Hämeenlinnaan liittyi viisi kuntaa vuoden 2009 alussa ja samalla kaupungin organisaatio muokattiin uuteen uskoon. Kaupungin koko hallinto organisoitui tilaaja-tuottaja-malliin ja terveyskeskus pääasiassa elämänkaarimalliin.

Hämeenlinnassa koettiin suuria muutoksia vuoden 2009 alussa, kun Paras-hankkeen myötä sekä Hämeenlinnan seudun että Lammi-Tuuloksen kansanterveystyön kuntayhtymä purettiin ja Hämeenlinnan kaupunkiin liittyi viisi kuntaa: Lammi, Tuulos, Hauho, Renko ja Kalvola. Muutoksen myötä Hämeenlinnan pinta-ala 11-kertaistui ja väkiluku kohosi 66 >500:een. Kaupungin koko hallinto organisoitui tilaaja-tuottaja-malliin ja terveyskeskus pääasiassa elämänkaarimalliin.

Nykyisin terveyskeskukseen kuuluvia toimintoja on viidessä eri yksikössä, jotka ovat Lasten ja nuorten kasvua tukevat palvelut, Koti- ja asumispalvelut, Vanhusten hoivapalvelut, Toimintakykyä edistävät palvelut sekä Terveyspalvelut-liikelaitos. Vain liikelaitos ei noudata elämänkaarimallia.

Elämänkaarimallin mukaisesti kotisairaanhoito siirrettiin Koti- ja asumispalvelut -yksikköön. Lasten- ja äitiysneuvola sekä koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto siirrettiin Lasten ja nuorten kasvua tukevat palvelut -yksikköön. Kaikki kaupungin lääkärit ovat kuitenkin Terveyspalvelut-liikelaitoksen palkkalistoilla.

Liikelaitoksen avosairaanhoidon ylilääkärin Virpi Krögerin mukaan terveyskeskuksen jakaminen moneen eri yksikköön aiheuttaa ongelmia. Se, että neuvola, koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto sekä kotisairaanhoito eivät ole osa liikelaitosta, on osoittautunut hankalaksi, mikä on näkynyt muun muassa töiden jakautumisessa.

- Esimerkiksi sikainfluenssa-pandemian hoito paljasti, miten kankea uusi organisaatio on, kun kaikki halusivat hoitaa vain oman tonttinsa. Aikaisemmin terveydenhoitajat ovat antaneet influenssarokotuksen kaikille halukkaille, mutta sikainfluenssan aikaan keskusteltiin kenelle kaikille tietyn yksikön terveydenhoitajan kuuluu rokotus antaa. Uskon, että jos kotisairaanhoito, neuvola sekä koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto olisivat kaikki samassa yksikössä, asiat sujuisivat paremmin. Minusta tuntuu epäreilulta, että näissä tilanteissa paine aina kohdistuu avosairaanhoitoon, sillä jokuhan tekemättömät työt joutuu joka tapauksessa tekemään.

Lääkäreitä ei kuultu

Uuden organisaation suunnittelussa ei ollut mukana yhtään terveydenhuollon ammattilaista eikä lääkäreitä edes kuultu missään vaiheessa prosessia.

- Erikoinen ja epäluottamusta herättävä tapa viedä muutos läpi. Meille annettiin valmis malli, johon täytyi vain sopeutua. Muutoksen suunnitteluun pitäisi aina ottaa myös henkilöstö mukaan, toteaa Kröger.

Syyksi kerrottiin, että mukaan ei haluttu ottaa oman alansa erikoisasiantuntijoita, kuten lääkäreitä ja opettajia. Organisaation suunnitteli käytännössä pieni, muutaman hengen porukka, joka haki mallia Tampereelta.

Hämeenlinnassa on tehty paljon töitä sen eteen, jotta uusi organisaatio toimisi joustavasti. Uusi strategia on tekeillä. Tällä kertaa kuunnellaan myös henkilökuntaa.

- Valitettavasti epäluottamuksen ilmapiirin pystyy vieläkin aistimaan.

Ongelmat ovat pääasiassa hallinnollisia

Kröger uskoo, että ns. rivilääkärin työhön organisaatiomuutos ei ole kovin paljon vaikuttanut.

