1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Ajokyvyn arviointi MoCA-menetelmällä Alzheimerin taudin varhaisvaiheessa
Alkuperäis­tutkimus 11/2019 vsk 74 s. 686 - 693

Ajokyvyn arviointi MoCA-menetelmällä Alzheimerin taudin varhaisvaiheessa

Lähtökohdat Tutkimme Montreal Cognitive Assessment (MoCA) -menetelmän soveltuvuutta varhaista Alzheimerin tautia sairastavien potilaiden ajokyvyn arviointiin. Selvitimme myös menetelmän herkkyyttä tunnistaa kognitiomuutoksia.

Menetelmät Tutkimus sisälsi haastattelun, kognitiivisen arvioinnin (MoCA), ajon simulaattorilla ja oman ajamisen arvioinnin. Siihen osallistui 7 potilasta ja 17 tervettä ikätoveria.

Tulokset Potilaat suoriutuivat verrokkeja heikommin MoCA-testissä ja simulaattoriajossa. Arvio omasta suoriutumisesta ajossa oli heillä merkitsevästi parempi kuin verrokeilla. Potilaat saivat testipisteitä keskimäärin 18,6 ja verrokit 27,4. Simulaattoriajossa potilaat tekivät lähes kaksi kertaa enemmän virheitä kuin verrokit.

Päätelmät Testi näyttää tunnistavan varhaisia kognition muutoksia hyvin. Oireiden tiedostamisen ja kognitiivisen suoriutumisen heikentyminen näyttää suurentavan liikenneturvallisuusriskiä. Ajokyvystä on syytä huolestua, kun MoCA-pistemäärä on alle 20.

Ajokyvyn arviointi MoCA-menetelmällä Alzheimerin taudin varhaisvaiheessa Kuva 1 / 3
     

Alzheimerin tauti (AT) on yleisin etenevä muistisairaus (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä. Muistisairaudet. Käypä hoito -suositus 27.1.2017. www.kaypahoito.fi). Ajoterveyttä arvioitaessa tärkeimpiä tiedonkäsittelykyvyn osa-alueita ovat harkintakyky, sairaudentunto, havainnointi sekä valinnat ja päätökset (22 Kuikka P, Nybo T, Akila R, Ranta M. Kognition tutkiminen iäkkäiden ajokykyarviossa. Psykologia 2006;41:96–106.).

AT heikentää ajosuoriutumista (3–7). Ajokokeessa epäonnistuu 15–64 % potilaista (88 Jacobs M, Hart EP, Roos RAC. Driving with a neurodegenerative disorder: an overview of the current literature. Review. J Neurol 2017;264:1678–96 DOI 10.1007/s00415-017-8489-9). Onnettomuusriski kasvaa sairauden edetessä (9–11), mutta ajokyky heikentyy eniten taudin varhaisvaiheessa (1212 Duchek JM, Carr DB, Hunt L ym. Longitudinal driving performance in early stage dementia of the Alzheimer type. J Am Geriatr Soc 2003;51:1342–7.,1313 Stein AC, Dubinsky RM. Driving simulator performance in patients with possible and probable Alzheimer’s disease. Ann Adv Automot Med 2011;55:325–34.).

Yllättävää oli sairaudentunnon heikkous jo taudin varhaisessa vaiheessa.

Vaikeudet ovat yleisimpiä liikennesääntöjen noudattamisessa, tarkkaavaisuudessa, päätöksenteossa ja suunnitelmallisuudessa (88 Jacobs M, Hart EP, Roos RAC. Driving with a neurodegenerative disorder: an overview of the current literature. Review. J Neurol 2017;264:1678–96 DOI 10.1007/s00415-017-8489-9). Ajosimulaattoritutkimuksissa (1414 Freund B, Gravenstein S, Ferris R. Evaluating driving performance of cognitively impaired and healthy older adults: A pilot study compairing on-road testing and driving simulation. J Am Geriatr Soc 2002;50:1309–15.) potilaat tekevät verrokkeihin nähden selvästi enemmän virheellisiä käännöksiä, havainnointiin ja ajolinjaan liittyviä virheitä, reaktiovirheitä ongelmatilanteissa ja toimivat puutteellisesti merkinannossa (13–17). He eksyvät herkemmin, jättävät päätöksenteon viime hetkeen (66 Uc EY, Rizzo M, Anderson SW, Sho Q, Dawson JD. Driver route-following and safety errors in early Alzheimer disease. Neurology 2004;63:832–7.,1212 Duchek JM, Carr DB, Hunt L ym. Longitudinal driving performance in early stage dementia of the Alzheimer type. J Am Geriatr Soc 2003;51:1342–7.) ja ajavat hitaammin (88 Jacobs M, Hart EP, Roos RAC. Driving with a neurodegenerative disorder: an overview of the current literature. Review. J Neurol 2017;264:1678–96 DOI 10.1007/s00415-017-8489-9) kuin verrokit.

