Akuutti umpilisäketulehdus ja raskaus

Appendisektomia eli umpilisäkkeen poisto on yleisin ei-gynekologinen kirurginen toimenpide raskausaikana (1). Se on kuitenkin melko harvinainen. Raskausaikana umpilisäketulehdus leviää tavallista nopeammin ja sen seuraukset voivat olla kohtalokkaat sekä äidille että sikiölle (2), joten diagnostisena vaihtoehtona se on hyvä muistaa.

Raskaudenaikaisen umpilisäketulehduksen diagnoosia on pidetty vaikeana. Muutokset odottavan äidin anatomiassa ja fysiologiassa muuntavat oireita ja kliinisiä sekä laboratoriolöydöksiä (2,3,4,5). Alkuraskauden pahoinvointi ja loppuraskauden supistukset saatetaan sekoittaa akuutin umpilisäketulehduksen oireisiin. Normaalissakin raskaudessa saattaa esiintyä ajoittaisia vatsakipuja, jotka tavallisesti johtuvat kudosten venymisestä. Lisäksi kasvava kohtu siirtää umpilisäkettä ja siten myös oireita kaudaalisesti ja lateraalisesti. Vuonna 1932 Baer (5) tutki raskaana olevien naisten umpilisäkkeen sijaintia raskauden eri vaiheissa. Röntgenologisesti tekemissään tutkimuksissa hän havaitsi, että kohdun kasvaessa umpilisäke siirtyy yli suoliluuharjan, jopa navan korkeudelle ja samalla sen kärki kiertää vastapäivään kohti vatsan oikeaa yläneljännestä.

Diagnoosin viivästyminen ja sitä seuraavat komplikaatiot, kuten umpilisäkkeen puhkeaminen ja peritoniitti, ovat vaaraksi äidille ja sikiölle (2,5). Umpilisäkkeen poisto toimenpiteenä ei aiheuta suurta vaaraa (5,6).

Tässä tutkimuksessa selvitimme raskaana olevan umpilisäketulehduspotilaan taudinkuvaa, diagnostisen tarkkuuden merkitystä sekä toipumista appendisektomiasta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineistossa oli 58 raskaana olevaa naista, joille tehtiin leikkaus umpilisäketulehdusepäilyn vuoksi tai eksploratiivinen laparotomia, jonka jälkeinen diagnoosi oli äkillinen umpilisäketulehdus. Aineisto koottiin vuosien 1984-95 Helsingin yliopistollisen keskussairaalan (HYKS) naistenklinikan (n = 38) ja Tampereen yliopistollisen sairaalan (TAYS) naistenklinikan (n = 20) potilaista.

Tiedot HYKS:n potilaista vuosilta 1984-87 saatiin naistenklinikan toimenpidekirjoista ja vuosilta 1988-95 HYKS:n keskustiedostosta. TAYS:ssa vuosina 1984-1995 hoidetuista potilaista tiedot saatiin sairaalan keskustiedostosta.

Retrospektiivistä analyysiä varten kerättiin sairauskertomuksista tiedot aikaisemmista raskauksista, raskauden kestosta umpilisäkkeen poiston hetkellä, oireet ja kliiniset löydökset, oireiden kesto, lääkitykset, mahdolliset ultraäänilöydökset, sairauden komplisoituminen, leikkauslöydös, lopullinen diagnoosi, postoperatiiviset komplikaatiot, sairaalassa olon kesto, synnytyksen ajankohta ja lapsen syntymäpaino.

Raskauden kesto määriteltiin seuraavasti: 1. kolmannes 12. raskausviikkoon saakka, 2. kolmannes 13.-28. raskausviikko ja 3. kolmannes 29. raskausviikosta eteenpäin.

Aineisto jaettiin vertailua varten kahteen ryhmään sen mukaan oliko postoperatiivinen diagnoosi akuutti umpilisäketulehdus vai jokin muu.

