Terveydenhuollon palveluvalikoima kattaa julkisin varoin rahoitettuja terveydenhuollon palveluita.

Tavoitteena on, että ne ovat vaikuttavia, turvallisia ja kustannuksiltaan hyväksyttäviä. Suomen palveluvalikoiman kokonaisuutta seuraa, määrittelee ja arvioi Palko . Palveluvalikoiman tulisi yhdenmukaistaa julkisten terveyspalvelujen tarjontaa ja edistää yhdenvertaisuutta maan ei osien välillä. Palko antaa suosituksia terveydenhuollon menetelmien sisältymisestä palveluvalikoimaan tai rajaamisesta sen ulkopuolelle.

Palkossa prosessi etenee aihe-ehdotuksesta shteeristön ja jaoston esivalmistelun kautta varsinaiseen valmisteluun, jota ohjaa Palveluvalikoimaneuvosto, joka myös päättää lähetetäänkö suositusluonnos Ota kantaa-palveluun, jossa eri tahot voivat antaa siitä palautetta.

Tämän jälkeen sihteeristö ja jaosto viimeitelevät suositusluonnoksen. Palveluvalikoimaneuvosto tekee lopullisen päätöksen. Palkon tulee ensisijaisesti pyrkiä yksimieliseen ratkaisuun. Mikäli siihen ei päästä, enemmistön kanta ratkaisee. Äänten mennessä tasan ratkaisee puheenjohtajan kanta.

Palkon suosituksen julkaisemisen jälkeen vastuu sen käyttöönotosta siirtyy terveydenhuollolle.

Tavoitteet ovat hyviä

Palkon tavoitteet ovat hyvät, mutta niiden toteutus vie runsaasti aikaa ja voimavaroja. Tätä suurempi kysymys kuitenkin on: tehdäänkö suositukset asiantuntemuksen pohjalta?

Tätä pohdin “Transkraniaalinen magneettistimulaatio ja aivojen tasavirta-stimulaatio neuropaattisen kivun hoidossa”-suosituksen valmistelussa, jossa toimin ulkopuolisena asiantuntijana Mielenterveys, päihteet ja kipu-jaostossa. Jaoston puheenjohtaja edustaa yleislääketiedettä. Hänen lisäkseen jaostossa on yksi neurologi, yksi kliinisen neurofysiologian erikoislääkäri, neljä psykiatria, kolme psykologia, yksi sosiaalityön, hoitotieteen ja terveystaloustieteen edustaja sekä Palkon pääsihteeri (silmälääkäri, TTM). Mielestäni tämä kokoonpano ei ole pätevä ottamaan kantaa aiheena olevan vaativan neuromodulaatiomenetelmän arviointiin.

Suosituksen valmistelussa on muitakin ongelmia.

Arviointityön perustana on systemoitu kirjallisuuskatsaus, jonka suorittaa Summaryx Oy, jonka työntekijöistä yhdelläkään ei ole asiantuntemusta neuropaattisesta kivusta puhumattakaan transkranisaalisesta magneettistimulaatiosta (TMS) sen hoidossa. Pelkästään systemoitujen katsausten metodologian hallinta ei riitä.

Toinen kysymys on, tarvitaanko tällaista systemoitua katsausta, jos substanssiosaajat ovat jo tehneet aiheesta katsauksia ja suosituksia? Kannattaisiko Palkon luottaa kansainvälisiin substanssiosaajien tekemiin systemoituihin katsauksiin ja muihin substanssiosaajien tekemiin kotimaisiin suosituksiin (esimerkiksi HALO)?

Jos jaostossa on vain pienellä vähemmistöllä asiantuntemusta niin systemoitujen katsausten kirjoittamisesta, hermovauriokivusta että transkraniaalisesta magneettistimulaatiosta, saa systemoitu katsaus kohtuuttoman suuren painoarvon päätöksenteossa. Lisäksi systemoidut katsaukset ovat aina ajasta jäljessä, koska uudet hoitomuodot kehittyvät jatkuvasti.

Käypä hoito -suositus on parempi

Jaoston toimintaa vahvasti ohjannut virheellisiäkin johtopäätöksiä tehnyt systemoitu katsaus keskittyi vain yhden tietyn hoitomuodon tarkasteluun.

TMS-hoidon vertailu muihin käytössä oleviin vaihtoehtoihin on vähintään yhtä tärkeä kysymys, samoin kuin sen asema eri hoitovaihtoehtojen valinnassa. Tässä suhteessa Duodecimin Käypä hoito -suositus on selvästi parempi.

Palveluvalikoimaan kuuluvien palveluiden tulee olla vaikuttavia, turvallisia ja kustannuksiltaan hyväksyttäviä. Jos TMS-hoidon turvallisuutta vertaa hermovauriokivun keskeiseen hoitomuotoon eli keskushermoston kautta vaikuttavin lääkkeisiin, on haittavaikutusprofiili TMS:n suhteen kirkkaasti edullisempi.

TMS-laitteiden kulut eivät ole ongelma, niitä käytetään myös muiden sairauksien hoidossa. Alkuarvion jälkeen sairaanhoitajat antavat stimulaatiot. Suurimmat kustannukset tulevat todennäköisesti taksimatkoista, koska hoitokertoja on yleensä 10. Yhdenvertaisuus maan eri osien välillä on yksi Palkon suositusten tavoitteista. Toivottavasti yhdenvertaisuustavoite hyväksyy etäisten alueiden potilaiden suuremmat kulut, eikä päädy eväämään hoitoa kaikilta yhdenvertaisuuden saavuttamiseksi.

Jaoston keskusteluissa ilmeni myös, että toimintatapa ei pysty tekemään eroa hoidon tehosta olevan tieteellisen näytön ja kustannushuolista aiheutuvien säästötavoitteiden välillä. Tutkitun tiedon alistaminen resurssivajeesta johtuvien tavoitteiden oikeuttamiseksi on vaaraksi järjestelmän uskottavuudelle.

TMS-hoito ei ole koskaan ensimmäinen hoitovaihtoehto vaikean hermovauriokivun hoidossa. Ennen TMS-hoitoa potilas tulee arvioida moniammatillisella kipuklinikalla. Jotta tästä ei tule estettä TMS-hoitoa tarvitseville, tulee mahdollisuus moniammatilliseen hoitoon taata SOTE-järjestelmässä tai sitten hyväksyä oikopolku stimulaatioon.

Kehittyvä menetelmä

TMS-hoito on edelleen kehittyvä menetelmä. Sen tehoon liittyy paljon kysymyksiä, joihin systemoiduilla katsauksilla ei saada vastauksia.

Tekoäly taitaa jatkossa hoitaa nämä katsaukset ja meta-analyysit, joita voidaan toki käyttää apuna, mutta joiden painoarvoa päätöksenteossa tulisi vähentää.

Sitä vastoin TMS-hoidon, kuten muidenkin uusien menetelmien, kehittämisessä tulisi pyrkiä jatkuvaan arviointiin osana kliinistä hoitoa. Tämä edellyttää riittävän laajan tiedon keräämistä potilaista samalla protokollalla kaikissa TMS-hoitoa antavissa yksiköissä.

Palkon päätökset hoitosuosituksista vaikuttavat päättäjien valintoihin yhä niukentuvien resurssien maassa.

Kollegat – pitäkää potilaidenne puolta, olkaa tarkkoina ja ottakaa kantaa!

Kirjoittaja on LKT, professori emerita ja tutkimusjohtaja, Helsingin yliopisto.