Lääkeaineiden oksidatiivisen metabolian farmakogeneettiset poikkeamat

Eri potilaille tietyn farmakologisen vasteen tai haittavaikutuksen aiheuttavat lääkeannokset vaihtelevat usein suuresti. Tämä johtuu mm. perimän, isäntätekijöiden ja ympäristötekijöiden vaikutuksista lääkeaineiden farmakokinetiikkaan. Metaboloitumalla eliminoituvien lääkeaineiden farmakokinetiikan vaihtelusta on viime vuosikymmenen aikana saatu runsasti uutta tutkimustietoa lääkeaineita metaboloivien entsyymien ja niiden aktiivisuutta säätelevien tekijöiden karakterisoinnin myötä. Kahden lääkeaineiden oksidatiivisessa metaboliassa tärkeän sytokromi P450 -entsyymin, CYP2D6:n ja CYP2C19:n, aktiivisuus vaihtelee suuresti yksilöittäin, ja osalta väestöstä puuttuu tämän entsyymin aktiivisuus kokonaan perinnöllisistä syistä (ns. hitaat metaboloijat). Näillä kahdella oksidatiivisen lääkeainemetabolian polymorfismilla on huomattavaa kliinistä merkitystä monien laajalti käytettyjen lääkeaineiden, mm. masennuslääkkeiden, neuroleptien sekä tiettyjen arytmialääkkeiden ja opioidien metaboliassa. Potilaan lääkevasteen poiketessa normaalista onkin muistettava farmakokinetiikan yksilöllisten vaihtelujen merkitys ja mahdollisuus, että potilas saattaa olla poikkeuksellisen hidas tai nopea metaboloija.

Marja-Liisa Dahl

Jalan murtumat ja luksaatiot

Loukkaantuneesta jalasta on heti tehtävä tarkka diagnoosi, jonka pohjalta määräytyvät sekä hoitolinja että hoidon aikataulu. Tavallisimmat vammat hoidetaan konservatiivisesti, mutta monet murtumat ja luksaatiot on leikattava hyvinkin nopeasti. Ensihoidossa yritetään heti korjata virheasennot verenkierron ja ihon varjelemiseksi, raaja asetetaan koholle ja käytetään kylmäpakkauksia. Avoterveydenhuollon päivystyspisteessä on pystyttävä tunnistamaan sellaiset vammat, joissa leikkaushoito saattaa tulla kyseeseen. Sieltä on myös voitava lähettää kiireellistä leikkaushoitoa tarvitsevat potilaat välittömästi lopulliseen hoitopaikkaan.

Jyrki Kankare

Alkoholistien kuolleisuus ja kuolemansyyt

Alkoholin osuutta kuolemantapauksissa on usein hankalaa selvittää. Kuolemansyytilastojen mukaan 4,7 % vuoden 1992 kuolemantapauksista liittyi joko pitkäaikaiseen alkoholinkäyttöön tai siihen vaikutti humalatila. Saman luokan lukuihin on päästy myös muilla menetelmillä.

Kari Karkola

Dilatoiva kardiomyopatia

Sydämen laajenemiseen ja pumppauskyvyn heikentymiseen johtavat sydänlihasviat ovat melko harvinaisia. Nuorilla niistä tavallisin on idiopaattinen sydänlihaksen rappeuma. Lisäksi dilatoivaa kardiomyopatiaa aiheuttavat mm. runsas alkoholin käyttö, läppätaudit, nopeat rytmihäiriöt, sydänlihastulehdukset ja sarkoidoosi. Tunnettu on myös raskauteen liittyvä taudinmuoto. Tauti alkaa piilevänä, ja varsinkin nuorilla kompensaatiomekanismit peittävät oireita. Siksi se voi tulla esille äkillisesti tilan huonontuessa. Dilatoivan kardiomyopatian mahdollisuus on siksi muistettava, kun potilas valittaa hengästymistä, rytmihäiriöitä ja poikkeuksellista väsymystä sekä kun raskaana olevalla äidillä on huomattavasti painonnousua ja nestekertymää.

