Aikuisikäisten nuoruustyypin diabeetikkojen hoito ja seuranta Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä vuodesta 1981 lähtien

Diabeteksen tuloksellinen hoito vaatii hoidon ja sen tulosten systemaattista seurantaa. Tällöin hoitoa voidaan kehittää ja suunnata resursseja oikein akuuttien sekä myöhäiskomplikaatioiden ehkäisyyn. Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä on seurattu aikuisia, alle 35-vuotiaina nuoruustyypin diabetekseen sairastuneita henkilöitä. Seuranta on tehty keskussairaalassa vuodesta 1981 lähtien kahden vuoden välein ja vastaavasti terveyskeskuksissa vuodesta 1986 lähtien. Koska Pohjois-Karjalassa aikuisten diabeetikoiden hoito on keskittynyt keskussairaalan aikuisten diabetespoliklinikalle ja terveyskeskusten diabetespoliklinikoille, aineistomme edustaa kattavasti aikuisikäisiä nuoruustyypin diabeetikkoja.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiriin kuuluu keskussairaala ja 19 terveyskeskusta, mutta aluesairaalaa tai kaupunginsairaalaa ei ole alueella. Keskussairaalan diabetespoliklinikan toiminta painottuu nuoruustyypin diabeetikoihin, kun taas aikuistyypin diabeteksen hoitovastuu on terveyskeskuksilla. Aikuisiän diabeetikot käyvät tarvittaessa konsultaatioissa keskussairaalassa. Keskussairaalan diabetespoliklinikalta siirtyy vuosittain noin 20 diabeetikkoa terveyskeskuksen hoitoon ja sieltä palaa keskussairaalan diabetespoliklinikan hoitoon noin 10 potilasta. Alle 35-vuotiaina nuoruustyypin diabetekseen sairastuneet jäävät alkuseurantaan keskussairaalan poliklinikalle. Seurattavaan ryhmään kuuluvista diabeetikoista on kahden vuoden välein kerätty tiedot lomakkeelle, josta ne on siirretty atk:lle. Tiedonkeruukaavakkeelle koottiin seuraavia tietoja: hoitopaikka, diabetekseen sairastumisvuosi, insuliinihoitomuoto, oma seuranta ja sen onnistuminen, glykohemoglobiini A1 ja A1c (HbA1 ja HbA1c), retinopatia- ja nefropatiatiedot, mikroalbuminuria ja alkava nefropatia, hypertonian hoito, alkavan nefropatian ACE:n estäjähoito ja retinopatian laserhoito. Keskussairaalan diabetespoliklinikan seurannassa olevista potilaista on tiedot osastohoidon määrästä ja aiheista sekä vaikeasta ketoasidoosista vuosilta 1981-1991.

Alkava nefropatia on kyseessä, jos mikroalbuminuria yövirtsasta oli kahdesti peräkkäin välillä 20-200 myyg/min, ja potilaalla on kliininen nefropatia, jos mikroalbuminuria kahdesti peräkkäin ylitti 200 myyg/min. Vaikka yksittäisen potilaan kohdalla albuminuria korjaantui mahdollisesti myöhemmässä vaiheessa, aikaisempaa diagnoosiryhmää ei muutettu. Ennen mikroalbuminuriamääritystä kliinisen nefropatian diagnoosi perustui seurannassamme toistuviin positiivisiin Albustix-R-tutkimuksiin. HbA1- ja HbA1c-arvot (vuodesta 1991 alkaen) sekä mikroalbuminuria on määritetty Pohjois-Karjalan keskussairaalan laboratoriossa.

TULOKSET

Hoito ja sen seuranta.

Keskussairaalasta on tiedot yhteensä 1 794:ltä ja terveyskeskuksista 1 887 keruukerralta. Vuonna 1989 naisten osuus oli 39,3 % ja miesten 60,7 % (taulukko 1). Sukupuolijakauma oli myös muilla kartoituskerroilla samansuuntainen. Eri kartoituskerroilla keskussairaalan diabeetikkojen keski-ikä oli 27-29 vuotta ja keskimääräinen sairastamisaika 13-15 vuotta. Terveyskeskusten seurannassa olevat diabeetikot olivat yli 10 vuotta vanhempia, ja diabeteksen kesto oli yli 5 vuotta pidempi.

