Vakavan masennuksen hoidossa puutteita

Masennusta ei Suomessa vieläkään hoideta riittävästi, ei edes silloin, kun se on tunnistettu vakavaksi masennustilaksi. Kansaneläkelaitoksen paikallistoimistoista Lounais-Suomessa kerätyssä aineistossa potilaat olivat olleet sairauslomalla kuukausia, mutta vain vajaalla kolmasosalla masennuslääkityksen annostus oli todennäköisesti riittävä, eikä työkyvyttömyyden pitkittyminenkään johtanut lääkityksen lisäämiseen. Myös psykoterapian saamisessa oli puutteita. Kuitenkin lähes kaikki potilaat olivat olleet psykiatrin vastaanotolla.

Jouko K. Salminen, Simo Saarijärvi, Jukka Tikka, Raimo Raitasalo, Sirkku Rissanen, Tuula Toikka, Pauli Puukka

Nokkosihottuma

Urtikariaa eli nokkosihottumaa ja siihen mahdollisesti liittyvää angioödeemaa on noin 15 %:lla väestöstä ainakin kerran elämässään. Sen tavallisin todennäköinen syy on infektio. Sitten tulevat fysikaaliset syyt, autoimmuunitilat ja allergia. Suuressa osassa tapauksista paukamointiin tai turvotukseen ei löydy selvää syytä. Antihistamiini auttaa useimmiten hyvin tai ainakin tyydyttävästi. Autoimmuuniurtikarioissa on kokeiltu muun muassa plasmafereesiä ja gammaglobuliinia vaihtelevin tuloksin. Valohoito tehoaa joihinkin fysikaalisiin urtikarioihin.

Matti Hannuksela

Miten osteoporoosin tutkimus ja hoito on järjestetty Helsingissä?

Osteoporoosille eli luukadolle ovat tyypillisiä piirteitä luun pieni määrä, luukudoksen mikrorakenteen häiriö, luun hauraus ja murtuma-alttiuden suurentuminen. Aiheuttamiensa murtumien vuoksi osteoporoosi on suuri kansanterveydellinen ongelma. Osteoporoosin toteamisen pullonkaula maassamme on diagnoosin perustana olevien mineraalitiheysmittauksien huono saatavuus; tarvittavia laitteita on eniten yksityisellä sektorilla. Julkisen sektorin sairaaloista laitteita löytyy tällä hetkellä Helsingin, Kuopion, Oulun ja Turun yliopistollisista sairaaloista sekä Pohjois-Karjalan keskussairaalasta ja Satakunnan sairaanhoitopiiriin kuuluvasta Satalinnan sairaalasta. Ensimmäisenä kuntana Suomessa Helsingin kaupunki on runsaan vuoden ajan tarjonnut mineraalitiheysmittauksia perusterveydenhuollon käyttöön.

Matti J. Välimäki, Maija Haukkamaa, Tapani Helve, Antti Hemminki, Timo Laatikainen, Heikki Laine, Jukka Toivonen

Madridin julistus - psykiatrian uusi eettinen ohjeisto

Maailman Psykiatriyhdistyksen (World Psychiatric Association, WPA) yleiskokouksessaan vuonna 1977 hyväksymä Hawaijin julistus oli ensimmäinen psykiatrian profession laatima psykiatrista hoitoa koskeva eettinen ohjeisto, joka tähtäsi psykiatristen käsitteiden, tiedon ja teknologian väärinkäytön ehkäisemiseen. Hawaijin julistus suhtautui kriittisesti Hippokrateen valaan mm. lähestyessään yksilön autonomiaa ja älä vahingoita -periaatetta sekä hyväksyi sen, että yksilön autonomian rajoittaminen hoidollisin syin voi olla eettisesti perusteltua. Julistus korosti potilaan ja psykiatrin terapeuttisen hoitosuhteen hienovaraista luonnetta ja katsoi, että korkea eettinen taso on erityisen tärkeä edellytys psykiatrian erikoisalalla toimimiseen. Vuonna 1996 Maailman Psykiatriyhdistys hyväksyi Madridin julistuksen, uudistetut psykiatrista praktiikkaa koskevat eettiset ohjeet.

