Akuutti sydämen vajaatoiminta Suomessa monikeskustutkimuksen valossa

Sydämen vajaatoiminta on yksi yleisimmistä sairastavuuden ja kuolleisuuden aiheuttajista länsimaissa (1). Sen ennuste on huono, ja sairaus kuluttaa terveydenhuollon resursseja. Tärkeä syy sydämen vajaatoiminnan voimakkaaseen yleistymiseen vanhimmissa ikäluokissa on muiden sydänsairauksien, kuten sepelvaltimotaudin, hoidon ja ennusteen parantuminen (1). On arvioitu, että 20 vuoden kuluessa sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden määrä kasvaa viidenneksellä ja sairaalahoidot lisääntyvät 40-50 % (2). Vaikeimmissa tapauksissa kuolleisuus ensimmäisen vuoden aikana on 30-50 % (3), painottuen ensimmäisiin kuukausiin. Sydämen vajaatoiminnan ennuste ei ole merkittävästi parantunut viimeksi kuluneiden 50 vuoden aikana, ja on vastaava tai jopa synkempi kuin yleisimpien syöpäsairauksien (2,4).

Akuutti sydämen vajaatoiminta on yksi yleisimmistä päivystyshoitoa vaativista sairauksista (5). Se ilmenee akuuttina keuhkokongestiona, keuhkopöhönä tai kardiogeenisena sokkina (6,7). Kardiogeeninen sokki voi myös ilmetä pienen minuuttitilavuuden oireyhtymänä, jossa havaitaan huonon kudosperfuusion merkit vaikka verenpaine olisi vielä normaalin rajoissa. Muita ilmenemismuotoja ovat hypertensiivisen kriisin aiheuttama sydämen vajaatoiminta ja sydämen oikean puolen vajaatoiminta (7). Pahimmillaan akuutti sydämen vajaatoiminta johtaa kuolemaan, mutta asianmukaisella hoidolla akuutti vajaatoiminta ei ainoastaan stabiloidu, vaan voi jopa pysyvästi korjaantua. Tavallisimmin akuutisti alkanut vajaatoiminta kuitenkin muuttuu krooniseksi, ja pysyvä lääkitys on välttämätön, mikä väistämättä vaikuttaa myös elämän laatuun.

Akuutti sydämen vajaatoiminta vaatii nopeita hoitoratkaisuja ja tutkimuksia. Taustasairaus on selvitettävä, hemodynaaminen tilanne stabiloitava, keuhkokongestio laukaistava ja samalla parannettava kudoshapetusta. Sairaalahoidon välittömänä tavoitteena on vähentää kuolleisuutta ja toisaalta lyhentää sairaalahoitojaksoja sekä ehkäistä potilaiden uudelleen joutumista sairaalaan. Hoitojaksolla aloitetaan ennustetta parantava lääkitys ja säädetään lääkeannoksia (8). Jos akuutti vajaatoiminta ei perushoidoilla, kuten lisähapella, opiaateilla, nitraateilla ja laskimonsisäisillä diureeteilla (1) korjaannu, turvaudutaan usein laskimonsisäisiin inotrooppisiin lääkeaineisiin (9). Vanhempien inotrooppisten lääkkeiden tehoa ja turvallisuutta ei kuitenkaan ole tutkittu laajamittaisissa kliinisissä tutkimuksissa (10,11).

Yleisyydestään huolimatta sydämen akuutin vajaatoiminnan epidemiologiaa, hoitoa, kuolleisuutta ja ennustetta on tarkasteltu vain vähän eri tutkimuksissa (12,13,14). Suurin eurooppalainen selvitys on 11 327 potilaan EuroHeart Failure Survey (12), johon osallistui 115 sairaalaa 24:stä maasta. Pohjois-Amerikassa ADHERE-rekisteritietokannassa (13) on tiedot yli 100 000:sta akuutisti sydämen vajaatoiminnan takia sairaalaan joutuneesta potilaasta. Molempien tutkimusten potilasmateriaali koostuu sekä äkillisesti sairastuneista tai sairaalassa muista syistä olevista vajaatoimintapotilaista.

