ASSENT-3-PLUS - liikaa vakavia vuotoja iäkkäille potilaille

Hoitoviiveen lyhentämiseksi sydäninfarktin liuotushoito toteutetaan nykyisin yhä useammin jo ennen sairaalaan pääsyä.

Juhani Airaksinen

ACE:n esto ja COPD - hyvä hoitomahdollisuus menetetään?

Menetämmekö tutkimuspotentiaalin ACE:n estäjien mahdollisista hyödyistä liian aikaisin, kun patenttisuoja loppuu? Tätä kysyvät Thoraxin pääkirjoituksen laatijat. Perusteena on uusi mielenkiintoinen tieto siitä, että ACE:n estäjillä saataisiin monentyyppistä apua vaikean keuhkoahtaumataudin ja mm. siitä aiheutuvan keuhkoverenpaineen nousun hoitoon.

Hannu Puolijoki

Letrotsolia tamoksifeenin jälkeen - mikä on hyödyn hinta?

Viiden vuoden tamoksifeenihoito on pitkään ollut ns. käypä liitännäishoito reseptoripositiivista rintasyöpää sairastaville potilaille, joko solunsalpaajahoidon jälkeen tai ilman sitä. Viittä vuotta pitempi hoito ei ole parantanut potilaiden ennustetta. Nyt NEJM:ssä raportoidaan tulokset tutkimuksesta, jossa 5 187 potilasta satunnaistettiin viiden vuoden tamoksifeenihoidon jälkeen viiden vuoden letrotsoli- tai lumelääkehoitoon. Tutkimus keskeytettiin 2,4 vuoden keskiseurannan jälkeen, koska lumeryhmässä todettiin 132 rintasyöpätapahtumaa (106 uusimista ja 26 uutta rintasyöpää) ja letrotsoliryhmässä 75 (61 uusimista ja 14 uutta rintasyöpää); p < 0,001 taudittoman ajan suhteen. Elinajassa ei ollut eroa näin lyhyessä seurannassa.

Päivi Hietanen

Savukkeista eroon nuuskalla?

Lancetin pääkirjoituksessa pohditaan, miten nikotiiniriippuvuutta olisi parasta hoitaa. Toistaiseksi tehokkain nikotiinin antolaite on valitettavasti savuke, ja pääkirjoituksessa harmitellaan, että lääketeollisuus ei ole tuottanut vastaavaa savutonta korvauslaitetta. Farmakologisesti tällainen vaihtoehto kuitenkin päihittäisi nykyiset purukumit ja laastarit. Pääkirjoituksessa todetaan, että pelkkä nikotiini, vaikka onkin addiktiivinen, on takuulla vähemmän epäterveellistä kuin savuinen tupakka, olkoonkin, että savukkeiden karsinogeenisuusmäärät vaihtelevat. Ruotsissa tupakointi on prevalenssiltaan maailman pienintä ja osasyynä voi olla nuuskan käyttö. Nuuskan terveysvaikutukset ovat vähäiset verrattuna savukkeisiin ja nuuskan limakalvokarsinogeenisuus on kyseenalainen. Pääkirjoituksessa ollaan sitä mieltä, että nuuska sopii hyvin tupakasta vieroitukseen, vaikka maailmalla on myös epäilty, että ruotsalainen nuuska voi johtaa kasvavaan nikotiiniaddiktioon.

Robert Paul

Lyhyesti: Influenssarokote turvallinen myös keuhkosairauksista kärsiville

Influenssarokotetta suositellaan kroonisista keuhkosairauksista kärsiville. Potilaat ovat huolissaan siitä, voiko rokote sinänsä pahentaa perussairautta. Brittein saarilla tehty tutkimus (n = 12 000, mukana 432 GP:tä) poistaa osaltaan tätä huolta: iäkkäiden ongelmat astman ja COPD:n suhteen (mm. oraalisen steroidin tarve) lisääntyivät vain rokotepäivänä, mutta kahden viikon seurannassa ei lisääntynyttä riskiä ollut. Turvallisuus ei siis noussut probleemaksi; sen sijaan rokotuksen peitto sille suositellussa väestönosassa oli vain 40 %. Rokotteesta todennäköisesti hyötyviä tulisikin Englannissa kannustaa edelleen rokotteen ottamiseen.