Kari Pylkkänen

Kliinisen mikrobiologian laboratoriotutkimukset: ulkoinen laadunarviointi laadun ja pätevyyden mittarina

Riippumattoman tahon järjestämän jatkuvan ulkoisen laadunarvioinnin avulla laboratoriot voivat seurata helposti oman toimintansa laatua ja puuttua nopeasti korjaavin toimenpitein mahdollisiin poikkeamiin. Suomen kliinisen mikrobiologian laboratorioista vaativaa diagnostiikkaa harjoittavat ovat osallistuneet jo vuosia englantilaisen UK NEQAS:n järjestämille ulkoisen laadunarvioinnin kierroksille kerran kuussa. UK NEQAS:n tulosten vertaileva analysointi osoitti tasoeroja laboratorioiden arkistointijärjestelmissä ja bakteriologisen diagnostiikan luotettavuudessa. Eniten puutteita todettiin anaerobisesti kasvavien taudinaiheuttajien ja elintarvikkeiden välityksellä leviävien suolistopatogeenien löytämisessä. Suomalaisen standardointiryhmän viime vuosien työn tulos sen sijaan näytti parantaneen mikrobilääkkeiden herkkyysmääritystulosten oikeellisuutta.

Anja Siitonen, Pauli Leinikki

Mitä tulosjohtamisesta on seurannut?

Liikkeenjohdon opit tulivat viime vuosikymmenen lopulla mukaan myös julkishallintoa tehostamaan. Yksi laajasti sovellettu osa niitä on tulosjohtaminen. Se on lisännyt tietoisuutta taloudellisuudesta, kasvattanut tulosvastuullisuutta ja lisännyt palveluajattelua. Toisaalta väliin on tuntunut, että usein on etsitty pikemminkin organisaatioista ongelmia konsulttien esittämiin ratkaisuihin kuin ratkaisuja organisaatiossa esiintyviin ongelmiin.

Sakari Möttönen

Erikoislääkärikoulutusohjelman laadun arviointi Osa II: kouluttajat

Helsingin yliopiston yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitos on järjestänyt yleislääketieteen erikoislääkärikoulutuksen kouluttajakursseja vuodesta 1983 lähtien. Kouluttaja toimii terveyskeskuksessa tai sairaalassa, jossa hänellä on 1-4 koulutettavaa vastuullaan. Myönteisinä puolina kouluttajat kokevat pätevien yleislääkäreiden tuottamisen, oman työnsä kehittymisen ja motivaationsa lisääntymisen. Ongelmina ovat ajan ja resurssien puute, koulutettavien vaihtuminen ja suuret tasoerot. Erikoistujien ja kouluttajien apuvälineinä ohjelmassa käytetään ns. minimitavoitteistoa ja siihen liittyvää lokikirjaa, joita kouluttajat pitävät hyödyllisinä. Helsingissä kehitetyn yleislääketieteen koulutusjärjestelmän piirteitä liittyy tämän vuoden alussa voimaan tulleessa erikoislääkäriasetuksessa, jolla säädetään kaikkien alojen erikoistumiskoulutusta. Kaksiosaisen kirjoituksen ensimmäinen osa, joka käsitteli koulutettavien näkemyksiä, julkaistiin Suomen Lääkärilehdessä 8/99.

Pertti Kekki

Kelan kuntoutuspalvelujen laadun valvonta ja kilpailuttaminen

Kela ostaa kuntoutuspalvelut julkisen kilpailun perusteella. Kilpailun piiriin otettaville laitosmuotoisille palveluille on vahvistettu standardi, joka määrittelee Kelan asettamat edellytykset palveluntuottajalle ja kuntoutusprosessille. Standardi helpottaa laadun arviointia sopimuksen tekovaiheessa ja myöhemmin seurattaessa laatutason ylläpitoa. Vuonna 1998 palveluntuottajina toimi yhteensä 54 kuntoutus- tai tutkimuslaitosta ja työklinikkaa.

Mirjami Airaksinen, Helena Ahponen

Martti Lalla HUS-suunnitelmista: Ehdotettu kuntalaskutusmalli palauttaa suunnittelun viime vuosikymmenelle

- Uudessa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä palataan kehityksessä kymmenen vuotta taaksepäin, jos käyttöön otetaan ehdotettu suunnittelu- ja kuntalaskutusmalli. HYKS:ssa on tehty suunnattomasti työtä kuntalaskutusjärjestelmän kehittämiseksi, ja jos nyt palataankin entisenkaltaiseen puiteraamiin, viime vuosien valtava kehitys mitätöidään kokonaan. Näin arvioi henkilöstön edustajana uuden sairaanhoitopiirin, HUS:n, valmistelutyöhön osallistunut osastonylilääkäri Martti Lalla, Akava-JS:n pääluottamusmies HYKS:ssa ja henkilöstön edustaja HUS-neuvotteluissa.

Suvi Sariola

Katekoli-O-metyylitransferaasi-entsyymin inhibitio Parkinsonin taudin hoidossa

Levodopa on edelleen tehokkain oireenmukainen lääkeaine Parkinsonin taudin hoitoon. Ongelmana on kuitenkin levodopan runsas ja nopea perifeerinen metabolia ja siten sen lyhyt eliminaation puoliintumisaika plasmassa. Lisäksi Parkinsonin taudin edetessä levodopan vaikutusaika pyrkii lyhenemään ja Parkinsonin taudin oireet alkavat pahentua yhä aiemmin jo ennen seuraavaa lääkeannosta. Monien Parkinson-potilaiden kliininen vaste tulee kriittisesti riippuvaiseksi aivojen levodopa-tasosta, ja potilaille ilmaantuvat ns. end-of-dose-fluktuaatiot. Nämä seikat ovat johtaneet pyrkimykseen pidentää levodopan vaikutusaikaa.

Hanna Ruottinen

Tulehduksessa indusoituvan VAP-1 adheesiomolekyylin karakterisointi

Valkosolut vastaavat elimistömme puolustuksesta taudinaiheuttajia vastaan. Voidakseen toimia mahdollisimman tehokkaasti, ne kiertävät jatkuvasti elimistössä etsimässä eri taudinaiheuttajia. Mikäli valkosolut kohtaavat taudinaiheuttajan, ne tuhoavat sen. Useimmiten tämä toiminta on hyödyllistä ja tarkoituksenmukaista, mutta joissakin tilanteissa valkosolut hyökkäävät elimistön omia elimiä vastaan ja näinollen ylläpitävät ja pahentavat tulehdusta.

Petri Bono

Autonominen neuropatia aikuistyypin diabeteksessa

Tutkimus on osa kuopiolaista vuonna 1979 alkanutta väestötutkimusta, jossa alkuvaiheessa tutkittiin 133 uutta aikuistyypin diabeetikkoa ja 144 verrokkihenkilöä. Autonominen hermosto vaikuttaa sisäelinten, sydämen ja verenkiertoelimistön toimintaan, ja neuropatia on näitä hermoja koskettava sairaus. Tutkimus kohdentui autonomisen neuropatian luonnollisen kulun selvittämiseen aikuistyypin diabetesta sairastavilla ja verrokkiväestöllä. Ensin tarkasteltiin autonomisen hermoston non-invasiivisten testitulosten mittausten vaihtelevuutta; seuraavaksi näillä testeillä kartoitettiin autonomisen neuropatian yleisyys ja sen esiintymiseen vaikuttavia riskitekijöitä; kolmanneksi selvitettiin autonomisen neuropatian osuutta sydän- ja verisuonisairauskuolemiin ja aivohalvauksiin; ja neljänneksi tutkittiin autonomisen ja somaattisen eli liike- ja tuntohermojen neuropatian yhteinen esiintyminen 10-vuoden seurannan aikana aikuistyypin diabeteksen toteamisesta ja verrokeilla.

Jari Töyry

Säärimurtumien tutkiminen ja hoito

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää aikuispotilailla säärimurtuman kipsihoidon ja ydinnaulaushoidon tuloksia ja tuloksiin vaikuttavia tekijöitä sekä tutkia sitä, millaista tietoa magneettikuvauksella saadaan murtuneen säären pehmytkudoksista ja ydinontelosta kipsihoidon aikana.

Antti Kyrö

Lyhyesti: Krooninen stressi heikentää immuunivasteita

Bristolilainen tutkijaryhmä osoitti, että dementeistä omaisistaan huolehtivien ikäihmisten vasta-ainetuotanto influenssarokotuksen jälkeen oli heikompi kuin vähemmän stressaantuneiden verrokkien. Sekä psykologiset että fysiologiset mittarit osoittivat omaistensa hoidosta huolehtivien potevan ankaraa stressiä. Heidän vasta-ainetuotantonsa oli kääntäen verrannollista syljen kortisolipitoisuuteen. Immuunivasteen vaimentuminen olikin todennäköisesti kortikoidien aikaansaamaa. On mahdotonta sanoa, onko havaitulla immuunivasteen heikentymisellä mitään käytännön merkitystä. Sen tutkimus kuitenkin osoittaa, että dementin henkilön hoitaminen on armottoman raskas tehtävä, jota ei pitäisi jättää elämänsä ehtoopäiviä viettävän hartioille.

Matti Viljanen

Lyhyesti: Glioomaan vihdoin lääke?

