Toimenpide-suoritepohjaisesta palkkausjärjestelmästä on keskusteltu pitkään sairaalapuolella. Suhtautuminen asiaan on vaihdellut suuresti erikoisalasta riippuen. Toimenpidevaltaisilla erikoisaloilla tuntuu olevan kiinnostusta, kun sen sijaan konservatiivisilla aloilla suhtautuminen on ollut epäröivää, osittain kielteistäkin. Aiempaa kokemusta toimenpidepalkkauksen käytöstä meillä on terveyskeskuspuolelta. Sairaalassa oli käytössä aikoinaan sporttelijärjestelmä ja nykyisin lisätyö-VES-palkkaus. Yksityispuolen kela-korvausjärjestelmä ainakin osaltaan perustuu toimenpidekokonaisuuksien korvaukseen.

Toimenpidepalkkauksen käyttöönoton yhteydessä 80-luvulla oli myös terveyskeskuksissamme kahtalaista ilmaa. Osalle kollegoista tuntui olevan vaikeaa mieltää työtään osittain toimenpiteistä koostuvaksi. Ajateltiin järjestelmän ikään kuin ohjaavan liikaa työtä ja korostavan vääriä asioita - koettiin että se tekee työstä liian temppukeskeisen.

Ehkä juuri tämän vuoksi olisikin parempi puhua suoritepalkkauksesta. Perusterveydenhuollossa on ainakin tällä hetkellä käytössä kohtalaisen konkreettisesti ajateltavat toimenpiteet, joskin sinnekin on kehitetty selvästi kokonaistoimintoja, joista maksetaan toimenpidejärjestelmän kautta. Tuskin tällä erää kukaan terveyskeskuslääkäri olisi halukas ilman selvää kompensaatiota luopumaan järjestelmästä, sillä se on olennainen osa palkkaa.

Mitä toimenpide-suorite on? Se voi olla hyvinkin yksinkertainen lääkärin suorittama hoito- tai tutkimustoimenpide. Suorite voi kuitenkin olla myös potilaan kotiutus osastolta, jatkohoidon suunnittelu, tutkimus sairauden toteamiseksi tai vaikkapa sairaalapuolella potilaan kokonaishoitoprosessi jonkun sairauden yhteydessä. Palkkausjärjestelmässä on syytä selkeästi sopia, mitä kukin suorite vähintään sisältää, ja näin määrittää ikään kuin reunaehdot kustakin toimenpidekokonaisuudesta. Terveyskeskuspuolen virkaehtosopimuksessa on määrätty johtava lääkäri valvomaan paikallista toteutusta ja hänen on syytä yhdessä paikallisen luottamusmiehen kanssa opastaa kollegoita toimenpidejärjestelmän oikeaan soveltamiseen.

Mihin järjestelmää terveyskeskuksissa aikoinaan tarvittiin? Tietysti se oli yksi neuvotteluissa esiin tullut palkkaelementti, mutta sillä yritettiin varmasti vaikuttaa myös työn sisältöön. Pyrittiin lisäämään aktiivisuutta erilaisten yleislääkäreille sopivien toimenpiteiden tekoon ja näin vähentämään erikoissairaanhoitoon lähettämistä. Tiettyjen asioiden merkitystä voitiin korostaa ja lisätä kiinnostusta niiden opetteluun ja tekemiseen avohoidon puolella.