- Olen tehnyt parhaani, jotta hallinnolliset ongelmat eivät näkyisi käytännön työssä. Tilanne on kuitenkin selkeästi vaatinut uudenlaista otetta ja neuvottelukäytäntöjä. Onneksi minulla on valta niihin asioihin, joista vastaan. Se on tehnyt työstäni helpompaa.

Kröger toteaa, että yhteistyö on paljon henkilöistä ja henkilökemiasta kiinni.

- Jokainen haluaa järjestää oman reviirinsä kuntoon. Näissä tilanteissa tulee helposti toisen yksikön kanssa erimielisyyttä vaikkapa juuri työnjaosta. Toisaalta se on ymmärrettävää, mutta samalla raskasta. Krögerin mukaan toiminta terveysasemilla jatkuu suurin piirtein samanlaisena kuin ennenkin.

- Toki varsinkin joillakin pienemmillä terveysasemilla, joissa töitä on totuttu tekemään erittäin joustavasti ja asiakaslähtöisesti, uuden organisaation mukanaan tuoma elämänkaarimalli ja siihen liittyvät työnjaolliset kysymykset ovat herättäneet keskustelua. Tämä totta kai heijastuu myös lääkärin työhön. Esimerkiksi Rengon terveysasema on saanut laatupalkinnon juuri asiakaslähtöisyydestään, joten siellä uusi organisaatio on vaikuttanut toimintatapoihin.

Tilaaja-tuottaja-malli toimii

Kröger on vakuuttunut, ettei sellaista mallia tai organisaatiota olekaan, mikä ratkaisisi kaikki ongelmat.

- Elämänkaarimalli, jossa henkilökunta voi keskittyä esimerkiksi pelkkiin lapsiin ja nuoriin, voi tuntua toimivalta paperilla. Mutta kyllä influenssarokotuksetkin on hoidettava eikä se voi aina olla avoterveydenhoidosta pois. Tai sitten resurssit pitää siirtää sille, joka työt oikeasti tekee.

Uuden organisaation myötä Hämeenlinnassa otettiin käyttöön tilaaja-tuottaja-malli, joka Krögerin mielestä toimii kohtuullisen hyvin.

- Tilaajaylilääkäri, joka on samalla myös terveyskeskuksen vastaava lääkäri, hoitaa neuvottelut poliittisten päättäjien kanssa. Terveyspalvelut-liikelaitos puolestaan neuvottelee tilaajaylilääkärin kanssa. Keskustelen tilaajaylilääkärin kanssa viikoittain ja teemme tiivistä yhteistyötä. Kynnys soittaa hänelle on matalalla. Tilaajaylilääkäri voi suunnitella palvelut toimiviksi ja miettiä, miten rahat kannattaisi parhaiten käyttää. Esimerkiksi vanhusten laitoshoidossa on meneillään suuri rakennemuutos, jossa laitospaikkoja vähennetään ja painopistettä siirretään palveluasumiseen. Mielestäni muutos näyttää hyvältä.

Uudenkin organisaation kanssa pystyy elämään

Virpi Krögerille organisaatiomuutos on ollut myös henkilökohtaisesti iso asia, sillä aikaisemmin avosairaanhoidon ylilääkärinä toiminut

Markku Nurmikari

siirtyi tilaajaylilääkäriksi ja Kröger apulaisylilääkärin paikalta ylilääkäriksi.

Kröger kritisoi aikanaan organisaatiomuutosta ja toteaa juuri niiden ongelmien ilmaantuneen, joiden etukäteen arvelikin ilmaantuvan.

- Mietin pitkään jäänkö vai lähdenkö pois, sillä olen sitä mieltä, että jos jää, niin tilanteeseen pitää sopeutua. Nyt kun olen päätökseni tehnyt, teen ehdottomasti parhaani uuden organisaation eteen.

Kröger on vahvasti sitä mieltä, että on ihmisistä kiinni, kuinka uusi organisaatio toimii: neuvottelukyvystä, kuinka asioita saadaan junailtua eteenpäin, kuinka johtajat osaavat tehtävänsä ja kuinka yhteistyö kaiken kaikkiaan sujuu.

