Lääkäriliitto ja alan lääkärien yhdistykset löytävät uudistuksesta useita ongelmakohtia.

Esteettinen kirurgia ja merkittävä osa työnohjauksesta muuttuvat toukokuun alusta arvonlisäverollisiksi. Niistä peritään jatkossa arvonlisäveroa 24 %.

Verohallinto on julkaissut uuden ohjeen terveyden- ja sairaanhoidon arvonlisäverotuksesta. Terveydenhoito- ja sairaanhoitopalveluiden myynti on edelleen arvonlisäverotonta.

- Edellinen ohje oli vuodelta 2010. Uudelle ohjeelle oli tarvetta muun muassa KHO:n ja EU:n tuomioistuimen päätösten takia, johtava veroasiantuntija Päivi Taipalus Verohallinnosta kertoo.

Lääketieteellinen tarve arvioitava

Esteettisen kirurgian muutos arvonlisäverolliseksi perustuu Euroopan unionin tuomioistuimen päätökseen maaliskuulta 2013. Tuomio käsitteli Ruotsissa syntynyttä kiistaa esteettisten ja hoidollisesti perusteltujen toimenpiteiden verotuksesta.

Tuomioistuin katsoi, että arvonlisäverotonta on hoito, jonka tarkoituksena on sairauksien diagnosointi, hoitaminen ja parantaminen.

- Aiemmin Suomessa käytäntönä oli, että esteettinen kirurgia on verotonta, mutta tuomion perusteella arvonlisäverotuksen linjaa piti muuttaa, Taipalus kertoo.

Ohjeessa muistutetaan, ettei raja esteettisen ja korjaavan plastiikkakirurgian välillä ole aina selvä. Palvelu on arvonlisäverotonta, jos tarkoituksena on hoitaa potilaita, jotka tarvitsevat sairauden, vamman tai synnynnäisen fyysisen vajavaisuuden takia esteettisiä plastiikkakirurgisia toimenpiteitä. Hoidon tulee olla lääketieteellisesti perusteltua.

Jos Kela myöntää korjaavasta tai esteettisestä toimenpiteestä sairasvakuutuskorvauksen, on palvelu arvonlisäverotonta.

- Tässä katsotaan sitä EUT:n tuomion edellytystä, että toimenpiteen on ollut tarkoitus hoitaa henkilöä, joka tarvitsee sairauden, vamman tai synnynnäisen fyysisen vajavaisuuden vuoksi esteettistä hoitoa. Kelalla on tähän asiantuntemusta, Taipalus sanoo.

Jos hoidon tarkoitus on puhtaasti kosmeettinen, on esteettinen kirurgia arvonlisäverollista. Arvonlisäverollisuus koskee myös kosmeettisin perustein tehtäviä pistoshoitoja, kuten täyteaine- ja botuliinipistoksia sekä kuorintahoitoja.

Yhtenäinen linja työnohjaukseen

Arvonlisäverotuksen muutos koskee myös työnohjausta.

- Tärkein vaikutin työnohjauksen esiin nostamiseen oli se, että saimme paljon yhteydenottoja ja kyselyitä. Käytännöt olivat olleet epäyhtenäisiä, Taipalus kertoo.

Verohallinto kuuli valmistelussa alan järjestöjä ja sidosryhmiä.

- Työnohjaus-nimikkeellä tarjotaan hyvin erilaisia palveluita. Kuulemisissa saatujen tietojen perusteella päädyttiin siihen, että työnohjaus on verollista, Taipalus kertoo.

Mielenterveyslain mukaan mielenterveyspalvelujen antaminen edellyttää toimivaa työnohjausta. Uuden ohjeen mukaan tämä työnohjaus on arvonlisäverollista.

Ohjaus- ja konsultaatiopalvelun muodossa annetusta työnohjauksesta pitää maksaa arvonlisäveroa, sillä ohjaus ja konsultointi kohdistuvat hoidon antajaan. Myös psykoterapiaan antamiseen liittyvän työnohjauksen katsotaan kuuluvan arvonlisäveron piiriin. Ohjeen perusteluissa mainitaan muun muassa, ettei työnohjaaja tapaa potilasta eikä tiedä, kuka hän on.