TULOKSET

Potilaiden keski-ikä oli 28 vuotta (vaihteluväli 17-39). Seitsemän potilasta (12 %) oli raskauden 1. kolmanneksella, 28 (48 %) 2. kolmanneksella ja 23 (40 %) 3. kolmanneksella. Raskaus oli 23 potilaan (40 %) ensimmäinen. 35 potilaalla (60 %) oli aiempia raskauksia.

Akuutti umpilisäketulehdus oli preoperatiivisena diagnoosina 53 potilaalla. Kolmella potilaalla preoperatiivinen diagnoosi oli kohdunulkoinen raskaus, yhdellä istukan ablaatio ja yhdellä ulkusperforaatio, jotka kaikki leikkauksessa kuitenkin osoittautuivat akuuteiksi umpilisäketulehduksiksi.

Postoperatiivisesti oli 40 potilaalla (69 %) diagnoosina akuutti umpilisäketulehdus, joka varmennettiin histologisesti 37:ssa tapauksessa. Enemmistöllä (88 %) oli ensimmäisenä oireena vatsakipu, joka paikallistui alkuvaiheessa joko pelkästään ylävatsalle (29 %) tai koko vatsan alueelle (23 %) (taulukko 1). Epämääräisenä vatsavaivana, kuten ripulina ja oksenteluna, oireilu alkoi viidellä (12 %). Myöhemmin 27 potilaan (68 %) oireisiin liittyi pahoinvointia ja oksentelua.

Maksimaalinen palpaatioarkuus oli mainittu oireena 37 potilaalla niistä 40:stä, joiden diagnoosina oli umpilisäketulehdus. Arkuus sijaitsi 26:lla (70 %) oikealla alavatsalla ja 5:llä (14 %) ylävatsan oikealla puolella. Kivun siirtyminen oli mainittu oireena 26:lla 40:stä diagnosoidusta umpilisäkkeen tulehduspotilaasta Kipu siirtyi ylävatsalta, koko vatsalta tai koko alavatsalta oikealle alavatsalle 14 (54 %) tapauksessa.

> 38 C) ennen leikkausta.

Laboratoriolöydökset

Molempien ryhmien CRP:n keskiarvo oli noin 50 mg/l (vaihteluväli 12-204), mutta noin neljäsosalla potilaista se oli normaali. Leukosyytit olivat keskimäärin 15 x 109/l, mikä voidaan tulkita normaaliarvoksi raskausaikana (taulukko 1).

Raskauden kulku ja komplikaatiot

39 potilasta synnytti 38. raskausviikolla tai sen jälkeen. Heistä 35:llä oli kulunut useita viikkoja umpilisäkkeen poiston ja synnytyksen välillä. Kolmelle potilaalle tehtiin keisarileikkaus umpilisäkkeen poiston yhteydessä ja yhdellä oli spontaani alatiesynnytys kolmantena leikkauksenjälkeisenä päivänä.

Yhdeksän potilasta synnytti 37. raskausviikolla tai aiemmin. Heistä kahdella umpilisäkkeen poiston ja synnytyksen välillä oli kulunut useita viikkoja. Viidelle potilaalle tehtiin umpilisäkkeen poiston yhteydessä keisarileikkaus, yhdelle se tehtiin neljäntenä leikkauksenjälkeisenä päivänä ja yksi potilas synnytti alateitse spontaanisti viidentenä postoperatiivisena päivänä.

Kahdelle potilaalle tehtiin umpilisäkkeen poiston yhteydessä raskauden keskeytys. Kahdeksan potilaan synnytyksestä ei ole tietoja saatavilla.

Kaikista potilaista kymmenellä (17 %) esiintyi leikkauksesta johtuvia jonkinasteisia komplikaatioita. Kuudella potilaalla oli voimakkaita supistuksia. Kahdelle kehittyi haavainfektio ja kahdelle ileus. Komplikaatio johti kahdessa tapauksessa ennenaikaiseen synnytykseen. Haavainfektion saanut potilas synnytti spontaanisti viidentenä postoperatiivisena päivänä. Potilaalle, jolle kehittyi ileus, tehtiin keisarileikkaus neljäntenä päivänä leikkauksen jälkeen, kun CRP:n määrä alkoi suurentua.