Ajokortti tulee uusia aiempaa tiheämmin ja laajennetun lääkärintodistuksen kera 70 ikävuodesta alkaen (1818 Liikenteen turvallisuusvirasto Trafi. Ajoterveyden arviointiohjeet lääkäreille – (päivitetty 16.5.2017). www.trafi.fi/filebank/a/1495180076/57cc5f81dab60b5ac3994097f3d1a0b2/25315-Trafi_Ajoterveyden_arviointiohjeet_laakareille_2017_05_16.pdf.). Laajennettuun lääkärintarkastukseen suositellaan suppeita kognitiivista suorituskykyä mittaavia testejä (1818 Liikenteen turvallisuusvirasto Trafi. Ajoterveyden arviointiohjeet lääkäreille – (päivitetty 16.5.2017). www.trafi.fi/filebank/a/1495180076/57cc5f81dab60b5ac3994097f3d1a0b2/25315-Trafi_Ajoterveyden_arviointiohjeet_laakareille_2017_05_16.pdf.). MoCA-testillä (1919 Nasreddine ZS, Phillips N, Bédirian V ym. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA): A brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Ger Soc 2005;53:695–9.) seulotaan lieviä kognitiivisia vaikeuksia ja arvioidaan tiedonkäsittelyn osa-alueita (taulukko 1). Se tunnistaa muistisairauksien varhaisvaiheen muutoksia suppeista seulontamenetelmistä herkimmin (19–22).

MoCA-testipisteisiin on esitetty katkaisurajoja ajoturvallisuuden näkökulmasta (2323 Hollis AM, Duncanson H, Kapust LR, Xi PM, O´Connor MG. Validity of the Mini-Mental State examination and the Montreal Cognitive Assessment in the prediction of driving test outcome. J Am Ger Soc 2015;63:988–92.,2424 Esser P, Dent S, Jones C ym. Utility of the MOCA as a cognitive predictor for fitness to drive. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;87:567–8.). Suomessa ei tietääksemme ole tutkittu testin soveltuvuutta ajokyvyn arviointiin.

Tutkimuskysymyksenä on selvittää, mitkä MoCA-testin osa-alueet ovat parhaiten yhteydessä AT-potilaiden mahdollisesti heikentyneeseen ajosuoriutumiseen ajosimulaattorilla arvioituna.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimukseen osallistui 7 potilasta, jotka sairastivat varhaista, muistipainotteista AT-tautia (liite 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 11/2019). Sisäänottokriteereinä olivat Alzheimerin tauti, jonka diagnosoinnista oli kulunut alle vuosi, ja Clinical Dementia Rating (CDR) -pisteet 0,5–1. Lisäksi potilaan tuli olla alle 75-vuotias, hänellä ei saanut olla merkittävää näköongelmaa, ja häneltä edellytettiin voimassa olevaa ajokorttia ja kykyä ajaa autoa ilman ylimääräisiä hallintalaitteita. Äidinkielen tuli olla suomi, ja tutkittavan piti ymmärtää tutkimuksen tarkoitus ja pystyä itse päättämään osallistumisestaan.

Verrokit (n = 17) rekrytoitiin "suusta suuhun" -menetelmällä, ja sisäänottokriteerit olivat AT:a lukuun ottamatta samat (liite 1). Kaikilla oli poissulkukriteerinä aiempi toimintakykyä selvästi heikentävä neurologinen tai psykiatrinen sairaus.

Aineisto kerättiin yhdellä käynnillä, jolloin tehtiin alkuhaastattelu, kognitiivista toimintakykyä mittaavat tehtävät ja ajosimulaattorikoe. Aineisto ja menetelmät on kuvattu tarkemmin liitteessä (liite 2) (2525 Parantainen H. Tunnistetaanko neglect ajokykyarviossa? Kognitiivinen suoriutuminen ja ajosimulaattori. Jyväskylän yliopisto, lisensiaatintutkimus 2018.).

Kognitiivista toimintakykyä arvioitiin MoCA-tehtäväsarjalla (2626 Hänninen T, Pulliainen V, Puustinen J. Montreal Cognitive Assessment (MoCa), Version 7.1, Finnish version 2009. www.mocatest.org) ja ajokykyä ajosimulaattorilla (2727 Kujala T, Grahn H, Mäkelä J, Lasch A. On the visual distraction effects of audio-visual route guidance. In Proceedings of the 8th International Conference on Automotive User Interfaces and Interactive Vehicular Applications (AutomotiveUI’16). 2016 New York, NY: ACM. https://doi.org/10.1145/3003715.3005421). Tutkittavat ajoivat todellisuutta vastaavan kaupunkiympäristöreitin ääni- ja nuoliohjeistuksen mukaan 20–40 km:n tuntinopeudella ja 10 minuutin maantieajo-osuuden ohjeistuksella 80 km/h. Ajoympäristön havainnointia arvioitiin silmänliikekameralla.

Alkuhaastattelussa kysyttiin tutkittavien ikä, kätisyys, koulutustausta, lääkärin aiemmin toteamat sairaudet, lääkitys, tupakointi, alkoholin käyttömäärät, ajolupa, -kokemus ja -määrä, näkökyky sekä kuulon toimivuus. Tutkittavat arvioivat Visual analog scale (VAS) -janalla (2828 Lee KA, Hicks G, Nino-Murcia G. Validity and reliability of a scale to assess fatigue. Psychiatry Research 1991;36:291–8.) väsymystään ennen ja jälkeen simulaattoriajon sekä ajokykyisyyttään ajon jälkeen.

Simulaattoripahoinvoinnin (2929 Brooks JO, Goodenough RR, Crisler MC ym. Simulator sickness during driving simulation studies. Accid Anal Prev 2010;42:788–96.) takia aineistosta jäi pois 9 tutkittavaa. Lopulliseen analyysiin otettiin 5 AT-potilasta ja 10 verrokkia. Koska ryhmäkoot jäivät pieniksi, ryhmien eroja demografisissa tekijöissä, suoriutumisessa MoCA-tehtäväsarjassa ja ajosimulaattoriajossa sekä väsymyskyselyn ja ajosuoriutumista arvioivan kyselyn tuloksissa testattiin ei-parametrisella Mann–Whitneyn U-testillä.

