1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Aivoverenkiertohäiriöpotilaiden avokuntoutus Päijät-Hämeessä
Alkuperäis­tutkimus 40/2019 vsk 74 s. 2226 - 2230

Aivoverenkiertohäiriöpotilaiden avokuntoutus Päijät-Hämeessä

Lähtökohdat Kotiutuvat, kuntoutusta tarvitsevat aivoverenkiertohäiriöpotilaat hyötyvät lääkinnällisestä kuntoutuksesta ainakin vuoden ajan sairastumisen jälkeen. Selvitimme avokuntoutuksen toteutumista Päijät-Hämeessä.

Menetelmät Retrospektiivisessä rekisteritutkimuksessa tarkasteltiin vuonna 2013 Päijät-Hämeen keskussairaalaan tulleiden aivoverenkiertohäiriöpotilaiden sairastumista seuranneen vuoden tietoja.

Tulokset Suosituksen avokuntoutukseen sai 34 % kotiutuneista potilaista, ja suosituksen saaneista 75 % aloitti kuntoutuksen. Sairastumista seuranneen vuoden aikana 38 % potilaista sai avokuntoutusta. Kuntoutusta joutui odottamaan alueittain vaihtelevasti (mediaani 5–56 vrk).

Päätelmät Avokuntoutusta saaneiden osuus vastasi melko hyvin Aivoliiton suositusta. Kuntoutuksen aloittaneita oli enemmän kuin suosituksen saaneita, joten todennäköisesti suosituksia jää kirjaamatta. Osalla kuntoutus käynnistyy liian hitaasti. Palvelujen kehittäminen vaatii yhdenmukaisia hoito- ja kuntoutusketjuja.

Aivoverenkiertohäiriöpotilaiden avokuntoutus Päijät-Hämeessä Kuva 1 / 4
       

Aivoverenkiertohäiriöön (AVH) sairastuneiden potilaiden mahdollisimman varhaisessa vaiheessa aloitettu toimintakykyä edistävä kuntoutus moniammatillisessa kuntoutusyksikössä on vaikuttavaa toimintaa (1–6). Kotiutuvien potilaiden toimintakykyä voidaan ylläpitää ja parantaa avokuntoutuksella ainakin vuoden ajan. Kuntoutusta voidaan järjestää kotona tai yksilö- tai ryhmäkäynneillä fysio-, puhe- tai toimintaterapeutin tai neuropsykologin luona. Kuntoutuksen tarve ja hoitomuoto määräytyvät aivovaurion vaikeusasteen ja kuntoutujan toimintakyvyn mukaan. Tavoitteet laaditaan yhdessä kuntoutujan kanssa moniammatillisesti, ja kuntoutussuunnitelmaan kirjataan niiden mukaiset toimenpiteet (77 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Aivoinfarkti. Käypä hoito -suositus 1.11.2016. www.kaypahoito.fi).

Helsinkiläistutkimuksessa vähintään puolet työikäisistä aivoinfarktipotilaista tarvitsi moniammatillista kuntoutusta. Tarpeen ennustetaan kasvavan tulevaisuudessa työtehtävien kognitiivisten vaatimuksien takia (88 Uimonen J, Poutiainen E, Mustanoja S. Työikäisten aivoinfarktipotilaiden lääkinnällinen kuntoutus pääkaupunkiseudulla Suom Lääkäril 2014;69:1721–6.). Myös iäkkäät potilaat hyötyisivät kuntoutuksesta, mutta suomalaisen selvityksen mukaan heillä on siihen huonompi mahdollisuus kuin nuoremmilla (99 Takala T, Peurala SH, Erilä T, Huusko T, Viljanen T, Ylinen A, Sivenius J. Aivoverenkiertohäiriön alkuvaiheen kuntoutuksessa suuria vaihteluja: Selvitys AVH:n sairastaneiden kuntoutuspalveluista Suomessa. Suom Lääkäril 2010;65:399–405.).

Kuntoutuksen tarpeen ennustetaan kasvavan tulevaisuudessa.

Tässä tutkimuksessa pyrittiin selvittämään, onko avokuntoutuksen suosittamisessa ja kuntoutuksen toteutumisessa Päijät-Hämeen peruspalvelukeskuksissa eroja. Tutkimus on osa suurempaa hanketta, jonka tarkoituksena oli kartoittaa aivoverenkiertohäiriöiden hoitoketjua Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymän alueella (1010 Curiqueo Tarnanen R, Mikkelsson M. Kuntoutussuositukset aivoverenkiertohäiriön jälkeen Päijät-Hämeen keskussairaalassa. Suom Lääkäril 2017;72:431–6.,1111 Kemppi V, Laimi K, Mikkelsson M. Moniammatillinen kuntoutus aivoverenkiertohäiriön jälkeen Päijät-Hämeessä. Suom Lääkäril 2017;72:437–41.).

