Alaraaja-amputaatiot Hus-piirissä - tukkeavan valtimotaudin merkitys korostumassa

Kriittisellä alaraajaiskemialla tarkoitetaan jalan elinkelpoisuutta uhkaavaa valtimoverenkierron häiriötä, joka ilmenee raajan leposärkynä tai paranemattomina haavaumina tai kuoliona. Verenpainetautia, sepelvaltimotautia tai aivoverenkierron häiriöitä on 25-60 %:lla ja diabetes 25-80 %:lla kriittistä iskemiaa sairastavista potilaista (1,2,3,4). Tila on samankaltainen kuin sydän- ja aivoinfarktissa: kuolio raajassa on yhtä peruuttamaton (5).

Valtaosa kriittistä iskemiaa sairastavista potilaista on iäkkäitä, ja siten väestön ikääntyessä alaraajan menetyksen uhka koskee yhä useampia potilaita. Ennen verisuonikirurgisten ohitusten aikakautta hoitolinjana oli yksinkertaisesti amputaatio, ellei potilas menehtynyt ennen sitä. Verisuonikirurgian kehityksen myötä tilanteet, joissa amputaatio on ensisijainen vaihtoehto, ovat käyneet harvinaisemmiksi (6,4). Kliinisten seikkojen lisäksi hoitovaihtoehtojen kustannusvertailut puoltavat raajan säästävää kirurgiaa (7,8,9,10). Potilaalle koituvan haitan ja liikuntakyvyn menetyksen aiheuttaman elämänlaadun heikkenemisen lisäksi amputaatio on myös yhteiskunnalle kalliimpi hoitovaihtoehto.

Amputaatiot on perinteisesti mielletty ortopedisiksi leikkauksiksi (11). Kun sodistamme alkaa kohta olla 60 vuotta, traumaattisten amputaatioiden jälkitiloista kärsivät muodostavat enää pienen ryhmän. Amputaatioiden kuva on muuttunut. Suurin osa on seurausta tukkeavasta valtimosairaudesta, johon mahdollisesti liittyy diabetes. Traumat, kasvaimet, palo- ja paleltumavammat sekä muut harvinaisemmat syyt ovat vain pienellä osalla potilaista amputaation syynä.

Jos potilaalla on raajan lepokipuja, paranematon haavauma tai kuolio, on aina aiheellista lähettää potilas kiireellisesti verisuonikirurgin konsultaatioon, jotta ohitusleikkausmahdollisuudet saadaan kartoitettua (12, 13).

TUTKIMUKSEN TAVOITE

Tavoitteenamme oli tarkastella Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (Hus) vuonna 2000 tehtyjä alaraajojen sääri- ja reisiamputaatioita (sis. myös raajan eksartikulaatiot) ja verrata tuloksia vuosien 1984-85, 1989, 1992 ja 1995 selvityksiin (14, 15,16,17,18). Katsoimme, onko 1990-luvun lopulla tapahtunut verisuonikirurgisen toiminnan voimakas lisäys vaikuttanut amputaatiolukuihin. Hus-piirin väestöpohja vuonna 2000 oli 1376 681 asukasta. Jätimme pois aineistosta jalkaterän amputaatiot, koska ne eivät olennaisesti vaikuta potilaan liikuntakykyyn eivätkä siten ole verrattavissa sääri- tai reisiamputaatioihin. Selvitimme nykyisen sääri- ja reisiamputaatioiden ilmaantuvuuden, amputaatioiden syyt, sääri-reisiamputaatiosuhteen, leikkauksenjälkeisen kuolleisuuden sekä niiden potilaiden määrän, joille valmistettiin proteesi.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuskohteenamme olivat Hus-piirin aikuiset potilaat, joille vuoden 2000 aikana oli tehty sääri- tai reisiamputaatio (toimenpidekoodit NGQ20, NFQ20, NFQ10). Tutkimusryhmämme jäsenet kartoittivat Hus-piirin kahdeksassa sairaalassa tehdyt amputaatiot, joiden syyt ja amputaatiotaso selvitettiin sairauskertomuksista. Kuolinpäivätiedot kerättiin potilaspapereista ja Tilastokeskuksesta. Raajaproteesin yleisyyttä selvitettiin potilaspapereista ja jatkohoitoyksiköistä. Ryhmien välisiä eroja analysoitiin jatkuvien, normaalisti jakautuneiden, muuttujien osalta riippumattomien ryhmien t-testillä ja kategoristen muuttujien osalta Khin neliö -testillä. Ryhmien välistä eroa pidettiin tilastollisesti merkitsevänä, kun p < 0,05 kaksisuuntaisessa testissä. Tiedot analysoitiin SPSS for Windows 9.0 -tietokoneohjelmalla.

