Ääreishermojen kaikukuvaus ENMG:n yhteydessä Erityistarkastelussa rannekanavaoireyhtymä

Hermoratatutkimusta eli elektroneuromyografiaa (ENMG) käytetään ääreishermojen toiminnan mittaamiseen ja ääreishermosairauksien diagnostiikkaan. Sillä ei kuitenkaan saada tarkkaa tietoa rakenteellisista etiologisista tekijöistä, joilla voi toisinaan olla merkitystä hoitolinjaa valittaessa. Lisäksi osa potilaista kokee ENMG-tutkimuksen epämiellyttävänä (1).

Hentoja hermorakenteita kyetään tutkimaan yhä tarkemmin kaikukuvauksella laitteiden erotuskyvyn parantuessa. Kaikututkimus on halpa, nopea ja kivuton ja sopii myös iäkkäille ja yleistilaltaan heikoille potilaille (1,2). Lisäksi menetelmä on yhä helpommin saatavilla. Sitä onkin alettu hyödyntää ääreishermosairauksien diagnostiikassa ENMG-tutkimuksen lisänä.

Kirjallisuudessa suositellaan käyttämään kaikukuvausta elektrodiagnostisten menetelmien rinnalla paikallisia neuropatioita tutkittaessa (2). Kansainvälisissä julkaisuissa sen on visioitu jopa osin korvaavan ENMG-tutkimuksen (3).

Kaikukuvaus ei kuitenkaan tarjoa tietoa hermojen toiminnasta. Siksi sen rooli on diagnostiikkaa täydentävä (4). Haasteena on myös standardoitujen tutkimusprotokollien ja yleisesti hyväksyttyjen viitearvojen puuttuminen (5).

TAYS:n kliinisen neurofysiologian yksikössä kaikukuvaus pyritään tekemään ENMG-tutkimukseen lähetetyille potilaille, joilla epäillään ääreishermon paikallista vauriota. Tarkoitus on varmistaa hermovaurion sijainti ja arvioida hermon sisäiset rakenteelliset poikkeavuudet. Lisäksi pyritään selvittämään, onko hermoa ympäröivillä rakenteilla vaikutusta hermoon (esimerkiksi kompressio).

Yleisin ääreishermovaurio on keskihermon ranteentason pinnetila eli rannekanavaoireyhtymä. Siitä kärsii 5,3 % suomalaisnaisista ja 2,1 % miehistä (6). Diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan ja ENMG-tutkimukseen, etenkin leikkaushoitoa harkitessa (1).

Kaikukuvauksella voidaan todeta keskihermo suurentuneeksi (7) ja selvittää hermon ja sen ympäristön anatomiset poikkeavuudet, jotka voivat vaikuttaa hoitolinjan valintaan (10).

Kvantitatiivisesti poikkipinta-ala mitataan ranteen distaalipoimun tasosta (kuva 1). Kirjallisuuden perusteella parhaaseen herkkyyteen ja tarkkuuteen päästään raja-arvoilla 9–11 mm2 (8,9). TAYS:ssa käytetään arvoa 10 mm2. Kaikututkimuksella mitattu keskihermon ranteen tason poikkipinta-ala on luokiteltu tarkaksi diagnostiseksi tutkimukseksi A-luokan näytöllä (The American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine) (11).

Tarkastelemme tässä retrospektiivisessä pilottitutkimuksessa TAYS:n kliinisen neurofysiologian laboratoriossa tehtyjen kaikututkimusten lukumäärää ja kuvattujen ääreishermojen jakaumaa. Toisena tavoitteena oli selvittää rannekanavaoireyhtymään liittyviä kaikututkimuslöydöksiä suomalaisväestössä ja näiden löydösten vertailukelpoisuutta kansainvälisissä tutkimuksissa esitettyihin tutkimustuloksiin.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen aineisto kerättiin niiden TAYS:ssa 1.1.–30.9.2017 tehtyjen ENMG-tutkimusten lausunnoista, joiden yhteydessä oli tehty täydentävä kaikututkimus (n = 383, 232 naista, 151 miestä, ikäjakauma 7–92 vuotta, keskiarvo 54 vuotta).