Liitto vastusti verotuksen muutosta

Lääkäriliitto vaati valmistelussa psykoterapian työnohjauksen ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden antaman työnohjauksen ja konsultaation säilyttämistä arvonlisäveron ulkopuolella. Liitto viittasi myös Suomen Esteettiset Plastiikkakirurgit ry:n lausuntoihin esteettisen kirurgian arvonlisäverosta. Yhdistys muun muassa korosti, että hoitavan lääkärin arvion tulee olla riittävä peruste veron määräytymiselle.

Liitto korosti lausunnossaan, että lääkärin antama työnohjaus tai konsultaatio toiselle terveydenhuollon ammattihenkilölle on konsultaatiota potilaan optimaalisen hoidon toteuttamiseksi, vaikka potilas ei olisikaan läsnä. Psykoterapian työnohjaus on puolestaan potilaan hoitoa, jossa käsitellään potilaan sairauden hoitoa ja parantumisprosessia potilastietojen ja psykoterapeutin havaintojen pohjalta.

Liitto muistutti, että työnohjaus voidaan tässä mielessä rinnastaa esimerkiksi laboratoriotutkimusten ja röntgenkuvien tulkintaan. Työnohjauksessa kaikki potilasasiakirjat ovat saatavilla, joten tilanne ei eroa muusta ammatillisesta konsultaatiosta.

- Olemme pettyneitä, ettei lausuntojen pohjalta kuitenkaan tullut muutoksia. Tilannetta seurataan nyt tarkasti ja liitto tekee yhteistyötä asiassa Suomen Esteettiset Plastiikkakirurgit ry:n, Privaattidermatologit ry:n, ja Lääkärityönohjaajat-alaosaston kanssa, jotta jäsentemme etu toteutuu ja tarvittaessa ryhdytään toimenpiteisiin, Lääkäriliiton neuvottelujohtaja Laura Lindholm kertoo.

"Kela-korvaus ei kerro kaikkea"

Suomen Plastiikkakirurgiyhdistyksen puheenjohtaja, plastiikkakirurgian erikoislääkäri Susanna Kauhanen korostaa, että Kela-korvausten perusteella määräytyvä arvonlisäverotus on monin tavoin ongelmallista.

- Kun ammatinharjoittaja leikkaa potilaan, ei Kelan korvauspäätös ole vielä tiedossa eikä tiedetä, katsotaanko toimenpide, kuten rintojen pienennys tai yläluomiplastia arvonlisäverolliseksi vai ei. Lääkäri ei siis tiedä, pitäisikö potilaalta veloittaa 24 % korkeampi hinta, sillä päätös tulee jälkikäteen.

- Jäsentemme kokemuksen mukaan Kelassa ei myöskään ole aina riittävää asiantuntemusta arvioimaan, annetaanko hoito lääketieteellisellä vai esteettisellä perusteella.

Yhdistys toivoo, että arvonlisäverotus ja sairasvakuutusperusteet erotetaan toisistaan. Kunkin toimenpiteen lääketieteellisen perusteiden arvioinnin tulisi pohjautua alan erikoislääkärin ammattitaitoon ja tutkimusnäyttöön. Myös EUT:n päätöksessä korostettiin ammattilaisen roolia verotuspäätöksessä.

- Monet esteettisen kirurgian toimenpiteet tehdään lääketieteellisellä perusteella, jossa hoidon vaikuttavuus ja tehokkuus esimerkiksi depression vähentäjänä tai elämänlaadun parantajana on tieteellisesti osoitettu. Nämä toimenpiteet eivät ole sairasvakuutuslain korvausten piirissä, vaikka ne voivat parantaa potilaan toimintakykyä merkittävästi esimerkiksi tekonivelkirurgian tai mielialalääkityksen tapaan, Kauhanen muistuttaa.

