Kustannushallinta on terveydenhuollon vaikeimpia ongelmia kaikkialla maailmassa. Miten saada rahat riittämään siten, että toiminnan tulos olisi potilaiden kannalta paras mahdollinen? Kustannushallinnan keinot voidaan WHO:n mukaan jakaa kolmeen pääryhmään: 1) palvelujen rahoituksen, 2) niiden tarjonnan tai 3) suoraan kuluttajalle antamisen säätelyyn.

Rahoituksen ohjauskeinoja kustannusten kuristamiseksi ovat ensisijaisesti rahoitusvastuun siirtäminen lisääntyvästi kuluttajille sekä priorisointi peruspakettia sääntelemällä. Näitä molempia on Suomessa sovellettu runsaasti viime vuosina. Kuluttajien maksuosuus on kasvanut huomattavasti verovähennysoikeuden poistamisen ja lääkekorvausten supistamisten kautta.

Rahoitusta voidaan ohjata myös lisäämällä tuottajien välistä kilpailua. Tavoitteena on ollut tehokkuuden lisääminen. Käytännössä ongelmana on kuitenkin ollut, että lisääntyvän kilpailun malleissa hallintokustannukset ovat samalla kasvaneet. Suomessa useat kunnat ovat alkaneet pyytää tarjouksia yksityissektorilta palveluista, jotka perinteisesti on tuotettu julkisena tuotantona. Tämä on vaikeuttanut sairaanhoitopiirien asemaa, koska kaikkein raskaimmat ja vaativimmat tuotantoalueet (päivystys, tehohoito jne.) kuitenkin ovat kokeilluissa malleissa jääneet piirien vastuulle. Sairaanhoitopiiri ei voi olla tukematta kilpailijoitaan silloin, kun ne tarvitsevat esim. päivystyspalveluja. Näin kilpailu on näennäistä ja syntynyt asetelma johtaa helposti kerman kuorintaan eikä aitoon kilpailuun samoista tuotekokonaisuuksista.

Palvelujen tarjontaa voidaan periaatteessa säädellä useilla tavoilla. Suomessa valtaosa tämänkin kustannushallinnan keinoista on jo käytössä. Kunnat ovat käyttäneet julkisen kustannuskaton asettamista säätelykeinona erikoissairaanhoidossa sairaanhoitopiirien ja kuntien välisessä sopimusohjauksessa. Ostajan ja tuottajan roolien eriyttäminen helpottaa rahoittajaintressin korostamista sekä kustannusten ennakointia. Tätä on Suomessa toteutettu - joskin kömpelösti - soveltamalla erilaisia kunnallishallinnon sisäisiä tilaaja-tuottajamalleja.

Suomen sisäisillä terveysmarkkinoilla ostajan ja tuottajan roolit eivät kuitenkaan ole käytännössä voineet kovin hyvin eriytyä. Tämä johtuu kahdesta syystä. Omistusrakenne on säilynyt muutoksista huolimatta ennallaan. Sama taho, kunnat omistavat sekä terveyspalvelujen ostajat (terveyskeskukset) että tuottajat (sairaanhoitopiirit). Lisäksi Suomen julkisessa terveydenhuollossa ei ole selkeitä ostajan ja tuottajan rooleja senkään vuoksi, että ostajina toimivat terveyskeskukset ovat itse samalla tuottajia. Kun ostaja tuottaa itse osan ostettavista palveluista, aitoa ostajan ja tuottajan asetelmaa ei synny.

Maksujärjestelmiä muuttamalla voidaan vaikuttaa kustannuksiin hyvinkin voimakkaasti. Suomessa tämä on toteutunut keskitetyn virkaehtosopimuksen kautta. USA:ssa sama asia - palkkakustannusten hallinta - on toteutettu siirtymällä aiemmista fee for service -palkkiomalleista (suoriteperusteinen palkkio) väestövastuumallia noudattaviin ja potilasmäärään perustuviin kokonaismaksuihin sekä kustannushallintaa edistävien kannustimien käyttöönottoon.

Lääkärien resurssikäyttöä voidaan rajoittaa mm. lääkemääräyskäytännön ja potilaiden sairaalahoitoon ja tutkimuksiin lähettämisen sääntelyn avulla. Myös tätä tietä on voitu ennakoida ja supistaa kokonaiskustannuksia. Suomessa on lääkemääräysten sääntelyssä pidättäydytty ensisijaisesti reseptien kirjoittamisen informaatio-ohjauksessa, joka on tapahtunut lääkärien kanssa yhteistyössä. Kuitenkin myös potilaan sairaalaan lähettämisen rajoitukset ovat olleet vahvasti esillä mm. keskusteluissa yksityislääkärien kaksoisrooleista. Myös evidence based medicine, clinical guidelines, teknologian arviointi ja laadunarviointi ovat asioita, joita käytetään laajasti kustannushallinnan keinoina. Hoidon rajojen siirtäminen sairaalasta avohoitoon esim. perusterveydenhuoltoa laajentamalla on pohjimmiltaan ollut ensisijaisesti keino hallita kustannuksia.

