Päivystysluonteinen työ synnyttää opiskelijoiden keskuudessa eniten kauhua, inhoa, paniikkikohtauksia, vatsahaavoja ja unettomia öitä.

Kesällä monilla uraansa aloittavilla lääkärin sijaisilla on ensimmäiset päivystysvuorot edessä. Itsekin niitä unettomia öitä läpi käyneenä inspiroiduin kirjoittamaan aiheesta. Tässä allekirjoittaneen valitut palat ensimmäisistä päivystyksistä selviämiseen.

Neljännen vuosikurssin opiskelijan on ensimmäisenä on oltava tarkkaan tietoinen siitä, kuka talon valmistuneista lääkäreistä on se, jonka ”välittömässä valvonnassa” työskentelet. Välitön valvonta tulkitaan valvontaelimissä kirjaimellisesti, eli legendat yksin sairaalaetupäivystyksessä työskennelleistä superkandeista ovat nykyään uusiutumaton luonnonvara.

Viidennen vuosikurssin opiskelija saa työskennellä päivystyksessä ilman välitöntä valvontaa, mutta ei ilman välittömästi tavoitettavissa olevaa takapäivystäjää, eikä sellaisessa työpisteessä, jossa toimintaa ei ole valmistunut lääkäri paikalla johtamassa.

Siinä vaiheessa kun edellä mainitut asiat ovat selvillä, seuraavaksi tärkeintä on selvittää, missä sijaitsee elvytyskärry ja mitä välineistöä siinä on. Ei sen takia että tarvitsisit sitä, vaan sen takia, että pääset tapaamaan viimeistään elvytyskärryä etsiessäsi päivystyksen sydämen, eli hoitajat.

Saumatonta yhteistyötä

Omista lähtökohdistani suosittelen lämpimästi pyrkimään aktiivisesti hoitajien kanssa saumattomaan yhteistyöhön.

Erityisen tärkeänä pidän, että lääkäri pitää hoitajille aina kuvainnollista ovea auki ja on valmis auttamaan.

Kun heitä kohtelee arvostuksella, saa saman takaisin moninkertaisena. Maailman yhdeksäs ihme, joka jättää korkoa korolle -ilmiön varjoon. Annetun arvostuksen resiprokaali tuntuu ilmapiirissä ja näkyy pieninä asioina, jotka tekevät sinun työstäsi sujuvampaa ja pitkällä aikajänteellä vähemmän raskasta.

Joskus potilaasta määrätyt pikakokeet ja mittaukset on jo otettuna, koska hoitaja on vaivautunut laittamaan muistiin miten juuri sinä tutkit ja hoidat tietynlaisia potilaita.

Joskus hoitaja huomaa jotain, jonka väsyneenä unohdit. Onneksi olet helposti lähestyttävä ja ystävällinen työkaveri – sen vuoksi hoitaja uskaltaa sanoa siitä sinulle hyvissä ajoin. Hoitaja saattaa – joskus tietämättäänkin – pelastaa molemmat, sekä potilaan että sinut jopa hoitovirheeltä.

Tyylipuhdasta päivystystä

Sanotaan, että tyylipuhdas päivystävä lääkäri on tyyneyden perikuva ja kaikkeen valmis.

Korjaan tätä sen verran, että ei tarvitse olla aivan kaikkeen valmis. Tärkeämpää on olla valmis ja motivoitunut sopeutumaan jokaiseen uuteen tilanteeseen mitä vuoron aikana vastaan tulee.

Päivystystyö on luonteeltaan yllätysten työtä ja sen vuoksi aina stressaavaa ja kuormittavaa. Nopean sopeutumisen asenne ja paineensietokyvyn kehittäminen helpottavat työssä selviytymistä ja siitä palautumista, mutta usein vasta ajan kanssa.