TULOKSET

Sääri- tai reisiamputaatio tehtiin 174 potilaalle vuonna 2000; 86 (49,4 %) miehelle ja 88 (50,6 %) naiselle. Potilaiden keski-ikä oli 72,4 vuotta. Aineistossa oli mukana 188 menetettyä alaraajaa, joista lopullinen amputaatiotaso vuoden seuranta-aikana oli 107 (56,9 %) tapauksessa reisitason amputaatio ja 81:ssä (43,1 %) sääritason amputaatio. Uusinta-amputaatiot mukaan lukien (sääriamputaation nosto reisiamputaatioksi seurantavuonna) aineistossa oli yhteensä 215 amputaatiota. Suurin osa amputaatiosta (53 %) tehtiin Hyksin verisuonikirurgian klinikassa.

Sääri- ja reisiamputaatioiden ilmaantuvuus oli 156/1 000 000 asukasta (2Arvot ekstrapoloitu. Kuvio 2. Sääri-reisiamputaatiosuhteen kehitys Hus-piirissä. 1Luvut laskettu aiemmin julkaistujen tietojen pohjalta (14,15,16,17,18). Kuvio 3. Amputaatioiden syyt Hus-piirissä vuonna 2000. Kuvio 4. Ennustettu ja toteutunut amputaatioiden ilmaantuvuuden kehitys Hus-piirissä. Kuvio 5. Hyksin verisuonikirurgian klinikan toimenpidemäärät vuosina 1971-2002. Vuoden 2002 suuntaus arvioitu tammi-marraskuun toteutuman mukaan. Kuvio 6. Amputaatiopotilaiden kuolleisuus vuosittain. 1Luvut laskettu aiemmin julkaistujen tietojen pohjalta (14,15,16,17,18). <^P5*F"LucidaSans Roman">2Arvot ekstrapoloitu.">kuvio 1), menetettyinä alaraajoina laskettuna ilmaantuvuus oli 137/1 000 000 asukasta. Sääri-reisiamputaatiosuhde oli 0,76 lopullisesta amputaatiotasosta laskettuna (kuvio 2).

Lähes 73 %:lla potilaista amputaation syynä oli kriittinen alaraajaiskemia (kuvio 3). Heistä 55 %:lla oli diabetes. Raajan akuutti iskemia, eli embolia tai tromboosi, kattoi 16,5 % amputaatioiden syistä. Diabetes ilman todettua valtimonkovettumistautia eli diabeettinen infektio yksinään oli 4,8 %:n taustalla.

Reisiamputaatiopotilaat olivat keski-iältään merkittävästi vanhempia kuin sääriamputaatiopotilaat (75 v vs. 69 v, p = 0,004). Sääriamputaatiopotilaat asuivat useammin kotona tai palvelutalossa kuin reisiamputaatiopotilaat (82 % vs. 53 %, p < 0,0005).

Jokin verisuonitoimenpide oli edeltävästi tehty 50 %:lle potilaista. Pallolaajennus oli tehty merkitsevästi useammin sääriamputaatiopotilaille (20 % vs. 7 %, p = 0,017), jokin verisuonileikkaus oli edeltävästi tehty 55%:lle sääriamputaatiopotilaista ja 43 %:lle reisiamputaatiopotilaista.

Toisen jalan sääri- tai reisiamputaatio oli jo aiemmin tehty 13 %:lle potilaista. Amputaatiotaso nostettiin säärestä reiteen (uusinta-amputaatio) seurantavuoden aikana 15 %:lle potilaista ja molemminpuolinen sääri- tai reisiamputaatio tehtiin 8 %:lle.

Alaraaja-amputaatiopotilaiden kuolleisuusluvut olivat suuria. Viikon kuluttua amputaatiosta potilaista oli kuollut 12 %, kuukauden kuluttua lähes 29 % ja vuoden kuluttua lähes 52%. Merkittävä ero sääri- ja reisiamputaatiopotilaiden kuolleisuusluvuissa oli todettavissa vuoden kohdalla (39 % vs. 61 %, p = 0,006). Vuoden kuluttua amputaatioleikkauksesta 36% sääriamputaatiopotilaista asui kotona tai palvelutalossa, kun reisiamputaatiopotilailla vastaava luku oli 13 % (p = 0,001) (taulukko 1).

Kaikista potilaista 22 %:lle ja vuoden kuluttua leikkauksesta elossa olevista 43 %:lle valmistettiin proteesi. Kotona tai palvelutalossa asuvat potilaat olivat merkitsevästi useammin proteesinkäyttäjiä kuin laitoksessa asuvat (42 % vs. 2 %, p < 0,0005). Yli kaksi kuukautta toispuoleisen sääriamputaation jälkeen elossa olevista potilaista 68 % oli proteesinkäyttäjiä. Vastaava osuus reisiamputaatiopotilailla oli 19% (p < 0,0005) (taulukko 2).