Markku S. Nieminen, Juhani Partanen

Lasten rasitusvammojen leikkaushoito

Urheilusta johtuvat rasitusvammat ovat lapsilla harvinaisempia kuin aikuisilla. Kasvuikäisten urheilijoiden rasituskivut johtuvat useimmiten osteokondrooseista, jotka aiheuttavat myös eniten leikkausten tarvetta. Rasituksesta johtuvat murtumat ovat sen sijaan lapsilla paljon harvinaisempia kuin aikuisilla urheilijoilla. Kasvuikäisiltä tulisi korjata leikkauksella vain sellaiset rasitusvammat, joista kokemuksen perusteella tiedetään, etteivät ne muuten korjaannu.

Sakari Orava, Jouko Alanen

Periytyvä syöpä

Tieto siitä, että syöpä saattaa joskus olla periytyvä, on ollut käytettävissämme jo useita kymmeniä vuosia. Vasta viime vuosina on varmistunut, että periytyvä alttius saattaa liittyä myös yleisiin syöpätyyppeihin, kuten rinta- ja paksusuolisyöpään sekä melanoomaan. Tämän alan tutkimus on lisääntynyt nopeasti ja samanaikaisesti tieto ihmisen perimän koostumuksesta alkaa hahmottua.

Jukka-Pekka Mecklin, Päivi Peltomäki, Lauri Aaltonen, Helena Kääriäinen

Astma ja syöpä

Tutkimustulokset allergian ja syövän välisestä yhteydestä ovat olleet vaihtelevia, mutta voittopuolisesti on arvioitu allergian pystyvän suojaamaan syövältä. Astman patofysiologia saattaa vaikuttaa syövänvaaraan. Suomessa on tutkittu syövän ilmaantuvuutta eräässä allergisessa sairaudessa, astmassa. Tulokset osoittavat, että astmaan liittyy sekä suurentuneita että pienentyneitä syöpäriskejä; suurentunut keuhkosyövän riski ja pienentynyt leukemiariski ovat tutkimuksen tärkeimmät havainnot. Tutkimus osittain kumoaa aikaisemmin esitettyä käsitystä, että astma ja muut allergiset sairaudet suojaisivat syövältä.

Erkki Vesterinen

Psyykenlääkkeet, alkoholi ja raskaus

Psyykenlääkkeiden teratogeeniset riskit ovat vähäisiä käytettäessä pienintä terapeuttista annosta sellaista valmistetta, josta on eniten käyttökokemuksia raskaina olleilta potilailta. Lääke olisi hyvä ottaa useana kerta-annoksena vuorokaudessa äkillisten pitoisuushuippujen välttämiseksi. Litium, karbamatsepiini ja natriumvalproaatti ovat muita psyykenlääkkeitä ongelmallisempia raskauden aikana. Mahdollisuuksia niiden, kuten kaikkien lääkkeiden, vähentämiseen ainakin organogeneesin ajaksi on aina harkittava. Psyykenlääkkeiden suorat vaikutukset vastasyntyneeseen sekä vieroitusoireet ovat yleinen haitta. Hankalat lääkkeet voivat olla joskus korvattavissa tehostetulla psykoterapialla tai sähkösokkihoidolla. Lääkeaineen mahdollinen toiminnallinen teratogeenisuus ja siihen liittyvät käyttäytymishäiriöt ovat vaikeammin osoitettavissa kuin muut teratogeeniset vauriot. Psyykenlääkkeiden aiheuttamiin riskeihin verrattuna alkoholin ja lisääntyvän huumeiden käytön aiheuttamat haitat äidille, sikiölle ja raskauden kululle lienevät käytännössä suuremmat.

