Voitko kuvitella kahdeksan vuotta kestävää etupäivystystä?

En minäkään, mutta se oli vielä muutama vuosi sitten jokapäiväistä elämää Patrick Kamalolle, Malawin toisiksi suurimman kaupungin, 800 000 asukkaan Blantyren Queen Elizabeth -sairaalan (QECH) neurokirurgian ylilääkärille.

Yli 20 miljoonaan ihmisen Malawi on yksi maailman köyhimmistä maista, jossa noin seitsemän kymmenestä elää äärimmäisessä köyhyydessä eli alle 2,15 dollarilla päivässä, ja lääkäreitä on 0–0,1 tuhatta asukasta kohden (1,2).

Lääkäriksi kouluttautuminen on kallista, minkä vuoksi vain harvalla on siihen mahdollisuus. Lääkäripula on huutava. Pienillä paikkakunnilla lääkäreitä ei ole ollenkaan, vaan kliiniset virkailijat (clinical officer) suorittavat spesifejä diagnostisia, hoidollisia ja operatiivisia tehtäviä, joihin heidät on koulutettu ilman laajempia akateemisia valmiuksia. (3,4)

Malawin Thylon teeviljelmäseuduilta kotoisin oleva Kamalo, sairaanhoitajan ja teeviljelijän poika, valmistui lääkäriksi Blantyren lääketieteellisestä tiedekunnasta 2000. Koska hän ei ollut varma omasta erikoistumisalastaan, hän toimi yleislääkärinä muutaman vuoden ajan. Kohtalo puuttui peliin, kun Kamalon esikoinen syntyi 2004. Lapsi syntyi ennenaikaisesti, ja hänelle kehittyi vaikea hydrokefalus.

Ihan kuin esikoisen tilanne ei olisi ollut itsessään tarpeeksi järkyttävä tuoreille vanhemmille, tuolloin Malawissa ei ollut ainuttakaan neurokirurgia. Sairaalan kliininen virkailija sanoi, että voisi asettaa suntin sokkona, mutta siihen liittyisi riskejä.

Kamalo selvitti, että lähin neurokirurginen klinikka, jossa tehdään neurokirurgisella ammattitaidolla endoskooppisia ventrikulostomioita (EVS), olisi The Cure Children’s sairaalassa Ugandassa. Perhe matkusti sinne. Lapsi sai suntin ja voi tänä päivänä hyvin.

Hoitoa myös Malawissa

Tapahtuman jälkeen Kamalo ajatteli: meidän on kyettävä tarjoamaan neurokirurgista hoitoa myös Malawissa.

Hän oli 29-vuotias, monen mielestä jo liian vanha neurokirurgiksi. Hän oli kuitenkin päättänyt, että kotimaan tilanteen on muututtava.

Hän haki apurahaa erikoistuakseen neurokirurgiaan Durbanissa KwaZulu Natalin yliopistollisessa Inkosi Albert Luthulin sairaalassa Etelä-Afrikassa, ja 2007 sai rahoituksen norjalaiselta NORAD-järjestöltä (Norwegian Agency for Development Cooperation).

Hän valmistui neurokirurgiksi 2011 ja palasi Malawiin. Hän oli tuolloin Malawin ainoa neurokirurgi. Ilman tiimiä. Ilman klinikkaa. Ilman leikkaussalia. Ilman konsultteja. Ilman mitään. Silti hänellä oli täysi vastuu toimenpiteistään.

Aluksi Kamalo leikkasi pääasiassa suntteja muiden saleissa ilman neurokirurgista tiimiä. Oli selvää, ettei tilanne ole kestävä.

“Olihan se raskasta ja hektistä”, Kamalo kertoo.

“En voinut pitää lomaa, minun piti olla 24/7 saatavana vuoden jokaisena päivänä, tai muuten potilaat kuolivat, koska ei ollut ketään muuta kuka olisi voinut heitä hoitaa. Oli hirveää palata vapaan jälkeen töihin ja todeta potilaan kuolleen, koska lepäsit.”

Operoiminen ilman erikoistunutta tiimiä asetti omat haasteensa.

“Joskus potilaat heräsivät kesken leikkauksen, se oli katastrofaalista. Tiimi ei ollut tottunut neurokirurgiseen anestesiaan.”