Epäilijöitä on ollut paljon. Pelätään suoritepalkkausjärjestelmän suuntaavan toimintaa liikaa ja että toimenpiteitä tehdään tarpeettomasti potilaille vain palkkion toivossa. Toissijaiset ja helpot ja hyvin korvatut toimenpiteet saisivat liikaa jalansijaa. Emme näytä uskovan itsekään aina kollegoitten kykyyn arvioida tilannetta potilaan edun mukaisesti. Varmasti aina löytyy joku, joka ei erota oikeaa väärästä. Onko tämä sitten syy olla kehittämättä järjestelmää? Pelätään myös järjestelmän tuovan eriarvoisuutta eri lääkäreiden välille. Tottahan on, että toimenpiteiden määrät vaihtelevat suuresti eri kollegoiden välillä, mikä johtuu potilasmateriaalista, osaamisesta ja omasta aktiviteetista

Toimenpidejärjestelmän voidaan olettaa lisäävän samalla vastaanottokerralla hoidettavien asioiden määrää, kun palkkaus ei perustu vain potilaskäynteihin. Kiireisessä potilastyössä työskentelevänä täytyy kuitenkin todeta, ettei ainakaan tietoisesti pyri tekemään potilailleen mitään turhia toimenpiteitä, sillä teetpä mitä tahansa, ottaa se aina aikaa. Uusien toimintojen kehittäminen helpottuu, kun tiedetään sen johtavan myös palkkauksen parantumiseen työnlisäyksen myötä.

Viime sopimuksen yhteydessä pyrittiin korostamaan ennaltaehkäisevän työn osuutta ja näin lisättiin toimenpidekokonaisuuksia neuvoloihin ja kouluterveydenhoitoon. Toimenpidejärjestelmä tarjoaa myös eräänlaisen työn seuraamismahdollisuuden. Koska kyseessä on palkkauselementti, on kirjaamisjärjestelmän oltava tarkka ja yhtenevä eri lääkäreiden ja myös eri terveyskeskusten välillä. Varsinkin omalääkärijärjestelmässä se voisi toimia eräänlaisena laadun valvontajärjestelmänä.

Kansallisten hoitosuositusten myötä pitäisi toimenpiteiden määrät olla kohtalaisen samanlaisia joka puolella maata riippumatta lääkäristä tai paikkakunnasta. Tietysti meillä on eroja kollegoiden toimintatavoissa, mikä on varmasti hyväksyttävissä, mutta meillä on myös vinoumia, joihin on syytä puuttua. Tanskalaista arviointimallia voitaisiin mainiosti toteuttaa tässä järjestelmässä.

Tietty poikkeama keskimääräisyydestä toimenpiteiden määrässä tai laadussa aiheuttaisi tilanteen arvioinnin, jossa otetaan huomioon väestön ikärakenne ja lääkärin erityisosaaminen. Mikäli lääkärin toimenpidearsenaalistasi puuttuisivat tietyt toimenpiteet, olisi se indikaatio lisäkoulutukseen.

Suoritepalkkausmalli on tärkeä osa terveyspolitiikkaa, pyrkimys palveluiden tuottamiseen kysyntää vastaavasti. Käytetäänkö sitä erikoissairaanhoidossa jonojen purkamiseen tiettyjen erikoisalojen kohdalla vai onko se osa kaikkien sairaalalääkäreiden palkkausta? Sallitaanko palkkahaitarin leviäminen tällä keinolla? Onko tarvetta jakaa työtä paloihin ja maksaa erikseen pienistä lääkärin työhön olennaisesti kuuluvista osioista? Ainakin kokeiluihin olisi päästävä sairaalapuolella.

Terveyskeskuksissamme toimenpidejärjestelmä toimii hyvin ja on olennainen osa palkkausta, vaikka jokaisella kollegalla ei olekaan samaa määrää palkkioita. Tulevaisuudessa on vain muistettava elää ajassa mukana myös tässä palkkausjärjestelmässä. Terveyskeskuksissamme työ ei ole enää samanlaista kuin 10 vuotta sitten. Muutoksia tulee tehdä jatkuvasti kehityksen myötä ja on reagoitava selviin vinoumiin, joita järjestelmä tuottaa. Vääristymät ja epäloogisuudet on uskallettava korjata, jotta säilytämme uskomme järjestelmän käyttöön. Palkkausmalli voi toimia erinomaisesti toimintojen ohjaajana ja eräänlaisena laatujärjestelmänä.