Huomioita sanomalehdestä: kunnat haluavat lisää valtaa sairaanhoitopiirin hallinnossa, koska eivät kykene päättämään sairaanhoidon kustannuksista. Ongelman syy todettiin myöhemmin yleisönosastolla: potilaiden sairastaminen ei vähene, vaikka kunnat alibudjetoisivatkin. Toinen huomio: vakuutusyhtiöt ovat alkaneet rajoittaa sairauskuluvakuutusten korvauksia tekemällä sopimuksia tiettyjen lääkäriasemien kanssa. Hoidon sisältöön ei puututa, koska lääkärin etiikka takaa hoidon laadun. Samalla vihjataan kuitenkin kaksoishinnoitteluun, eli mahdollisuuteen rahastaa vakuutetuilta potilailta suurempia käyntimaksuja tai tehdä turhia tutkimuksia - tätä pidetään onneksi hyvin harvinaisena. Vakuutusyhtiöiden viesti lienee selvä: Lääkärien tulee pitää kiinni etiikastaan, millä tarkoitetaan tässä potilaan edun ensisijaistamista lääkärin tai lääkäriaseman etuun nähden, hoitoa lääketieteellisesti kestävin indikaatioin eli pääsääntöisesti samoin perustein kuin julkisellakin puolella, ilman turhia kustannuksia. Mutta mikä on kuntien viesti? Miksi lääkärit tekisivät turhia hoitoja tai tutkimuksia julkisessa terveydenhuollossa?

Tulevaisuudentutkimuksella on Suomessa kaksi toimivaa menetelmää: menneisyydestä johtaminen ja USA:n tarkkailu. Vakuutusyhtiöt antoivat saman viestin USA:ssa jo parikymmentä vuotta sitten. Kun kustannukset nousivat joka tapauksessa, syntyi ns. managed care -järjestelmä. Sen oletuksena on, että suoritepalkkaisten lääkäreiden taloudelliset kannustimet johtavat ylihoitoon ja turhiin kustannuksiin. Ratkaisuna alettiin rajoittaa lääkäreiden päätösvaltaa hoitopäätöksissä. Menetelmiä on monia: palvelujen ostaminen kiinteään hintaan ja tietyiltä tuottajilta, hoitojen standardointi ja hoitopäätösten etukäteishyväksyntä maksajalla. Ei ole yllätys, että järjestelmää on kritisoitu kovasti sekä lääkäreiden, että potilaiden toimesta, joskin se yleistyi tästä huolimatta hyvin nopeasti. Kritiikin kohteena on ollut puuttuminen hoidon sisältöön sekä sääntelyn ja hallinnon monimutkaistuminen. Järjestelmän moraalin rapautuminen on suuri riski, jos potilaat pelkäävät lääkärien alihoitavan heitä kustannussyistä - so. vakuutusyhtiön voittojen vuoksi - tai lääkärit pelkäävät maksajan uhkaavan hoidon laatua. Lisäksi järjestelmä ei ole onnistunut pysäyttämään kustannusten kasvua. Valvonta, hallinnointi ja markkinointi nielevät rahasumman, jolla pyörittäisi suurta osaa koko suomalaisesta terveydenhuollosta.

Kun managed care -elementtejä ollaan vasta tuomassa suomeen, ollaan USA:ssa siirtymässä jo eteenpäin: kuluttajaohjattuun terveydenhuoltoon. Lääkäri ei olekaan enää kustannuskasvun pääsyyllinen, vaan potilas. Päämääränä on saada potilas itse ohjaamaan ja rajoittamaan terveydenhuoltomenojen kasvua. Potilaan tulee hyötyä siitä, että hän ei ylikäytä palveluja. Jos käyttö ja kustannukset kasvavat, kasvaa myös potilaiden maksuosuus ja sen myötä järjestelmän rahoitus paranee. Yksi pinnalla oleva keino on ns. terveystili (medical savings account, MSA). Ideana on, että katastrofaaliset kustannukset korvataan julkisesti tai vakuutuksella, mutta pienemmät terveyskulut maksetaan ihmisen omalta terveystililtä. Jos ei käytä palveluja, tulee saldo täyteen eikä lisämaksuja enää ole. Jos käyttää jatkuvasti palveluja, on tiliäkin täydennettävä jatkuvasti.

Onko kuluttajaohjatussa terveydenhuollossa sitten järkeä? Tietoa sen pitkän tähtäimen kustannusvaikutuksista ei ole, puhumattakaan vaikutuksista kansanterveydelle. Potilaiden muuttuminen vapailla markkinoilla toimiviksi kuluttajiksi on kuitenkin vaikeasti vastustettava trendi. Managed care -systeemistä voisi kuitenkin jo ottaa oppia ja välttää samoja virheitä: hoidon tiukka ulkopuolinen managerointi tuottaa sekä ekonomisia että moraalisia kustannuksia, joihin meillä ei ole varaa. Siirtyminen suoraan potilasohjattuun järjestelmään olisi harkinnan arvoista. Potilaiden kannustimien rakentamisessa voisi edetä pikkuhiljaa, aloittaen esimerkiksi asiakasmaksujen nostolla. Varsinkin perusterveydenhuollossa niillä voitaisiin nostaa käyttökynnystä, systeemin arvostusta, ja tuoda samalla lisää resursseja. Liukuvalla omavastuulla voitaisiin priorisoida elintärkeitä hoitoja suhteessa vähemmän tärkeisiin. Potilaan valinnanvapaus kannustaisi myös tuottajia.