Tilanne parani merkittävästi vasta, kun Kamalo aloitti koulutusyhteistyön Oslon yliopistollisen sairaalan (OUH) neurokirurgisen klinikan kanssa, joka oli tukenut edeltäen Etiopian Addis Ababan neurokirurgisen toiminnan käyntiin saamista. (5)

Oslo-yhteistyön kautta Kamalo pääsi pienen leikkaussalitiimin kanssa Osloon jatkokouluttautumaan, jotta neurokirurgista salitoimintaa voitaisiin harjoittaa asianmukaisesti Malawissa. Tämän myötä 2014 Queen’siin saatiin oma neurokirurgian leikkaussali sekä instrumentti- ja anestesiatiimi sekä voitiin perustaa neurokirurgian oma high dependency -osasto. Vuonna 2012 taloon saatiin MRI ja 2020 TT. Vuonna 2016 operoitiin onnistuneesti ensimmäinen rupturoitunut aneurysma.

Oslon tiimistä ja muualta Pohjoismaista tuli Malawiin vapaaehtoisena sekä kirurgeja, anestesiologeja että hoitohenkilökuntaa. He kouluttivat ja kehittivät toimintaa paikan päällä vähintään kuuden kuukauden jaksoissa.

Vuoteen 2017 mennessä neurokirurginen toiminta Queen Elizabethissa oli COSECSA-akkreditoitu. Vuodesta 2018 alkaen klinikassa alettiin kouluttaa uusia neurokirurgeja.

Tällä hetkellä klinikassa toimii kolme neurokirurgian erikoislääkäriä ja viisi erikoistuvaa. Leikkauksia, mm. kraniotoimioita ja -plastioita, trauma- ja spinaalikirurgiaa sekä transfenoidaalisia aivolisäkeleikkauksia, tehdään yli 800 vuodessa.

75 % potilaista on lapsia, ja heistä noin 80 %:lla on hydrokefalus, johon he saavat Queen’sissä suntin.

“Neurokirurgin urasi alku kuulostaa aika hurjalta. Miten jaksoit?” kysyin Kamalolta.

“Kyllä minä halusin luovuttaa useita kertoja”, Kamalo sanoo.

“Olin ajoittain hyvin turhautunut ja epätoivoinen. Sanoisin, että olisin luovuttanut ilman Oslo-yhteistyötä. Koen myös, että potilaat, joita pystyin auttamaan, antoivat valtavasti motivaatiota jatkaa. Kun näin millaisen vaikutuksen pystyin leikkaamalla saamaan aikaan potilaiden elämässä, en voinut kuin jatkaa. Perheeni oli myös uskomattoman kannustava.”

Olemme tulleet pitkälle

Kamalo käynnisti nollaresurssein maansa neurokirurgisen toiminnan reilussa kymmenessä vuodessa.

Kehitysyhteistyö Norjan kanssa jatkuu edelleen. Queen’sissä onkin jatkuvasti pohjoismaisia ammattilaisia vakiintuneen Oslo-Blantyre-yhteistyön kautta tukemassa sairaalan toiminnan kehittämistä, myös muilla kuin neurokirurgian osastoilla.

Kuitenkin Britannian neurokirurgiyhdistyksen (Society of British Neurological Surgeons, SBNS) raportin mukaan tarvitaan vähintään viisi erikoislääkäriä, 2–3 erikoistuvaa, vähintään 1 000 leikkausta vuodessa, kaksi hyvin varusteltua salia, oma osasto, poliklinikka, kuvantamis- ja laboratoriopalvelut sekä anestesia ja tehohoito -tiimit, että voidaan puhua “turvallisesta neurokirurgiasta” (6,7).

Tätä ei olla vielä saavutettu.

“Olemme tulleet pitkälle, mutta valmiita emme ole”, Kamalokin toteaa.

“Meillä ei ole vielä kunnon edellytyksiä harjoittaa vaskulaarista neurokirurgiaa ja olemme vasta aloittaneet aivolisäkeleikkaukset. Tarvitsemme edelleen yhteistyökumppaneiksi kokeneita kollegoja konsultoitavaksi, mentoroimaan ja jatkokouluttamaan. Tavoitteenamme jatkossa on myös tehdä laadukasta tutkimusta ja implementoida näyttöön perustuvia hoitosuosituksia.”

Myös välineistä on ajoittain pulaa.

“Meillä oli leikkaussalimikroskooppi, mutta se hajosi vastikään emmekä ole saaneet vielä uutta. Sama on MRI-laitteen laita. Kaikki MRI-kuvantamista tarvitsevat potilaat joudutaan siirtämään 300 kilometrin päähän maan pääkaupunkiin, Lilongween, kuvattaviksi.”