Vuonna 1981 keskussairaalan seurannassa olleista diabeetikoista 81 %:lla oli hoitona kaksi päivittäistä insuliinipistosta, kun 1990-luvulla tämän hoidon osuus vähentyi vain 2 %:iin diabeetikoista (taulukko 2). Monipistoshoito alkoi yleistyä 1980-luvun puolivälissä ja 1990-luvulla sen osuus oli 70 %. Insuliinipumppuhoidossa olleiden osuus on ollut 12-13 % vuodesta 1985. Kotiseuranta muuttui myös 1980-luvulla. Vuonna 1983 puolet diabeetikoista käytti verensokeriseurantaa, mutta vuonna 1989 kaikki olivat siirtyneet verensokeriseurantaan. Kuitenkaan noin 10 % diabeetikoista ei tehnyt ollenkaan verensokerimäärityksiä tai teki niitä riittämättömästi, jolloin niistä ei ollut apua insuliinihoidon suunnittelussa. Terveyskeskuksen seurannassa vastaavat muutokset ilmenivät noin viisi vuotta myöhemmin. Vuonna 1986 kaksipistoshoidossa oli terveyskeskuksen seurannassa olevista potilaista 69 %, kun taas vuonna 1995 heistä oli monipistoshoidossa 56 %. Noin 20 % terveyskeskuksen seurannassa olevista diabeetikoista ei tehnyt ollenkaan tai teki riittämättömästi verensokeritutkimuksia.

Hoitotasapaino

Hoitotasapainon vertailua vaikeuttaa jonkin verran glykohemoglobiinin määritysmenetelmän muuttuminen vuonna 1991. HbA1c-arvot ovat noin 15 % pienemmät kuin HbA1-arvot. 1980-luvulla keskussairaalan seurannassa olevista diabeetikoista hyvässä hoitotasapainossa (HbA1 alle 8,5 %, viitealue 5,0-7,8) olevien määrä lisääntyi 15 %:sta 41 %:iin (taulukko 3). HbA1:n keskiarvo laski 10,3:sta 9,2 %:iin. Jos käytämme Diabetesliiton nuoruustyypin hoitosuosituksen (1) mukaista hoitotasapainoluokitusta HbA1c:lle (alle 7,5 %, viitealue 4,0-6,0 %), vuonna 1991 hyvässä hoitotasapainossa olevien osuus oli 43 % ja HbA1c:n keskiarvo 7,8 %. Kahdessa seuraavassa seurantatutkimuksessa hyvässä hoitotasapainossa olevien määrä väheni 26 %:iin, kun taas hälyttävässä (HbA1c yli 10 %) hoitotasapainossa olevien määrä lisääntyi 9 %:sta 18 %:iin. Hyvässä hoitotasapainossa olevien potilaiden määrä lisääntyi 20 %:sta 25 %:iin terveyskeskuksissa 1980-luvun lopulla, ja HbA1:n keskiarvo laski 10,1 %:sta 9,7 %:iin. Terveyskeskuksissa oli vuonna 1991 hyvässä hoitotasapainossa 26 %, hälyttävässä hoitotasapainossa 13 %, ja HbA1c:n keskiarvo oli 8,4 %. Diabeteksen hoitotasapaino on huonontunut sekä keskussairaalassa että terveyskeskuksissa. Vuonna 1995 hyvässä hoitotasapainossa oli 13 % terveyskeskuksen hoidossa olevista diabeetikoista, kun taas hälyttävässä hoitotasapainossa oli 24 % diabeetikoista.

Komplikaatiot

Diabeettisen retinopatian esiintyvyys keskussairaalan seurannassa oli 36-47 % eri vuosina (taulukko 1). Vuosina 1993 ja 1995 laserhoitoa oli saanut 43 % diabeetikoista. Retinopatian diagnostiikka on seurannan aikana tehostunut; mm. vuodesta 1993 lähtien on ollut käytettävissä myös silmänpohjakuvaus. Diabeettinen nefropatia on vähentynyt seuranta-aikana keskussairaalan seurannoissa 21 %:sta 12 %:iin, kun taas terveyskeskuksessa se väheni vastaavasti 21 %:sta 10 %:iin. Keskussairaalan seurannassa alkavan nefropatian esiintyvyys väheni 17 %:sta 9 %:iin vuodesta 1989 vuoteen 1995. Terveyskeskuksen seurannassa alkavan nefropatian esiintyvyys kasvoi samana ajanjaksona 8 %:sta 16 %:iin. Hypertonian vuoksi hoidossa olleiden diabeetikoiden osuus kasvoi 9 %:sta 17 %:iin keskussairaalan seurannassa, kun taas terveyskeskuksessa heidän osuutensa kasvoi 11 %:sta 24 %:iin. Alkavan nefropatian ACE:n estäjähoitoa sai kaikki 21 keskussairaalan potilasta vuonna 1993, ja vuonna 1995 sitä sai 85 % 20:stä potilaasta. Terveyskeskuksen aineistossa vuonna 1993 alkavaa nefropatiaa sairastavasta 44:stä potilaasta 60 %:lla oli ACE:n estäjähoito, jota sai 54 :stä diabeetikosta 57 % vuonna 1995.