Hannu Puolijoki

Lyhyesti: Sosiaalisesta stressistä masennusta yksinhuoltajille

Yksinhuoltajaäidit ovat tavallista useammin masentuneita. Englantilaisessa väestötutkimuksessa selvitettiin syitä tähän tutkimalla yksinäisten ja tuettujen äitien välisiä eroja psyykkisessä sairastavuudessa. Molemmissa ryhmissä äideillä oli alle 16-vuotiaita lapsia, mutta tuetuilla äideillä oli perhekunnassaan itsensä lisäksi ainakin yksi aikuinen. Yksinäisillä oli kaikkia psyykkisiä häiriöitä enemmän kuin tuetuilla äideillä ja muilla naisilla; myös masennusta noin kolminkertainen määrä. Yksinhuoltajuuden vaikutus kuitenkin hävisi, kun analyyseihin otettiin mukaan saatavilla olevan aineellisen ja sosiaalisen tuen puute sekä elämänmuutosten runsaus. Avio- ja avoerojen seurauksena yksinhuoltajaksi päätyminen merkitsee monitasoista sosiaalista huono-osaisuutta ja riskiä mielenterveyden häiriöihin.

Raimo K.R. Salokangas

Lyhyesti: Pneumokokki käyttää vasta-aineita hyväkseen

Vasta-aineiden pitäisi monin tavoin suojata meitä bakteerien hyökkäyksiltä. Kekseliäs pneumokokki osaa kuitenkin hyödyntää vasta-aineita pyrkiessään tekemään pahojaan elimistössämme. Bakteerin proteaasit pilkkovat IgA-molekyylin niin, että jäljelle jää vain bakteerin pintaan kiinnittyneitä vasta-aineen Fab-osia. Nämä suojaavat bakteeria immuunivasteen käynnistymisessä keskeisiltä soluilta ja samalla siirtävät bakteerin kapselin läpi rakenteita, joilla se tarttuu epiteelisoluihin. Pneumokokin proteaasien on ajateltu vain brutaalisti pilkkovan vasta-aineita. Jälleen kerran bakteerien toiminta osoittautuu paljon luultua sofistikoidummaksi.

Matti Viljanen

Lyhyesti: Skitsofrenia ja alkoholismi syövät otsalohkon harmaata ainetta

Sekä skitsofreniaan että alkoholismiin liittyy aivomuutoksia, jotka voivat heijastua myös toimintakykyyn. Vaikka alkoholin liikakäyttö ja skitsofrenia usein liittyvät yhteen, näiden yhteisvaikutusta aivojen rakenteeseen ei ole tutkittu. Skitsofreniaa, alkoholismia ja alkoholiriippuvuutta tai näitä molempia sairastavia sekä terveitä vertailuhenkilöitä koskevassa tutkimuksessa todettiin, että aivojen otsalohkon harmaan aineen määrä oli alentunut muita selvästi enemmän niillä, joilla esiintyi sekä skitsofreniaa että alkoholismia tai alkoholiriippuvuutta. Näyttääkin siltä, että skitsofreniaa sairastavien keskushermosto on herkkiä alkoholin aiheuttamille vaurioille. Skitsofreniapotilaan hoidossa tulisikin kiinnittää erityistä huomiota alkoholinkäyttöön.

Raimo Kr Salokangas

Lääkestentit tehokkaita vaikeissakin sepelvaltimoahtaumissa

E-SIRIUS-tutkimuksessa verrattiin sirolimuusilla päällystettyä metalliverkkoputkea tavalliseen verkkoputkeen pienissä sepelvaltimosuonissa (läpimitta alle 3 mm) olevien pitkien ahtaumien hoidossa. Tässä ryhmässähän uudelleen ahtautumisen vaara tavallisen pallolaajennushoidon jälkeen on tunnetusti hyvin suuri. Satunnaistettuun tutkimukseen osallistui 352 potilasta. Noin puolelle jouduttiin asentamaan useampia verkkoputkia peräkkäin ja vain yhdelle potilaalle ei putkea saatu paikalleen lainkaan.

Juhani Airaksinen

Metotreksaatti ja siklosporiini samanveroiset plakkipsorissa

Jos psoriaasi on riittävän vaikea, käytetään sen hoitoon mm. metotreksaattia tai siklosporiinia. Amsterdamin yliopiston tutkijat vertasivat hoitoja toisiinsa 88 potilaan satunnaistetussa tutkimuksessa. Mukaan otetuilla potilailla oli paikallis- ja valohoidolle resistentti psoriaasi, ja heidät satunnaistettiin saamaan joko 15 mg metotreksaattia viikossa (ad maksimiannos 22,5 mg/viikko) tai siklosporiinia 3 mg/kg/päivä (ad 5 mg/kg/päivä). Hoitoaika oli 16 viikkoa ja seuranta kesti vuoden.

Robert Paul

Epästabiili angina pectoris: sepelvaltimotoimenpide heti

Epästabiilia angina pectorista hoidetaan yhä aktiivisemmin. Ennen angiografiaa ja sen yhteydessä tehtävää interventiota annetaan antitromboottista lääkehoitoa, koska ilman tätä invasiivisiin toimiin liittyy suurentunut komplikaatioiden riski. Mikä sitten on optimaalinen antitromboottinen hoitoaika ennen katetrisaatiota?

Robert Paul

Geeniresepteillä parempia soluttomia elatusaineita

Vain häviävän pieni osa bakteereista saadaan kasvamaan nykyisillä viljelymenetelmillä. Uudenaikaiset geenimenetelmät ovat tuoneet klassisten viljelymenetelmien vajavaisuudet korostetusti esiin.

Matti K. Viljanen

Lyhyesti: Aamukortisoli ennakoi pitkää masennusta

Masennus on yleinen psyykkinen häiriö nuorilla ja osalla se muuttuu pitkäaikaiseksi. Jotta interventio voitaisiin suunnata oikein, olisi tärkeää tietää, mitkä tekijät ennakoivat huonoa spontaania toipumista. Englantilaiset tutkijat seurasivat kahden vuoden ajan 60:tä nuorta, joilla arvioitiin olevan kohonnut riski sairastua masennukseen. Alkututkimus sisälsi aamulla klo 8 aikaan syljestä otetun hormoninäytteen (kortisoli ja dehydroepiandrosteroni, DHEA) ja itse täytettävän kyselyn. Seurannan aikana puolet pysyi terveinä, 32 % sairastui masennukseen mutta toipui spontaanisti ja 18 %:lla masennus jatkui pitkään. Pitkäaikaiseen masennukseen sairastuneilla kortisoli-DHEA-suhde oli selvästi suurempi kuin muissa ryhmissä. Näyttääkin siltä, että normaaliväestössä aamusyljen kortisoli-DHEA-suhteen avulla voidaan erottaa pitkäaikaiseen masennukseen taipuvaiset nuoret.

Raimo Kr Salokangas

Lyhyesti: Skitsofrenia on yleisempää miehillä

Oppikirjojen mukaan skitsofrenia on yhtä yleistä miehillä ja naisilla. Nyt tämä on kyseenalaistettu. Laajassa meta-analyysissä miesten suhteellinen riski sairastua skitsofreniaan oli 1,42 naisiin verrattuna. Sukupuolisuhde oli selvästi pienempi ennen vuotta 1980 ilmestyneissä tutkimuksissa, eikä selvää sukupuolieroa havaittu kehitysmaissa tehdyissä tutkimuksissa. Tutkijoiden mukaan havainnot voisivat selittyä kehittyneissä maissa viimeisten 20 vuoden aikana lisääntyneestä huumeiden ja ehkäisypillereiden käytöstä. Edellinen lisää psykoosin riskiä pääasiassa miehillä ja jälkimmäiset taas voivat suojata naisia psykoosilta. Niin tai näin, ei hyvältä näytä meidän miesten näkökulmasta.

Raimo Kr Salokangas

Lyhyesti: Reagointi äkilliseen ääneen kertoo traumaperäisestä stressireaktiosta

Äkillisen kovan äänen aiheuttamaa sydämen lyöntitiheyden nousua pidetään hyvänä patofysiologisena traumaperäisen stressireaktion merkkinä. Epäselvää kuitenkin on, onko kyseessä traumaa edeltänyt ja sille altistanut ominaisuus vai itse trauman aiheuttama poikkeava reaktio. Tätä tutkittiin Vietnamin sotaan osallistuneilla ja heidän taisteluihin osallistumattomilla kaksossisaruksillaan. Taisteluihin osallistuneilla ja traumaperäisestä stressireaktiosta kärsivillä veteraaneilla voimakas ääni nosti sydämen lyöntitiheyttä. Sen sijaan heidän taisteluihin osallistumattomilla kaksossisaruksillaan vastaavaa pulssin kohoamista ei havaittu. Tulos viittaakin siihen, että kovaa ääniärsykettä seuraava sydämen lyöntitiheyden kohoaminen on trauman aiheuttama häiriö eikä sukuun liittyvän alttiuden ilmentymä.

Raimo Kr Salokangas

Lyhyesti: Sarkoidoosin syy monimuotoinen?

Sarkoidoosin syytä on etsitty eri tekijöistä: mikrobeista kuten mykobakteereista, ympäristöolosuhteista, perimästä jne. Sairauden taustatekijöiden selittäminen potilaalle onkin mahdoton puuha. Ilmeistä on, että yksittäistä syytä ei löydykään, vaan taustalla on yksilön poikkeava immunologinen reagointi useisiin ärsykkeisiin tai altisteisiin. Tarvitaan siis antigeeni ja sen esittely soluvälitteisessä immuniteetissa T-lymfosyyteille ym. Tähän päätyivät ongelmakenttää pohtineet katsausartikkelin tekijä ja pääkirjoittaja. Suomessa tauti (ainakin vaikeana) on onneksi anglosaksisia maita harvinaisempi.

Hannu Puolijoki

Alle 7-vuotiaiden vanhemmille avioerokielto?