Anssi Kinnunen, Erkka Syvälahti

Menetyksen psykodynamiikka: Kyky luopua - kyky elää

Yksilön kykyyn muuttua vaikuttaa merkittävästi hänen kykynsä luopua vanhasta: mitään uutta ei voi tulla tilalle, ellei vanhasta voi luopua. Luopumisen ja menetyksen käsittelemisen prosessi on eräs psyykkisen toiminnan keskeisiä tehtäviä. Jopa ilman nykyisenkaltaista yhteiskunnallista muutosturbulenssia yksilön elämä kehdosta hautaan on luopumista edellisestä kehitysvaiheesta ja siirtymistä seuraavaan. Vaikuttaa kuitenkin siltä, että selviytyminen on nykyään kytkeytynyt kykyyn muuttua ja siten kykyyn käsitellä menetyksiä ja luopua. Sellaiset illuusiot, joissa yksilö tuntee turvallisesti kuuluvansa tiettyyn yritykseen, kaupunkiin, maahan tai kansakuntaan, ovat romuttumassa, ja yksilö joutuu rakentamaan turvallisuudentunteensa yhä enemmän oman minänsä varaan.

Anja Mathur

Elintapamuutokset kohonneen verenpaineen ehkäisyssä ja hoidossa I Kirjallisuuskatsaus

Suolan vähentäminen ruuasta, lihavilla laihdutus, kohtalaisen tai runsaan alkoholin käytön vähentäminen ja säännöllinen kestävyystyyppinen liikunta ovat tutkimusten mukaan tehokkaimmat kohonneen verenpaineen luonnonmukaiset hoitokeinot. Ne ehkäisevät sydän- ja verisuonitauteja myös muilla tavoin. Suolan käytön vähentäminen ja liikapainoisilla laihduttaminen vähentävät sydämen vasemman kammion hypertrofiaa. Ruokavalion rasvoja säätelemällä, laihduttamalla ja liikunnalla voidaan vaikuttaa glukoosi- ja rasva-aineenvaihduntaan. Tupakoinnin lopettaminen vähentää merkittävästi hypertonikon sydän- ja verisuonisairauksien vaaraa.

Antti Jula

Elintapamuutokset kohonneen verenpaineen ehkäisyssä ja hoidossa II Käytännön tavoitteet

Sydän- ja verisuonitautisairastavuus ja -kuolleisuus alkavat prospektiivisten seurantatutkimusten mukaan lisääntyä ilman kynnysarvoa jo systolisen paineen tasolta alle 110 mmHg ja diastolisen paineen tasolta alle 70 mmHg alkaen (1). Väestötutkimusten mukaan Suomessa on noin miljoona henkilöä, joiden systolinen verenpaine on ainakin 160 mmHg tai diastolinen verenpaine ainakin 95 mmHg tai jotka käyttävät verenpainetta alentavaa lääkehoitoa. Noin kahden miljoonan suomalaisen verenpaine ylittää kertamittauksissa kohonneen systolisen paineen raja-arvon 140 mmHg tai diastolisen paineen raja-arvon 90 mmHg. Väestön valtaosalla verenpaine ylittää nykysuositusten mukaan tavoiteltavan rajan: systolinen paine 130 mmHg ja diastolinen 85 mmHg (nuorilla aikuisilla 120/80 mmHg).

Antti Jula, Jyrki Olkinuora

Bentsodiatsepiinien ongelmakäytön tunnistaminen

Bentsodiatsepiinien ongelmakäyttöä ovat lääkeriippuvuus, väärinkäyttö ja sekakäyttö alkoholin tai muiden päihteiden kanssa. Erilaista haitallista käyttöä voi myös esiintyä samanaikaisesti. Ongelmakäytön eri muotojen tunnistaminen auttaa suunnittelemaan potilaan hoitoa ja päättämään, kuinka nopeasti ongelmaan reagoidaan. Vaikka bentsodiatsepiinit ovat suosittuja päihteitä, niiden euforisoiva vaikutus on vähäinen. Ongelmakäyttö onkin usein alkoholistin itsehoitoa, tai bentsodiatsepiinien käyttö päihteenä on alkanut niiden hoidollisesta käytöstä. Erilaiset mielenterveyden häiriöt ovat yleisiä bentsodiatsepiinien ongelmakäyttäjillä, joten asiaan puututtaessa on arvioitava myös psykiatrisen hoidon tarve. Haitallista käyttöä voidaan ehkäistä, jos lääkärit omaksuvat yhteiset menettelytavat ja eri organisaatiot pyrkivät tiiviimpään yhteistyöhön.