Ajoaika ja ajamisessa tehdyt virheet laskettiin ja ajovirheet luokiteltiin Trafin kuljettajantutkinnon ajokokeen ohjeistuksen (3030 Liikenteen turvallisuusvirasto Trafi. Kuljettajantutkinnon ajokoe. 2016. www.trafi.fi/filebank/a/1470643980/e319003253812c9750417418de4b6317/22172-21945-3__Ohje_-_kuljettajantutkinnon_ajokoe_2016.pdf.) mukaan (liite 3).

Tulokset

Ryhmien välillä ei ollut eroa iän, koulutusvuosien tai vuotuisten ajokilometrien suhteen. Kaikilla potilailla oli lääkitys muistisairauteen, muttei muuta henkiseen toimintakykyyn vaikuttavaa lääkitystä. Kaksi verrokkia raportoi käyttävänsä lääkettä, joka voi vaikuttaa keskittymiseen ja väsymykseen. He eivät kuitenkaan kokeneet vaikutuksia kognitioon.

Potilaiden kognitiivinen suoriutuminen oli MoCA-testin kokonaispistemäärän perusteella merkitsevästi heikompaa kuin verrokeilla (taulukko 2). Ryhmien erot olivat selvimmät muistiaineksen viivepalautuksessa, jossa potilaat saivat poikkeuksetta nolla pistettä. Erot olivat verrokkien eduksi merkitseviä myös visuospatiaalisissa toiminnoissa (tilasuhteiden hahmottamisessa), toiminnanohjauksessa, kielellisissä toiminnoissa ja orientaatiossa. Lisäksi potilaat suoriutuivat heikommin nimeämisessä, tarkkaavuudessa ja käsitteenmuodostuksessa, mutta erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä.

Simulaattoriajosta potilaat suoriutuivat yleisesti verrokkeja heikommin (taulukko 3). He tekivät ajon aikana lähes kaksi kertaa enemmän virheitä kuin verrokit ja keskimäärin kolme vaaralliseksi luokiteltua virhettä. Vastaavia virheitä sattui verrokkiryhmässä vain yksi. Vaaraa aiheuttaviksi virheiksi tulkittiin läheltä piti -tilanteet ja selvät kolarit. Ne aiheutuivat lähes poikkeuksetta tilanteissa, joissa tutkittava ei huomioinut kevyttä liikennettä tai risteyksissä muita tiellä liikkujia lainkaan tai vasta viime hetkellä ja teki äkkijarrutuksen.

Potilaat tekivät tällaisia havainnointivirheitä merkitsevästi enemmän kuin verrokit. Selvin ero ryhmien välillä oli vuorovaikutusvirheissä. Virhetyypeistä yleisin oli kummassakin ryhmässä sijaintivirheet.

Virheiden suuresta määrästä huolimatta potilaat arvioivat ajosuoriutumisensa paremmaksi kuin verrokit oman suoriutumisensa. Potilaat kokivat itsensä verrokkeihin nähden vähemmän väsyneiksi myös ennen simulaattoriajoa, mutta he eivät myöskään väsyneet ajon aikana. Väsymyksen aste ajon jälkeen oli jopa vähäisempää kuin verrokkiryhmällä ennen ajoa, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Päätelmät

AT-potilaiden kognitiiviset toiminnot heikkenevät taudin varhaisvaiheessa MoCA-tehtäväsarjalla arvioituna, kuten oli odotettu. Heikentynyt kognitiivinen suoriutuminen MoCA-testissä ja itsearviointikyselyn perusteella puutteellinen oiretiedostus näkyvät heikentyneenä suoriutumisena ajosimulaattorissa.

MoCA näyttäisi tunnistavan hyvin AT:n varhaisvaiheen kognitiomuutoksia (19–21). Potilaat suoriutuivat testissä sekä kokonaispistemäärän että tehtäväkohtaisten osioiden perusteella kauttaaltaan heikommin kuin terveet ikätoverit. Pistemäärät vaihtelivat AT-ryhmässä välillä 15–23 ja verrokkiryhmässä välillä 25–30. Ryhmien sisäinen vaihtelu puoltaisi ehdotettua uutta 23 pisteen pisterajaa väärien positiivisten välttämiseksi (2222 Carson N, Leach L, Murphy KJ. A re-examination of Montreal Cognitive Assessment (MoCA) cutoff scores. Int J Ger Psych 2018;33:379–88. DOI:10.1002/gps.4756).

Potilailla oli MoCA-testin osa-aluevertailussa enemmän vaikeuksia visuospatiaalisissa ja toiminnanohjauksen osioissa, kielellisissä taidoissa, viivepalautuksessa ja orientaatiossa kuin verrokeilla. Ne ovat taitoja, jotka heikkenevät AT:ssa yleensä ensimmäisenä (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä. Muistisairaudet. Käypä hoito -suositus 27.1.2017. www.kaypahoito.fi).