Kysyin, mitkä ovat Kamalon mielestä olleet klinikan kehitysyhteistyön edellytykset?

“Tällaisessa kontekstissa toiminnan kehittämisessä olennaista on tiimien välinen hyvä suhde, sitoutuminen ja työn jatkuvuus. Yhteistyö Norjan kanssa on merkinnyt valtavasti. Voimme konsultoida pohjoismaisia kollegoita, jos emme ole varmoja, miten jossain potilastapauksessa kannattaisi toimia. On myös valtavan iso juttu saada kollegat paikan päälle kouluttamaan.”

Jokapäiväinen puheenaihe

Samaan aikaan Suomessa terveydenhuollon resurssit ja nuorten lääkäreiden työ- ja erikoistumisolot ovat jokapäiväinen puheenaihe lääkärikunnassa.

Vaikka vertailu Suomen ja Malawin välillä ei ole asianmukaista, en voi olla ajattelematta, miten sokeiksi olemme tulleet resurssirikkaudellemme Suomessa. Ja kuitenkin samaan aikaan on totta, että meilläkin on resurssipula.

Kun Suomessa väännetään hallitusohjelman leikkauksista, Maailmanpankki arvioi, että kiihtyvän inflaation, kasvavien elinkustannusten ja heikentyvän per capita -tulotason vuoksi äärimmäisessä köyhyydessä elävien osuus Malawissa olisi vuonna 2023 kasvanut 72 %:iin (1).

Tarkkoja lukuja on mahdoton tietää, eikä “äärimmäinen köyhyyskään” ole absoluuttinen määritelmä.

Suomalaisesta näkökulmasta kyse on kuitenkin selvästi eri maailmasta kuin omamme. Yksi on silti selvää. Riippumatta maailman kolkasta, ympäröivään yhteiskuntaan suhteutettu köyhyys vie valinnanvapauden ja laskee elämänlaatua merkittävästi. Jokaisella maailman ihmisellä soisi olevan oikeus ja mahdollisuus ihmisarvoiseen elämään ilman elämän perusedellytyksiä rajoittavaa köyhyyttä.

Meillä Suomessa arvioidaan olevan tällä hetkellä 3,7 lääkäriä tuhatta potilasta kohden. Uusia lääkäreitä valmistuu 100 000 potilasta kohden vuosittain 12,7, ulkomailta valmistuneet mukaan lukien (8).

Keskustelemme siitä, riittääkö tämä. Pitäisikö koulutusmääriä lisätä?

Keskustelu sivuaa myös lääkärin roolia ja ajankäyttöä nykyisessä terveydenhuoltojärjestelmässä. Onko lääkärin työaika ja osaaminen hyödynnetty tehokkaasti palvelujärjestelmässä?

Suomalainen lääkäri piti OECD-raportin mukaan keskimäärin 1 108 lähivastaanottoa vuonna 2021 – tämä tarkoittaisi noin 24 potilasta viikossa ja 4–5 potilasta päivässä viiden päivän työviikolla – olettaen, että lääkärillä on 30 päivää vuosilomaa.

Etävastaanottoja vuonna 2021 oli noin yksi viidestä (8). 2013 vuotuisia lähivastaanottoja per lääkäri oli 862 ja 1 310 vuosina 2015 ja 2017.

Massiivista muutosta kymmenessä vuodessa ei ole ollut, ja näillä luvuilla Suomi sijoittuu OECD-maiden häntäpäähän. (9)

Malawissa kokemani perusteella pohdin, esitämmekö oikeita kysymyksiä? Olemmeko ajautuneet digitalisaation hallitsemassa systeemissämme ja tuotantotalouden resurssi- ja tehokkuusajattelussamme liian kauas työssämme oleellisen ääreltä?

Kysyntä: potilaan lääketieteellisen avun ja hoidon tarve. Tarjonta: oikea-aikainen ja relevantti lääketieteellinen ammattitaito.

Kun kerroin Kamalolle, millaisista ongelmista Suomessa keskustellaan, hän naurahti vitsikkäästi: “Tuohan on suorastaan säälittävää lääkäreiden ajankäyttöä!”

Kirjoittaja on lääketieteen lisensiaatti ja kliininen opettaja Helsingin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa.