Kymmenen vuotta sitten kaatuneen Berliinin muurin muisto elää edelleen kaiken sen symbolina, mitä se aikanaan edusti: esteitä ihmisten ja toimintojen vapaalle liikkumiselle; EU:n perusperiaatteiden vastakohtaa. Muurin murtuminen muutti syvästi ja peruuntumattomasti koko Eurooppaa. Mutta murtuiko Berliinin muurin mukana kaikki, mitä se edusti?

Kansainvälistyvä keskustelu terveyspalvelujen rahoituksesta tuo toistuvasti esille sen, että myös terveydenhuoltojärjestelmät ovat täynnä Berliinin muureja, joita yhä useammin on alettu kyseenalaistaa. Terveys on yhteinen arvo ja tavoite, joka kaikkien on helppo hyväksyä. Keinot parhaan mahdollisen terveyden turvaamiseksi koko väestölle ovat myös jatkuvasti kuuma ja keskeinen poliittinen teema - joskin Suomessa jostakin syystä vähemmän kuin muualla. Se, mistä terveysarvojen maailmassa vallitsee suurin erimielisyys, liittyy rahoituksen rajoihin.

Missä määrin potilaalla on oikeus valita lääkärinsä ja hoitopaikkansa? Missä määrin terveyspalvelujen tuotanto ja rahoitus voivat perustua monopoleihin Euroopassa, jossa ihmisten, palvelujen, tavaroiden ja rahan vapaa liikkuminen on yhteisesti hyväksytty avainarvoiksi? Kansalliset, alueelliset ja kuntakohtaiset terveyspalvelujen rahoittamisen ja tuottamisen monopolit muodostavat terveydenhuollon Berliinin muurin, jota yksittäisen potilaan ei ole lupa ylittää. Ovatko nämä muurit oikeutettuja, vai murtuvatko nekin, kuten alkuperäinen Berliinin muuri?

EU:n tuomioistuin teki kaksi vuotta sitten 28.4.1998 päätöksen kuuluisiksi tulleissa Kohlin ja Deckerin tapauksissa, joissa molemmissa oli kyse kotimaan terveydenhuoltojärjestelmän velvollisuudesta korvata ei-kiireellinen avohoito, joka oli hankittu toisesta maasta. Tuomioistuin hyväksyi kahden potilaan valituksen pohjalta heidän vaatimansa oikeuden hankkia avohoidon palveluja toisesta EU-maasta siten, että hoidon korvausvelvollisuus säilyi kotimaan terveydenhuollolla.

Toinen tapaus koski korvattavaa hammashoitoa (Kohl) ja toinen korvattavia silmälaseja (Decker). Päätös hyväksyi sen periaatteen, että kansallinen lainsäädäntö ei kyseisissä tapauksissa voinut olla esteenä myöskään terveyspalvelujen vapaalle liikkumiselle EU-maasta toiseen. Tuottajalla (lääkärillä) on oikeus tarjota palveluja toisessa maassa, ja kuluttajalla (potilaalla) on oikeus hakea tarvitsemaansa palvelua toisesta maasta. Tällä hetkellä EU-tuomoistuimessa on käsiteltävänä kaksi tapausta, jotka koskevat sairaalahoitoa toisessa EU-maassa. Potilaan valinnanvapaus hakee rajojaan.

Suomen terveydenhuollossa sekä sairaalat että terveyskeskukset rakennettiin alueellisen ja paikallisen väestövastuun idean varaan. Sairaaloiden alueellista ja terveyskeskusten paikallista julkista terveyspalvelua täydentämään perustettiin potilaiden valinnanvapautta turvaava valtakunnallinen sairausvakuutus. Viimeisten kymmenen vuoden aikana terveyspalvelujen ennakoituun tarpeeseen perustunut valtakunnallinen ja alueellinen rahoitusharkinta on poistunut ja rahoituksen ohjaustekijäksi on muodostunut kuntakohtainen kysyntä. Missä määrin potilaiden itsensä tulisi voida vaikuttaa kysyntään, jonka perusteella rahoituspäätökset tehdään, on avoin ja kiistanalainen kysymys.

Suomessa terveydenhuollon Berliinin muuri sijaitsee kuntarajalla. Kuvan asian merkityksestä antoi vuorineuvos Casimir Ehrnroothin taannoinen haastattelu Ilta-Sanomissa, jossa häneltä kysyttiin, miksi hän ei ole eläkkelle jäätyään muuttanut kotipaikkaansa maaseutuasuntonsa osoitteen mukaiseksi. Vuorineuvos kertoi itse tätä harkinneensa, mutta muuttaneensa mielipiteensä, koska uusi osoite heikentäisi oikeutta hoitoon HYKS:ssa. Useimmat lääkärit tuntevat tapauksia, joissa yksittäinen henkilö tai kokonainen perhe on muuttanut kotipaikkaansa, jotta osoitteen muutos antaisi paremman oikeuden hoitoon.

Viime kädessä päätökset oikeudesta hoitoon ovat kuntakohtaisia. Äärimmilleen vietynä muodissa oleva ajatus sopimusohjauksesta merkitsee Suomen olosuhteissa sitä, että kunnat tekisivät vuosittain ennakkopäätökset siitä, mitä sairauksia ensi vuonna saadaan kunnan alueella sairastaa ja kuinka paljon. Jos päätös tehdään todelliseen hoidon tarpeeseen nähden alimitoitettuna ja sitä ei voida ylittää, ei ole ihme, että sopimusohjaus toteutuu aina 100-prosenttisesti.

Huhtikuun 8. päivänä 2000 Euroopan unionin maiden 1,4 miljoonaa lääkäriä edustava lääkärikunnan kattojärjestö CP (Commité Permanent des Médicins Européens) valitsi uusimmassa kannanotossaan potilaan valinnanvapauden terveydenhuollon johtavaksi arvoksi. CP:n visio terveydenhuollon tulevaisuudesta korostaa kolmea asiaa: Potilaalla tulee olla oikeus 1) asianmukaiseen terveydenhuoltoon riippumatta siitä, missä EU-maassa palvelu tuotetaan 2) kussakin maassa sen maan hyvän kliinisen käytännön mukaiseen terveydenhuoltoon ja 3) terveyspalvelujen korvattavuuteen oman kotimaansa hyväksymien eettisten linjausten ja lakisääteisen sosiaaliturvan mukaisesti.

EU-tuomioistuimen päätökset ja EU:n lääkärijärjestön tuore linjaus korostavat hyvin voimakkaasti potilaan valinnanvapautta keskeisenä terveydenhuollon arvona. Samalla ne myös korostavat kysynnän oikeutusta rahoituksen ohjaajana. Näiden hyvin yleisten tulevaisuusvisioiden vastapainona on punnittava oikeudenmukaista kustannushallintaa. Lopputulos niukkuuden realistisessa maailmassa on välttämättä kompromissi siitä, mitä voidaan yhteisesti hyväksyä.

Murtaako tulevaisuuden kompromissi potilaan valinnanvapauden ja hyväksyttävien kustannushallinnan keinojen välillä terveydenhuollon tämän hetken Berliinin muurit?