Tiedetään myös, että testit, jotka mittaavat muistin (1616 Piersma D, Fuermaier ABM, de Waard D ym. Prediction of fitness to drive in patients with Alzheimer’s Dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord 2016;32:70–75. DOI10.1097), visuospatiaalisten taitojen (66 Uc EY, Rizzo M, Anderson SW, Sho Q, Dawson JD. Driver route-following and safety errors in early Alzheimer disease. Neurology 2004;63:832–7.,77 Dawson JD, Anderson SW, Uc EY, Dastrup E, Rizzo M. Predictors of driving safety in early Alzheimer disease. Neurology 2009;72:521–7. DOI:10.1212/01.wnl.0000341931.35870.49,3131 Carr DB, Barco PP, Wallendorf MJ, Snellgrove CA, Ott BR. Predicting road test performance in drivers with dementia. J Am Geriatr Soc 2011;59:2112–7. DOI:10.1111/j.1532-5415.2011.03657.x,3232 Grace J, Amick MM, D´Abreu A, Festa EK, Heindel WC, Ott BR. Neuropsychological deficits assosiated with driving performance in Parkinson´s and Azlheimer´s disease. J Int Neuropsychol Soc 2005;11:766–75.), tarkkaavuuden (66 Uc EY, Rizzo M, Anderson SW, Sho Q, Dawson JD. Driver route-following and safety errors in early Alzheimer disease. Neurology 2004;63:832–7.,1212 Duchek JM, Carr DB, Hunt L ym. Longitudinal driving performance in early stage dementia of the Alzheimer type. J Am Geriatr Soc 2003;51:1342–7.,3131 Carr DB, Barco PP, Wallendorf MJ, Snellgrove CA, Ott BR. Predicting road test performance in drivers with dementia. J Am Geriatr Soc 2011;59:2112–7. DOI:10.1111/j.1532-5415.2011.03657.x) ja toiminnanohjauksen (3131 Carr DB, Barco PP, Wallendorf MJ, Snellgrove CA, Ott BR. Predicting road test performance in drivers with dementia. J Am Geriatr Soc 2011;59:2112–7. DOI:10.1111/j.1532-5415.2011.03657.x,3232 Grace J, Amick MM, D´Abreu A, Festa EK, Heindel WC, Ott BR. Neuropsychological deficits assosiated with driving performance in Parkinson´s and Azlheimer´s disease. J Int Neuropsychol Soc 2005;11:766–75.) komponentteja, korreloivat parhaiten sekä ajosimulaattorituloksiin että käytännön ajokokeeseen (88 Jacobs M, Hart EP, Roos RAC. Driving with a neurodegenerative disorder: an overview of the current literature. Review. J Neurol 2017;264:1678–96 DOI 10.1007/s00415-017-8489-9,3232 Grace J, Amick MM, D´Abreu A, Festa EK, Heindel WC, Ott BR. Neuropsychological deficits assosiated with driving performance in Parkinson´s and Azlheimer´s disease. J Int Neuropsychol Soc 2005;11:766–75.,3333 Silva MT, Laks J, Engelhardt E. Neuropsychological tests and driving in dementia: a review of the recent literature. Rev Assoc Med Bras 2009;55:484–8.). MoCA-testin tuloksia tulkittaessa on syytä kiinnittää erityistä huomiota näiden osa-alueiden heikkenemiseen, koska niiden kyky erotella tutkittavia ja verrokkeja näyttäisi tämän tutkimuksen mukaan olevan paras.

Ajovirheiden ja laadullisten havaintojen perusteella potilaat suoriutuivat simulaattoriajosta heikommin kuin verrokit. Tulos on linjassa aiempien tutkimuslöydösten kanssa (88 Jacobs M, Hart EP, Roos RAC. Driving with a neurodegenerative disorder: an overview of the current literature. Review. J Neurol 2017;264:1678–96 DOI 10.1007/s00415-017-8489-9). Potilaat tekivät muistisairaille tyypillisiä virheitä merkinannossa (1212 Duchek JM, Carr DB, Hunt L ym. Longitudinal driving performance in early stage dementia of the Alzheimer type. J Am Geriatr Soc 2003;51:1342–7.,3232 Grace J, Amick MM, D´Abreu A, Festa EK, Heindel WC, Ott BR. Neuropsychological deficits assosiated with driving performance in Parkinson´s and Azlheimer´s disease. J Int Neuropsychol Soc 2005;11:766–75.) ja vuorovaikutuksessa muiden tiellä liikkujien kanssa (44 Brown LB, Ott BR. Driving and dementia: a review of the literature. J Geriatr Psychiatry Neurol 2004;17:232–40. DOI:10.1177/0891988704269825,1717 Yamin S, Stinchcombe A, Gagnon S. Deficits in attention and visual processing but not global cognition predict simulated driving errors in drivers diagnosed with mild Alzheimer’s disease. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2012;31:351–60.). Merkinantovirheet ilmenivät puutteellisena vilkun käyttönä käännyttäessä tai kaistaa vaihdettaessa. Potilaat näyttivät myös ylimääräisiä suuntamerkkejä liikenneympyröissä. Havainnointivirheet näkyivät kevyen liikenteen ja muiden autoilijoiden heikompana huomiointina. Lisäksi ilmeni tavallisia virheitä liikenteenohjauksen noudattamisessa: potilaat ajoivat useammin päin punaisia (1313 Stein AC, Dubinsky RM. Driving simulator performance in patients with possible and probable Alzheimer’s disease. Ann Adv Automot Med 2011;55:325–34.,1717 Yamin S, Stinchcombe A, Gagnon S. Deficits in attention and visual processing but not global cognition predict simulated driving errors in drivers diagnosed with mild Alzheimer’s disease. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2012;31:351–60.) tai eksyivät reitiltä (66 Uc EY, Rizzo M, Anderson SW, Sho Q, Dawson JD. Driver route-following and safety errors in early Alzheimer disease. Neurology 2004;63:832–7.,99 Devlin A, McGillivray J, Charlton J, Lowndes G, Etienne V. ­Investigating driving behaviour of older drivers with mild cognitive impairment using a portable driving simulator. Accid Anal Prev 2012;49:300–7. DOI:10.1016/j.aap.2012.02.022,1212 Duchek JM, Carr DB, Hunt L ym. Longitudinal driving performance in early stage dementia of the Alzheimer type. J Am Geriatr Soc 2003;51:1342–7.,3434 Kuikka P, Summala H, Kalakoski V, Sallinen M. Ikääntyminen ja ajaminen. Ajokyvyn kognitiivisten edellytysten arviointi muisti­sairauksien ja aivohalvausten jälkitilojen yhteydessä. Liikenneturvallisuuden pitkän aikavälin tutkimus- ja kehittämisohjelma LINTU-julkaisuja 1/2012. www.lintu.info/ajokyky).