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksessa verrattiin Päijät-Hämeen alueen neljän peruspalvelukeskuksen toimintaa: Aava, johon kuuluivat Orimattila, Pukkila, Myrskylä, Iitti, Nastola, Sysmä ja Hartola (väestöpohja 49 573 henkilöä vuonna 2013), Oiva, johon kuuluivat Hämeenkoski, Kärkölä, Padasjoki, Hollola ja Asikkala (40 512), sekä Lahti (103 364 ) ja Heinola (19 979).

Tutkimus tehtiin retrospektiivisesti erikoissairaanhoidon ja peruspalvelukeskusten potilasrekisteritiedoista. Tutkimuslupa saatiin Päijät-Hämeen keskussairaalan johtajalta. Tutkimussuunnitelma lähetettiin Pirkanmaan sairaanhoitopiirin eettiseen toimikuntaan lausuntoa varten. Toimikunnan mukaan tutkimus ei edellyttänyt erillistä lupaa eikä se nähnyt esteitä tutkimuksen suorittamiseen.

Tiedot kerättiin vuoden 2013 aikana Päijät-Hämeen keskussairaalaan tulleista potilaista, jotka olivat sairastuneet akuuttiin aivoverenkiertohäiriöön (diagnoosit I60–64). Alkuperäisen aineiston 512 potilaasta kerättiin avokuntoutustiedot sairastumista seuranneen vuoden ajalta. Kerättäviä tietoja olivat mm. hoitoaika osastoilla, suositus avokuntoutukseen, kuntoutuksen muodot ja niiden toteutuminen sekä aika kotiutumisesta avokuntoutuksen alkamiseen. Kotiutumisen jälkeistä toimintakykyä arvioitiin ensimmäisellä vastaanottokäynnillä kirjattujen potilastietojen perusteella modified Rankin Scalen (mRS) avulla (1212 Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1988;19:604–7.).

Tilastolliset analyysit tehtiin IBM SPSS Statistics 25 -ohjelmalla. Tulokset esitetään keskiarvoina, keskihajontalukuina, mediaaneina ja kvartiiliväleinä (KV). Ryhmien välisiä eroja testattiin χ2-testillä ja Fisherin tarkalla testillä.

Tulokset

Tutkimukseen osallistuneista 512 henkilöstä 344 (67 %) kotiutui seurantavuoden aikana joko erikoissairaanhoidosta, neurologiselta kuntoutusosastolta tai terveyskeskusten vuodeosastoilta. Niistä 168 henkilöstä, jotka eivät kotiutuneet, 34 (7 %) siirtyi pitkäaikaishoitoon, 105 (20 %) kuoli ja loput siirtyivät erikoissairaanhoitoon tai johonkin muuhun hoitopaikkaan. Erikoissairaanhoidosta kotiutuneet olivat nuorempia kuin neurologiselta kuntoutusosastolta tai terveyskeskusten vuodeosastoilta kotiutuneet (taulukko 1).

Yleisin kuntoutuksen syy jokaisessa hoitoyksikössä oli aivoinfarkti. Jatkokuntoutusta tarvitsevien hoitoaika oli pisin neurologisella kuntoutusosastolla (34 vrk), kaksi kertaa pidempi kuin terveyskeskusten vuodeosastoilla (taulukko 1).

Kaikista kotiutuneista 118 (34 %) sai jonkin kuntoutussuosituksen. Neurologiselta kuntoutusosastolta kotiutuneista suosituksia sai suurempi osa (57 %) kuin terveyskeskusten vuodeosastoilta (36 %) tai erikoissairaanhoidosta (22 %) kotiutuneista (p < 0,001). Terveyskeskusten vuodeosastoilla avokuntoutussuosituksen saaneet potilaat aloittivat kuntoutuksen kotiutumisen jälkeen useammin kuin muiden yksiköiden potilaat (taulukko 1).

Avokuntoutusta suositeltiin eniten neurologiselta kuntoutusosastolta.