Vaikeata ketoasidoosia (pH < 7,25) esiintyi keskussairaalan seurannassa olevista potilaista keskimäärin 0,7 %:lla vuosina 1981-1991. Selvitimme kartoitusta edeltävän vuoden osastohoidon tarvetta vuosina 1981-1991 keskussairaalan poliklinikan seurannassa olevilta potilailta (diabetekseen ja infektioihin liittyvä osastohoidon tarve). Vuonna 1981 osastohoitopäiviä oli keskimäärin 2 diabeetikkoa kohti, mutta määrä kasvoi vuonna 1985 3,4 päivään ja laski vuonna 1991 1,9 päivään. Suurimmat syyt osastohoidon käyttöön olivat diabeteksen hoidon aloittaminen ja tehostaminen sekä myöhäiskomplikaatioiden hoito.

POHDINTA

Nuoruustyypin diabeetikkojen hoito on tehostunut Suomessa 1970-luvulta lähtien. Glykohemoglobiinin (HbA1 ja HbA1c) määritysten käyttöönotto mahdollistaa sen, että hoitotasapainosta saadaan luotettava kuva. Kun määritysmenetelmä tuli käyttöön 1970-luvun lopulla, saattoi diabeetikkojen hoidossa mukana oleva havaita hoitotason paranemista diabetespoliklinikkojen aloittaessa toimintansa - jo ennen kartoituksemme ajanjaksoa. Kotona tehtyjen verensokerimääritysten ja insuliinihoitomuodon kehityksen sekä diabeetikkojen hoidonopetuksen seurauksena hoitotasapaino parani 1990-luvun alkuun mennessä Pohjois-Karjalassa.

Eri tutkimuksien vertailua vaikeuttavat erilaiset aineistot ja hoitotasapainokriteerit. Tero Kankaan väitöskirjatyössä nuoruustyypin diabeetikkoina pidettiin alle 30-vuotiaina diabetekseen sairastuneita henkilöitä, joilla oli insuliinihoito (2). Tässä työssä käytettiin hoitotasapainojaottelua, jonka mukaan HbA1c:n alle 7 % ollut arvo tarkoitti hyvää ja HbA1c:n yli 10 % ollut arvo huonoa hoitotasapainoa. Potilasaineisto oli kerätty Keski-Suomen, Länsi-Pohjan ja Vaasan sairaanhoitopiirien alueilta. Hyvässä hoitotasapainossa oli 13 % diabeetikoista ja huonossa hoitotasapainossa 22 % heistä. Jos käytämme samoja hoitotasapainoluokituksia, oli hyvässä hoitotasapainossa keskussairaalamme seurannassa olevista potilaista 35 % vuonna 1991, kun taas 9 %:lla diabeetikoista hoitotasapaino oli huono. Terveyskeskuksissa vastaavat osuudet olivat 13 % ja 13 %. Sitä vastoin vuonna 1995 keskussairaalamme seurannassa olevista diabeetikoista oli hyvässä hoitotasapainossa 14 % ja huonossa hoitotasapainossa 18 %, mutta terveyskeskuksessa vastaavat osuudet olivat 6 % sekä 24 %.

Saltevo ym. ovat vastikään julkaisseet Keski-Suomesta aineiston, jossa nuoruustyypin diabeetikoiksi luokiteltiin alle 30-vuotiaina sairastuneet insuliinihoitoiset diabeetikot (3). Heidän aineistonsa mukaan vuonna 1994 oli hyvässä hoitotasapainossa (HbA1c-arvo alle 7,5 %) 22 % ja hälyttävässä (HbA-arvo yli 10 %) hoitotasapainossa 14 % potilaista. Nämä arvot vastaavat oman tutkimuksemme tuloksia vuonna 1993.

Äskettäin julkaistussa laajassa selvityksessä suomalaisten diabeetikoiden hoitotasapainosta vuonna 1993 todettiin, että nuoruustyypin diabeetikoista hyvässä hoitotasapainossa oli 25 % ja kohtalaisessa 24 %, huonossa 28 % ja hälyttävän huonossa 23 % (4). Nämä luvut vastaavat sitä tasoa, joka oli Pohjois-Karjalan keskussairaalassa vuonna 1993.