Edellä esitettyjen postoperatiivisten komplikaatioiden lisäksi akuuttiin umpilisäketulehdukseen liittyvä komplikaatio ehti kehittyä 14 potilaalle (24 %). He olivat kaikki toisella tai kolmannella raskauskolmanneksella. Toisella raskauskolmanneksella olleista potilaista kahdella todettiin gangrenoottinen sekä yhdellä puhjennut umpilisäke. Suurin osa komplikaatioista (n = 11) keskittyi viimeiseen raskauskolmannekseen. Seitsemällä potilaalla todettiin gangrenoottinen umpilisäke, yhdellä puhjennut umpilisäke, josta tulehdus ei ollut vielä levinnyt laajemmalle ja kolmella tila oli kehittynyt peritoniitin asteelle (taulukko 2).

Antibioottihoito aloitettiin 37 potilaalle (64 %) leikkauksen yhteydessä tai sen jälkeen. 22 potilaan (38 %) hoidossa käytettiin postoperatiivisesti beeta-2-sympatomimeettia supistusten ehkäisemiseksi.

Postoperatiivisia päiviä sairaalassa potilailla oli keskimäärin 6,5 (vaihteluväli 2-24).

Neljä vastasyntynyttä sai hengitysvaikeuksia. Niitä kehittyi kahdelle, kun umpilisäkkeen poiston yhteydessä tehtiin keisarileikkaus 34. ja 36. raskausviikoilla. Yksi vastasynyt sai hengitysvaikeuksia sektion yhteydessä, joka tehtiin 31. raskausviikolla epäiltäessä irronnutta istukkaa ja yksi sai niitä 36. raskausviikolla tehdyn sektion yhteydessä kun äidillä havaittiin absessi emättimen ja kohdunkaulan välillä.

Vastasyntyneiden keskipaino oli 3 390 g (n = 49, yhdet kaksoset), vaihteluväli 1 490-4 440g ja raskausviikot synnytyshetkellä 32-42.

POHDINTA

Akuutin umpilisäketulehduksen esiintyvyys raskausaikana vaihtelee 0,2-1,2/1 000 välillä. Sen yleisyys on sama kuin ei-raskaanaolevilla (7,8). Tässä aineistossa akuutin umpilisäketulehduksen yleisyys oli noin 0,5/1 000.

Umpilisäketulehdusta esiintyy tasaisesti kaikilla kolmella raskauskolmanneksella, mutta aineistossamme vain 12 % tapauksista sijoittui ensimmäiselle kolmannekselle. Tämä voi johtua siitä, että merkittävä osa raskauden alkupuolella esiintyvistä akuuteista umpilisäketulehduksista hoidetaan kirurgisissa yksiköissä.

Raskaudenaikaisen umpilisäketulehduksen oireet ja kliiniset löydökset eivät juurikaan poikenneet ei-raskaanaolevan umpilisäketulehdusoireista. Raskausaikana vatsakipu, pahoinvointi ja oksentelu ovat kuitenkin vaikeammin tulkittavissa umpilisäketulehduksen oireiksi. Pahoinvointi ja oksentelu kuuluvat normaaliin alkuraskauteen. Myös jonkinasteinen vatsakipu on yleistä ja normaalia raskauden aikana. Kohdun kannattimien venytyksen aiheuttama kipu voi olla melko voimakasta ja tuntua molemmilla puolilla alavatsaa, kuten akuutin umpilisäketulehduksen aiheuttama kipu tuntui aluksi 21 %:lla aineistomme potilaista.

Akuutin umpilisäketulehduksen erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon muut mahdolliset vatsa- tai selkäkivun syyt (3). Appendisiitti tulisi osata erottaa useista gynekologisista, obstetrisista, urologisista ja maha-suolikanavan sairauksista.