Kotiutuneista potilaista 135 (39 %) aloitti jonkin avokuntoutuksen (taulukko 2). Erikoissairaanhoidosta kotiutuneista avofysioterapiaa sai pienempi osa (20 %) kuin neurologiselta kuntoutusosastolta ja terveyskeskusten vuodeosastoilta kotiutuneista (46 % ja 48 %) (p < 0,001). Myös toimintaterapiaan ohjattiin potilaita harvimmin erikoissairaanhoidosta. Puheterapiaan ja neuropsykologiseen kuntoutukseen ohjattiin yksittäisiä potilaita kaikista hoitopaikoista. Erikoissairaanhoidosta kotiutuneet pääsivät avokuntoutukseen merkitsevästi nopeammin kuin muut (taulukko 1).

Osalla potilaista avokuntoutus alkoi, vaikka sairauskertomuksista ei löytynyt kirjattua suositusta. Erikoissairaanhoidosta kotiutuneita ja avokuntoutuksen ilman suosituksia aloittaneita potilaita oli 20 (12 %), neurologiselta kuntoutusosastolta kotiutuneita 11 (13 %) ja terveyskeskusten vuodeosastolta kotiutuneita 16 (18 %).

Fysioterapia alkoi 78 %:lla niistä, joille sitä suositeltiin (kuvio 1Avokuntoutukseen suosituksen saaneet ja kuntoutuksen aloittaneet

. ). Puheterapiaa sai 70 %, neuropsykologista kuntoutusta 71 % ja toimintaterapiaa 52 % suosituksen saaneista.

Suositellut avokuntoutukset toteutuivat pienemmissä peruspalvelukeskuksissa paremmin kuin suurimmassa kaupungissa. Heinolassa suositelluista terapioista aloitettiin 89 %, peruspalvelukeskus Aavassa 85 %, peruspalvelukeskus Oivassa 82 % ja Lahdessa 67 %. Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,159).

Aivoverenkiertohäiriön jälkeistä toimintakykyä pystyttiin arvioimaan vain alle puolelta aineiston potilaista (n = 149, 44 %) (taulukko 3). Suhteellisesti eniten kuntoutussuosituksia (48 %) saivat liikkumiskykyiset potilaat (mRS 3), jotka kuitenkin olivat päivittäisen avun tarpeessa. Toiseksi eniten avokuntoutussuosituksia (42 %) saivat potilaat, joilla jäännösoireista huolimatta oli säilynyt itsenäiseen elämiseen riittävä toimintakyky (mRS 2). Avustettuna kävelevistä, jatkuvan avun tarpeessa olevista potilaista (mRS 4) 31 % sai avokuntoutussuosituksia.

Pohdinta

Aivoverenkiertohäiriöpotilaiden hoito- ja kuntoutusketjun toteutumista Suomessa on sairauden yleisyyteen ja taloudelliseen menetykseen nähden tutkittu vähän (88 Uimonen J, Poutiainen E, Mustanoja S. Työikäisten aivoinfarktipotilaiden lääkinnällinen kuntoutus pääkaupunkiseudulla Suom Lääkäril 2014;69:1721–6.,99 Takala T, Peurala SH, Erilä T, Huusko T, Viljanen T, Ylinen A, Sivenius J. Aivoverenkiertohäiriön alkuvaiheen kuntoutuksessa suuria vaihteluja: Selvitys AVH:n sairastaneiden kuntoutuspalveluista Suomessa. Suom Lääkäril 2010;65:399–405.,1313 Koskinen M. AVH:n sairastaneiden kuntoutukseen ohjautuminen ja kuntoutuksen toteutuminen 2013-2015. AVH-kuntoutuksen seurantatutkimuksen loppuraportti. Aivoliitto ry:n julkaisusarjan raportti 11, 2016.). Tässä tutkimuksessa selvitettiin tilannetta Päijät-Hämeessä.

Sairastumista seuranneen vuoden aikana 67 % sairastuneista kotiutui ja heistä 63 % sai kuntoutusta akuuttihoidon jälkeen joko kuntoutusosastolla, terveyskeskuksen vuodeosastolla tai avohoidossa. Kuntoutusta saaneiden osuus vastaa australialaisen tutkimuksen tulosta, jossa vuoden sisällä sairastumisesta 61 % sai fysio- tai puheterapiaa (1414 Jan S, Essue B.M, Glozier N, Lindley R, Li Q, Hackett M. Are rehabilitation services following stroke accessed equitably in Australia?: findings from the psychosocial outcomes in stroke (POISE) cohort study. BMC Public Health 2013;13:884.).