Myöhemmin 1990-luvulla tehdyissä kartoituksissa hoitotasapainot huononivat sekä keskussairaalan että terveyskeskusten seurannassa olleilla diabeetikoilla. Taloudellisen laman myötä työttömyys lisääntyi Pohjois-Karjalassa, minkä seurauksena myös diabeetikkojen elintavat muuttuivat epäsäännöllisemmiksi kuin aikaisemmin. Käsityksemme mukaan tyypillistä hälyttävässä hoitotasapainossa oleville (HbA1c-arvo yli 10 %) nuorille diabeetikoille on se, että he unohtavat varsinkin päivän lyhytvaikutteisia insuliinipistoksia. Siitä syystä olemmekin luopuneet usein nuorten konventionaalisesta monipistoshoidosta, jolloin päivän aikana insuliinintarve korvataan ainoastaan lyhytvaikutteisella insuliinilla, ja olemme siirtyneet hoitoon, jossa diabeetikko saa kaksi kertaa päivässä myös pitkävaikutteista insuliinia. Näin estetään täydellinen insuliininpuutos päivän aikana. Hyvään hoitotasapainoon kuuluu myös vakavampien hypoglykemioiden (diabeetikko tarvitsee toisen henkilön apua) puuttuminen. Luotettavan tiedon saaminen tällaisista hypoglykeemisista kohtauksista on vaikeaa. Ketoasidoosi sitä vastoin vaatii sairaalahoitoa, ja sen seuraaminen on mahdollista. Keskussairaalan seurannassa olevilla esiintyi vain yksi vaikea ketoasidoositapaus noin 150 potilasvuotta kohden. EURODIAB-tutkimuksessa pidettiin vaikeana ketoasidoosina tilannetta, joka vaati sairaalahoitoa. Diabeetikoista 8,6 % (0,8-50,4 % eri tutkimuskeskuksissa) oli ollut ketoasidoosin vuoksi sairaalahoidossa edeltävän 12 kuukauden aikana (5). Vaihtelevuus ketoasidoosin kriteereissä vaikeuttaa vertailua. Joka tapauksessa vaikean ketoasidoosin esiintyvyys on pieni sairaanhoitopiirimme alueella, eikä se ole kasvanut 1990-luvulle siirryttäessä.

Diabeteksen myöhäiskomplikaatioiden diagnostiikka on systemaattista keskussairaalassa. On todennäköistä, että osassa terveyskeskuksia on kirjaaminen saattanut olla puutteellista, joten diabeettisen nefropatian ja retinopatian esiintyvyys on todennäköisesti suurempi. Hypertonian hoidon lisääntyminen terveyskeskuksissakin viittaa siihen, että todellisuudessa nefropatiaa on enemmän kuin diabetesrekisteristä ilmenee. Terveyskeskuspotilaiden pidempi diabeteksen sairastamisaika merkitsee myös suurempaa diabeteksen komplikaatioesiintyvyyttä.

Erittäin ilahduttavaa keskussairaalan seurannassa on nefropatian esiintyvyyden selvä väheneminen 15 vuoden kuluessa lähes puoleen (21 %:sta 12 %:iin). EURODIAB-tutkimuksessa, jossa diabeteksen kesto oli 14,7 vuotta (omassa tutkimuksessamme 15 vuotta), albuminuria määritettiin yhdestä 24 tunnin virtsankeräyksestä. EURODIAB-tutkimuksessa mikroalbuminuriaa (20-200 myyg/min) todettiin 20,7 %:lla ja makroalbuminuriaa (yli 200 myyg/min) 8,8 %:lla diabeetikoista (5). Erot omaan aineistoomme johtunevat erilaisista nefropatian toteamiskriteereistä ja ACE:n estäjähoidon hyvästä toteuttamisesta. Alkavan nefropatian ACE:n estäjähoito on onnistunut erittäin hyvin keskussairaalassa ja kohtalaisesti terveyskeskuksissa.