- Tällaisessa organisaatiomuutoksessa on kova työ. Mallit toimivat, kun ihmiset sitoutuvat. Edelleenkin olen kuitenkin sitä mieltä, että neuvolan luontevin paikka olisi Terveyspalvelu-liikelaitoksessa. Resurssiongelman kanssa painiskellaan koko ajan, niin kuin varmasti monessa muussakin terveyskeskuksessa. Oleellista on, että asiat sujuvat ja että onnistumme perustehtävässämme eli potilaiden hoitamisessa joustavasti. Se on minun motiivini tehdä tätä työtä.

Valta ja vastuu käsi kädessä?

Kansanterveyslaki määrittelee, että kunnassa pitää olla terveyskeskuksen vastaava lääkäri. Organisaatiomuutoksen yhteydessä Hämeenlinnassa kiisteltiin siitä, kuka on Hämeenlinnan terveyskeskuksen vastaava lääkäri. Ratkaisuna oli tilaajaylilääkäri.

Hämeenlinnan terveyskeskuksen tilaajaylilääkärinä toimiva Markku Nurmikari on vastuussa siitä, miten lakeja ja asetuksia koko terveyskeskuksessa noudatetaan. Hän ei kuitenkaan päätä, miten rahoja käytetään kotisairaanhoidossa sekä neuvoloissa ja koulu- ja opiskelijaterveydenhuollossa.

Koetko tilanteen hankalaksi?

Hämeenlinnassa on toimittu uudella elämänkaarimallilla kohta kaksi vuotta. Ennen uudistusta oli tiedossa, että terveysneuvonnan uusi sijainti lasten ja nuorten palvelualueella voi olla ongelmallinen. Neuvolapalvelut ovat nyt lähempänä lasten ja nuorten erityispalveluja, kuten perheneuvolaa ja lastensuojelua, mutta kauempana muita avoterveydenhuollon toimintoja.

Palvelujen uusi ryhmittely on siis toisessa päässä lähentänyt ja toisessa päässä kasvattanut eroja. Kaupungin hallintosäännössä on määritelty terveyskeskus, johon kuuluvat Kansanterveyslaissa luetellut toiminnot. Teemme lasten ja nuorten palveluiden tilaajapäällikön kanssa yhteistyötä tarvittaessa, kuten neuvola-asetuksen toimeenpanon suunnittelussa. Säännöllisiä yhteistyökokouksia on lasten ja nuorten palvelualueen johdon kanssa sekä kaikkien terveyskeskuksen eri osista vastaavien viranhaltijoiden kanssa.

Pitääkö vallan ja vastuun kulkea aina käsi kädessä?

Periaatteessa kyllä. Vastuu kansanterveystyöstä on kuitenkin vähän eri tavalla toimiva asia. Vertaisin sitä esimerkiksi henkilöstöhallintoon, jonka ohjeita monessa organisaatiossa täytyy noudattaa tarkasti, vaikka se ei olekaan osa linja-organisaatiota. Hallintosäännössä tilaajaylilääkärille on määritelty kokonaisvastuu sekä mahdollisuus antaa terveyskeskustoiminnan sisältöä koskevia ohjeita ja määräyksiä kaikille palvelualueille.

Oletko tyytyväinen Hämeenlinnan uuteen organisaatioon?

Tilaajan ja tuottajan erottaminen on selkiyttänyt toimintaa. Osa selkiytymisestä johtuu kuitenkin siitä, että aiemmat kaksi terveyskeskuskuntayhtymää yhdistyivät viiden ympäristökunnan kanssa Hämeenlinnan kaupungin organisaatioon. Terveyskeskustoiminta on selvästi lähentynyt kaupungin muihin toimialoihin. Erityisesti vanhustenhuollon järjestelyihin on tullut kokonaisote, jota ei aiemmin ollut.

Uudessa Hämeenlinnassa on tapahtunut suuria muutoksia erittäin ripeään tahtiin. Vielä ei ole aika miettiä uusia organisaatiomuutoksia. Katsotaan luottavaisesti tulevaisuuteen ja otetaan jatkossa tästä mallista se irti, mitä siitä lähtee. Se, mihin päästään, riippuu ensisijaisesti meistä, jotka viemme asioita eteenpäin täällä.