FINN-AKVA on kansallinen, akuuttia sydämen vajaatoimintaa epidemiologisesti ja kliinisesti tarkasteleva monikeskustutkimus. Sen tavoitteena on selvittää sairaalahoitoa vaativan sydämen akuutin vajaatoiminnan esiintyvyyttä sekä hoitokäytäntöjä ja ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä Suomessa.

AINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT

Potilasaineisto koostuu kaikista peräkkäisistä 2-3 kuukauden aikana akuutisti sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalaan joutuneista potilaista suomalaisissa yliopisto-, keskus- ja aluesairaaloissa (yhteensä 14) keväällä 2004. Tutkimuksen piiriin kuuluivat sekä uudet aiemmin diagnosoimattomat sydämen vajaatoimintatapaukset että kroonisen vajaatoiminnan vaikeutumisesta johtuneet hoitojaksot. Potilaat luokiteltiin viiteen luokkaan taudin vaikeimman ilmenemismuodon mukaan:

1) Keuhkopöhö: sydämen vajaatoiminta, johon liittyy joko thoraxkuvassa näkyvä keuhkopöhö tai veren alle 90 %:n happisaturaatio ilman lisähappea.

2) Kardiogeeninen sokki: sydämen akuutti vajaatoiminta, johon liittyy joko systolinen verenpaine alle 90 mmHg tai matala sydänindeksi (CI < 2,2 l/min/m²).

3) Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, johon liittyy takykardia tai dyspnea ja thoraxkuvassa todettu keuhkokongestio.

4) Hypertensiivinen kriisi, jossa korkeaan verenpaineeseen (yli 160/100 mmHg) liittyy vajaatoiminnan oireita tai löydöksiä: dyspnea tai takykardia (syke yli 100/min), radiologiset vajaatoimintalöydökset ja normaali vasemman kammion toiminta.

5) Sydämen oikean puolen vajaatoiminta, jossa todetaan kohonnut kaulalaskimopaine ja maksan suureneminen sekä yleensä myös perifeerinen turvotus.

Kukin tutkimukseen osallistuva sairaala vastasi potilaiden rekrytoinnista ja tiedonkeruusta optisesti luettavalle tiedonkeruulomakkeelle. Potilaiden sydämen vajaatoiminnan tausta- ja riskitekijät sekä akuutin vajaatoiminnan syyt kartoitettiin. Viimeisimmän sydämen kaikututkimuksen tulokset ja kliininen status sekä käytetyt hoitomuodot ja lääkehoidot rekisteröitiin. Hoitojaksojen pituus, teho- ja sydänvalvonnan tarve, sairaalakuolleisuus ja jatkohoitopaikka kirjattiin. Potilailta pyydettiin kirjallinen suostumus tutkimukseen, ja tutkimus oli Husin sisätautien eettisen toimikunnan hyväksymä.

Tuloksissa on ilmoitettu muuttujasta riippuen keskiarvo ja keskihajonta, mediaani, vaihteluväli tai prosenttiosuus.

TULOKSET

Tutkimukseen osallistuvien sairaaloiden potilaista 622 täytti sisäänottokriteerit. Kotoa sairaalaan tuli 78 % potilaista, toisesta sairaalasta tuli 9 % ja pitkäaikaishoitolaitoksista, vanhainkodeista tai palvelutaloista 11 %. Kahden prosentin osalta tietoa ei ollut kirjattu. Akuutti keuhkokongestio oli yleisin akuutin vajaatoiminnan muoto (kuvio 1). Puolella potilaista sydämen vajaatoiminta oli uusi diagnoosi, kun taas 40 % kroonisesta vajaatoiminnasta kärsineistä potilaista oli viimeksi kuluneen puolen vuoden sisällä ollut ainakin kerran sydämen vajaatoiminnan takia sairaalahoidossa. Potilaiden keski-ikä oli 75 v (± 10 v) ja puolet potilaista oli miehiä. Naiset olivat keskimäärin vanhempia kuin miehet (79 v ± 9 v vs. 71 v ± 11 v) (kuvio 2).