Risteyskolarit ovat dementoituneiden kuljettajien tyypillisimpiä onnettomuuksia (1010 Drachman DA, Swearer JM. Driving and Alzheimer’s disease: the risk of crashes. Neurology 1993;43:2448–56.,1313 Stein AC, Dubinsky RM. Driving simulator performance in patients with possible and probable Alzheimer’s disease. Ann Adv Automot Med 2011;55:325–34.). Toiminta risteyksissä on liikenneturvallisuuden kannalta huolestuttavinta terveilläkin ikääntyneillä (3535 Davis JD, Wang S, Festa EK ym. Detection of risky driving behaviours in the naturalistic enviroment in healthy older adults and mild Alzheimer´s disease. Geriatrics 2018;3(2):13 DOI:10.3390/geriatrics3020013). Toiminnanohjauksen ja liikenteen kokonaisvaltaisen hahmottamisen kannalta vaativat liikennetilanteet osoittautuivat virheiden perusteella kummallekin ryhmälle haastaviksi myös tässä tutkimuksessa. Verrokeilla oli puutteellisesta ryhmittymisestä johtuvia ajoneuvon sijaintivirheitä jopa enemmän kuin potilailla, mutta ryhmittymisestä ei aiheutunut vaaraa. Potilaiden ajokäyttäytyminen näissä tilanteissa oli useimmiten tulkittavissa vaaraa aiheuttavaksi.

Lue myös

Havainnointivaikeuksien ohella potilailla oli ongelmia ajolinjan säilyttämisessä. Tämän voi katsoa selittyvän osin visuospatiaalisten taitojen heikkenemisellä (77 Dawson JD, Anderson SW, Uc EY, Dastrup E, Rizzo M. Predictors of driving safety in early Alzheimer disease. Neurology 2009;72:521–7. DOI:10.1212/01.wnl.0000341931.35870.49). AT-potilaat ovat lähes poikkeuksetta riskialttiimpia kuljettajia kuin verrokit (3636 Uc EY, Rizzo M, Anderson SW, Shi Q, Dawson JD. Unsafe rear-end collision avoidance in Alzheimer’s disease. J Neurol Sci 2006;251:35–43.). Tässä tutkimuksessa potilaat tekivät lähes kaksi kertaa niin paljon virheitä kuin verrokit. Suurin osa niistä sattui moniosaisissa liikennetilanteissa.

Potilaat suoriutuvat verrokkeja hitaammin myös simulaattoriajosta. Tämä on sangen yleinen löydös sekä käytännön ajokoe- että ajosimulaattoritutkimuksissa (1515 Cox DJ, Quillian WC, Thorndike FP, Kovatchev BP, Hanna G. Evaluating driving performance of outpatients with Alzheimer disease. J Am Board Family Pract 1998;1:264–71.,1717 Yamin S, Stinchcombe A, Gagnon S. Deficits in attention and visual processing but not global cognition predict simulated driving errors in drivers diagnosed with mild Alzheimer’s disease. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2012;31:351–60.). Varovaisen ajotyylin voi olettaa kertovan pyrkimyksestä kompensoida kognition heikentymistä. On havaittu, että reagoinnin hitautta merkitsevämpää on tilanteiden havaitsemisen ja ymmärtämisen hidastuminen: kuljettaja ajautuu tilanteisiin, ennen kun ehtii havaita, mistä on kyse ja miten tulee reagoida (66 Uc EY, Rizzo M, Anderson SW, Sho Q, Dawson JD. Driver route-following and safety errors in early Alzheimer disease. Neurology 2004;63:832–7.,1212 Duchek JM, Carr DB, Hunt L ym. Longitudinal driving performance in early stage dementia of the Alzheimer type. J Am Geriatr Soc 2003;51:1342–7.,3333 Silva MT, Laks J, Engelhardt E. Neuropsychological tests and driving in dementia: a review of the recent literature. Rev Assoc Med Bras 2009;55:484–8.).

Väsymyskysely ja ajamisen subjektiivinen arviointi antoivat tietoa potilaiden sairaudentunnosta, joka tyypillisesti heikkenee sairauden edetessä (3737 Mograbi DC, Brown RG, Morris RG. Anosognosia in Alzheimer’s disease – the petrified self. Conscious Cogn 2009;18:989–1003. DOI:10.1016/j.concog.2009.07.005). Kuten aiemmissa tutkimuksissa (1212 Duchek JM, Carr DB, Hunt L ym. Longitudinal driving performance in early stage dementia of the Alzheimer type. J Am Geriatr Soc 2003;51:1342–7.,3838 Kuikka P, Mäkinen T. Voiko potilaan omaan ajokykyarvioon luottaa? Suom Lääkäril 2004;59:4287–8.) arviot omasta suoriutumisesta simulaattoriajossa olivat AT-potilailla selvästi paremmat kuin verrokeilla. Oireiden puutteellisen tiedostamisen voi ajatella ilmenevän ajamisessa yleisenä arvostelu- ja harkintakyvyn heikkenemisenä. Yllättävää oli sairaudentunnon heikkous jo näin varhaisessa taudin vaiheessa. Oma arvio ajamisesta oli yksi tilastollisesti merkitsevimmistä ryhmiä erottelevista tekijöistä simulaattoriajoa vertailtaessa.

