Erilaisia johtamisoppeja ja hallintokulttuureita on tarjoiltu ratkaisuksi terveydenhuollon resurssiongelmiin. Erilaiset lyhenteet ja mantrat, kurssit ja sisäiset koulutukset ovat pyyhkineet yli julkisen sektorin, monestikaan juuri jättämättä jälkiä rivilääkärin työhön. Sarkastisia kommentteja on kuultu työajan hukkaamisesta ja konsulttien rikastumisesta.

Yhdysvalloissa käytetään yli 14 % bruttokansantuotteesta terveydenhuoltoon ja silti 43 miljoonaa kansalaista on täysin ilman sairausvakuutusta. Vakuutuspohjaisessa terveydenhuollossa viime vuosien hallintokulttuuria on kutsuttu nimellä managed care. Collinsin synonyymisanakirja löytää manage-termille seuraavanlaisia määritelmiä: succeed in doing, be in charge of, administer, handle or control, cope with (financial) difficulties.

Viimeinen määritelmä, ehkä paljastaa sen, mistä USA:n terveydenhuollon muutoksissa on perimmältään ollut kyse; selviytyä taloudellisista vaikeuksista. Vaikka kyseessä onkin maailman rikkain kansantalous... AMAn puheenjohtaja (AMA = American Medical Association) tohtori Nancy Dickey käsitteli teemaa puhuessaan Maailman Lääkäriliiton vuosikokouksessa viime lokakuussa. Tri Dickeyn mukaan työnantaja maksaa 60-70 % sairausvakuutuksista, ja 1980-luvun alussa päällimmäiseksi vaatimukseksi nousi kustannusten leikkaaminen. Säästöt muodostuivat tärkeämmiksi kuin hoidon määrä, hoitoonpääsyn nopeus tai saatavan hoidon laatu. Kuulostaa suomalaisen korvissa kovin tutulta. Kustannusten hallinta, managerointi johti lisääntyvään byrokraattien joukkoon, jonka tehtäväksi tuli määritellä hoito ja sen myötä siis puuttua syvällisellä tavalla potilaan ja lääkärin väliseen suhteeseen.

AMAn hallituksen puheenjohtaja kuvaa myös potilaiden muuttunutta suhtautumista hoitosuhteeseen; jos potilaalla oli mahdollisuus säästää 13 USD kuukaudessa vaihtamalla vakuutusyhtiötä ja samalla omaa perhelääkäriä, vaihto tehtiin. Myös lääkärien käyttäytyminen muuttui, perhelääkärit lakkasivat käyttämästä tuttua, päteväksi tiedettyä spesialistia ja ryhtyivät lähettämään potilaat konsultaatioon tuntemattomaan klinikkaan, tuntemattomalle lääkärille, joka kuului sopivan vakuutusyhtiön listalle. Perusteena jälleen ainoastaan kustannussäästöt. Vakuutussopimukset alkoivat ohjailla myös lääkemääräyskäytäntöä. Potilaan saama hoito perustui siis enemmän voimassa olevan vakuutuksen luonteeseen kuin lääkärin vapaaseen, lääketieteelliseen harkintaan.

Tri Nancy Dickey vertasi muuntunutta potilas-lääkärisuhdetta byrokraatin määräämäksi ja tilintarkastajan valvomaksi suhteeksi. Vastaanottohuoneeseen tunkeutui potilaan ja lääkärin lisäksi myös hallintomies, ekonomisti ja tilintarkastaja. Suurimpana vahinkona tri Dickey piti markkinavoimien nopeaa ja lyhytjänteistä toimintaa. Potilaita siirretään säästöjä hakien vakuutuksesta ja sopimuksesta toiseen huomioimatta millään tavalla pitkäaikaisia potilas-lääkärisuhteita. Vastuullista omalääkäriä vaihdetaan välillä nopeammin kuin sairauskertomuksia ehditään siirtää hoitopaikasta seuraavaan. Hoitosuhteita katkaistaan kesken hoidon, myös juuri ennen synnytystä tai kesken sytostaattihoitoa. Lääkäreistä on tehty tuottajia, potilaista kuluttajia tai katettuja vakuutustapauksia, hyödykkeitä, joita siirretään ja kaupataan vakuutuspörssissä suhdanteiden mukaan.

Yhdysvalloissa on sairausvakuutuksia, joissa kielletään lääkäriä kertomasta potilaalle kalliista hoidoista, jotka eivät kuulu vakuutuksen piiriin. AMA vaatiikin lääkärille oikeutta antaa eettiseen velvollisuuteensa nojaten potilaalle kattavat tiedot myös vaihtoehdoista. AMA on tehnyt aloitteen kongressille laiksi potilaan oikeuksista, jolla vahvistettaisiin potilaan asemaa ja oikeuksia vakuutusyhtiöitä vastaan. He vaativat myös lääkärin roolin kirkastamista pois poliisin tai säännöstelijän roolista takaisin aitoon lääkärin rooliin.

Tuore New England Journal of Medicine (14.1.99) toteaa, että managed care -metodilla terveydenhuollon kustannusten kasvu saatiin kuriin 90-luvulla, mutta väestörakenteen ja teknologian muutokset jatkuvat ja terveyspalveluiden kysyntä ja kustannukset ovat lähdössä uudelleen kasvuun. Yhä useammat pienyritykset supistavat työntekijöidensä vakuutuksia, ja epätyypillisten työsuhteiden lisääntyminen pudottaa vielä uusia potilasryhmiä vakuutusten ulkopuolelle. Samassa artikkelissa todetaan, että Yhdysvalloissa 15 % lapsista on sairausvakuutusten ulkopuolella. Noin 800 000 amerikkalaista lasta saa kaiken terveydenhuoltonsa ainoastaan ensiapuklinikoista. Vakuuttamattomilla lapsilla oli puutteita terveystarkastuksissa, rokotuksissa, kroonisten sairauksien hoidossa, vakituisessa lääkityksessä ja heidät tuotiin harvemmin hoitoon tapaturmatilanteissa.

Maailman johtava talousmahti siis katsoo, että sillä on varaa jättää osa lapsistaan ja merkittävä osa koko väestöstä huonolle hoidolle! Moni asia on rapakon takana toki paremmin kuin meillä. Kuitenkin on syytä tarkastella myös lääketieteellisen huippuvaltion varjopuolia ja katvealueita. Omaa järjestelmää ymmärtää ehkä paremmin kun perehtyy vaihtoehtoihin. Oman järjestelmän paremmuus ei ole itsestään selvää, mutta puolustamatta ei suomalainen terveydenhuolto säily eikä kehity. Sama se, maksetaanko hoito euroilla, dollareilla tai markoilla.