Lyhyesti: Nefrektomiaan johtava fulminantti pyelonefriitti

Saksalaisessa yliopistosairaalassa neljän ja puolen vuoden aikana hoidetuista yli 900 pyelonefriittipotilaasta jouduttiin yhdeksälle nais- ja yhdelle miespotilaalle tekemään alunperin komplisoitumattomana pidetyn sairauden johdosta nefrektomia. Potilaitten keski-ikä oli 36 vuotta. Seitsemällä syynä oli nopeasti kehittynyt urosepsis, muilla anuria, multippelit munuaisabskessit ja yleistilan huononeminen. Histologisesti jokaisessa preparaatissa todettiin akuutti, abskedoiva interstitielli nefriitti. Kaikki toipuivat leikkauksen jälkeen. Pyelonefriitin vaikeusasteesta riippumatta pitää aloitetun antibioottihoidon osoittaa tehonsa 24-48 tunnissa. Muussa tapauksessa on uhkaamassa paikallinen iskemia sekä sellulaarisen ja humoraalisen puolustusmekanismin romahdus ja tubulusvaurion kehittyminen. Erityisvaarassa osoittautuivat olevan yli viikon ajan oireilleet naispotilaat, jotka siirrettiin urologiselle osastolle jollain muulla osastolla tapahtuneen alkuhoidon jälkeen.

Ossi Lindell

Lyhyesti: Inhalaatiosteroidihoidon kustannusvaikuttavuus vaihtelee

Monikansallisen START-tutkimuksen perusteella on tehty lääkityksen kustannusvaikuttavuusanalyysiä. Kyse oli kolmen vuoden tutkimuksesta, missä vastakkain alkuvaiheen astman hoidossa olivat budesonidi ja lumelääke. Analyysiin otettiin mukaan sekä terveydenhuollon että sosiaalipuolen menot ja arvioitiin hintaa oireettomille päiville, joita aktiivinen hoito lisäsi keskimäärin 14 kpl/vuosi. Australiassa budesonidihoito laski kokonaiskuluja, yhteiskunnalliset aspektit huomioiden myös Kanadassa ja Ruotsissa (maamme ei ollut mukana). Keskeistä oli se, mitä ollaan valmiita maksamaan oireettomudesta. Jos lisäkustannus jää pieneksi, hoito kannattanee selvästi.

Lyhyesti: Irinotekaanin farmakokinetiikkaa voidaan ennakoida midatsolaamitestillä

Irinotekaani on solunsalpaaja, jota käytetään suolistosyövän hoitoon. Osa potilaista saa hoidosta hankalia sivuvaikutuksia, kuten vaikean ripulin ja neutropenian. Irinotekaanin annostelu potilaan kehon pinta-alan mukaan ei vähennä irinotekaanin farmakokineetikan suurta yksilöllistä vaihtelua. Irinotekaani metaboloituu maksassa sytokromin P450 3A-entsyymiperheen ja UGT1A-entsyymijärjestelmän (uridine diphosphate glucuronosyltransferase) kautta. Suolistosyöpää tai keuhkosyöpää sairastavien 30 potilaan CYP3A-entsyymin aktiivisuutta mitattiin antamalla suoneen midatsolaamia ja mittaamalla midatsolaamin puhdistuma. UGT1A-entsyymien yksilöllisiä eroja selvitettiin määrittämällä potilaiden genotyypit. Potilaat saivat 600 mg:aa irinotekaania kolmen viikon välein. Midatsolaamitesti ennakoi luotettavasti irinotekaanin puhdistumaa verestä. Jatkotutkimuksia tietysti tarvitaan, mutta jo nyt näyttää ilmeiseltä, että irinotekaania ei ole syytä annostella kehon pinta-alan mukaan. Vakioannos irinotekaania voisi olla sopivampi lähestymistapa, tai jos halutaan optimoitu annos, pitäisi potilaan yksilöllinen farmakokineettinen status selvittää tekemällä midatsolaamitesti ja määrittämällä UGT1A-genotyyppi.