Hän nostaa myös esiin asiakirjojen luovuttamisen ongelman mahdollisen verotarkastuksen yhteydessä.

- Lääkäri joutuisi silloin luopumaan vaitolovelvollisuudestaan, hän huomauttaa.

Yhdistys on jo neuvotellut verotuksen tulkintaohjeista Verohallinnon kanssa ja keskustelee myös Kelan kanssa korvauspäätöksiin johtavien ohjeiden yhtenäistämisestä.

- Tätä työtä tehdään potilaiden tasavertaisen kohtelun ja jäsentemme ammatinharjoittamisoikeuden vaalimiseksi, Kauhanen summaa.

Miten käy laserhoitojen?

Pistos- ja kuorintahoitojen arvonlisäveromuutos koskee myös ihotautilääkäreitä.

- Uhkakuvana on se, että kysyntää siirtyy Suomenlahden eteläpuolelle. Dermatologit tekevät enenevässä määrin laserhoitoja ja kemiallisia kuorintoja, mutta on epäselvää, miten sairauden perusteella tehtävien hoitojen verotusta lopulta määritellään. Laseria käytetään esimerkiksi palovamma-arpien, aknen tai ruusufinnin hoitoon, Suomen privaattidermatologit ry:n puheenjohtaja, ihotautien erikoislääkäri Kari Saarinen muistuttaa.

- Samoin botuliinitoksiinihoito on hyväksytty liikahikoilun hoitoon. Huolena on, että nämäkin katsotaan arvonlisäverollisiksi.

Privaattidermatologit toivovat Kelan sairasvakuutuskorvausperusteiden yhtenäistämistä ja ajantasaistamista ALV-muutoksen takia.

- Korvausperusteissa on nykyään vaihtelua jopa toimistoittain, mikä lisää potilaiden epätasa-arvoa. Esimerkiksi osa potilaista saa korvauksen aknen laserhoidosta, mutta osa ei. Ihotautien alan korvausperusteisiin tarvitaan lisää yhtenäisiä ohjeita, kuten esimerkiksi riippuluomen hoitoon on hiljattain tehty, Saarinen sanoo.

"ALV-vero ei kerro laadusta"

Lääkärityönohjaajat-alaosaston puheenjohtaja, työterveyshuollon erikoislääkäri Kristiina Toivola kertoo arvonlisäverollisuuden asettavan työnohjaajat keskenään eriarvoiseen asemaan.

- Jos työnohjausta tekee vain lisätyönä niin, että arvonlisäveron kynnys ei ylity, pystyy tarjoamaan työnohjausta halvemmalla kuin työnohjausta ja yksityisvastaanottoa päätyönään tekevä kollega. Usein kyse on kuitenkin vain rahan kierrosta. Työnohjausta ostavat kunnat pystyvät lopulta vähentämään maksamansa arvonlisäveron.

Arvonlisäverotus lisää paperityötä, ja Toivola suositteleekin tilitoimiston palveluiden käyttöä.

- Uhkana voi olla myös se, että kaikki kollegat eivät halua ryhtyä työnohjaajiksi lisääntyvän byrokratian takia. Lääkärien kannalta se voi merkitä puutetta osaavista lääkärikoulutuksen saaneista työnohjaajista.

Toivola muistuttaa, ettei verollisuutta tule nähdä kannanottona työnohjauksen laatuun.

- Tämä on Verohallinnon linjaus verotuksesta, ei kannanotto työnohjauksen tärkeydestä. Ei pidä ajatella, että työnohjaus olisi ALV-veron takia jotenkin vähemmän arvokasta kuin muu lääkärin tekemä työ.

Verohallinnon ohje terveyden- ja sairaanhoidon arvonlisäverotuksesta löytyy osoitteesta www.vero.fi > Syventävät vero-ohjeet > Arvonlisäverotus > Terveyden- ja sairaanhoidon arvonlisäverotus