Pääkaupunkiseudun työikäisistä aivoinfarktipotilaista 95 % sai avokuntoutusta laitoskuntoutuksen jälkeen (88 Uimonen J, Poutiainen E, Mustanoja S. Työikäisten aivoinfarktipotilaiden lääkinnällinen kuntoutus pääkaupunkiseudulla Suom Lääkäril 2014;69:1721–6.). Tässä kaikki ikäryhmät kattavassa tutkimuksessa potilaista 38 % ohjattiin avokuntoutukseen erikoissairaanhoidon tai osastokuntoutuksen jälkeen. Tämä voi tarkoittaa sitä, että kuntoutuksen tavoitteet on saavutettu aikaisemmin, tai sitä, että kuntoutuksen tarve arvioidaan kriittisemmin. Kriittisempään arvioon voivat vaikuttaa esimerkiksi terapiaresurssien alimitoitus ja riittämättömät ostopalvelumäärärahat.

Kuntoutusosastolla hoitojakson keskimääräinen pituus (mediaani 34 vrk) oli lähes sama kuin työikäisillä aivoinfarktipotilailla (keskiarvo 36 vrk) (88 Uimonen J, Poutiainen E, Mustanoja S. Työikäisten aivoinfarktipotilaiden lääkinnällinen kuntoutus pääkaupunkiseudulla Suom Lääkäril 2014;69:1721–6.), mutta terveyskeskusten vuodeosastojen hoitojaksojen keskimääräinen pituus oli tutkimuksessamme lyhyempi (17 vrk). Terveyskeskusten vuodeosastoille ohjattiin vain sellaisia potilaita, joilla ei ollut puheterapian tai neuropsykologisen kuntoutuksen tarvetta tai joilla ei ollut edellytyksiä kuntoutua.

Avokuntoutuksen tulisi käynnistyä kotiutumisen jälkeen viiveettä.

Avokuntoutusta suositeltiin eniten neurologiselta kuntoutusosastolta, jossa oli erityisesti moniammatillista kuntoutusta tarvitsevia potilaita. Avokuntoutukseen tuli myös potilaita, joiden sairauskertomuksesta ei löytynyt kirjattua suositusta. Osa kuntoutujista on voinut siirtyä avokuntoutukseen siten, että kuntoutuksesta vastaava terapeutti tai neuropsykologi on ottanut puhelimitse yhteyttä ja sopinut jatkohoidosta kirjaamatta sitä. Suositus on voinut tulla myös terveyskeskuslääkäriltä seurantakäynnin yhteydessä tai yksityislääkäriltä. Tutkimuksessa on mukana maksusitoumuksella myönnetyt terapiat yksityissektorille, mutta ei niitä kuntoutuksia, joihin potilas on saattanut hakeutua omatoimisesti.

Aivoliiton aloitteesta on tehty aivoverenkiertohäiriöiden kuntoutuksesta kaksi selvitystä. Niissä kerättiin tietoja koko Suomesta haastattelujen ja kirjallisten lomakkeiden avulla. Hoitotaso vaihteli alueittain ja oli suurimmassa osassa maata riittämätön (99 Takala T, Peurala SH, Erilä T, Huusko T, Viljanen T, Ylinen A, Sivenius J. Aivoverenkiertohäiriön alkuvaiheen kuntoutuksessa suuria vaihteluja: Selvitys AVH:n sairastaneiden kuntoutuspalveluista Suomessa. Suom Lääkäril 2010;65:399–405.,1313 Koskinen M. AVH:n sairastaneiden kuntoutukseen ohjautuminen ja kuntoutuksen toteutuminen 2013-2015. AVH-kuntoutuksen seurantatutkimuksen loppuraportti. Aivoliitto ry:n julkaisusarjan raportti 11, 2016.). Noin neljäsosassa terveyskeskuksista oli pulaa fysioterapeuttien tai sosiaalityöntekijöiden antamista avokuntoutuspalveluista. Yli 70 %:ssa terveyskeskuksista ei ole riittävästi toimintaterapeutteja, puheterapeutteja tai neuropsykologeja avokuntoutuksen tarpeeseen nähden (99 Takala T, Peurala SH, Erilä T, Huusko T, Viljanen T, Ylinen A, Sivenius J. Aivoverenkiertohäiriön alkuvaiheen kuntoutuksessa suuria vaihteluja: Selvitys AVH:n sairastaneiden kuntoutuspalveluista Suomessa. Suom Lääkäril 2010;65:399–405.).