Sirkku Jyrkkiö

Eteisvärinäkohtauksen omatoiminen kääntö kotona - vanhat konstit käyttöön?

Vielä 1980-luvun alkupuolella valikoitunut potilasryhmä käänsi itse eteisvärinäkohtauksensa kinidiinisulfaattitablettien avulla etenkin haja-asutusalueilla. Käytäntö lienee sittemmin loppunut, kun proarytmisiin sivuvaikutuksiin kiinnitettiin huomiota ja lääkekin poistui markkinoilta.

Juhani Airaksinen

Hyvä suuhygienia vähentää iäkkäiden keuhkokuumeita

Japanilaiset selvittivät, voidaanko hyvällä suuhygienialla vähentää riskiä saada pneumonia. Tutkimuksessa oli mukana 59 hoitolaitoksessa asuvaa, jotka jaettiin sokkoutetusti kahteen ryhmään: tavanomaisen hoidon ja tehostetun hampaiden sekä ienten puhdistusten ryhmään. Suu hoidettiin joka ruokailun jälkeen. Yskärefleksin herkkyyttä määritettiin sitruunahappokokeella. Osoittautui, että interventioryhmässä yskärefleksin herkkyys parani merkitsevästi 30 päivän hoidon jälkeen, ja verrokkiryhmään nähden paranemisen riskisuhde oli 5,3. Sen sijaan kuukauden hoidolla ei muutoksia havaittu seerumin substanssi-P-pitoisuuden, kognitiivisen toiminnan tai päivittäisaktiviteettien suhteen (ADL). Yskärefleksin herkkyyden parantumisen katsottiin vähentävän keuhkokuumeherkkyyttä.

Hannu Puolijoki

Psykiatrisen hoidon turvallisuus on huonosti raportoitua

Lääketieteelliseltä hoidolta edellytetään paitsi vaikuttavuutta, myös turvallisuutta. Samat vaatimukset koskevat myös psykiatrista hoitoa, mutta tutkimuksissa tämä alue jää valitettavan usein liian vähälle huomiolle. Mielenterveysalan Cochrane-ryhmä, johon kuuluu myös suomalainen jäsen, selvitti 142 tutkimuksen perusteella, miten hyvin tutkitun hoidon turvallisuusnäkökohdat oli raportoitu. Lääketutkimusten kohdalla kliiniset sivuvaikutukset oli adekvaatisti raportoitu 21,4 %:ssa tutkimuksista ja laboratoriotutkimukset 16,5 %:ssa, mutta sivuvaikutusten vuoksi tutkimuksesta poisjääneitä oli raportoitu 32 %:ssa tutkimuksista. Kiintoisaa oli, että kirjoittajien nimiin ja toimipaikkoihin uhrattiin enemmän palstatilaa kuin hoidon sivuvaikutuksiin. Ongelmallisin tilanne koski ei-lääkkeellisiä hoitoja, joista ei yhdessäkään ollut adekvaatisti raportoitu sivuvaikutuksia. Monimuuttuja-analyysi osoitti, että sivuvaikutusten adekvaatti raportointi puuttui usein Yhdysvalloissa tehdyissä tutkimuksissa, kun taas skitsofreniatutkimukset käsittivät muita useammin myös sivuvaikutusten raportoinnin. Oikeutetusti tutkijat toteavatkin, että tutkimusten turvallisuuskysymysten heikko raportointi estää mielenterveysalan interventioiden riski-hyötysuhteen rationaalisen arvioinnin. Tähän kysymykseen on syytä myös meidän mielenterveysalalla työskentelevien lääkäreiden kiinnittää huomiota.

Raimo K.R. Salokangas

Valtimo vai laskimo sydämen ohitusleikkaukseen?