Potilaiden yleisimmät tausta- tai liitännäissairaudet olivat sepelvaltimotauti (55 %), verenpainetauti (55 %), diabetes (33 %), krooninen eteisvärinä (27 %), aivoverenkiertohäiriö (14 %) ja läppäviat (13 %). Kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairasti 9 % potilaista. Sydänlihasiskemia ja rytmihäiriöt olivat akuutin vajaatoiminnan laukaisevina tekijöinä yleisimmät (taulukko 1). Infektio, esim. keuhkokuume, aiheutti komplikaation 18 %:lle potilaista. Kaikkiaan 24 %:lla oli jokin infektio. Sydämen kaikututkimuksen tiedot olivat käytettävissä 2/3:lta potilaista. Neljänneksellä potilaista vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF) oli alle 30 %, 22 %:lla se oli 31-40 %, 20 %:lla 41-50 % ja 33 %:lla se oli yli 50 %.

Potilaista 65 % sai furosemidia laskimonsisäisinä boluksina ja/tai infuusiona ensimmäisen 12 tunnin aikana joko ambulanssissa tai sairaalassa, ja 38 % sai laskimonsisäisesti nitraattia. Jossakin hoitojakson vaiheessa 4 % potilaista tarvitsi ventilaattorihoitoa ja 24 % CPAP-hoitoa.

Inotrooppihoitoa tai verenpainetta nostavaa lääkitystä annettiin 14 %:lle potilaista, 3 %:lle yli kahta inotrooppilääkettä. Levosimendaani (7 %), dopamiini (7 %), noradrenaliini (5 %) ja dobutamiini (4 %) olivat yleisimmin käytetyt inotroopit tai verenpainetta nostavat lääkkeet. Aortan vastapulsaattoria käytettiin vain 1 %:n hoitoon.

Potilaista 39 % hoidettiin sydänvalvonnassa, jossa hoitoaika oli keskimäärin 3,4 vuorokautta (vaihteluväli 1-34 vrk). Tehohoitoa tarvitsi 16 % potilaista ja tehohoitojakson kesto oli keskimäärin 3,4 vuorokautta (1-30 vrk). Ohitusleikkaukseen hoitojakson aikana päätyi 4 % potilaista, sepelvaltimoiden varjoainekuvaus tehtiin 17 %:lle ja pallolaajennus 5 %:lle. Kaikkien potilaiden keskimääräinen sairaalahoitoaika oli 9 ± 8 vuorokautta (0-64 vrk) ja puolet potilaista vaati yli viikon sairaalahoitoa primaarihoitopaikassa (kuvio 3).

Yhdeksän potilasta kymmenestä käytti jotakin sydän- tai verenpainelääkettä (taulukko 2) ennen sairaalaan joutumista. Johtuen muista sydän- ja verisuonisairauksista huomattava osa uusista potilaista käytti beetasalpaajaa, ACE:n estäjää tai angiotensiinireseptorin salpaajaa (taulukko 2).

Hoitojakson aikana 7 % sekä uusista tapauksista että kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastaneista potilaista kuoli. Vaikka lähes neljä viidestä potilaasta oli tullut kotoa, vain 58 % potilaista kuntoutui kotikuntoiseksi. Toiseen sairaalaan tai terveyskeskuksen vuodeosastolle siirtyi 31 % ja vanhainkotiin tai palvelutaloon 4 %. Puolen vuoden kuluttua uusien vajaatoimintapotilaiden ryhmästä oli elossa 90 %, kroonisen vajaatoiminnan ryhmästä puolestaan 84 %. Kokonaiskuolleisuus puolen vuoden jälkeen oli 20 %.

POHDINTA

Kansallinen monikeskustutkimuksemme FINN-AKVA tuottaa runsaasti uutta tutkimustietoa suomalaisista akuutista sydämen vajaatoiminnasta kärsivistä potilaista.

Odotetusti potilaiden keski-ikä oli korkea ja naiset olivat miehiä vanhempia (1,15). Tulokset vastaavat hyvin EuroHeart Failure Survey (12) ja ADHERE (13) -tutkimusten tuloksia, joissa keski-ikä oli 71 ja 75 vuotta ja naisten osuus 47 ja 52 prosenttia. Tiedetään, että sydämen vajaatoiminnan ilmaantuvuus on miehillä suurempi. Silti noin puolet potilaista on naisia, mikä selittyy naisten suuremmalla osuudella vanhusväestössä (2). Miesten sydämen vajaatoiminnan ilmaantuvuus kasvaa jo 60 ikävuoden jälkeen, kun taas naisten vasta myöhemmin (15).