Avioeroja on usein puolusteltu sillä, että lasten mielenterveyden kannalta riitelevien vanhempien ero on parempi kuin riitaisan perhe-elämän jatkaminen. Sellaista vaihtoehtoa, että riidat sovittaisiin ja yhdessäolo muuttuisi sopuisaksi, ei useinkaan ole nostettu esiin. Laajassa amerikkalaisessa tutkimuksessa selvitettiin masennuksen esiintymistä 18-39 vuoden iässä tutkittavilla, joiden vanhemmat olivat eronneet ennen kuin lapsi täytti kahdeksan vuotta. Vanhempien avioero lisäsi lapsen masennuksen riskin noin kaksinkertaiseksi. Äidin uudelleen avioituminen ei vähentänyt riskiä. Perhetilanteesta riippumatta myöskin lapsuuden aikainen heikko sosioekonominen tilanne lisäsi masennuksen riskiä. Kun analyyseihin otettiin mukaan vanhempien keskinäinen riitaisuus, avioeron riskivaikutus säilyi vieläpä niin, että avioeroon päättyneen riitaisen parisuhteen riskivaikutus oli 3,5-kertainen, jos äiti avioitui uudelleen. Siis avioero ei poistanut vanhempien keskinäisen riitaisuuden riskivaikutusta, pikemminkin näytti lisäävän sitä. Toisaalta ehjissä perheissä ja perheissä, joissa äiti oli jäänyt leskeksi, kasvaneilla ei ollut eroa masennusten määrissä sen mukaan, olivatko vanhemmat riidellet vai eivät.

Raimo K.R. Salokangas

Synnytyksen jälkeistä masennusta on vaikea ehkäistä

Synnyttäneen naisen masennus on alidiagnosoitu sairaus. Masennusta oletetaan esiintyvän lähes 15 %:lla synnyttäjistä. Masennus huonontaa lapsen kehitysmahdollisuuksia, häiritsee perheen sisäistä yhtenäisyyttä ja pahimmillaan aiheuttaa vakavan uhan naisen itsensä terveydelle. Uusi näyttö sen ennaltaehkäisyn vaikeudesta saatiin satunnaistettaessa raskauden aikana 600 riskiäitiä joko masennuksen ehkäisyyn tähtäävään interventioryhmään tai rutiininomaisen pre- ja perinataalihoidon ryhmään. Kaikilla näillä naisilla oli yksi tai useampi synnytyksen jälkeisen masennuksen riskitekijä: huono sosiaalinen asema, anamnestinen psykiatrinen sairaus tai aiempi synnytyksen jälkeinen masennus, joko naisella itsellään tai hänen äidillään. Interventiomenetelminä oli tiedottaminen tästä sairaudesta ja sen hoitoon saatavasta tuesta. Naisilta myös mitattiin kyselyllä tietty riskiluku, joka kuvasti sairauden kehittymisen mahdollisuutta ja sen vakavuusastetta. Riskistä tiedotettiin potilasta hoitavalle lääkärille ja hoitohenkilökunnalle. 16 viikkoa synnytyksen jälkeen kaikilta naisilta kysyttiin masennuksen kehittymisestä ja sen vaikeudesta. Kysely paljasti, että 24 % interventioryhmästä ja 28 % vertailuryhmästä oli sairastunut synnytyksen jälkeiseen masennukseen. Käytetyn laajuinen interventio ei siis vähentänyt näiden riskisynnyttäjien depressioriskiä. Tulos korostaa synnytyksen jälkeisen tuen ja seurannan tarpeellisuutta nykyään, kun potilaat siirtyvät yhä nopeammin avohoidon palvelujen käyttäjiksi.

Pertti Kirkinen

Tieteellisen tutkimuksen merkitys diabetespotilaille

UKPDS - eräs viime vuosisadan suurista diabetestutkimuksista - selvitti, miten tiukka versus vähemmän tiukka glukoositasapainon ylläpitäminen vaikuttaa komplikaatioiden ilmaantumiseen ja kuolleisuuteen kakkostyypin diabeetikoilla. Nyt pari kriittistä kollegaa on tutkinut UKPDS-tutkimuksen jälkeiset tieteelliset diabeteskatsaukset selvittääkseen, miten hyvin UKPDS:n potilaalle tärkeät löydökset ovat presipitoituneet kirjallisuuteen.

Robert Paul

Bronkodilataattorivasteesta ei apua COPD:n hoidon arvioinnissa

ISOLDE-tutkimuksesta on julkaistu hiljattain kaksikin uutta alkuperäistyötä ja löydöksiä kommentoiva pääkirjoitus. Kyse on COPD-potilailla tehdystä laajoista selvityksistä sen suhteen, onko vasteesta prednisolonille tai toisaalta salbutamolille tai ipratropiumille arvioitavissa myöhempää vastetta joko inhalaatiosteroidille tai bronkodilatoivalle hoidolle.

Hannu Puolijoki