Lausunnoista kirjattiin kuvatut ääreishermot ja niiden lukumäärät sekä kaikututkimuksessa havaitut hermon tai sitä ympäröivän kudoksen poikkeavat rakenteet.

Keskihermon osalta tarkasteltiin neurografia- ja kaikukuvauslöydösten korrelaatiota, minkä vuoksi lausunnoista kirjattiin myös ranteen tasosta mitattu keskihermon poikkipinta-ala sekä neurografialöydöksiin pohjautuva rannekanavaoireyhtymän neurofysiologinen vaikeusasteluokitus. Kaikille tutkittaville tehtiin tavanomainen neurografia, jossa diagnostiikan ja luokituksen kannalta ovat oleellisia keski- ja kyynärhermon sensoriset vasteet sekä keskihermon motorinen vaste. Sensoriset vasteet tutkittiin antidromisesti stimuloimalla ranteentasosta ja rekisteröimällä keskihermon vaste sormista II–IV sekä kyynärhermon vaste sormista IV ja V. Keskihermon motorinen vaste tutkittiin rekisteröimällä peukalon lyhyestä loitontajalihaksesta (m. abductor pollicis brevis) ja stimuloimalla ranteesta 8 cm:n etäisyydeltä rekisteröintipisteestä. Keskihermon sensorisen hermojohtonopeuden katsottiin olevan merkittävästi hidastunut silloin, kun keskihermon hitaimman ja kyynärhermon nopeimman rekisteröidyn nopeuden välinen ero oli yli 10 m/s. Motorisen vasteen katsottiin olevan poikkeava silloin, kun motorinen distaalilatenssi oli 4,1 ms tai enemmän.

Tilastollisia analyyseja varten neurografialöydökset jaettiin kolmeen rannekanavaoireyhtymän vaikeusastetta kuvaavaan ryhmään seuraavasti:

1) Normaalit löydökset; keskihermon sensoriset hermojohtonopeudet olivat normaalit.

2) Lievästi poikkeavat löydökset; keskihermon sensoriset hermojohtonopeudet olivat hidastuneet, mutta motorinen distaalilatenssi oli normaali.

3) Selvästi poikkeavat löydökset; keskihermon sensoriset hermojohtonopeudet olivat hidastuneet ja motorinen distaalilatenssi oli pidentynyt.

Analyyseja tehtäessä aineistosta jätettiin pois ranteet, joihin oli tehty keskihermon vapautusleikkaus (n = 30; 4,5 %), sekä muiden syiden kuin rannekanavaoireyhtymäepäilyn vuoksi tutkitut ranteet.

Kaikututkimus suoritettiin GE Healthcare Logiq E9 -laitteistolla käyttäen ML 6–15-D lineaarianturia, jonka taajuus on B-virtausmoodissa 12,0 MHz. Keskihermon poikkeavan poikkipinta-alan raja-arvoksi valittiin TAYS:ssa kliinisessä käytössä oleva 10 mm2.

Tilastolliset analyysit suoritettiin SPSS-tilasto-ohjelman avulla.

Tulokset

Yhteensä ääreishermoja kaikukuvattiin 660 kappaletta, 1–4 hermoa potilasta kohden (ka. 1,5). Valtaosa oli keskihermoja ja seuraavaksi eniten oli kyynärhermoja (taulukko 1).

Yhteensä 12 lausunnossa mainittiin poikkeavuuksia muissa kuin keskihermossa. Näitä olivat muun muassa kyynärhermon dynaamisessa tutkimuksessa havaittava kyynärhermon luksaatio (6 kpl), hermoa painava synteettinen materiaali (kuten esimerkiksi ortopedisen leikkauksen yhteydessä asennettu fiksaatiolevy- tai ruuvi) (3 kpl), hermosyykimppurakenteen polyneuropatiaan liittyvät muutokset (2 kpl) ja hermonsisäiset massat (1 kpl). Kuvassa 2 ja liitekuvassa 1 (artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > sisällysluettelot > 15–16/2019) esitellään kaksi kaikututkimuksessa todettua poikkeavuutta.