Avokuntoutus järjestyi Päijät-Hämeessä melko hyvin. Aivoliiton suosituksen mukaan 40 % potilaista tarvitsee pitkäaikaista kuntoutusta aivoverenkiertohäiriön jälkeen (1515 Aivoliitto ry:n kotisivut. Kuntoutuminen. Kuntoutuksen tarve ja pituus vaihtelevat. (siteerattu 29.12.2018). www.aivoliitto.fi/aivoverenkiertohairio/sairastumisen-jalkeen/kuntoutuminen/). Tutkimuksessamme suosituksen avokuntoutukseen sai noin kolmasosa ja suosituksista toteutui keskimäärin 75 %. Jonkin verran potilaita jää siis vaille tarvitsemaansa kuntoutusta, ja sen vuoksi he eivät välttämättä pääse saavutettavissa olevaan toimintakykyyn. Suosituksia jää myös kirjaamatta, koska terapioihin ohjautui suosituksia saaneita suurempi joukko.

Varhainen siirtyminen kuntoutusosastolta kotiin vaikuttaa myönteisesti potilaan lopulliseen itsenäiseen toimintakykyyn ja vähentää ulkopuolisen avun tarvetta (99 Takala T, Peurala SH, Erilä T, Huusko T, Viljanen T, Ylinen A, Sivenius J. Aivoverenkiertohäiriön alkuvaiheen kuntoutuksessa suuria vaihteluja: Selvitys AVH:n sairastaneiden kuntoutuspalveluista Suomessa. Suom Lääkäril 2010;65:399–405.,1313 Koskinen M. AVH:n sairastaneiden kuntoutukseen ohjautuminen ja kuntoutuksen toteutuminen 2013-2015. AVH-kuntoutuksen seurantatutkimuksen loppuraportti. Aivoliitto ry:n julkaisusarjan raportti 11, 2016.). Aivoverenkiertohäiriöpotilaiden kuntouttamisessa tulisi pyrkiä varhennetun tuetun kotiuttamisen malliin, jossa osastolla aloitettua moniammatillista kuntoutusta jatketaan avomuotoisena heti, kun potilaan toimintakyky mahdollistaa turvallisen asumisen (1616 Fearon P, Langhorne P, Early Supported Discharge Trialists. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD000443,1717 National Institute for Health and Care Excellence. Stroke rehabilitation in adults. Clinical guideline 162 (päivitetty kesäkuussa 2013). https://www-nice-org-uk.helios.uta.fi/guidance/cg162). Tutkimuksessamme vain vajaa viidennes sai kotona annettavaa kuntoutusta.

Lue myös

Kotiutumisen jälkeinen katko kuntoutuksessa ennen ensimmäistä avokuntoutusta vaihteli merkittävästi hoitolaitoksittain. Erikoissairaanhoidosta kotiutuneiden avokuntoutus alkoi selvästi aikaisemmin kuin muiden. Todennäköisesti Lahdessa jo tuolloin käynnissä ollut kotikuntoutus nopeutti kuntoutukseen pääsyä erikoissairaanhoidosta. Terveyskeskusten vuodeosastojen ja neurologisen kuntoutusosaston jälkeen potilaat joutuivat odottamaan kuntoutukseen pääsyä vajaasta kolmesta viikosta jopa kolmeen kuukauteen. Näiltä osastoilta suositeltiin enemmän toimintaterapiaa kuin erikoissairaanhoidosta. Toimintaterapian saatavuus on ilmeisesti ollut alimitoitettua. Lisäksi neuropsykologiseen kuntoutukseen on joutunut jonottamaan. Neurologiselta kuntoutusosastolta kotiutumisen yhteydessä toimintakyky on voinut olla myös niin hyvä, että kuntoutuja on ohjattu esimerkiksi vain ryhmämuotoiseen kuntoutukseen, jonka alkamista hän on odottanut.

Brittiläisen hoitosuosituksen mukaan avokuntoutukseen siirryttäessä tulee huolehtia terapioiden jatkuvuudesta (1717 National Institute for Health and Care Excellence. Stroke rehabilitation in adults. Clinical guideline 162 (päivitetty kesäkuussa 2013). https://www-nice-org-uk.helios.uta.fi/guidance/cg162). Optimaalinen kuntoutus jatkuu yhtämittaisesti ainakin vuoden ajan sairastumisen jälkeen (77 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Aivoinfarkti. Käypä hoito -suositus 1.11.2016. www.kaypahoito.fi). Hidas avokuntoutuksen järjestyminen katkaisee laitoksessa aloitetun kuntoutuksen ja voi vaikuttaa kielteisesti potilaan lopulliseen toimintakykyyn.