Heikosti hallittu stressi ja siitä kumpuavat reaktiot näkyvät yleensä ulospäin sekä potilaille, että muille päivystyksen työntekijöille. Vaikutukset työhön, vuorovaikutukseen ja ilmipiiriin ovat lähinnä kielteisiä. Hätätilannetta subjektiivisesti kärsivällä potilaalla on harvoin ymmärrystä ylikuormittuneelle ja uhrautuvalle lääkärille, joka vaikuttaa kireältä tai kiireiseltä. Hoitajat puolestaan ovat todennäköisesti nähneet kiukkuisia ja kireitä päivystäjiä ennenkin, mutta kukaan ei ole täysin immuuni kiukunkatkuiselle ilmapiirille.

Ideaalitilanteessa päivystyksessä ammattilaiset työskentelevät rinta rinnan ja keskittyvät omiin osaamisalueisiin itsenäisinä ammattilaisina. Jokaisella on omat osaamisalueensa ja mallikkaat työsuoritukset tukevat toinen toistaan.

Pallo on kuitenkin usein lääkärillä, koska lääkärin käytöksestä usein riippuu, minkälainen työpäivä hoitajalla on tiedossa. Samalla tavoin potilaan kokemus riippuu paljon lääkäristä. Joskus lääkärin kehonkielen ja rivien välien syynääminen päätyy epärealistisiin mittasuhteisiin. Pienikin epäempaattisuudeksi tulkittavissa oleva heitto voi johtaa valituskierteisiin ja iltapäivälehtiartikkeliksi.

Lääkäri siis pitkälti tekee omalla toiminnallaan valinnan, tuleeko ympärillä olevista ihmisistä tovereita vai vihollisia. Sama valinta tehdään päivittäin monta kertaa. Valintatilanteet kannattaa oppia tunnistamaan, koska näistä valinnoista joutuu yleensä kantamaan vastuun itse, tiesi sitten valinneensa tai ei.

Säännöllinen päivystystyö vaatii säännöllistä lepoa.

Älä ahnehdi liikaa tai liian pitkiä vuoroja. Rajojen kokeilu ei kuulu alkuvaiheen tehtävälistalle.

Aloita pienestä ja huolehdi riittävästä palautumisesta. Hyvänä nyrkkisääntönä yksi kiireinen päivystysvuoro vaatii vähintään yhden kokonaisen lepovuorokauden.

Tähän on toki monta mielipidettä ja erikoisalasta sekä yksilöstä riippuen levon tarve voi olla erilainen. Siitä huolimatta, lääkäri on viime kädessä aina itse vastuussa siitä, onko palautunut riittävästi toimiakseen päivystysympäristössä turvallisesti.

Kun päivystyksessä jonain päivänä tapahtuu jotain järkyttävää tai jotain, mikä jää mielen päälle, huolehdi aktiivisesti, että sekä sinä, että vuorossa olleet työkaverit saavat mahdollisuuden debriefingiin.

Hyvä työnantaja tarjoaa debriefingin oma-aloitteisesti tapauksissa, joista työantaja saa tietää, mutta on vaikea reagoida tapahtumiin, jotka jäävät pimentoon. Debriefing ei aina pelasta unettomilta öiltä, mutta tapahtumien rakentava läpikäynti porukalla yleensä helpottaa oloa kaikista eniten.

Kättä pidempää

Lopuksi vielä sekalaisia mietelmiä, joista voi olla apua käytännön työssä joko yleisellä tasolla yksittäisissä tilanteissa. Lista ei ole millään muotoa ekshaustiivinen, mutta ekshaustion oireita voi lukiessa kehittyä.

– "Kiirevastaanotto" voi olla ansa. Saatat olla siellä päivystäjä, mutta aikataulutettuna 15–20 min per potilas. Ambulanssit ja konsultaatiopuhelut sovitetaan usein ylimääräisille ajoille. Aikamatkustus on avuksi jos sen taitaa.

– Pidä aina stetarit ja puhelin mukana. Myös vessassa ja tauoilla.