Kaikkein pahanlaatuisimpaan aivokasvaimeen, glioblastoomaan, ei ole ollut tehokasta solunsalpaajaa. Potilaat menehtyvät tautiin yleensä viimeistään parin vuoden kuluttua diagnoosista. Temotsolomidilla on nyt saatu yllättävän hyviä tuloksia: 33:sta hoidetusta potilaasta täydellinen hoitovaste tuli kolmelle (9 %) ja osittainen vaste 14:lle (42 %). Kuudella potilaalla glioblastooma ei ollut edennyt 18-24 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta.

Heikki Joensuu

Lyhyesti: Uusi pahoinvointilääke näköpiirissä

Solunsalpaajahoitoon liittyvän pahoinvoinnin hoidossa on edistytty pitkin harppauksin, ja lisää hyviä uutisia on tulossa. Neurokiniini-1-reseptorin antagonisti - nimeltään vielä L-754,030 - estää pahoinvointia aiheuttavaa substanssi P:n vaikutusta ydinjatkoksessa. Aine tehosti granisetronin ja deksametasonin akuuttia pahoinvointia estävää vaikutusta satunnaistetussa tutkimuksessa, johon otti osaa 159 sisplatiinia saavaa potilasta. Akuutin pahoinvoinnin lisäksi aine esti myös solunsalpaajan annon jälkeisinä päivinä ilmenevää viivästynyttä pahoinvointia. Vakavia sivuvaikutuksia ei todettu.

Heikki Joensuu

Lyhyesti: Soluhoitoa lasten vaikeaan artriittiin

Neljä lasta (6-, 7-, 11- ja 11-vuotiaat), joilla oli vaikea, hoitoresistentti juveniili krooninen artriitti hoidettiin luuytimen kantasolusiirroin, jota edelsi T-solujen poisto verenkierrosta, pieniannoksinen kokokehonsädetys, antitymosyyttiglobuliini ja syklofosfamidi. Vaikka tauti oli riehunut ennen hoitoa, palautuivat mm. lasko ja CRP lähes normaaleiksi ja potilaiden kliiniset oireet lievenivät dramaattisesti 6-18 kuukauden seurannassa. Lapset vapautuivat steroidihoidosta ja kasvu korjautui. Hoito on kokeellista ja siitä päättäminen edellyttää yhteisesti sovittavia kriteerejä.

Robert Paul

Kotiniinia konsentroituu sikiöön varhaisraskaudessa

Tupakointi häiritsee kuukautiskiertoa ja ovulaatiota, heikentää hedelmällisyyttä ja varhaistaa menopaussia. Sikiön kasvua tupakointi hidastaa selvästi. Mekanismeja, joilla tupakka aiheuttaa haittaa lisääntymiselle, tunnetaan huonosti. Raskauden ajan tupakoinnin patofysiologiaa valottaa tutkimus, jossa mitattiin nikotiinin päämetaboliitin kotiniinin pitoisuuksia raskauden 7.-17. viikoilla sikiön verestä sekä suonikalvon ontelon ja vesikalvon ontelon sisältämästä nesteestä.

Pertti Kirkinen

Pienisoluisen keuhkosyövän hoidon ennätystulokset

Vaikka pienisoluinen keuhkosyöpä todettaisiin paikallisena, valtaosa potilaista lopulta menehtyy tautiinsa hoidosta huolimatta. Nyt raportoidaan kuitenkin suuren satunnaistetun tutkimuksen tulokset, jotka tutkijoiden mukaan ovat huomattavasti paremmat kuin mitä aikaisemmin on koskaan saatu paikallisen pienisoluisen keuhkosyövän hoidossa kunnollisessa satunnaistetussa tutkimuksessa. Kaikista tutkimukseen otetuista potilaista 44 % eli kaksi vuotta ja 23 % viisi vuotta - nämä luvut ovat tässä taudissa suuria. Uutta hoidossa oli jälleen kerran kemosädehoito, eli sädehoidon ja solunsalpaajahoidon samanaikainen antaminen.

Heikki Joensuu

Apua akuuttiin astmaan

Amerikkalaiset tutkijat selvittivät, paljonko albuterolia (salbutamoli) tulisi antaa nebulisaattorilla hoidettaessa aikuisten akuuttia astmaa. Vastakkain olivat 160 kohtalaisen vaikean potilaan astmakohtauksen aineistossa kaksoissokeasti 2,5 mg ja 7,5 mg albuterolia annosteltuna kolmasti 20 minuutin välein. Edellinen on suositeltu amerikkalainen annostus (NAEPP; National Asthma Education and Prevention Program), jota on kuitenkin käytetty myös Suomessa lähinnä kerta-annoksena nebulisaattorilla 5-10 mg:n ohella. Jälkimmäinen perustuu muutamiin eurooppalaisiin suosituksiin.

Hannu Puolijoki