Avokuntoutukset toteutuivat paremmin pienemmissä yksiköissä kuin isossa kaupungissa. Kolmannes suosituksen saaneista Lahden peruspalvelukeskuksen potilaista ei aloittanut avokuntoutusta. Pienemmissä palvelukeskuksissa toteutumattomien kuntoutusten osuus oli noin puolet pienempi. Tiedon siirtyminen voi sujua pienemmissä yksiköissä paremmin. Alueen suurin peruspalvelukeskus oli myös ainoa, jossa oli eri tietojärjestelmä kuin erikoissairaanhoidossa.

Osastolta kotiutumisen jälkeistä toimintakykyä kuvaavia tietoja oli kirjattu niukasti. Saimme kuvattua toimintakykyä mRS:n perusteella vain alle puolella kuntoutujista (44 %). mRS:n luokittelu kotiutumisen jälkeisen ensimmäisen käynnin tietojen perusteella vähentää tuloksien luotettavuutta ja antaa vain karkean arvion kuntoutujan toimintakyvystä.

Eniten suosituksia avokuntoutukseen saivat liikkumiskykynsä säilyttäneet kuntoutujat, jotka olivat jäännösoireiden vuoksi päivittäisessä avun tarpeessa (mRS 3). Aiemmassa artikkelissamme totesimme, että mitä suurempi toimintarajoite, sitä enemmän heti akuuttivaiheessa erikoissairaanhoidossa annettiin kuntoutussuosituksia mRS-luokkaan 3 asti. Sen jälkeen todennäköisyys pieneni (1010 Curiqueo Tarnanen R, Mikkelsson M. Kuntoutussuositukset aivoverenkiertohäiriön jälkeen Päijät-Hämeen keskussairaalassa. Suom Lääkäril 2017;72:431–6.). Tämän tutkimuksen tulos oli samansuuntainen, vaikka suosituksia annettiin eri hoitopaikoissa ja kuntoutumisen eri vaiheissa. Avokuntoutus kohdistetaan oletettavasti niihin kuntoutujiin, joiden tavoitteena on palautua toimintakyvyltään itsenäisiksi. Kuntoutuksen suuntaaminen niille, joiden toimintarajoite on pieni (mRS 1–2), on todennäköisesti tuloksellista pienellä panostuksella. Myös täysin oireettomille suositeltiin kuntoutusta. Heidän kuntoutukseensa voi liittyä sekundaaripreventiivinen ja ylläpitävä näkökulma, jos toimintakyky on jo heikentynyt esimerkiksi iän vuoksi.

Vaikka tutkimuksemme tulokset kuvaavat yhden sairaanhoitopiirin toimintaa, muissa sairaanhoitopiireissä on todennäköisesti samankaltaisia ongelmia (99 Takala T, Peurala SH, Erilä T, Huusko T, Viljanen T, Ylinen A, Sivenius J. Aivoverenkiertohäiriön alkuvaiheen kuntoutuksessa suuria vaihteluja: Selvitys AVH:n sairastaneiden kuntoutuspalveluista Suomessa. Suom Lääkäril 2010;65:399–405.,1313 Koskinen M. AVH:n sairastaneiden kuntoutukseen ohjautuminen ja kuntoutuksen toteutuminen 2013-2015. AVH-kuntoutuksen seurantatutkimuksen loppuraportti. Aivoliitto ry:n julkaisusarjan raportti 11, 2016.). Avokuntoutussuosituksia annettiin hoitopaikoittain vaihtelevasti. Huolestuttavaa oli, että osa suosituksia saaneista ei saanut kuntoutusta. Toimintakyky on voinut palautua eikä kuntoutusta ole tarvittu, mutta tiedon olisi pitänyt löytyä potilasasiakirjoista. Osa potilaista ei ehkä ole ymmärtänyt ottaa itse yhteyttä terveyskeskukseen, vaan on jäänyt odottamaan kutsua kuntoutukseen. Hoitoketjun pitäisi toimia niin, että tällaista ei pääse tapahtumaan. Toisaalta useat kuntoutujat, jotka eivät saaneet suositusta, osallistuivat kuntoutukseen eli kuntoutuksen tarve oli todettu myöhemmin tai kirjaamisessa on ollut puutteita.