Elämänkaarimalli on järjetön kokeilu

Elämänkaarimallia toteutettaessa lähdetään siitä, että kunnan tarjoamat julkiset palvelut olisivat ikäryhmäriippuvaisia. Ikään kuin kunnallisessa palvelutuotannossa olisi koulutuksensa, kokemuksensa ja osaamisensa perusteella lasten ja nuorten asiantuntijat, työikäisten ihmisten asiantuntijat ja vanhusten asiantuntijat. Terveydenhuollossa kuitenkin työskentelee lääkäreitä, terveydenhoitajia, sairaanhoitajia, lähihoitajia, sosiaalitoimessa kodinhoitajia, päiväkotien työntekijöitä, perhepäivähoitajia, sosiaalityöntekijöitä ja muita sosiaalialan ammattilaisia sekä opetustoimessa opettajia ja teknisessä toimessa tekniikan alan ihmisiä.

Jos haluaisimme loogisesti noudattaa elämänkaarimallia kunnan palvelutuotannossa, miksi rajata sitä vain hyvinvointipalveluihin - käytännössä sosiaali- ja terveyspalveluihin. Miksei mallia sovelleta myös koulutoimessa, yhdyskuntasuunnittelussa ja kunnan teknisessä toimessa? Lapsethan tarvitsevat päivähoitopalveluja ja nuoret koulutuspalveluja. Lasten vaatimukset elinympäristölleen ovat erilaiset kuin työikäisten ja vanhusten.

Elämänkaarimalli on sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalalla käyntiin lähtenyt järjetön kokeilu, jolla halutaan yhdistää toisiinsa liittymättömiä sosiaali- ja terveydenhuollon toimintoja ja palveluja kuten Hämeenlinnankin kokemuksista hyvin tulee esille. Kun purat aitaa tai muuria yhdestä kohtaa, rakennat sitä toiseen kohtaan.

Lääkäriliiton mielestä terveydenhuollon toiminnallista yhtenäisyyttä tulee vaalia ja kehittää, eikä rakentaa muureja terveydenhuollon toimintojen välille, kuten Hämeenlinnassa ja muissa elämänkaarimallia toteuttavissa kunnissa on tehty. Onneksi mallia näytetään jo olevan purkamassa paikkakunnilla, jotka ovat valmiimpia myöntämään erehdyksensä.

Suositusten vuosikymmenet

Suomen Lääkäriliitto on toimintansa aikana ottanut aktiivisesti kantaa terveydenhuollon hallintoon ja virkarakenteisiin. Vuonna 1985 asetetun virkarakennetyöryhmän työn tuloksena liiton hallitus hyväksyi Terveydenhuollon virkarakennesuosituksen 5.10.1989. Mainittu suositus oli jo valmistuessaan osin vanhentunut samaan aikaan menossa olleen, vuoden 1991 alusta voimaan tulleen ja erikoissairaanhoidon hallintoa voimakkaasti muuttaneen Erikoissairaanhoitolain valmistelun vuoksi.

Perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen toimintojen yhdistäminen lisääntyi peruskunnissa 1990-luvulle tultaessa, ja myös sairaanhoitopiirit kävivät uuden Erikoissairaanhoitolain voimassaolon alkuaikoina läpi voimakkaita muutoksia. Niinpä Lääkäriliiton hallitus 11.6.1992 hyväksyi liiton linjaukset terveydenhuollon hallinnon kysymyksissä vastaamaan tapahtuneita muutoksia.

Vuosien 1993-1994 aikana liiton terveyspoliittisessa työskentelyssä katsottiin, että vanha vuoden 1989 virkarakennesuositus on jäänyt ajastaan jälkeen ja päädyttiin kehittämään vuonna 1992 hyväksytyn terveydenhuollon hallintoa koskevien linjausten pohjalta virkarakenteisiin joustavasti kantaa ottava suositus. Suositus - Suomen Lääkäriliiton suositus terveydenhuollon hallinnon järjestämisestä ja lääkärien virkarakenteista - hyväksyttiin liiton hallituksessa 25.8.1994.