Mini-Mental State Examination -asteikko (MMSE) (3939 Folstein M, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-Mental State” a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatric Res 1975;12:189–98.) on toinen suppeahko muistioireiden ja -sairauksien ensivaiheen seulontamenetelmä, jota on käytetty arvioitaessa ajokortin hakijan jäljellä olevaa suorituskykyä liikenteessä (44 Brown LB, Ott BR. Driving and dementia: a review of the literature. J Geriatr Psychiatry Neurol 2004;17:232–40. DOI:10.1177/0891988704269825). Tutkimustulokset MMSE-pisteiden yhteydestä ajokykyyn ovat ristiriitaisia (4040 Frittelli C, Borghetti D, Ludice G ym. Effects of Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment on driving ability: a controlled clinical study by simulated driving test. Int J Ger Psych 2009;24:232–8. DOI:10.1002/gps.2095). Vaikkei testien kokonaispistemääriä varsinaisesti vertailtukaan, AT-potilaiden keskimääräinen MMSE-pistemäärä on selvästi suurempi kuin MoCA-pistemäärä (taulukko 2). Pienestä ryhmäkoosta huolimatta tuloksemme on linjassa aiempien löydösten kanssa: MoCA tunnistaa herkemmin varhaisvaiheen muutoksia kuin MMSE (1919 Nasreddine ZS, Phillips N, Bédirian V ym. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA): A brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Ger Soc 2005;53:695–9.,2121 Roalf DR, Moberg PJ, Xie SX, Wolk DA, Moelter ST, Arnold SE. Comparative accuracies of two common screening instruments for classification of Alzheimer´s disease, mild cognitive impairment­, and healthy aging. Alzheimers Dement 2012;20:1552-5260(12)02463-6.,4141 Pirttilä T, Koponen H. Muistipotilaan kognitiivisen suorituskyvyn arviointi. Käypä hoito -suositus 10.5.2010. www.kaypahoito.fi,4242 Trzepacz PT, Hochstetler H, Wang S, Walker B, Saykin A. Relationship between the Montreal Cognitive Assessment and Mini-mental State Examination for assessment of mild cognitive impairment in older adults. BMC Geriatrics 2015;15:107. DOI:10.1186/s12877-015-0103-3).

Paras ennustearvo AT-potilaiden ajokyvyn arvioinnissa saavutetaan yhdistämällä haastattelu, neuropsykologinen tutkimus ja simulaattoriajo (1616 Piersma D, Fuermaier ABM, de Waard D ym. Prediction of fitness to drive in patients with Alzheimer’s Dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord 2016;32:70–75. DOI10.1097). Käytännössä tällaista tutkimuspakettia ei voida toteuttaa perusterveydenhuollossa. Pienestä otoskoosta huolimatta tämä tutkimus on linjassa aiemman tutkimustiedon kanssa siinä, että heikentynyt kognitiivinen suoriutuminen MoCA-testissä näyttäisi olevan yhteydessä heikentyneeseen ajosuoriutumiseen simulaattoriajosta tehtyjen havaintojen perusteella (2323 Hollis AM, Duncanson H, Kapust LR, Xi PM, O´Connor MG. Validity of the Mini-Mental State examination and the Montreal Cognitive Assessment in the prediction of driving test outcome. J Am Ger Soc 2015;63:988–92.,2424 Esser P, Dent S, Jones C ym. Utility of the MOCA as a cognitive predictor for fitness to drive. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;87:567–8.).

Tutkimus tukee mahdollisuutta harkita MoCA-testin käyttöä ensivaiheen seulontamenetelmänä, kun ajokykyisyyttä arvioidaan perusterveydenhuollossa. Yhdessä aiemman tutkimustiedon kanssa tulokset viittaavat siihen, että kun MoCA-pistemäärä jää alle 20:n, voi olla perusteltua ottaa potilas tiiviiseen seurantaan ja tarvittaessa harkita ajokoetta tai erikoissairaanhoidon tutkimuksia arvioinnin tueksi.

Kirjoittajat
Hanna Pyykönen
PsM, neuropsykologiaan erikoistuva psykologi
HUS, Neurokeskus, neuropsykologia
Heidi Parantainen
PsL, neuropsykologian erikoispsykologi
Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, neurologia
Tuomo Kujala
FT, tutkijatohtori
Jyväskylän yliopisto, informaatioteknologian tiedekunta
Jan Wikgren
dosentti, yliopistonlehtori
Jyväskylän yliopisto, psykologian laitos, monitieteinen aivotutkimuskeskus
Sidonnaisuudet

Hanna Pyykönen, Heidi Parantainen, Tuomo Kujala, Jan Wikgren: Ei sidonnaisuuksia.

Faktat

Tästä asiasta tiedettiin

Muistisairaiden kuljettajien määrä liikenteessä lisääntyy lähivuosina.

Alzheimerin tauti heikentää ajokykyä.

Seulontamenetelmien tarve kasvaa.

Tämä tutkimus opetti

Ajokykyä tulisi arvioida jo Alzheimerin taudin varhaisvaiheessa.

Oiretiedostus näyttäisi kognitiomuutosten ohella heikkenevän taudin varhaisvaiheessa.

MoCA on herkkä seulontamenetelmä Alzheimerin taudin kognitiomuutosten tunnistamiseen. Ajokykyisyydestä tulisi huolestua, kun MoCA-pistemäärä on alle 20.