Värttinävaltimosiirrettä kokeiltiin 1970-luvulla sydämen ohitusleikkauksissa. Valtimosiirteen todettiin kuitenkin olevan herkkä spasmeille ja toiminnallisille tukoksille toisin kuin saphena magna -laskimosiirre. Laskimoakin parempi aukipysyvyys saavutettiin käyttämällä vasenta rinnanseinämän valtimoa (LITA). Uusien spasmin estävien lääkkeiden ja parantuneen talteenottotekniikan myötä on värttinävaltimoa jälleen alettu käyttää.

Tom Scheinin

Lyhyesti: Hematospermia ja prostatakarsinooma

Hematospermia, verinen siemenneste, on harvinainen, mutta pelästyttävä oire, joka usein yhdistetään prostatiittiin. Sitä on totuttu pitämään tilapäisenä ja vaarattomana ilmiönä. Hematospermian ja prostatakarsinooman yhteyttä selvitettiin eturauhassyövän seulontatutkimukseen 10 vuoden aikana osallistuneen 26 126 amerikkalaismiehen avulla. Prostatakarsinooma löytyi 1 708:lta (6,5 %) seulontaan osallistuneelta. Koko tutkimuspopulaatiosta 139:llä oli anamneesissa hematospermia. Heistä karsinooma todettiin 19:llä, ikämediaani oli 61 vuotta (40-89 v). Monimuuttuja-analyysissä hematospermia osoittautui merkittäväksi prostatakarsinooman ennustekijäksi, kun taas hematuria ei sitä ollut. 40 vuotta täyttänyt hematospermiaa valittamaan tuleva mies pitää tutkia huolellisesti prostatakarsinooman poissulkemiseksi.

Ossi Lindell

Lyhyesti: Kohonnut CRP ja yliärtyvät bronkukset

Suomessa on veren C-reaktiivista proteiinia käytetty vuosia tulehdussairauksien voimakkuuden mittarina. Viime aikoina on kertynyt näyttöä siitä, että lievästikin kohonneella CRP:llä ja kardiovaskulaarisilla haittatapahtumilla olisi yhteyttä. Sama näyttää tulevan esiin myös matalien ventilaatiofunktioiden (FEV1)ja keuhkoputkien yliärtyvyyden suhteen ranskalaisten tekemän tutkimuksen perusteella. Mukana oli 259 astmatyyppisistä oireista kärsivää, joille tehtiin metakoliini-inhalaatioaltistus ja määritettiin seerumin CRP erittäin tarkalla menetelmällä. Kirjoittajien mukaan tulokset osoittavat, että systeeminen tulehdusprosessi voisi olla myös astmatyyppisten oireiden taustatekijänä. Inflammaatiotahan on hoidettu hengitettävillä steroideilla; pitäisikö hoitoa pyrkiä saamaan vielä syvemmälle? Systeemiset steroidit ja niiden sivuvaikutukset toki tunnetaan.

Lyhyesti: Ehkä paperikonsultaatio riittää sittenkin

Oxfordin Radcliffen sairaalassa arvioitiin, miten perusterveydenhuollon lääkärit suhtautuvat paperikonsultaatiovastauksiin. Sairaanhoitopiirin hematologi sai tiettynä aikana 274 lähetettä. Näistä vajaa puolet eli 121 sai palautteen kirjallisena ilman potilaan käyntiä poliklinikalla. Muut potilaat tarvitsivat esim. luuydinnäytteen tai muuta erityistason tutkimusta ja hoitoa. Tavallisin syy vain kirjallisena annettuun konsultaatiovastaukseen oli suurentunut MCV-arvo tai ilmeinen raudan tai B12-vitamiinin puutos. Sen sijaan esim. lymfooma ja krooninen lymfaattinen leukemia käsiteltiin tietenkin aina vastaanotolla. 101 lääkäriä 104:stä piti paperikonsultaatiovastausta riittävänä. Kaksi lääkäriä piti systeemiä epätyydyttävänä. Selvitys osoittaa, että paperikonsultaatiovastaukset ovat tietyissä tilanteissa, ainakin hematologian alalla, riittävä konsultaation muoto.

