Aivoverenkiertohäiriöpotilaiden avokuntoutus Päijät-Hämeessä

Aivoverenkiertohäiriöön (AVH) sairastuneiden potilaiden mahdollisimman varhaisessa vaiheessa aloitettu toimintakykyä edistävä kuntoutus moniammatillisessa kuntoutusyksikössä on vaikuttavaa toimintaa (1,2,3,4,5,6). Kotiutuvien potilaiden toimintakykyä voidaan ylläpitää ja parantaa avokuntoutuksella ainakin vuoden ajan. Kuntoutusta voidaan järjestää kotona tai yksilö- tai ryhmäkäynneillä fysio-, puhe- tai toimintaterapeutin tai neuropsykologin luona. Kuntoutuksen tarve ja hoitomuoto määräytyvät aivovaurion vaikeusasteen ja kuntoutujan toimintakyvyn mukaan. Tavoitteet laaditaan yhdessä kuntoutujan kanssa moniammatillisesti, ja kuntoutussuunnitelmaan kirjataan niiden mukaiset toimenpiteet (7).

Helsinkiläistutkimuksessa vähintään puolet työikäisistä aivoinfarktipotilaista tarvitsi moniammatillista kuntoutusta. Tarpeen ennustetaan kasvavan tulevaisuudessa työtehtävien kognitiivisten vaatimuksien takia (8). Myös iäkkäät potilaat hyötyisivät kuntoutuksesta, mutta suomalaisen selvityksen mukaan heillä on siihen huonompi mahdollisuus kuin nuoremmilla (9).

Tässä tutkimuksessa pyrittiin selvittämään, onko avokuntoutuksen suosittamisessa ja kuntoutuksen toteutumisessa Päijät-Hämeen peruspalvelukeskuksissa eroja. Tutkimus on osa suurempaa hanketta, jonka tarkoituksena oli kartoittaa aivoverenkiertohäiriöiden hoitoketjua Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymän alueella (10,11).

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksessa verrattiin Päijät-Hämeen alueen neljän peruspalvelukeskuksen toimintaa: Aava, johon kuuluivat Orimattila, Pukkila, Myrskylä, Iitti, Nastola, Sysmä ja Hartola (väestöpohja 49 573 henkilöä vuonna 2013), Oiva, johon kuuluivat Hämeenkoski, Kärkölä, Padasjoki, Hollola ja Asikkala (40 512), sekä Lahti (103 364 ) ja Heinola (19 979).

Tutkimus tehtiin retrospektiivisesti erikoissairaanhoidon ja peruspalvelukeskusten potilasrekisteritiedoista. Tutkimuslupa saatiin Päijät-Hämeen keskussairaalan johtajalta. Tutkimussuunnitelma lähetettiin Pirkanmaan sairaanhoitopiirin eettiseen toimikuntaan lausuntoa varten. Toimikunnan mukaan tutkimus ei edellyttänyt erillistä lupaa eikä se nähnyt esteitä tutkimuksen suorittamiseen.

Tiedot kerättiin vuoden 2013 aikana Päijät-Hämeen keskussairaalaan tulleista potilaista, jotka olivat sairastuneet akuuttiin aivoverenkiertohäiriöön (diagnoosit I60–64). Alkuperäisen aineiston 512 potilaasta kerättiin avokuntoutustiedot sairastumista seuranneen vuoden ajalta. Kerättäviä tietoja olivat mm. hoitoaika osastoilla, suositus avokuntoutukseen, kuntoutuksen muodot ja niiden toteutuminen sekä aika kotiutumisesta avokuntoutuksen alkamiseen. Kotiutumisen jälkeistä toimintakykyä arvioitiin ensimmäisellä vastaanottokäynnillä kirjattujen potilastietojen perusteella modified Rankin Scalen (mRS) avulla (12).