– Päivystyksessäkin anamneesi on 80% ja status on toiset 80% potilaan tutkimisesta.

– Seuranta on PTH:n tärkein diagnostinen menetelmä.

– Terveysportti ja potilastiedot ovat kaksiteräinen miekka. Niiden ääressä voi kuluttaa lukemattomia hyödyttömiä minuutteja ylivalmistautumisen merkeissä.

• Kun otat vastaan kävelevää potilasta, lue tulosyy ja ajankohtaista tilannetta käsittelevät tekstit, esim puhelintriagen teksti. Sen jälkeen ota potilas välittömästi sisään ja aloita vastaanotto.

• Täydennä anamneesia ja statusta vasta jälkikäteen kertomuksella ja terveysportilla, tarvittaessa muulla ammattikirjallisuudella ja viime kädessä konsultoinnilla. Ei ikinä toisin päin.

– Samoin laboratoriokemialliset testit ja pikatestit ovat päivystyksessä kliinisen diagnoosin tuki, eikä toisin päin.

– Hoitajien huoli potilaasta kannattaa säännönmukaisesti ottaa vakavasti.

– Vanhemmalla on joka tapauksessa huoli lapsesta, näkyi se tai ei. Lapsi kuuluu tutkia huolellisesti riippumatta vanhemman huolesta.

– Aikuispotilaiden lajintunnistus. Onko kyseessä potilas joka tulee päivystykseen hengenahdistuksen vuoksi kun naapuri yski toissapäivänä seinän takana, vai onko kyseessä perämetsän sissi, jonka vaimo toi väkisin päivystykseen ensimmäistä kertaa sitten vuoden 1970 ja jätti aulaan yksin odottamaan, tulosyynä ”rintakipu”.

– Muista, että ”stressiperäisen” tai toiminnallisen ongelman diagnosoiminen perustuu pääosin kiireettömästi suoritettaviin poissulkututkimuksiin, eikä kuulu päivystäjän työkalupakkiin.

– Päivystäjän vastaanotto ei saa toimia ohituskaistana kiireettömille asioille. Järjestelmä ei kestä sellaista kuormitusta, eikä sellainen lisätyö ainakaan edesauta työkuormituksesta palautumista.

• Vähäpätöiseltäkin vaikuttavien päivystyksellisten oireiden tutkimukset tulee kuitenkin suorittaa säntillisesti. Nuoren rintakipupotilaan kohdalla cor ausc, rauhoittava keskustelu ja ajanvaraus mt-hoitajalle voi olla hyvä ratkaisu joskus, mutta ei koskaan ensikohtaamisella.

• Triagehoitajaa on turha syyttää jälkiviisauden perusteella.

– Erikoissairaanhoidon konsultaatio on jokaisen PTH-päivystäjän velvollisuus, kun PTH-tason keinot loppuvat kesken.

• Muista omalta osaltasi huolehtia konsultaatioon käytetyn ajan tehokkuudesta.

• ISBAR-malli. Ehdota toimintasuunnitelmaa jos mahdollista.

• Konsultaatioon vastaavan kollegan huono käytös tai kiukuttelu ei ole sinun syytäsi. Käyttäydy omalta osaltasi ammattimaisesti.

• Erikoissairaanhoidon päivystäjän konsultaation tarpeellisuutta on hyvä miettiä, jos potilaasi on joka tapauksessa lähdössä ESH-päivystykseen tutkittavaksi.

– Lääketiede ei ole eksakti tiede ja epävarmuus on yksi keskeisimpiä kuormittavia tekijöitä. Tutustu positiiviseen ja negatiiviseen riskinottoon ja riskienhallinnan teoriaan!

– Anekdootteihin perustuvia havaintoja riskienhallinnan maailmasta:

• Säntillisesti käytetty antikoagulanttihoito ei estä tukosta 100% varmuudella.

• Normaali FIDD ei poissulje mitään tukosta 100% varmuudella.