Virtsatieinfektio on tavallinen raskauden aikana. Bakteriuriaa on todettu yhtäaikaisesti umpilisäketulehduksen kanssa, eräässä tutkimuksessa jopa 22 %:lla potilaista (9). Vatsakipuisella ja kuumeisella potilaalla, jolla on virtsanäytteessä virtsatieinfektioon sopiva löydös, umpilisäketulehdusta ei voi poissulkea (4,10). Tulehtunut umpilisäke ärsyttää virtsateitä ja aiheuttaa valkosolujen ja veren esiintymistä virtsassa sekä muistuttaa akuuttia pyelonefriittiä (6,9). Pyelonefriitti on yleisin raskaudenaikaisen umpilisäketulehduksen erotusdiagnostinen ongelma (3,4). Tässä aineistossa yhden potilaan sairautta hoidettiin kolme vuorokautta pyelonefriittinä ennen akuutti umpilisäketulehdus -diagnoosia.

Kohdun sivuelinten sairaudet, kuten tässä tutkimuksessa munasarjakysta sekä kohdunulkoinen raskaus, on myös otettava huomioon. Jos raskauskoe on positiivinen ja kipu oikealla alavatsalla, epäily ei ehkä helposti kohdistu akuuttiin umpilisäketulehdukseen. Tässäkin aineistossa kolmen potilaan preoperatiivinen diagnoosi oli kohdunulkoinen raskaus. Istukan irtoaminen, ennenaikaisen synnytyksen käynnistyminen, degeneroitunut myooma sekä korionamnioniitti ovat esimerkkejä kohdun sisäisistä tiloista, jotka on otettava huomioon umpilisäketulehduksen erotusdiagnostiikassa. Akuutti kolekystiitti, virtsatiekivet ja gastroenteriitti, jopa pre-eklampsia (11) saattavat aiheuttaa tulehtuneelle umpilisäkkeelle tyypillisiä oireita. Ulkustauti on muistettava, samoin lukuisat akuutin vatsan syyt. Myös yhdellä tämän aineiston potilaalla oli preoperatiivisena diagnoosina perforoitunut ulkus, mutta leikkaus varmensi diagnoosin umpilisäkkeen tulehdukseksi.

Perinteisiä appendisiittitestejä ei nykyisin juuri käytetä. Esimerkiksi ns. Alderin testi, jota voi käyttää apuna erottamaan kohdun ulkopuolelta oleva kipu kohdusta peräisin olevasta kivusta, voisi olla kliinikolle käyttökelpoinen. Alderin testi suoritetaan seuraavasti: tutkija asettaa kätensä kohtaan, jossa maksimaalinen palpaatioarkuus on tunnettavissa. Potilasta pyydetään kääntymään vasemmalle kyljelleen tutkijan painaessa jatkuvasti kyseistä kohtaa. Jos kipu on kohdusta peräisin, asennon vaihtamisen yhteydessä se helpottuu kohdun siirtyessä. Jos kivun intensiteetti ei muutu, kipu on peräisin kohdun ulkopuolelta (6,9).

Kaikukuvausta käytettiin yleisesti selvittämään kipujen alkuperää. Erotusdiagnostisesti kaikukuvauksesta on apua selvitettäessä sikiön ja istukan sekä kohdun ja sen sivuelinten tilannetta (12), mutta umpilisäketulehduksen toteamiseen siitä ei ollut hyötyä.

C-reaktiivisen proteiinin määrän lisääntyminen viittaa bakteeri-infektioon, mutta akuutissa umpilisäketulehduksessa se oli noin neljäsosalla normaali. Erittäin suuri CRP:n määrä kertoo kuitenkin tulehduksen vakavuudesta ja kiiruhtaa toimenpiteitä. Veren leukosyyttimäärä lisääntyy hitaasti ja on siten huono tutkimus umpilisäketulehduksen diagnostiikassa.