Robert Paul

Lyhyesti: Prostatabiopsioiden lukumäärää voi lisätä

Lisääntynyt näytemäärä on ollut viime aikojen suuntaus prostatabiopsioissa, koska 19-31 % tuumoreista jää löytymättä sekstanttibiopsioilla. Toimenpiteen aiheuttama verenvuoto voi tulla rektumista, tai ilmetä myös hematuriana tai hematospermiana. Näitten esiintymistä seitsemän näytteenottoa seuranneen päivän aikana selvitettiin lontoolaisessa sairaalassa kyselytutkimuksella. Vain rektaalista verenvuotoa esiintyi merkittävästi enemmän, jos näytteitä otettiin 8:sta tai 12 kohdasta kuuden asemesta, mutta sen kesto oli kaikissa kolmessa ryhmässä sama. Vakavia komplikaatioita kehittyi aniharvoin. Johtopäätös on, että prostatakarsinooman diagnosointitarkkuutta voidaan turvallisesti lisätä ottamalla kuuden asemesta kerralla 12 näytettä.

Ossi Lindell

Väestön pitkäikäisyys yhteydessä parempaan toimintakykyyn

Väestön ikääntyessä on tullut tärkeäksi pohtia, säilyykö toimintakyky aikaisempaa paremmin elinvuosien lisääntyessä. Tulokset Ruotsin ja Venäjän vertailututkimuksesta antavat tähän lisänäyttöä. Väestön keski-ikä on Venäjällä kehittyneiden maiden alhaisimpia, kun taas Ruotsi kuluu korkean keski-iän ryhmään. 1990-luvun lopulla tehtiin molemmissa maissa 20-74-vuotiaille kyselytutkimus, johon osallistui Ruotsissa 59 % ja Venäjällä 66 % otoksista. Tutkimuksessa kysyttiin mm. omaa arviota terveydentilasta ja selviytymistä päivittäisistä toiminnoista. Tulokset olivat samanlaiset 45 vuoden ikään saakka sekä miehillä että naisilla molemmissa maissa. Tämän jälkeen venäläiset arvioivat terveydentilansa ja toimintakykynsä ruotsalaisia huonommaksi ja ero ruotsalaisiin kasvoi iän myötä. Yhdistämällä WHO:n väestötilastot kyselytutkimuksen tuloksiin tutkijat päätyivät arvioimaan, että 45-49-vuotiaista venäläisistä miehistä, joista 99 %:lla oli hyvä toimintakyky, olisi 25 vuoden kuluttua elossa vain 17 %. Ruotsalaista miehistä (97 %:lla hyvä toimintakyky) elossa olisi jopa 65 %. Maiden välinen ero eliniän ennusteessa 45-49 vuoden jälkeen oli samaa suuruusluokkaa myös naisilla. Eliniän lyhyys Venäjällä heijastaa väestön sairastavuutta, ja on näiden tulosten perusteella yhteydessä ikään liittyvään toimintakyvyn nopeaan huononemiseen. Ruotsalaisten osalta tulokset tukevat kumuloituvaa näyttöä siitä, että eliniän nousu ei välttämättä huononna toimintakykyä.

Aulikki Nissinen

Eteispeptidin määritys säästää aikaa ja rahaa

Sveitsiläiset kollegat suorittivat vastikään mainion tutkimuksen, jossa 452 äkillisen hengenahdistuksen takia sairaalan päivystyspoliklinikalle hakeutunutta potilasta satunnaistettiin kahteen ryhmään. Ensimmäisessä ryhmässä päivystävä lääkäri sai käyttöönsä pikatestillä määritetyn B-tyypin natriureettisen peptidin (BNP) pitoisuuden ja toisessa ryhmässä päivystävä lääkäri joutui tekemään hoitopäätöksensä pelkästään muilla tavanomaisilla menetelmillä.