Retinopatian esiintyvyys ei ole vastaavasti vähentynyt. Selityksenä voi olla ainakin parantunut diagnostiikka. Vuonna 1993 aloitettiin Pohjois-Karjalan keskussairaalassa silmänpohjakuvaukset retinopatian varhaistoteamista varten. EURODIAB-tutkimuksessa retinopatiaa todettiin 46 %:lla potilaista (5). Keskussairaalan aineistossa retinopatia väheni 47 %:sta 42 %:iin vuosina 1991-1995. Laser-hoidettujen potilaiden suuri osuus merkitsee sitä, että proliferatiivisen retinopatian lisäksi on hoidettu myös vaikeampaa taustaretinopatiaa. Mikroangiopaattisten komplikaatioiden esiintyvyys on yhteydessä diabeteksen hoitotasapainoon. DCCT-tutkimuksessa todettiin nefropatian ja retinopatian ilmaantuvuuden vähenevän selvästi hoitotasapainon korjaantuessa (6). On arvioitu, että jos HbA1c-arvo laskee 10 %, myöhäiskomplikaatioiden ilmaantuvuus vähenee 21-49 %.

Totesimme myös diabeetikkojen hoidon vähentyneen selvästi osastoilla, mikä selittyy paremmasta hoitotasapainosta, vähentyneistä myöhäiskomplikaatioista, diabeetikkojen tehostuneesta polikliinisestä seurannasta sekä opetuksesta ja diabeetikkojen puhelinneuvonnasta.

Saltevon ja työtoverien mukaan Suomessa olisi hyvä olla yhtenäiset seurantamenetelmät vertailujen tekemistä varten eri sairaanhoitopiirien välillä (3). Kokemuksemme perusteella liian vaativia valtakunnallisia seurantoja ei ole syytä suunnitella. Olisi kuitenkin tarpeellista sopia seurantakriteerit, joita halukkaat sairaanhoitopiirit voisivat toteuttaa haluamiltaan osin. Seurattavia diabetesryhmiä voisi olla useampia, ja mukaan seurantaan olisi hyvä ottaa myös aikuistyypin diabetesta sairastavat henkilöt. Oma seurantamme, joka tehtiin joka toinen vuosi, onnistui hyvin terveyskeskuksissa ja sairaalamme diabetespoliklinikalla. Olemme havainneet, että seurantatutkimus onnistuu, jos palaute tietojen kerääjälle annetaan nopeasti alueellisissa koulutustilaisuuksissa, joita on Pohjois-Karjalassa kaksi kertaa vuodessa. Olemme kartoittaneet mielipiteitä seurannan tarpeellisuudesta terveyskeskusten diabeteslääkärien kokouksissa; kartoituksen mukaan kaikki ovat halunneet olla mukana seurannassa. Tutkimusryhmän rajoittaminen vain tiettyyn diabetesryhmään on vähentänyt terveyskeskuksissa kahden vuoden välein tehtävän seurannan työmäärää.

Mielestämme diabetespoliklinikoiden toiminnan pitäisi jatkua kaikissa terveyskeskuksissa, joihin pitäisi keskittää ainakin nuoruustyypin diabeetikkojen sekä työikäisten aikuistyypin diabeetikkojen hoito. Tämä on tärkeää siksi, että diabeteksen hoito on pitkäjänteistä yhteistyötä sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Vain yhteistyön avulla voidaan varmistaa diabeteksen hoidon laatu alueellisesti; diabeetikoiden hoitotasapaino saadaan siten mahdollisimman hyväksi ja komplikaatiot voidaan minimoida. Koska omalääkäritoiminnassa diabeetikoiden osuus yhtä lääkäriä kohti on varsin vähäinen, kyseiselle lääkärille ei tule riittävästi kokemusta ja palautetta diabeetikoiden hoidosta. Seuraamamme diabetesryhmän potilaita oli (Joensuuta lukuunottamatta) terveyskeskusten hoidossa vuonna 1995 keskimäärin 15 diabeetikkoa (2-36 eri terveyskeskuksessa). Siten diabeetikkojen määrä on nyt terveyskeskuksessa usein liian pieni, jotta lääkärit saisivat riittävästi kokemusta. Jos omalääkäritoiminta kattaa myös nuoruustyypin diabeetikot, voi diabeetikkojen hoidon jakaantuminen useille omalääkäreille huonontaa hoidon tuloksia.

Suomalaisten diabeteksen hoitotasapainoa koskevassa tutkimuksessa todettiin, että niillä diabeetikoilla, joilla oli vakituinen lääkärisuhde, oli parempi diabeteksen hoitotasapaino kuin muilla (4). Tässä samassa tutkimuksessa osoitettiin lisäksi, että maan eri osissa diabeteksen hoitotasapaino vaihtelee. Suomessa diabeteksen hoidon järjestely vaatii kehittämistä, koska sekä nuoruustyypin että aikuistyypin diabeteksen hoitotasapainossa on vielä paljon parantamisen varaa.

KIRJALLISUUTTA