Riitta Turunen

Voidaanko ennenaikaisia synnytyksiä estää?

Suomessa syntyy vuosittain noin 2 400 keskosta, eikä määrä ole juurikaan vähentynyt ajan mittaan. Uusin tieto voi kuitenkin auttaa keskosuuden tehokkaammassa ehkäisyssä. Lähes puoleen keskossynnytyksistä liittyy äidin synnytyskanavan infektio. Se on sitä todennäköisempi, mitä ennenaikaisemmasta synnytyksestä on kyse. Lähes seitsenkertaiseksi keskosuuden riskin suurentaa bakteerivaginoosi, joka todetaan emätineritteen Gram-värjäyksellä 12- 21 %:lta synnyttäjistä. Bakteerivaginoosin hoito alkuraskauden aikana pienentää keskosuuden riskiä 21 %. Ennenaikaista synnytystä voidaan yrittää ennakoida kohdunkaulan kautta erittyvien fibronektiinien tai sytokiinien määrityksillä emätineritteestä. Uudet tokolyyttiset täsmälääkkeet, kuten oksitosiini- ja sytokiiniantagonisti tai typpioksidia vapauttava nitrolaastari voivat olla tehokkaampia kuin perinteiset supistuslääkkeet.

Tapio Kurki

Selkäkipupotilaan työkykyyn ja työkyvyttömyyteen vaikuttavat tekijät

Selkävaivojen ja niistä aiheutuvan työkyvyttömyyden lisääntyminen on yleinen huolenaihe länsimaissa. Epäspesifien selkäoireiden vaikutuksia työ- ja toimintakykyyn on sen vuoksi tutkittu sekä lääketieteellisestä, psykologisesta, sosiologisesta että sosioekonomisesta näkökulmasta. Kipujen aiheuttama vajaakuntoisuus johtuu usein vain osittain fyysisestä sairaudesta, muun osan selittävät mm. psykologiset syyt ja sairauskäyttäytyminen. Toiveet vamman perusteella saatavista korvauksista sekä eläkeodotukset voivat huonontaa hoitotuloksia. Tärkeä työhön paluuta estävä tekijä on myös pitkä työstä poissaolo.

Timo Pohjolainen

Amnioinfuusio

Amnioinfuusiota on käytetty noin 10 vuoden ajan hoitona synnytyksissä, kun lapsivesi on vihreää tai sitä on niukasti tai kun sikiön sykekäyrässä näkyy vaihtelevia hidastumisia napanuorakompression merkkinä. Amnioinfuusiota pidetään lähes riskittömänä, helppona ja hinnaltaan edullisena hoitotoimena. Sykemuutosten on todettu vähenevän sen vaikutuksesta, ja synnytystoimenpiteitä sikiön uhkaavan asfyksian vuoksi on tarvittu vähemmän. Hoidon on todettu myös parantaneen sikiön vointia ja kuntoa. Kätilöopiston sairaalassa amnioinfuusio otettiin käyttöön täysiaikaisten synnytysten hoidossa kaksi vuotta sitten. Tulokset ovat pienen retrospektiivisen tarkastelun perusteella myönteisiä: yli kaksi kolmasosaa hoidon saaneista sikiöistä on syntynyt normaalisti, komplikaatioita ei ole esiintynyt.

Raija Räty, Anna-Liisa Järvenpää, Maija Haukkamaa

Perimyokardiitin ja sydäninfarktin erotusdiagnostiikka

Sydäninfarktipotilaalle nopea liuotushoito on olennaisen tärkeä iskeemisten vaurioiden minimoimiseksi, mutta sydänlihaksen ja sydänpussin tulehduksissa liuotushoito on paitsi aiheeton, joskus myös haitallinen. Rintakipupotilaan tullessa päivystysvastaanotolle on liuotushoidon aloittaminen ratkaistava yleensä anamneesin ja EKG-löydösten perusteella. Infarktin ja myokardiitin erotusdiagnostiikan kulmakivi on ST-välin nousu: infarktivauriot rajoittuvat jonkin sepelvaltimohaaran suonittamalle alueelle, myokardiitissa sydänlihassoluja vaurioituu laajemmalta alueelta ja myös ST-välin nousua esiintyy laajemmin.