Poikkeava rakenne oli kirjattu kaikututkimuksen lausuntoon 45 keskihermosta (10,2 % kaikista tutkituista keskihermoista). Poikkeavuuksiin lukeutui 42 (9,5 %) ennen rannekanavaa kahteen haaraan jakautuvaa keskihermoa ja 16 (3,6 %) kaksihaaraiseen keskihermoon liittyvää, haarojen välissä kulkevaa valtimoa (persistent median artery, PMA). Lisäksi yhdessä lausunnossa mainittiin hermoperäinen resistenssi ja kahdessa lausunnossa silmämääräisesti arvioituna poikkeavan kookas hermosyykimppu. Rannekanavaoireyhtymätutkimuksiin otettiin mukaan 223 kriteerit täyttävää potilasta (152 naista, 71 miestä, ikäjakauma 22–92 vuotta, keskiarvo 57 vuotta). Heiltä tutkittiin yhteensä 358 rannetta, joista 99 luokiteltiin normaaliksi, 85 lievästi poikkeavaksi ja 174 selvästi poikkeavaksi. ENMG:n perusteella määritellyn löydösten vaikeusasteen ja keskihermon ranteen tason poikkipinta-alan välillä havaittiin merkitsevä korrelaatio (r = 0,412, p < 0,001, Pearsonin korrelaatio): pinta-ala kasvoi oireyhtymän vaikeutuessa (taulukko 2).

Ranteen tason poikkipinnan valittua raja-arvoa (10 mm2) testattiin ryhmittelemällä tutkitut ranteet ENMG-löydösten perusteella terveisiin (normaalilöydökset) ja sairaisiin (lievästi ja selvästi poikkeavat löydökset). Tällöin valtaosassa sairaista ranteista hermon poikkipinta-ala oli 10 mm2 tai enemmän; tulos oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001, χ2-testi). ENMG-löydösten perusteella todetuista rannekanavaoireyhtymistä 10,4 %:ssa pinta-ala oli alle 10 mm2. Terveistä ranteista 52,5 %:ssa ala oli 10 mm2 tai enemmän.

Tilastollisesti merkitsevä ero poikkipinta-aloissa löytyi terveiden ja lievästi poikkeavien sekä terveiden ja selvästi poikkeavien ranteiden väliltä (p < 0,001, Kruskal–Wallisin testi). Lievästi poikkeavien ja selvästi poikkeavien ranteiden välillä ero ei ollut merkitsevä. Poikkipinta-alan raja-arvolla 10 mm2 keskihermon kaikututkimuksen herkkyydeksi rannekanavaoireyhtymän diagnosoinnissa tuli 89,9 % ja tarkkuudeksi 47,5 %.

Päätelmät

Verrattain suuri kuvausmäärä osoittaa, että täydentävä kaikututkimus on vakiintumassa käytännöksi ENMG-tutkimuksen yhteydessä TAYS:n kliinisen neurofysiologian yksikössä. Kaikukuvauksella oli tämän tutkimuksen aineistossa havaittu useita poikkeavia rakenteita hermoissa tai niitä ympäröivissä kudoksissa. Tiedostamalla poikkeavuuksien esiintyminen voidaan mahdollisesti vähentää esimerkiksi rannekanavan vapautusleikkauksen komplikaatioita, sillä nämä liittyvät leikkauksen aikaisten teknisten ongelmien ohella usein juuri anatomisiin variantteihin. Esimerkiksi kaksihaarainen keskihermo lisää hermovaurion riskiä endoskooppisessa leikkauksessa (12,13).