Välittömään palvelun antamiseen potilaille kohdistuvat muutokset ovat toimineet kustannushallinnan välineenä, kun perusterveydenhuollon roolia on vahvistettu esim. portinvartija-aseman avulla. Myös erilaiset inhimillisten resurssien kehittämiseen tähtäävät toiminnot, kuten osaamisen parantaminen koulutusta kehittämällä ovat usein tähdänneet ensisijaisesti kustannusten alentamiseen.

Priorisointi on ollut vuoden 1999 näkyvä teema. Helmikuussa pidettiin Hanasaaren toinen priorisointiseminaari, jossa aloitteentekijöinä keskeisissä rooleissa olivat Duodecim ja STM. Edellä kuvatut kustannushallinnan peruselementit ovat olleet hyvin näkyvässä roolissa priorisointia koskeneissa suomalaisissa suosituksissa, jotka ovat syntyneet Hanasaari II -seminaarin pohjalta. Priorisoinnin keinot ovat käytännössä samoja kuin kustannushallinnassakin. Näin voi tietysti olettaakin, koska tarve priorisointiin nousee ensisijaisesti yhteiskunnan terveydenhuoltoon osoittamien resurssien riittämättömyydestä. Priorisointi kustannushallintana näyttäytyy ensisijaisesti palvelujen rahoittajien ja omistajien intressinä. Entä mikä on lääkärien ja potilaiden intressi priorisoinnissa?

Millaista on hyväksyttävä priorisoinnin etiikka? Lääkärin eettinen velvollisuus on ensisijaisesti tarjota potilaalleen paras mahdollinen hoito. Tämä on usein ristiriidassa kustannushallinnan pyrkimysten kanssa, jotka ovat sokeita yksittäisen potilaan tarpeille. Mikä on tällöin lääkärien rooli priorisoinnissa? Asetummeko itsemme ja potilaidemme ruoskijoiksi, vai jätämmekö kustannushallinnan muiden huoleksi ja keskitymme puolustamaan kunkin yksittäisen potilaamme oikeutta hoitoon, vaikka se edellyttäisi resurssien lisäämistä? Jos lääkärit itse ovat priorisoinnin nimissä terveyspalvelujen supistajien eturintamassa, toimivatko muut, terveydenhuollon kanssa resursseista kilpailevat toimialat samoin? Uhraako kustannushallintaa edistävä priorisointi terveyden arvon sen kanssa kilpailevien muiden yhteiskunnallisten arvojen puolesta?

Lääkäriliiton raportti Terveyspalvelujen rahoitus tienhaarassa (1999) korostaa potilaan joustavaa omavastuuta priorisonnin ja kustannushallinnan ohjauskeinona. Tavoitteena ei tule olla tarpeelliseksi koettujen hoitokeinojen poissulkeminen. Siksi potilaille tulee turvata riittävä valinnanvapaus siten, että kustannushallinnan tavoitteet eivät voi aiheuttaa palvelujen karsintaa täysin ohi potilaiden valintojen.

Eeettisesti hyväksyttävän kustannushallinnan tulisi käytännön lääkärin kannalta ohjata priorisointia. Eettisesti hyväksyttävien hoitopäätösten tulee olla sellaisia, että niistä seuraavat hoitoratkaisut tekevät potilaille hyvää, eivät vahingoita ketään, ovat oikeudenmukaisia ja kunnioittavat potilaan itsemääräämisoikeutta. Tästä lääkärin etiikan peruslähtökohdasta kustannushallinnan etiikassakin tulisi korostaa sitä, että priorisointi ei saisi estää potilaalle tärkeän hoidon saamista, eikä se saisi olla epäoikeudenmukainen joillekin potilasryhmille tai yksilöille. Tällöin emme voi haluta Suomeen ainakaan Oregonin karsivaa mallia, kuten Hanasaaren seminaarissakin todettiin.

On tärkeää, että lääkärikunta löytää omalle roolilleen suhteessa priorisointiin sellaisen kompromissin, joka mahdollistaa riittävän vapauden puolustaa sekä yksilön että väestön terveyttä ensisijaisina terveydenhuollon arvoina.