Tässä tutkimuksessa uusien vajaatoimintapotilaiden osuus oli noin puolet. Tämä osuus oli suurempi kuin aiemmissa tutkimuksissa. ADHERE-tutkimuksessa vastaava luku oli neljäsosa potilaista (13), kun taas EuroHeart Failure Surveyssä (12) ja helsinkiläis-zürichiläisessä akuutin vajaatoiminnan aineistossa (14) uusia diagnooseja oli noin kolmasosalla potilaista. Osa aineistomme tuoreista, aiemmin diagnosoimattomista vajaatoimintatapauksista oli potilaita, joilla akuutin sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä todettiin myös akuutti sydämen vajaatoiminta. Nämä potilaat eroavat muista sikäli, että akuutin iskemian yhteydessä esiintyvä dekompensaatiotilanne ei välttämättä muutu krooniseksi, mikäli iskemian syy saadaan korjattua. Tutkimuksemme perusteella ei voida osoittaa, saadaanko kroonista vajaatoimintaa sairastavien potilaiden tilanne nykyisin asianmukaisella hoidolla stabiloitua niin hyvin, että sairaalahoidon tarve olisi vähäisempi, jolloin uusien tapausten määrä olisi suhteellisesti suurempi vai onko kyseessä kansallinen ero sairaalahoidon kynnyksessä. Alle puolella kroonista vajaatoimintaa sairastavista potilaista oli viimeksi kuluneen puolen vuoden aikana ollut ainakin yksi sairaalahoitojakso vajaatoiminnan takia, joka on samaa luokkaa kuin kirjallisuudessa (13).

Akuutisti sairaalan joutuneista vajaatoimintapotilaistamme kahdella kolmasosalla todettiin kongestiivinen vajaatoiminta, kun taas kolmasosalla sydämen vajaatoiminta ilmeni vaikeampana, lähinnä keuhkoödeemana, mutta pienellä osalla myös tehohoitoa vaativana kardiogeenisena sokkina, mikä oli samansuuntainen löydös kuin kirjallisuudessa (12,13,16).

Sydämen akuutin vajaatoiminnan vuoksi sairaalaan joutuvat potilaat ovat monisairaita. Vain 5 %:lla potilaistamme ei ollut tietoa vajaatoiminnalle yleisesti altistavista taustasairauksista, joista sepelvaltimotauti ja verenpainetauti ovat yleisimmät (12,13,16,17). Sepelvaltimotautia sairastavista potilaista 42 %:lla akuutti vajaatoiminta johtui akuutista sepelvaltimotautikohtauksesta. Eteisvärinäkohtaus on usein laukaiseva tekijä.

Vain kahdelle kolmasosalle tämän aineiston potilaista annettiin laskimonsisäisiä diureetteja akuutin vajaatoiminnan hoitoon. Kroonisen vajaatoiminnan pahenemisen vuoksi sairaalaan joutuneita saatettiin lääkitä osastolla tehostetuilla annoksilla suun kautta otettavia diureetteja, mikä osaltaan selittää lukua. Inotrooppeja tarvitaan akuutissa vaikeassa vajaatoiminnassa hemodynamiikan tukemiseen ja stabilointiin, mikäli tavanomaiset hoitotoimet eivät tuota haluttua tulosta. Useimpien inotrooppien tutkimusnäyttö rajoittuu oireita korjaavaan vaikutukseen, kun taas ennustevaikutus voi olla jopa negatiivinen (11). Sen sijaan inodilatoivalla (inotrooppinen ja vasodilatoiva vaikutus) levosimendaanilla näyttää olevan myös akuutin vajaatoimintapotilaan ennustetta parantava vaikutus (18,19). Levosimendaania käytettiinkin tutkimukseen osallistuneissa sairaaloissa yhtä usein kuin dopamiinia, joka on ollut maassamme pitkään käytetty inotrooppi ja verenpainetta kohottava lääkeaine.