Tilastolliset analyysit tehtiin IBM SPSS Statistics 25 -ohjelmalla. Tulokset esitetään keskiarvoina, keskihajontalukuina, mediaaneina ja kvartiiliväleinä (KV). Ryhmien välisiä eroja testattiin χ²-testillä ja Fisherin tarkalla testillä.

Tulokset

Tutkimukseen osallistuneista 512 henkilöstä 344 (67 %) kotiutui seurantavuoden aikana joko erikoissairaanhoidosta, neurologiselta kuntoutusosastolta tai terveyskeskusten vuodeosastoilta. Niistä 168 henkilöstä, jotka eivät kotiutuneet, 34 (7 %) siirtyi pitkäaikaishoitoon, 105 (20 %) kuoli ja loput siirtyivät erikoissairaanhoitoon tai johonkin muuhun hoitopaikkaan. Erikoissairaanhoidosta kotiutuneet olivat nuorempia kuin neurologiselta kuntoutusosastolta tai terveyskeskusten vuodeosastoilta kotiutuneet (taulukko 1).

Yleisin kuntoutuksen syy jokaisessa hoitoyksikössä oli aivoinfarkti. Jatkokuntoutusta tarvitsevien hoitoaika oli pisin neurologisella kuntoutusosastolla (34 vrk), kaksi kertaa pidempi kuin terveyskeskusten vuodeosastoilla (taulukko 1).

Kaikista kotiutuneista 118 (34 %) sai jonkin kuntoutussuosituksen. Neurologiselta kuntoutusosastolta kotiutuneista suosituksia sai suurempi osa (57 %) kuin terveyskeskusten vuodeosastoilta (36 %) tai erikoissairaanhoidosta (22 %) kotiutuneista (p < 0,001). Terveyskeskusten vuodeosastoilla avokuntoutussuosituksen saaneet potilaat aloittivat kuntoutuksen kotiutumisen jälkeen useammin kuin muiden yksiköiden potilaat (taulukko 1).

Kotiutuneista potilaista 135 (39 %) aloitti jonkin avokuntoutuksen (taulukko 2). Erikoissairaanhoidosta kotiutuneista avofysioterapiaa sai pienempi osa (20 %) kuin neurologiselta kuntoutusosastolta ja terveyskeskusten vuodeosastoilta kotiutuneista (46 % ja 48 %) (p < 0,001). Myös toimintaterapiaan ohjattiin potilaita harvimmin erikoissairaanhoidosta. Puheterapiaan ja neuropsykologiseen kuntoutukseen ohjattiin yksittäisiä potilaita kaikista hoitopaikoista. Erikoissairaanhoidosta kotiutuneet pääsivät avokuntoutukseen merkitsevästi nopeammin kuin muut (taulukko 1).

Osalla potilaista avokuntoutus alkoi, vaikka sairauskertomuksista ei löytynyt kirjattua suositusta. Erikoissairaanhoidosta kotiutuneita ja avokuntoutuksen ilman suosituksia aloittaneita potilaita oli 20 (12 %), neurologiselta kuntoutusosastolta kotiutuneita 11 (13 %) ja terveyskeskusten vuodeosastolta kotiutuneita 16 (18 %).

Fysioterapia alkoi 78 %:lla niistä, joille sitä suositeltiin (kuvio 1). Puheterapiaa sai 70 %, neuropsykologista kuntoutusta 71 % ja toimintaterapiaa 52 % suosituksen saaneista.

Suositellut avokuntoutukset toteutuivat pienemmissä peruspalvelukeskuksissa paremmin kuin suurimmassa kaupungissa. Heinolassa suositelluista terapioista aloitettiin 89 %, peruspalvelukeskus Aavassa 85 %, peruspalvelukeskus Oivassa 82 % ja Lahdessa 67 %. Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,159).