Mainittu suositus uudistettiin vuonna 1998 nimellä Terveydenhuollon johtaminen ja lääkärien virkanimikkeet, ja hyväksyttiin edelleen päivitettynä Lääkäriliiton hallituksessa 28.10.2004.

Uuden suosituksen tarve ja valmistelu

Liiton terveyshallinnollinen valiokunta käsitteli 21.5.2007 kokouksessaan mainittua, tuolloin vasta kaksi ja puoli vuotta vanhaa suositusta päätyen siihen, että suositus on syytä uudistaa ja tuossa yhteydessä muuttaa vähemmän yksityiskohtaiseksi ja enemmän suuria linjauksia esittäväksi, painottaen potilaan valinnanvapautta ja lääkärien kliinistä autonomiaa.

PARAS-hankkeen myötä Suomen kuntakentässä on tapahtunut historiallinen murros: peruskuntien määrä on vähentynyt kuntafuusioiden myötä, ja puitelain mukaisia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tarjoavia yhteistoiminta-alueita on syntynyt vanhojen perusterveydenhuollon kuntayhtymien tilalle. Kuntien ja yhteistoiminta-alueiden hallintoa on uudistettu; samalla myös terveydenhuollon hallinto-organisaatioita on muokattu vallalla olevien virtausten hengessä. Lääkäriliiton toimisto onkin toistuvasti, erityisesti syksyllä 2008, joutunut ottamaan kantaa ja tuomaan esille liiton linjauksia terveydenhuollon organisaatioiden johtamisesta ja lääkärien asemasta organisaatioissa.

Terveyshallinnollinen valiokunta käsitteli toimistovalmistelun pohjalta terveydenhuollon hallintoon ja johtamiseen liittyviä Lääkäriliiton linjauksia kokouksessaan 18.11.2009 ja päätyi esittämään hyväksymiensä periaatteiden viemistä liiton hallituksen käsittelyyn ja hyväksyttäväksi.

Lääkäriliiton linjaukset terveydenhuollon johtamisesta

1. Terveydenhuollon toiminnallinen kokonaisuus tulee säilyttää.

Lääkäriliitto edellyttää, että niin terveydenhuollon järjestämistä ja rahoitusta koskevissa lainsäädäntöuudistuksissa kuin terveydenhuollon toimintayksiköitä koskevissa organisaatiouudistuksissa keskeisenä johtoajatuksena pidetään terveydenhuollon toiminnallisen kokonaisuuden säilyttämistä. Sosiaalitoimen tehtävistä terveydenhuoltoa lähellä ja siten terveydenhuoltoon yhdistettävissä olevia palveluja ovat päihde- ja mielenterveystyöhön ja vanhusten avo- ja laitoshoitoon liittyvät palvelut.

2. Terveydenhuollon toimintayksiköissä tulee olla lainsäädännön edellyttämä vastaava/johtava lääkäri/ylilääkäri. Hänen asemansa organisaatiossa tulee olla sellainen, että hän pystyy tosiasiallisesti vastaamaan lakisääteisistä velvoitteistaan.

3. Modernin yksijohtajamallin mukaisesti organisaation/toimintayksikön johtajalla tulee olla valta ja vastuu niin toiminnasta, taloudesta kuin henkilöstöstäkin. Vain siten johtajalla on todellinen johtamisen mahdollisuus.

4. Virkanimikkeiden terveydenhuollon organisaatioissa tulee olla selkeitä, tehtävää ja sen ammatillisia ja koulutuksellisia vaatimuksia kuvaavia. Perinteisen ylilääkärinimikkeet ovat suositeltavia.

5. Jokaisen pääasiallisesti kliinistä työtä tekevän lääkärin hallinnollisena ja ammatillisena esimiehenä tulee olla lääkäri.

6. Lääkärin ammatillista autonomiaa tulee kunnioittaa.

7. Ammattihenkilölain 22 §:n määräämistä lääkärin erityisistä oikeuksista ja velvollisuuksista tulee myös käytännössä pitää kiinni. Heikki Pärnänen johtaja, politiikkatoimiala