Kirjallisuutta
1
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä. Muistisairaudet. Käypä hoito -suositus 27.1.2017. www.kaypahoito.fi
2
Kuikka P, Nybo T, Akila R, Ranta M. Kognition tutkiminen iäkkäiden ajokykyarviossa. Psykologia 2006;41:96–106.
3
Dubinsky RM, Stein AC, Lyons K. Practice parameter: Risk of driving and Alzheimer’s disease (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;54:2205–11. DOI:10.1212/WNL.54.12.2205
4
Brown LB, Ott BR. Driving and dementia: a review of the literature. J Geriatr Psychiatry Neurol 2004;17:232–40. DOI:10.1177/0891988704269825
5
Ott BR, Heindel WC, Papandonatos­ GD ym. A longitudinal study of drivers with Alzheimer disease. Neurology 2008;70:1171–8. DOI:10.1212/01.wnl.0000294469.27156.30.
6
Uc EY, Rizzo M, Anderson SW, Sho Q, Dawson JD. Driver route-following and safety errors in early Alzheimer disease. Neurology 2004;63:832–7.
7
Dawson JD, Anderson SW, Uc EY, Dastrup E, Rizzo M. Predictors of driving safety in early Alzheimer disease. Neurology 2009;72:521–7. DOI:10.1212/01.wnl.0000341931.35870.49
8
Jacobs M, Hart EP, Roos RAC. Driving with a neurodegenerative disorder: an overview of the current literature. Review. J Neurol 2017;264:1678–96 DOI 10.1007/s00415-017-8489-9
9
Devlin A, McGillivray J, Charlton J, Lowndes G, Etienne V. ­Investigating driving behaviour of older drivers with mild cognitive impairment using a portable driving simulator. Accid Anal Prev 2012;49:300–7. DOI:10.1016/j.aap.2012.02.022
10
Drachman DA, Swearer JM. Driving and Alzheimer’s disease: the risk of crashes. Neurology 1993;43:2448–56.
11
Vehmas A, Mikkonen V. Ikääntyneiden kuljettajien ajo-oikeus – Mahdolliset rajoittamisen mallit, niiden edellytykset ja vaikutukset. Trafin julkaisuja 12/2017.
12
Duchek JM, Carr DB, Hunt L ym. Longitudinal driving performance in early stage dementia of the Alzheimer type. J Am Geriatr Soc 2003;51:1342–7.
13
Stein AC, Dubinsky RM. Driving simulator performance in patients with possible and probable Alzheimer’s disease. Ann Adv Automot Med 2011;55:325–34.
14
Freund B, Gravenstein S, Ferris R. Evaluating driving performance of cognitively impaired and healthy older adults: A pilot study compairing on-road testing and driving simulation. J Am Geriatr Soc 2002;50:1309–15.
15
Cox DJ, Quillian WC, Thorndike FP, Kovatchev BP, Hanna G. Evaluating driving performance of outpatients with Alzheimer disease. J Am Board Family Pract 1998;1:264–71.
16
Piersma D, Fuermaier ABM, de Waard D ym. Prediction of fitness to drive in patients with Alzheimer’s Dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord 2016;32:70–75. DOI10.1097
17
Yamin S, Stinchcombe A, Gagnon S. Deficits in attention and visual processing but not global cognition predict simulated driving errors in drivers diagnosed with mild Alzheimer’s disease. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2012;31:351–60.
18
Liikenteen turvallisuusvirasto Trafi. Ajoterveyden arviointiohjeet lääkäreille – (päivitetty 16.5.2017). www.trafi.fi/filebank/a/1495180076/57cc5f81dab60b5ac3994097f3d1a0b2/25315-Trafi_Ajoterveyden_arviointiohjeet_laakareille_2017_05_16.pdf.
19
Nasreddine ZS, Phillips N, Bédirian V ym. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA): A brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Ger Soc 2005;53:695–9.
20
Costa AS, Reich A, Fimm B, Ketteler ST, Schulz JB, Reetz K. Evidence of the sensitivy of the MoCA alternate forms in monitoring cognitive change in early Alzheimer´s Disease. Dement geriatr Cogn Dis 2014;37:95–103. DOI:10. 1159/000351864
21
Roalf DR, Moberg PJ, Xie SX, Wolk DA, Moelter ST, Arnold SE. Comparative accuracies of two common screening instruments for classification of Alzheimer´s disease, mild cognitive impairment­, and healthy aging. Alzheimers Dement 2012;20:1552-5260(12)02463-6.
22
Carson N, Leach L, Murphy KJ. A re-examination of Montreal Cognitive Assessment (MoCA) cutoff scores. Int J Ger Psych 2018;33:379–88. DOI:10.1002/gps.4756
23
Hollis AM, Duncanson H, Kapust LR, Xi PM, O´Connor MG. Validity of the Mini-Mental State examination and the Montreal Cognitive Assessment in the prediction of driving test outcome. J Am Ger Soc 2015;63:988–92.
24
Esser P, Dent S, Jones C ym. Utility of the MOCA as a cognitive predictor for fitness to drive. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;87:567–8.
25
Parantainen H. Tunnistetaanko neglect ajokykyarviossa? Kognitiivinen suoriutuminen ja ajosimulaattori. Jyväskylän yliopisto, lisensiaatintutkimus 2018.
26
Hänninen T, Pulliainen V, Puustinen J. Montreal Cognitive Assessment (MoCa), Version 7.1, Finnish version 2009. www.mocatest.org
27
Kujala T, Grahn H, Mäkelä J, Lasch A. On the visual distraction effects of audio-visual route guidance. In Proceedings of the 8th International Conference on Automotive User Interfaces and Interactive Vehicular Applications (AutomotiveUI’16). 2016 New York, NY: ACM. https://doi.org/10.1145/3003715.3005421
28
Lee KA, Hicks G, Nino-Murcia G. Validity and reliability of a scale to assess fatigue. Psychiatry Research 1991;36:291–8.
29
Brooks JO, Goodenough RR, Crisler MC ym. Simulator sickness during driving simulation studies. Accid Anal Prev 2010;42:788–96.
30
Liikenteen turvallisuusvirasto Trafi. Kuljettajantutkinnon ajokoe. 2016. www.trafi.fi/filebank/a/1470643980/e319003253812c9750417418de4b6317/22172-21945-3__Ohje_-_kuljettajantutkinnon_ajokoe_2016.pdf.
31
Carr DB, Barco PP, Wallendorf MJ, Snellgrove CA, Ott BR. Predicting road test performance in drivers with dementia. J Am Geriatr Soc 2011;59:2112–7. DOI:10.1111/j.1532-5415.2011.03657.x
32
Grace J, Amick MM, D´Abreu A, Festa EK, Heindel WC, Ott BR. Neuropsychological deficits assosiated with driving performance in Parkinson´s and Azlheimer´s disease. J Int Neuropsychol Soc 2005;11:766–75.
33
Silva MT, Laks J, Engelhardt E. Neuropsychological tests and driving in dementia: a review of the recent literature. Rev Assoc Med Bras 2009;55:484–8.
34
Kuikka P, Summala H, Kalakoski V, Sallinen M. Ikääntyminen ja ajaminen. Ajokyvyn kognitiivisten edellytysten arviointi muisti­sairauksien ja aivohalvausten jälkitilojen yhteydessä. Liikenneturvallisuuden pitkän aikavälin tutkimus- ja kehittämisohjelma LINTU-julkaisuja 1/2012. www.lintu.info/ajokyky
35
Davis JD, Wang S, Festa EK ym. Detection of risky driving behaviours in the naturalistic enviroment in healthy older adults and mild Alzheimer´s disease. Geriatrics 2018;3(2):13 DOI:10.3390/geriatrics3020013
36
Uc EY, Rizzo M, Anderson SW, Shi Q, Dawson JD. Unsafe rear-end collision avoidance in Alzheimer’s disease. J Neurol Sci 2006;251:35–43.
37
Mograbi DC, Brown RG, Morris RG. Anosognosia in Alzheimer’s disease – the petrified self. Conscious Cogn 2009;18:989–1003. DOI:10.1016/j.concog.2009.07.005
38
Kuikka P, Mäkinen T. Voiko potilaan omaan ajokykyarvioon luottaa? Suom Lääkäril 2004;59:4287–8.
39
Folstein M, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-Mental State” a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatric Res 1975;12:189–98.
40
Frittelli C, Borghetti D, Ludice G ym. Effects of Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment on driving ability: a controlled clinical study by simulated driving test. Int J Ger Psych 2009;24:232–8. DOI:10.1002/gps.2095
41
Pirttilä T, Koponen H. Muistipotilaan kognitiivisen suorituskyvyn arviointi. Käypä hoito -suositus 10.5.2010. www.kaypahoito.fi
42
Trzepacz PT, Hochstetler H, Wang S, Walker B, Saykin A. Relationship between the Montreal Cognitive Assessment and Mini-mental State Examination for assessment of mild cognitive impairment in older adults. BMC Geriatrics 2015;15:107. DOI:10.1186/s12877-015-0103-3
English summary