Aivoverenkiertohäiriön jälkeistä toimintakykyä pystyttiin arvioimaan vain alle puolelta aineiston potilaista (n = 149, 44 %) (taulukko 3). Suhteellisesti eniten kuntoutussuosituksia (48 %) saivat liikkumiskykyiset potilaat (mRS 3), jotka kuitenkin olivat päivittäisen avun tarpeessa. Toiseksi eniten avokuntoutussuosituksia (42 %) saivat potilaat, joilla jäännösoireista huolimatta oli säilynyt itsenäiseen elämiseen riittävä toimintakyky (mRS 2). Avustettuna kävelevistä, jatkuvan avun tarpeessa olevista potilaista (mRS 4) 31 % sai avokuntoutussuosituksia.

Pohdinta

Aivoverenkiertohäiriöpotilaiden hoito- ja kuntoutusketjun toteutumista Suomessa on sairauden yleisyyteen ja taloudelliseen menetykseen nähden tutkittu vähän (8,9,13). Tässä tutkimuksessa selvitettiin tilannetta Päijät-Hämeessä.

Sairastumista seuranneen vuoden aikana 67 % sairastuneista kotiutui ja heistä 63 % sai kuntoutusta akuuttihoidon jälkeen joko kuntoutusosastolla, terveyskeskuksen vuodeosastolla tai avohoidossa. Kuntoutusta saaneiden osuus vastaa australialaisen tutkimuksen tulosta, jossa vuoden sisällä sairastumisesta 61 % sai fysio- tai puheterapiaa (14).

Pääkaupunkiseudun työikäisistä aivoinfarktipotilaista 95 % sai avokuntoutusta laitoskuntoutuksen jälkeen (8). Tässä kaikki ikäryhmät kattavassa tutkimuksessa potilaista 38 % ohjattiin avokuntoutukseen erikoissairaanhoidon tai osastokuntoutuksen jälkeen. Tämä voi tarkoittaa sitä, että kuntoutuksen tavoitteet on saavutettu aikaisemmin, tai sitä, että kuntoutuksen tarve arvioidaan kriittisemmin. Kriittisempään arvioon voivat vaikuttaa esimerkiksi terapiaresurssien alimitoitus ja riittämättömät ostopalvelumäärärahat.

Kuntoutusosastolla hoitojakson keskimääräinen pituus (mediaani 34 vrk) oli lähes sama kuin työikäisillä aivoinfarktipotilailla (keskiarvo 36 vrk) (8), mutta terveyskeskusten vuodeosastojen hoitojaksojen keskimääräinen pituus oli tutkimuksessamme lyhyempi (17 vrk). Terveyskeskusten vuodeosastoille ohjattiin vain sellaisia potilaita, joilla ei ollut puheterapian tai neuropsykologisen kuntoutuksen tarvetta tai joilla ei ollut edellytyksiä kuntoutua.

Avokuntoutusta suositeltiin eniten neurologiselta kuntoutusosastolta, jossa oli erityisesti moniammatillista kuntoutusta tarvitsevia potilaita. Avokuntoutukseen tuli myös potilaita, joiden sairauskertomuksesta ei löytynyt kirjattua suositusta. Osa kuntoutujista on voinut siirtyä avokuntoutukseen siten, että kuntoutuksesta vastaava terapeutti tai neuropsykologi on ottanut puhelimitse yhteyttä ja sopinut jatkohoidosta kirjaamatta sitä. Suositus on voinut tulla myös terveyskeskuslääkäriltä seurantakäynnin yhteydessä tai yksityislääkäriltä. Tutkimuksessa on mukana maksusitoumuksella myönnetyt terapiat yksityissektorille, mutta ei niitä kuntoutuksia, joihin potilas on saattanut hakeutua omatoimisesti.

Aivoliiton aloitteesta on tehty aivoverenkiertohäiriöiden kuntoutuksesta kaksi selvitystä. Niissä kerättiin tietoja koko Suomesta haastattelujen ja kirjallisten lomakkeiden avulla. Hoitotaso vaihteli alueittain ja oli suurimmassa osassa maata riittämätön (9,13). Noin neljäsosassa terveyskeskuksista oli pulaa fysioterapeuttien tai sosiaalityöntekijöiden antamista avokuntoutuspalveluista. Yli 70 %:ssa terveyskeskuksista ei ole riittävästi toimintaterapeutteja, puheterapeutteja tai neuropsykologeja avokuntoutuksen tarpeeseen nähden (9).