• Keuhkokuvalla ei voida poissulkea mitään tautia 100% varmuudella

• Normaali EKG ja TnT ei poissulje mitään sydänsairautta 100% varmuudella.

– Tavanomaisiin särkylääkkeisiin reagoimaton kurkkukipu on nielupaise kunnes toisin todistetaan. Kuolaava kurkkukipuinen potilas on epiglottiitti kunnes toisin todistetaan.

• Usein saadaan todistettua toisin melko vähällä vaivalla – onneksi. Se vaiva on kuitenkin nähtävä.

Äkillinen rintakipu, hengenahdistus ja/tai tajunnanmenetys on keuhkoembolia, aorttadissekaatio, infarkti, tamponaatio tai muu kardiovaskulaarikatastrofi kunnes toisin todistetaan.

• Pääsääntöisesti todistetaan toisin ESH-päivystyksessä.

– Vainajan ulkotarkastus:

• Kuolleeksi toteaminen ei ole mahdollista vainajaan koskematta.

• Pitkälle edennyt dekompositio ei vapauta vastuusta suorittaa ulkotarkastusta ja kuolleeksi toteamista huolellisesti.

• Kuolleilla ei ole enää kiire, mutta saattajana olevalla hauturilla ja/tai poliisilla todennäköisesti on.

• Poliisin ollessa paikalla on hyvä kysyä, liittyykö kuolemantapaukseen ajankohtaisesti rikosepäilyä.

– Kun joskus tulee vastaan aktuelli hätätilanne ja silmitön kauhu iskee heti kun tajuat sellaisen olevan käsillä, muista:

• Päivystäjällä ei ole koskaan kiire. Juosta saa vain jos olet menossa elvyttämään ja silloinkin vain jos kukaan ei ole jo painelemassa.

• Puhu rauhallisesti, anna ohjeet selkeästi ja ohjeista aina yhtä henkilöä kerrallaan.

• Työkavereiden nimien opettelu on helpompaa etukäteen.

• ABCDE, auskultointi ja pulssien palpaatio.

• Vitaalit, GCS, RIVALAISER ja 112.

• Stayin alive, stayin alive

– Hätätilanteiden jälkeen:

• Välitön debriefing yhdessä työkavereiden kesken. Tauko on tärkeä pitää. On vaikeaa kohdata asiallisesti muutaman päivän flunssaa sairastanut perusterve potilas, jos olet juuri joutunut esimerkiksi elvyttämään. Sitä sopeutumiskykyä muuttuviin tilanteisiin meiltä kuitenkin odotetaan.

• Hätätilanteista jää poikkeuksetta jonkin verran paha mieli, vaikka kaikki olisi mennyt teknisesti täydellisesti.

• Eniten yleensä harmittaa jälkikäteen tilanteet, joissa diagnoosi jää epäselväksi tai ei selviä PTH:n keinoin ja potilas etenee ESH-päivystykseen epästabiilien vitaalielintoimintojen vuoksi. Alustava diagnoosi on usein väärä eikä mitään täsmällistä hoitoalgoritmia ole mitä noudattaa. Tällöin on hyvä muistaa, että paras mitä potilaalle voi tehdä on stabilointi ja siirto ESH-päivystykseen. Lisästabilointi, iv-yhteyden avaaminen, pikatutkimukset yms on hyvä tehdä jo PTH:ssa, mutta vain mikäli ne eivät viivästytä jatkotutkimuksia ja -hoitoa.

– Yövuoron tekijöille:

• Aamu tulee kyllä. Tsemppiä.

– Lopuksi:

• Kun lähdet ajamaan kotiin pitkän päivystysvuoron jälkeen yötä vasten, oleta että nukahdat rattiin varmasti jos matkalla on yli kilometrin verran suoraa tietä.

Hyvää kesää ja antoisia hetkiä työn parissa!

Kirjoittaja on yleislääkäri, johon voi törmätä, jos triage sen sallii.