Aivoverenkiertohäiriöiden avokuntoutuksen toteutumisessa havaittiin vaihtelua peruspalvelukeskusten välillä. Kuten aikaisemmassa, osastokuntoutukseen keskittyvässä tutkimuksessa todettiin (99 Takala T, Peurala SH, Erilä T, Huusko T, Viljanen T, Ylinen A, Sivenius J. Aivoverenkiertohäiriön alkuvaiheen kuntoutuksessa suuria vaihteluja: Selvitys AVH:n sairastaneiden kuntoutuspalveluista Suomessa. Suom Lääkäril 2010;65:399–405.), myös kotiutumisen jälkeistä kuntoutusta pitää kehittää. Avokuntoutuksen tulisi käynnistyä kotiutumisen jälkeen viiveettä ja kotikuntoutuksen osuutta tulisi lisätä. Näiden tavoitteiden toteutumiseksi voidaan tarvita lisää resursseja, mutta lisäksi kuntoutujalähtöisiä, selkeitä ja yhdenmukaisia hoito- ja kuntoutusketjuja sekä huolellista kirjaamista.

Kiitokset tutkimusapulaisille Rosanna Curiqueo Tarnaselle, Heli Kuuluvaiselle, Samu Soinille ja Inka Nummelalle aineiston keräämiseen ja tallennukseen osallistumisesta sekä biostatistikko Hannu Kautiaiselle tilastollisten menetelmien konsultoinnista. Tutkimukseen on saatu Päijät-Hämeen keskussairaalan vanha EVO-rahoitus ja Valtion tutkimusrahoitus.

Kirjoittajat
Santeri Kuivanen
LK
Tampereen yliopisto, lääketieteen ja biotieteiden tiedekunta
Marja Mikkelsson
dosentti, fysiatrian erikoislääkäri, tulosaluejohtaja, kuntoutus
Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä
Sidonnaisuudet

Santeri Kuivanen: Ei sidonnaisuuksia.

Marja Mikkelsson: Luentopalkkiot ja matkakulut (Medtronic, MSD, Orionpharma, Pfizer, Professio, Nuori Lääkäri yhdistys, Lääkäripäivät), tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim).

Faktat

Tämä tiedettiin

Aivoverenkiertohäiriöpotilaiden toimintakykyä voidaan parantaa kuntoutuksella ainakin vuoden ajan sairastumisen jälkeen.

Kuntoutuksen järjestymisessä on alue-eroja.

Tutkimus opetti

38 % aivoverenkiertohäiriöpotilaista sai jotakin avokuntoutusta sairaalasta kotiutumisen jälkeen.

Neljännes kuntoutussuosituksia saaneista ei aloittanut avokuntoutusta, ja toisaalta kuntoutukseen ohjautui potilaita, jotka eivät olleet saaneet suositusta kotiutumisen yhteydessä.

Avokuntoutuksen alkaminen kotiutumisen jälkeen vaihtelee hoitopaikoittain. Kuntoutumisen kannalta haitallisia katkoksia voi syntyä.