Täydentävästä kaikututkimuksesta hyötyvät sekä hoitava lääkäri että ENMG-tutkimuksen suorittava kliininen neurofysiologi, jota se voi auttaa määrittämään tarkemmin ääreishermovaurion paikan (14). Toisaalta kaikukuvauslöydökset voivat myös ohjata lähettävälle lääkärille ehdotettavan potilaan diagnoosin valintaa. Lähettävä lääkäri puolestaan voi hyötyä kuvauksesta tehdessään päätöstä jatkotoimenpiteistä ja -tutkimuksista. Myös negatiivisen tutkimustuloksen tuoma lisäarvo on hyvä muistaa. Mikäli löydös on normaali, kyseessä on todennäköisesti ääreishermovaurio tai -pinne ilman erityistä rakenteellista liitännäispatologiaa.

Tarkastelimme erikseen rannekanavaoireyhtymään liittyviä kaikututkimuslöydöksiä ja niiden vertautumista ENMG-löydöksiin. Näyttäisi siltä, että ENMG-tutkimuksessa terveeksi todetussa ranteessa voi keskihermon poikkipinta-ala ranteen tasossa olla joko yli tai alle 10 mm2. Jos kuitenkin todetaan edes lievä rannekanavaoireyhtymä, pinta-ala on erittäin todennäköisesti 10 mm2 tai enemmän.

Pilottitutkimuksemme tulokset vastaavat pääpiirteissään kansainvälisten tutkimusten tuloksia. Descathan ym. meta-analyysiin kootuissa, samaa raja-arvoa (10 mm2) käyttäneissä tutkimuksissa kaikututkimuksen herkkyys vaihteli välillä 78–86,1 % ja tarkkuus välillä 40,5–91,2 % (4), kun ne tässä tutkimuksessa olivat 89,9 % ja 47,5 %. Alan asiantuntijajärjestön (The American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, AANEM) kahteen parhaimpaan näytönasteluokkaan luokittelemissa kuudessa tutkimuksessa herkkyys oli 65–97 % ja tarkkuus 72,7–98 % (11).

Tässä tutkimuksessa keskihermon poikkipinta-ala normaalissa ranteessa oli keskimäärin hieman suurempi kuin muissa julkaisuissa on esitetty. Kyseessä saattaa olla suomalaisväestölle ominainen piirre. Toisaalta, koska ENMG-tutkimukseen lähetetyillä potilailla on yleensä rannekanavaoireyhtymän oireita, on mahdollista, että ENMG:n perusteella normaaleistakin ranteista osassa oireyhtymä oli lievänä tai alkavana, ja siksi hermon poikkipinta-ala oli jo hieman suurentunut.

Retrospektiivisen tutkimusmallin vuoksi ei myöskään voida olla varmoja, onko jokaisella potilaalla käytetty kaikkein herkimpiä tutkimusmenetelmiä. Näin ollen osa erittäin lievistä rannekanavaoireyhtymistä on voinut jäädä diagnosoimatta. Huomioida tulee myös se, että kansainvälisissä julkaisuissa kaikukuvauslöydöksiä on verrattu ENMG-löydösten lisäksi myös kliinisiin oireisiin, kun tässä tutkimuksessa vertailupohjana olivat vain ENMG-löydökset. Tämä voi rajoittaa tutkimusten vertailukelpoisuutta.

Keskihermon rannetason poikkipinta-alan havaittiin kasvavan oireyhtymän vaikeutuessa (r = 0,412, p < 0,001). Tulokset viittaavat kuitenkin siihen, ettei vaikeusastetta voida päätellä täysin luotettavasti pelkän kaikukuvauksen perusteella. Ryhmiä vertailtaessa lievästi poikkeavien ja selvästi poikkeavien ENMG-löydösten välillä ei nähty tilastollisesti merkitsevää eroa keskihermon poikkipinta-alassa ranteen distaalipoimun tasolla. Kansainvälinen kirjallisuus pitääkin mittaa pääsääntöisesti soveltumattomana oireyhtymän vaikeusasteen määrittämiseen (15). Joidenkin tutkimusten perusteella määrittämistä on kuitenkin pidetty mahdollisena (1).

Aiheesta tarvitaan lisää tutkimusta. Kaikukuvaus täydentää tavanomaista ENMG-tutkimusta, mutta ei ainakaan tämänhetkisen tiedon perusteella korvaa sitä rannekanavaoireyhtymän diagnosoinnissa.