Juhani Airaksinen

Imatinibille resistenttiin KML:aan uusi lääke

Imatinibi on tyrosiinikinaasin inhibiittori, joka mullisti kroonisen myelooisen leukemian (KML) ja harvinaisten GIST-tuumoreiden (gastrointestinal stromal tumor) hoidon.

Sirkku Jyrkkiö

Amlodipiini enalapriilia parempi sepelvaltimopotilaille

Yhteensä 1 997 sepelvaltimotautipotilasta satunnaistettiin kolmeen ryhmään, saamaan joko amlodipiinia, enalapriilia tai lumetta, kahden vuoden mittaisessa monikeskustutkimuksessa, jolle annettiin nimeksi CAMELOT. Alkutilanteessa tuli diastolisen verenpaineen joko hoidettuna tai ilman hoitoa olla alle 100 mmHg ja sepelvaltimotaudin angiografisesti varmistettu. Keskimääräiset lähtöpaineet ryhmittäin olivat 129,5/77,7 mmHg, 128,9/77,2 mmHg ja 128,9/77,6 mmHg aluksi mainitussa järjestyksessä. Potilaiden keski-ikä oli himpun vaille 60 ja miehiä oli kolme neljästä.

Seppo Yt Junnila

Lyhyesti: Inhalaatiosteroidi ohentaa ihoa COPD-potilailla

Inhaloitavien steroidien käyttö on lisääntynyt (joko yksin tai yhdistelmissä) paitsi astman, myös keuhkoahtaumataudin hoidossa. Inhaloitavatkin steroidit voivat aiheuttaa ihon ohenemista ja mm. ihoverisuonten vuotoja. USA:ssa tehtiin laaja COPD-potilaiden (n = 1 116, naisia 37 %; ikä 40-69 v, FEV1 30-90 % viitearvosta) monikeskustutkimus, missä annettiin sokkoutetusti joko inhaloitavaa triamcinolonia, 1 200 myyg pv:ssä, tai lumelääkettä 3,5-4,5 vuoden ajan. Ihon ongelmia seurattiin 6 kk:n välein ja niitä ilmeni selvästi enemmän aktiivia lääkitystä saavilla (vaurioherkkyyttä, haavojen hidasta paranemista jne). Etenkin vanhemmat miehet olivat riskiryhmä. Kuitenkaan iho-ongelmien ja systeemivaikutusten välillä ei todettu yhteyttä.

Hannu Puolijoki

Lyhyesti: Troponiini ja sydämen vajaatoiminnan progressio

Vaikeassa vajaatoiminnassa tapahtuva jatkuva sydänlihassolujen tuho aiheuttaa vajaatoiminnan vaikeutumista. Niinpä argentiinalaiset kardiologit päättivät seurata vuoden ajan 3 kuukauden välein 115:n vaikeaa sydämen vajaatoimintaa potevan potilaan troponiinipitoisuuksia. Troponiini oli koko ajan normaali 54 %:lla potilaista, 24 %:lla todettiin vain yksi kohonnut pitoisuus ja lopuilla potilaista oli merkkiainepitoisuus vähintään kaksi kertaa poikkeavan korkea. Toistuvasti koholla oleva troponiinipitoisuus ennakoi varsin hyvin potilaiden jatkoselviytymistä, sillä 63 % ensimmäisestä ja vain 17 % viimeisestä ryhmästä (p < 0,0001) selvisi ilman vajaatoiminnan sairaalahoitojaksoa 18 kuukauden seurannan ajan.