Jouko Karjalainen

Keliakian seulonta aikuisilta

Keliakian diagnosointi on vaikeaa, jos tyypilliset oireet puuttuvat. Vähäoireisen tai jopa oireettoman keliakian toteaminen on kuitenkin tärkeää, koska ruokavaliohoidolla voidaan ehkäistä keliakiaan liittyviä komplikaatioita. Seerumista mitattavia vasta-aineita voidaan käyttää seulontamenetelmänä keliakian toteamiseksi. Erityisesti keliakiapotilaiden lähisukulaiset ja tiettyjä tauteja, esimerkiksi insuliinihoitoista diabetesta tai kilpirauhasen autoimmuunitauteja, sairastavat on hyödyllistä tutkia, sillä näissä riskiryhmissä tiedetään keliakiaa esiintyvän tavanomaista enemmän.

Pekka Collin

Tyydyttyneen rasvan lähteet eri väestöryhmien ravinnossa

Tyydyttyneen rasvan määrä on suomalaisten ruokavaliossa vähentynyt viime vuosikymmenellä ja sen lähteet samalla muuttuneet. Nykyään eläinrasvoista syödään entistä suurempi osa piilorasvana varsinkin lämpimissä ruoissa, kahvileivässä sekä juustossa, vähemmän leivän päällä ja maidossa. Miehet ja naiset saavat eläinrasvaa jossain määrin eri lähteistä, ja jonkin verran asiassa on myös koulutustason mukaista vaihtelua, mutta osuus on kaikkien ruokavaliossa sama. Entistä terveellisempään ruokavalioon pyrittäessä huomio tulee kohdistaa varsinkin juustojen kasvavaan suosioon ja ruoanlaitossa käytettävään rasvaan.

Eva Roos, Päivi Kleemola, Pirjo Pietinen

Alkoholiongelmaisen potilaan hoito vieroitusvaiheessa

Alkoholiongelmaisen potilaan hoito vieroitusvaiheessa on yleensä selväpiirteistä. Muutama peruslääke riittää tavallisesti hyvin, eikä niiden lyhytaikaisesta käytöstä pitäisi aiheutua merkittävää riippuvuusriskiä. Bentsodiatsepiinit eivät kuitenkaan ole suositeltavia pitkäaikaiseen hoitoon, koska potilaat tulevat niistä helposti riippuvaisiksi. Wernicken enkefalopatian ehkäisemiseksi on tärkeää antaa potilaalle tiamiinia, mahdollinen glukoosi-infuusio annetaan vasta sen jälkeen. Elektrolyyttihäiriöiden korjaamiseen riittää yleensä urheilujuoma tai tasapainoitettu kivennäisvesi, ja hypofosfatemia korjaantuu useimmiten parhaiten maidolla.

Kalevi Laitinen, Risto Roine

Alkavan nivelreuman diagnoosi ja hoito

Nivelreuman hallinnan ensimmäinen ehto, taudin varhainen toteaminen, kysyy erityisesti perusterveydenhuollon lääkäreiden valppautta ja osaamista. Tauti alkaa hitaasti viattoman tuntuisilla nivel- ja usein myös yleisoireilla. Varhaisvaiheen diagnostiikassa tärkeintä on kliininen tutkimus. Pienten nivelten tulehdukset eivät aina näy laboratoriotuloksissa, ja taudin aiheuttamat röntgenmuutokset ilmaantuvat vasta kuukausien tai vuosien kuluttua. Yleisesti pyritään niveltulehduksen entistä aktiivisempaan hoitoon jo alkuvaiheessa - tarvittaessa solunsalpaajilla. Nivelreuman lääkehoitoa tutkitaan runsaasti. Käyttökelpoisten reumalääkkeiden suppeata valikoimaa osataan jo hyödyntää entistä tehokkaammin. Tautia parantavaa hoitoa ei silti ole näköpiirissä.

Per Franzén