Muutos lääkkeiden korvausoikeuksissa ei ole sujunut ongelmitta
Kela-korvaus on saatettu evätä, jos potilas on tarvinnut terveydenhuollon apua kotona otettavan lääkkeen annostelussa.
Heinäkuun alussa tapahtunut ja kiistaa herättänyt muutos lääkkeiden korvausoikeuksissa Kelan ja hyvinvointialueiden välillä ei ole sujunut ilman sekaannuksia.
Ongelmia on ollut tilanteissa, joissa lääke sinänsä on sellainen, jonka potilas voi ottaa itsenäisesti kotona, mutta hän silti syystä tai toisesta tarvitsee apua terveydenhuollon yksikön apua sen annosteluun.
– Kela on evännyt korvattavuusoikeuksia näissä tapauksissa, vaikka ministeriön tulkinta on ollut se, että potilas voi käydä hakemassa apua annosteluun terveydenhuollon yksiköstä, jos hän ei itse siihen pysty. Kelakin on näin ohjeistanut omissa apteekkiohjeissaan. Käytännössä näitä korvattavuushakemus on kuitenkin Kelalla hylätty. Pohteellakin on yksi esimerkki, kertoo arviointiylilääkäri Johanna Liinamaa Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueelta.
Tulkinta muuttui heinäkuun alussa
Kela lopetti heinäkuussa noin kymmenen lääkkeen korvaamisen silloin, kun korvausvelvollisuus kuuluu lain mukaan hyvinvointialueille. Kela edellyttää nyt, että asiakkaan kuuluu saada julkisen terveydenhuollon annostelemat lääkkeet asiakasmaksuun sisällytettynä. Kyse ei ole lakimuutoksesta, vaan muutoksesta lain tulkinnassa.
Lääkkeiden joukossa on syöpien hoitoon kohdistuneita uusia ja kalliita lääkkeitä. Mukana on myös muun muassa migreenin hoitoon käytettyjä lääkkeitä.
Kelan mukaan lääkärinlausunnossa on nyt kuvattava lääkehoidon käytännön toteutus ja se, missä lääke annostellaan ja kenen toimesta.
Esimerkiksi multippelin myelooman ja AL-amyloidoosin hoidossa käytettävä daratumumabi maksaa 67000-120000 euroa vuodessa.
Se, ettei Kela myönnä korvaavuutta, ei kuitenkaan tarkoita sitä, että potilas jäisi ilman lääkkeitään.
– Silloin hyvinvointialue joutuu huolehtimaan kustannuksista, jotta potilas saisi tarvitsemansa lääkkeet, Liinamaa sanoo.
Käytäntöihin tarvitaan vielä selvennystä
Myös hallitussihteeri Kaisa-Maria Kimmel sosiaali- ja terveysministeriöstä on tietoinen tapauksista, joissa Kela ei olekaan myöntänyt korvaavuutta.
STM, Kela, hyvinvointialueet, Helsingin kaupunki ja Hus istahtivat syyskuussa pyöreän pöydän ääreen keskustelemaan lääkkeiden korvausoikeuksista.
– Kun näistä yhdessä keskusteltiin, niin näyttäisi siltä, että eri osapuolilla on samanlaiset käsitykset pääasiallisista suuntaviivoista, Kimmel sanoo.
– Jos henkilö ei jossain tilanteessa pystykään itse ottamaan lääkettä, jonka normaalisti ottaisi itse, vaan saa siihen apua terveydenhuollosta, kaikki menee kuten ennenkin, ja hän saa Kela-korvauksen. Käsitykseni on, ettei Kelakaan ole sitä mieltä, että näiden lääkkeiden korvaaminen lopetettaisiin, Kimmel toteaa.
Hänen näkemyksensä on, että käytännön kysymyksiin tarvitaan vielä jonkin verran selvennystä. Tarkoituksena on varmistaa, että Kela korvaa lääkkeet, jotka eivät ole osa sellaista lääkehoitoa, jotka kuuluvat hyvinvointialueiden toteutettaviksi osana hoitotapahtumaa.
– Mielellämme vielä selvennämme ohjeistusta, jotta käytäntö vakiintuisi oikeille urille. Annamme nyt hyvinvointialueille evästystä siitä, mitä tällaisissa tilanteissa pitää tehdä, Kimmel toteaa.
Taloudessa muutos näkyy pikkuhiljaa
Uuden laintulkinnan vaikutus hyvinvointialueiden talouteen alkaa näkyä vähitellen, kun potilaiden kaksi tai kolme vuotta voimassa olevat Kela-korvattavuudet loppuvat.
– Lääkkeet siirtyvät pikkuhiljaa hyvinvointialueiden kustannusvastuulle. Pohteen osalta ne kulut, jotka mahdollisesti siirtyvät hyvinvointialueelle, olivat viime vuonna 3,5 miljoonaa euroa. Tämän vuoden ensimmäisen kvartaalin perusteella kuluja siirtyisi hyvinvointialueelle jopa viisi miljoonaa euroa, Liinamaa kertoo.
Heinäkuun alun jälkeen aloitettujen lääkitysten kulut ovat alusta alkaen hyvinvointialueiden kontolla.
– Siirtyvät kulut pitäisi etenkin tässä talousahdingossa korvata hyvinvointialueille täysimääräisesti. Lisääntyvät lääkekulut ovat hyvinvointialueille tosi iso huoli, Liinamaa sanoo.
Hän muistuttaa, että lainsäädäntö ei ole muuttunut, vaan kyse on muuttuneesta lain tulkinnasta.
– Tämä on räikeä esimerkki kaksikanavaisen järjestelmän toimimattomuudesta, jossa avohoito- ja sairaalalääkkeet rahoitetaan eri lähteistä. Kuitenkin kyse on samoista veronmaksajien rahoista, Liinamaa kritisoi.