Juhani Airaksinen

Lyhyesti: Unideprivaatio stimuloi kortisolin eritystä

Nukkumisen esto eli unideprivaatio parantaa ohimenevästi masennusta, mutta sen vaikutusmekanismi on avoin. Koska masennuksessa hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakseli on usein häiriintynyt, saksalaistutkijat mittasivat lääkkeettömien masennuspotilaiden kortisolieritystä ennen ja jälkeen unideprivaation sekä sen aikana. Unideprivaatio nosti merkittävästi kortisolin eritystä yön aikana. Niillä potilailla, jotka reagoivat positiivisesti unideprivaatioon, kortisolipitoisuus oli koholla vielä aamupäivänkin aikana, mutta ei niillä, joilla vastetta ei ilmaantunut. Näyttääkin mahdolliselta, että masennusoireiden lyhytaikainen väheneminen liittyy unideprivaation aiheuttamaan kortisolierityksen kohoamiseen. Joka tapauksessa unideprivaatio on uusi osoitus hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakselin merkityksestä masennuksessa.

Raimo Kr Salokangas

Lyhyesti: Tarvitaanko urologisessa kirurgiassa toimenpideminimejä?

Mitä enemmän tiettyä toimenpidettä tehdään tiettynä ajanjaksona, sitä paremmat ovat tulokset. Viime aikojen tutkimusten valossa tämä väite pätee sekä sairaalaa että yksittäistä kirurgia koskien. Brittiläisellä, 307 urologille tehdyllä kyselytutkimuksella selvitettiin, minkä verran kukin teki neljän eri vaikeusasteen syöpäleikkauksia, kannattavatko kyselyn kohteena olleet toimenpideminimin käyttöönottoa näille leikkauksille, ja mikä sen pitäisi olla. Kysymyksiin vastanneista 75 % oli toimenpideminimien kannalla. Korkein kynnys asetettiin radikaalille prostatektomialle ja matalin radikaalille kystektomialle, johon kuului kontinentti diversio. Leikkausten määrä ja toimenpiteen monimutkaisuus vaikuttivat selvästi vaatimustasoon. Asettamalla kynnys omaa suoritustasoa korkeammalle osa urologeista viestitti epäsuorasti oman taitonsa rapistumisvaarasta.

Ossi Lindell

Sikiön ultraäänitutkimukseen ei liity pitkäaikaisvaikutuksia

Sikiön ultraäänitutkimuksia on tehty yli 30 vuotta. Tänä aikana ei menetelmään ole havaittu liittyvän haitallisia sikiövaikutuksia, mutta toisaalta turvallisuusnäkökohtiin suunnattuja tieteellisiä tutkimuksia on vähän. Ainoat poikkeavat löydökset, joiden selkeä yhteys sikiökautiseen ultraäänitutkimukseen tosin on edelleen kiistanalainen, ovat poikien vasenkätisyyden lievä lisääntyminen ja lasten lievästi alentunut syntymäpaino. Australialaiset tutkijat satunnaistivat 2 834 naista raskauden 16.-20.viikoilla intensiiviseen tutkimusryhmään, jossa sikiön kuvantaminen ja flow-mittaukset tehtiin viisi kertaa raskauden aikana, sekä ryhmään, jossa tutkimus tehtiin vain kerran. Perinataalinen hoitotulos sekä monipuolinen psykomotorinen lapsen kehityksen tutkimus tehtiin 1:n, 2:n, 3:n, 5:n ja 8 vuoden iässä, jolloin ryhmiä verrattiin logistisella ja lineaarisella regressioanalyysillä. Intensiivisen ryhmän lasten syntymäpituus oli 0,5 cm pienempi, mutta syntymäpaino ja päänympärys eivät eronneet toisen ryhmän vastasyntyneistä. Myöhemmin lasten koossa ei enää ollut eroja. Psykomotorinen kehitys oli myös sama molemmissa ryhmissä, paitsi intensiivisen ryhmän lasten lievästi alempi suorituskyky mitattaessa 1 vuoden iässä ELM scale-2-tulosta, jolla havainnoidaan varhaista kielellistä kehitystä ja vastetta ympäristöön. Myöhemmin ero hävisi, ja tutkijat otaksuivat sen johtuneen toistuvien ultraäänitutkimusten stimuloimasta intensiivisemmästä vuorovaikutuksesta lapsen ja vanhempien välillä.

Pertti Kirkinen