Kirjallisuutta
1
Langhorne P, Duncan P. Does the organization of postacute stroke care really matter? Stroke 2001;32:268–74.
2
Rønning OM, Guldvog B. Outcome of subacute stroke rehabilitation: a randomized controlled trial. Stroke 1998;29:779–84.
3
Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J ym. Who benefits from treatment and rehabilitation in a stroke Unit? A community-based study. Stroke 2000;31:434–9.
4
Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD000197.
5
Hurskainen K, Huusko T, Ylinen J. Kuntoutusvuodeosastot erikoissairaanhoidossa. Suom Lääkäril 2006;10:1135–41.
6
Pereira S, Graham JR, Shahabaz A ym. Rehabilitation of individuals with severe stroke: synthesis of best evidence and challenges in implementation. Top Stroke Rehabil 2012;19:122–31.
7
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Aivoinfarkti. Käypä hoito -suositus 1.11.2016. www.kaypahoito.fi
8
Uimonen J, Poutiainen E, Mustanoja S. Työikäisten aivoinfarktipotilaiden lääkinnällinen kuntoutus pääkaupunkiseudulla Suom Lääkäril 2014;69:1721–6.
9
Takala T, Peurala SH, Erilä T, Huusko T, Viljanen T, Ylinen A, Sivenius J. Aivoverenkiertohäiriön alkuvaiheen kuntoutuksessa suuria vaihteluja: Selvitys AVH:n sairastaneiden kuntoutuspalveluista Suomessa. Suom Lääkäril 2010;65:399–405.
10
Curiqueo Tarnanen R, Mikkelsson M. Kuntoutussuositukset aivoverenkiertohäiriön jälkeen Päijät-Hämeen keskussairaalassa. Suom Lääkäril 2017;72:431–6.
11
Kemppi V, Laimi K, Mikkelsson M. Moniammatillinen kuntoutus aivoverenkiertohäiriön jälkeen Päijät-Hämeessä. Suom Lääkäril 2017;72:437–41.
12
Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1988;19:604–7.
13
Koskinen M. AVH:n sairastaneiden kuntoutukseen ohjautuminen ja kuntoutuksen toteutuminen 2013-2015. AVH-kuntoutuksen seurantatutkimuksen loppuraportti. Aivoliitto ry:n julkaisusarjan raportti 11, 2016.
14
Jan S, Essue B.M, Glozier N, Lindley R, Li Q, Hackett M. Are rehabilitation services following stroke accessed equitably in Australia?: findings from the psychosocial outcomes in stroke (POISE) cohort study. BMC Public Health 2013;13:884.
15
Aivoliitto ry:n kotisivut. Kuntoutuminen. Kuntoutuksen tarve ja pituus vaihtelevat. (siteerattu 29.12.2018). www.aivoliitto.fi/aivoverenkiertohairio/sairastumisen-jalkeen/kuntoutuminen/
16
Fearon P, Langhorne P, Early Supported Discharge Trialists. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD000443
17
National Institute for Health and Care Excellence. Stroke rehabilitation in adults. Clinical guideline 162 (päivitetty kesäkuussa 2013). https://www-nice-org-uk.helios.uta.fi/guidance/cg162
English summary

Outpatient rehabilitation after stroke in the Päijät-Häme Joint Authority for Health and Social Care

Background Stroke patients benefit from rehabilitation for at least one year after the onset of symptoms. The aim was to investigate how recommended outpatient rehabilitation was put into practice in the Päijät-Häme district, and to determine differences within the region.

Methods Retrospective study based on the patient registry data. Data were collected over the first year on patients at Päijät-Häme Central Hospital who had been diagnosed with acute stroke (I60–I64) in 2013.

Results Some 34% of the 344 patients received a recommendation for outpatient therapy, and 38% received outpatient therapy during the first year after the stroke. Of the patients who received a recommendation, 75% attended outpatient rehabilitation. Recommended outpatient therapies were carried out more often among patients of smaller primary care centres compared to those based in the city of Lahti. Site-specific differences were observed in the scheduling of outpatient rehabilitation.

Conclusions The outpatient rehabilitation of stroke patients was carried out fairly well in Päijät-Häme in terms of the recommendations of the Finnish Brain Association. More patients engaged in outpatient therapy than were given recommendations for it. It is possible that some of the rehabilitation recommendations were not registered at the time of discharge, which may hamper the rehabilitation process. The waiting time for outpatient rehabilitation was too long. More resources and consistent care practices are needed to develop clinical pathways and outpatient rehabilitation services.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Tuula Rajaniemestä uusi puheenjohtaja

Varapuheenjohtajina jatkavat Jaana Puhakka (vas. ) ja Noora Ritamäki (oik).

Ajassa
Eläkeläisten jäsenmaksut uudistuvat – uudessa maksuluokassa alennus 75 prosenttia

Tänä vuonna tai aiemmin 70 vuotta täyttäneet yhä vapautettuja maksusta.

Ajassa
Valtuuskunta haluaa turvata pitkät potilassuhteet

Lääkäriliiton valtuuskunta vaatii parannuksia lääkärien työoloihin ja työviihtyvyyteen.

Ajassa
Radiologisten tutkimusten kokonaismäärä kasvaa

Suomessa tehtiin kuusi miljoonaa röntgentutkimusta ja -toimenpidettä vuonna 2018.

Ajassa
Sairaanhoitajan määrättävissä oleva lääkevalikoima laajenee

Rajattu lääkevalikoima laajenee vuodenvaihteessa.

Ajassa
Harva tuntee lääkehoitosuunnitelman

Lääkäreistä on tulossa lääkehoitoprosessin heikoin lenkki, jos asialle ei tehdä jotain, sanoo Päivi Ruokoniemi.