Avokuntoutus järjestyi Päijät-Hämeessä melko hyvin. Aivoliiton suosituksen mukaan 40 % potilaista tarvitsee pitkäaikaista kuntoutusta aivoverenkiertohäiriön jälkeen (15). Tutkimuksessamme suosituksen avokuntoutukseen sai noin kolmasosa ja suosituksista toteutui keskimäärin 75 %. Jonkin verran potilaita jää siis vaille tarvitsemaansa kuntoutusta, ja sen vuoksi he eivät välttämättä pääse saavutettavissa olevaan toimintakykyyn. Suosituksia jää myös kirjaamatta, koska terapioihin ohjautui suosituksia saaneita suurempi joukko.

Varhainen siirtyminen kuntoutusosastolta kotiin vaikuttaa myönteisesti potilaan lopulliseen itsenäiseen toimintakykyyn ja vähentää ulkopuolisen avun tarvetta (9,13). Aivoverenkiertohäiriöpotilaiden kuntouttamisessa tulisi pyrkiä varhennetun tuetun kotiuttamisen malliin, jossa osastolla aloitettua moniammatillista kuntoutusta jatketaan avomuotoisena heti, kun potilaan toimintakyky mahdollistaa turvallisen asumisen (16,17). Tutkimuksessamme vain vajaa viidennes sai kotona annettavaa kuntoutusta.

Kotiutumisen jälkeinen katko kuntoutuksessa ennen ensimmäistä avokuntoutusta vaihteli merkittävästi hoitolaitoksittain. Erikoissairaanhoidosta kotiutuneiden avokuntoutus alkoi selvästi aikaisemmin kuin muiden. Todennäköisesti Lahdessa jo tuolloin käynnissä ollut kotikuntoutus nopeutti kuntoutukseen pääsyä erikoissairaanhoidosta. Terveyskeskusten vuodeosastojen ja neurologisen kuntoutusosaston jälkeen potilaat joutuivat odottamaan kuntoutukseen pääsyä vajaasta kolmesta viikosta jopa kolmeen kuukauteen. Näiltä osastoilta suositeltiin enemmän toimintaterapiaa kuin erikoissairaanhoidosta. Toimintaterapian saatavuus on ilmeisesti ollut alimitoitettua. Lisäksi neuropsykologiseen kuntoutukseen on joutunut jonottamaan. Neurologiselta kuntoutusosastolta kotiutumisen yhteydessä toimintakyky on voinut olla myös niin hyvä, että kuntoutuja on ohjattu esimerkiksi vain ryhmämuotoiseen kuntoutukseen, jonka alkamista hän on odottanut.

Brittiläisen hoitosuosituksen mukaan avokuntoutukseen siirryttäessä tulee huolehtia terapioiden jatkuvuudesta (17). Optimaalinen kuntoutus jatkuu yhtämittaisesti ainakin vuoden ajan sairastumisen jälkeen (7). Hidas avokuntoutuksen järjestyminen katkaisee laitoksessa aloitetun kuntoutuksen ja voi vaikuttaa kielteisesti potilaan lopulliseen toimintakykyyn.

Avokuntoutukset toteutuivat paremmin pienemmissä yksiköissä kuin isossa kaupungissa. Kolmannes suosituksen saaneista Lahden peruspalvelukeskuksen potilaista ei aloittanut avokuntoutusta. Pienemmissä palvelukeskuksissa toteutumattomien kuntoutusten osuus oli noin puolet pienempi. Tiedon siirtyminen voi sujua pienemmissä yksiköissä paremmin. Alueen suurin peruspalvelukeskus oli myös ainoa, jossa oli eri tietojärjestelmä kuin erikoissairaanhoidossa.