The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in assessing driving ability of patients with early Alzheimer’s disease

Background The aim of this study was to evaluate the suitability of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) as a screening tool when evaluating fitness to drive in individuals with early Alzheimer’s disease (AD). The aim was also to evaluate the sensitivity of the MoCA to detect the early cognitive impairments in AD.

Methods Seven individuals with early AD and 17 healthy elderly drivers participated in a driving simulator study consisting of clinical interview, cognitive assessment (MoCA) and simulator drives. After the simulator drives, participants were asked to self-evaluate their driving performance.

Results AD participants performed worse in both the MoCA test and the simulator drive compared to healthy elderly participants. AD participants also overestimated their driving ability. The overall MoCA score in the AD group was 18.6 compared with 27.4 in the control group. During the simulator drive AD participants made almost twice as many driving errors as healthy controls.

Conclusions The MoCA seems to be a sensitive screening tool for detecting cognitive impairments in early AD. Anosognosia and deficits in visuospatial abilities, executive functioning and memory seem to increase the safety risk among AD drivers based on the simulator drive. An MoCA score of 20 or less should raise concerns about driving safety.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Suomessa seulonta ei tavoita kaikkia

Kohdunkaulasyövän seulonnan peittävyys ei yllä Pohjoismaiden tasolle.

Kommentti
Eksote meni liian pitkälle

Etelä-Karjalan keskussairaalasta on tullut malliesimerkki siitä, mitä tapahtuu jos lääkäripulaa ei hoideta ajoissa, kirjoittaa Pekka Nykänen.

Ajassa
Avi moittii Siun sotea

Siun sote sai kehotuksen huolehtia riittävästä henkilömiehityksestä.

Kommentti
Vain yhteistyö pelastaa terveyskeskuksen

– Nyt tarkkana, koska sitä saa mitä tilaa, toteaa Minna Mantila.

Ajassa
Haimasyöpä voisi löytyä aiemmin

– Sain vinkkejä opetustyöhön, kiittelee Johanna Arola Sigrid Jusélius Symposiumin antia.

Tieteessä
Milloin kaulavaltimoahtauman hoito on aiheellista?

Kajoavaa hoitoa vaativa ahtauma täytyy diagnosoida viiveettä.