Euroopan Kardiologinen Seura (ESC) julkaisi vuonna 2001 suosituksen sydämen kroonisen vajaatoiminnan diagnostiikasta ja hoidosta (6). Akuutin vajaatoiminnan hoitosuositus on juuri ilmestynyt (7). Kroonisen vajaatoiminnan lääkehoidon kulmakiviä ovat ACE:n estäjät ja beetasalpaajat sekä lisäksi diureetit oireenmukaisena hoitona. Spironolaktonia suositellaan NYHA (New York Heart Association) luokkien III-IV potilaille. EuroHeart-tutkimuksessa todettiin, että vaikka ACE:n estäjien ja beetasalpaajien määrääminen on lisääntynyt, vajaatoimintapotilaiden hoidossa niitä käytetään ja annostellaan edelleen liian vähän (20). EuroHeart tutkimuksen mukaan beetasalpaajia käytti vuonna 2000-01 Suomessa 77 % vajaatoimintapotilaista ja ACE:n estäjiä 57 %.

Kotiutusvaiheen lääkityksen osalta omat tuloksemme ovat vastaavia. AT-salpaajia käytetään yleensä ACE:n estäjien vaihtoehtona, sillä vain kahdeksalla potilaalla oli käytössä sekä ACE:n estäjä että AT-salpaaja. Potilaille, joilla todettiin aikaisemmin diagnosoimaton vajaatoiminta, aloitettiin uusia lääkityksiä hoitojaksolla selkeästi useammin, kun taas kroonista vajaatoimintaa sairastavien kotilääkitystä tehostettiin lähinnä beetasalpaajien ja diureettien osalta. Olisi kuitenkin tärkeä palata diureettihoidossa mahdollisimman pian aiemmalle hoitotasolle eikä jatkaa tilapäisesti tarvittuja suurempia annoksia tarpeettoman pitkään. Kotiutusvaiheessa kuudesosalla potilaista, joilla EF oli <= 45 %, ei ollut ACE:n estäjää tai AT-salpaajaa käytössä. Lääkehoidon toteutuminen suositusten mukaisesti edellyttäisi ACE:n estäjien käytön lisäämistä. Toisaalta vajaatoimintaa sairastavat potilaat ovat pääosin iäkkäitä ja monisairaita, mikä aiheuttaa rajoituksensa hoitosuositusten toteuttamisessa. Huomattavaa on, että potilaat ovat keski-iältään vanhempia kuin lääketutkimuksissa, joihin suositukset pohjautuvat.

Tutkimuksemme yli kolmasosaa potilaista hoidettiin sydänvalvonnassa ja kuudesosaa tehohoidossa keskimäärin muutaman päivän ajan. Kaikkiaan sairaalahoitojaksot olivat keskimäärin hiukan lyhyempiä kuin EuroHeart Failure Survey tutkimuksessa (9 vrk vs. 11 vrk), mutta Pohjois-Amerikassa hoitojakso on selkeästi lyhyempi (6 vrk). Sairaalakuolleisuudessakin on selvä ero amerikkalaisten ja eurooppalaisten aineistojen välillä. Euroopassa, kuten omassa tutkimuksessammekin, sairaalakuolleisuus on lähes kaksinkertainen, mikä saattaa heijastella erilaista sairaalaanottokynnystä mantereiden välillä. Sairaalassa kuolleista potilaistamme suurin osa (84 %) kuoli ensimmäisen kahden viikon aikana. Toisaalta kahdesta viikosta kahteen kuukauteen sairaalassa olleista jopa noin puolet kuntoutui kotikuntoiseksi.

LOPUKSI

Sydämen vajaatoimintapotilaiden keski-ikä on korkea ja ikääntyvän väestömme myötä vajaatoimintapotilaiden määrä yhä lisääntyy. Uusia aiemmin diagnosoimattomia akuutteja sydämen vajaatoimintatapauksia on yhtä paljon kuin potilaita, joilla krooninen vajaatoiminta on äkillisesti vaikeutunut. Päivystyksellisen sairaalahoidon tarve ja kuolleisuus ovat suuret. Toisaalta noin viidennes potilaista kotiutuu ilman optimaalista ennusteeseen vaikuttavaa lääkehoitoa.

FINN-AKVA on ainutlaatuinen kliininen selvitys suomalaisesta akuutista vajaatoiminnasta. Potilailta on myös sairaalaan tulovaiheessa ja seurantavaiheessa kerätty verinäytteitä, joiden avulla tullaan selvittämään sydämen akuutin vajaatoiminnan patofysiologian ja ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä.

Tutkimuksen toteuttamista ovat tukeneet: OrionPharma, Paulon säätiö ja Sydäntutkimussäätiö.