Osastolta kotiutumisen jälkeistä toimintakykyä kuvaavia tietoja oli kirjattu niukasti. Saimme kuvattua toimintakykyä mRS:n perusteella vain alle puolella kuntoutujista (44 %). mRS:n luokittelu kotiutumisen jälkeisen ensimmäisen käynnin tietojen perusteella vähentää tuloksien luotettavuutta ja antaa vain karkean arvion kuntoutujan toimintakyvystä.

Eniten suosituksia avokuntoutukseen saivat liikkumiskykynsä säilyttäneet kuntoutujat, jotka olivat jäännösoireiden vuoksi päivittäisessä avun tarpeessa (mRS 3). Aiemmassa artikkelissamme totesimme, että mitä suurempi toimintarajoite, sitä enemmän heti akuuttivaiheessa erikoissairaanhoidossa annettiin kuntoutussuosituksia mRS-luokkaan 3 asti. Sen jälkeen todennäköisyys pieneni (10). Tämän tutkimuksen tulos oli samansuuntainen, vaikka suosituksia annettiin eri hoitopaikoissa ja kuntoutumisen eri vaiheissa. Avokuntoutus kohdistetaan oletettavasti niihin kuntoutujiin, joiden tavoitteena on palautua toimintakyvyltään itsenäisiksi. Kuntoutuksen suuntaaminen niille, joiden toimintarajoite on pieni (mRS 1–2), on todennäköisesti tuloksellista pienellä panostuksella. Myös täysin oireettomille suositeltiin kuntoutusta. Heidän kuntoutukseensa voi liittyä sekundaaripreventiivinen ja ylläpitävä näkökulma, jos toimintakyky on jo heikentynyt esimerkiksi iän vuoksi.

Vaikka tutkimuksemme tulokset kuvaavat yhden sairaanhoitopiirin toimintaa, muissa sairaanhoitopiireissä on todennäköisesti samankaltaisia ongelmia (9,13). Avokuntoutussuosituksia annettiin hoitopaikoittain vaihtelevasti. Huolestuttavaa oli, että osa suosituksia saaneista ei saanut kuntoutusta. Toimintakyky on voinut palautua eikä kuntoutusta ole tarvittu, mutta tiedon olisi pitänyt löytyä potilasasiakirjoista. Osa potilaista ei ehkä ole ymmärtänyt ottaa itse yhteyttä terveyskeskukseen, vaan on jäänyt odottamaan kutsua kuntoutukseen. Hoitoketjun pitäisi toimia niin, että tällaista ei pääse tapahtumaan. Toisaalta useat kuntoutujat, jotka eivät saaneet suositusta, osallistuivat kuntoutukseen eli kuntoutuksen tarve oli todettu myöhemmin tai kirjaamisessa on ollut puutteita.

Aivoverenkiertohäiriöiden avokuntoutuksen toteutumisessa havaittiin vaihtelua peruspalvelukeskusten välillä. Kuten aikaisemmassa, osastokuntoutukseen keskittyvässä tutkimuksessa todettiin (9), myös kotiutumisen jälkeistä kuntoutusta pitää kehittää. Avokuntoutuksen tulisi käynnistyä kotiutumisen jälkeen viiveettä ja kotikuntoutuksen osuutta tulisi lisätä. Näiden tavoitteiden toteutumiseksi voidaan tarvita lisää resursseja, mutta lisäksi kuntoutujalähtöisiä, selkeitä ja yhdenmukaisia hoito- ja kuntoutusketjuja sekä huolellista kirjaamista.

Kiitokset tutkimusapulaisille Rosanna Curiqueo Tarnaselle, Heli Kuuluvaiselle, Samu Soinille ja Inka Nummelalle aineiston keräämiseen ja tallennukseen osallistumisesta sekä biostatistikko Hannu Kautiaiselle tilastollisten menetelmien konsultoinnista. Tutkimukseen on saatu Päijät-Hämeen keskussairaalan vanha EVO-rahoitus ja Valtion tutkimusrahoitus.