Umpilisäketulehduksen riskit kasvavat diagnoosin viivästyessä (3,13). Pitkäaikainen vatsaontelon sisäinen tulehdusprosessi ja bakteerikontaminaatio saattavat provosoida kohdun supistuksia (1). Pelkkä paikallinenkin tulehdus ärsyttää kohdun lihasta (14). Äitiys-ja sikiökuolleisuuskaan ei ole epätavallista akuutin umpilisäketulehduksen yhteydessä (3). Vaara on suurin silloin, kun tulehdus on edennyt perforaation ja peritoniitin asteelle. Eräässä tutkimuksessa sikiökuolleisuus oli tällöin jopa 43 % (12). Toisaalta äidin ja sikiön riskit ovat hyvin pienet jos leikkauksessa havaitaan, että umpilisäke ei olekaan tulehtunut (10,15). Johtopäätöksenä tästä voi todeta, että jos raskaana olevalla epäilee akuuttia umpilisäketulehdusta, on parempi toimia kuin jäädä odottelemaan.

Gangrenoottisia ja puhjenneita umpilisäkkeitä sekä peritoniitteja esiintyi eniten viimeisen raskauskolmanneksen aikana. Samansuuntaisia löydöksiä on ollut myös muissa tutkimuksissa (2). Sairauskertomusten mukaan viimeisen raskauskolmanneksen potilailla ei oireiden alusta leikkauksen suorittamiseen ollut pidempää viivettä kuin muilla. Kuitenkin on mahdollista, ettei potilaskaan rekisteröi umpilisäketulehduksen ensimmäisiä merkkejä normaaleista raskauden loppupuolella esiintyvistä supistuksista ja epämukavuuden tunteista poikkeaviksi (3). Tekijöitä, joita on esitetty syiksi tulehduksen leviämiseen nopeasti peritoniitiksi, ovat suuri kohtu, joka estää vatsapaidan pääsyn ympäröimään tulehduspesäkettä, kohdun lisääntynyt suonitus, joka edistää tulehduksen nopeaa leviämistä imusuoniteitse ja ns. Braxton-Hicks-supistukset, jotka estävät adheesioiden muodostumista tulehduksen ympärille (3,6,7,12). Myös kohonneiden steroidien epäillään olevan syynä akuutin umpilisäketulehduksen nopeaan taudinkuvan kehitykseen raskausaikana (12).

Leikkauksen jälkeisen viikon on arvioitu olevan kriittisin sikiölle (16). Ruotsalaisessa laajassa, lähes 800 potilaan aineistossa (17), 22 % synnytti ennenaikaisesti viikon kuluessa leikkauksesta kun umpilisäke poistettiin 23 raskausviikon jälkeen. Ennenaikaisten synnytysten ei havaittu enää lisääntyvän, kun raskaus oli jatkunut yli viikon leikkauksesta. Tässä aineistossa yhdeksän potilasta synnytti ennen 38. raskausviikkoa ja heistä seitsemän viikon sisällä leikkauksesta. Ennen 37. raskausviikkoa tehtävän appendisektomian yhteydessä ei suositella keisarileikkausta. Myöhemmin tehtäviä sektioita voi perustella esimerkiksi sillä, että leikkaushaavaan kohdistuu voimakas paine alatiesynnytyksen yhteydessä. Leikkaus voi provosoida supistuksia ja synnytyksen käynnistymisen. Kirjallisuudessa suositellaan sektion tekemistä vain obstetrisen komplikaation yhteydessä (3,7,15). Keisarileikkaus on aiheellinen myös kun akuutti umpilisäketulehdus todetaan synnytyksen jo käynnistyttyä tai kun potilaalle on kehittynyt peritoniitti (3). Myös suuren intra-abdominaalisen absessin yhteydessä keisarileikkaus on paikallaan (5).

Raskaudenaikainen umpilisäketulehdus ei oireiltaan ja löydöksiltään juurikaan eroa ei-raskaanaolevien umpilisäketulehduksesta. Kun raskaanaoleva ja vatsakivuista kärsivä, pahoinvoiva potilas, jonka CRP:n määrä on suurentunut ja jolla on vähän tai ei lainkaan lämpöä, tulee vastaanotolle, yhtenä dignostisena vaihtoehtona on muistettava akuutti umpilisäketulehdus. Myös silloin, kun vatsakipu tai palpaatioarkuus esiintyvät umpilisäketulehdukselle epätyypillisessä paikassa, sitä ei ole syytä unohtaa.

Kirjallisuutta