POHDINTA

Uudenmaan alueella alaraajan suurten amputaatioiden ilmaantuvuus on 15 seurantavuoden aikana kääntynyt laskuun, päinvastoin kuin 1980-luvulla ennustettiin (14) (kuvio 4). Samaan aikaan verisuonikirurgisten leikkausten ja erityisesti pitkien, polven alapuolisten valtimo-ohitusten määrä on huomattavasti lisääntynyt (kuvio 5).

Leikkausmenetelmien kehityksen myötä valtimo-ohitusten tulokset ovat parantuneet (19,4). Myös kuvantamistekniikoiden ja suonensisäisten radiologisten toimenpiteiden lisääntyminen (20), seurannan ja uusintaleikkausten merkityksen ymmärtäminen (21,22) sekä lisääntynyt tietämys valtimonkovettumistaudin kehityksestä ja tukosalttiustaipumuksista (23) ovat vieneet kriittisen iskemian hoitoa eteenpäin.

Jalan säilyminen on kriittisen iskemian ohitusleikkaushoidon tärkein tavoite. Valtimo-ohitusleikkaus tulisi tehdä kaikille niille kriittistä iskemiaa sairastaville potilaille, joilla on edellytyksiä omatoimiseen selviytymiseen säästetyllä raajalla ja joilla muu yleistila ja valtimoiden kuvantamislöydös sallii toimenpiteen tekemisen. Useissa tutkimuksissa on todettu, että amputaatiot ovat vähentyneet sairaaloissa, joissa alaraajaohitusleikkausten määrät ovat kasvaneet (19,24,25,26,27). Vaasan sairaanhoitopiirissä lisääntynyt alaraajojen ohitusleikkaustoiminta vähensi amputaatioiden määrää 47 % 1980-luvun alusta vuosiin 1990-94 (4). Muuallakin väestötason tutkimukset ovat selkeästi osoittaneet, että alaraajojen ohitusleikkaukset vähentävät amputaatioiden määrää (28,29,30).

Epäileviäkin kannanottoja on esitetty (31), mutta ne ovat perustuneet verisuonikirurgisten ja suonensisäisten hoitojen kokonaismäärän ja amputaatiomäärien vertailuun. Suomalainen tutkimusryhmä totesi väestötason tutkimuksessa tilastollisesti merkitsevän käänteisen riippuvuuden pitkien, polven alapuolisten ohitusten ja sääriamputaatioiden ilmaantuvuuksien välillä vertailtaessa sairaanhoitopiirejä keskenään: mitä enemmän tehtiin pitkiä polvenalapuolisia ohitusleikkauksia, sitä vähemmän tehtiin sääriamputaatioita (32).

Perussairauksien hyvällä ehkäisyllä ja hoidolla (primaarinen ja sekundaarinen ehkäisy), diabeetikkojen jalkojenhoidolla sekä hyvällä yhteistyöllä erikoissairaanhoidon ja avoterveydenhuollon välillä on tärkeä merkityksensä amputaatioiden vähentämisessä. Näiden toimenpiteiden vaikutusta on kuitenkin vaikea mitata.

Sääriamputaatiot ovat siis usein ehkäistävissä verisuonikirurgialla, mikä lisää reisiamputaatioiden suhteellista osuutta kokonaisamputaatiomäärästä. Samanlaisia tuloksia on raportoitu muualtakin (27). Huonokuntoiselle laitospotilaalle joudutaan monesti tekemään reisiamputaatio, vaikka verisuonten tilan perusteella sääriamputaatio voisi olla mahdollinen, sillä heidän kohdallaan uusinta-amputaation riski halutaan minimoida. Päätös amputaatiotasosta on kuitenkin tehtävä aina potilaskohtaisesti suosien luonnollisesti sääriamputaatiota, jos potilaan kuntoutumiseen liikkuvaksi vain on edellytyksiä.

Amputaatiopotilaiden ryhmä on seurantavuosien aikana jonkin verran vanhentunut (1-2 vuoden nousu keski-iässä 15 vuoden aikana) ja pienentyessään käynyt yhä huonokuntoisemmaksi, mistä ovat merkkinä suuremmat kuolleisuusluvut (kuvio 6). Valtimonkovettumistaudin muut elinmanifestaatiot, lähinnä sepelvaltimotauti ja aivovaltimotauti, selittävät suuria kuolleisuuslukuja. Sepelvaltimotautia esiintyy joidenkin arvioiden mukaan jopa 90 %:lla kriittistä iskemiaa sairastavista (33). Täten niiden kuntoutettavien potilaiden määrä, joilla olisi mahdollisuus saada proteesi, on jatkuvasti vähentynyt.

Kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta elossa olevista toispuoleisista sääriamputaatiopotilaista 68 % sai proteesin, mikä vastaa aiempien vuosien lukuja (taulukko 2). Reisiamputaatiopotilailla vastaava luku oli 19 %, mikä on pienempi kuin koskaan. Terveydenhuollon säästötoimien vaikutusta tähän ei ole selvitetty. Reisiamputaatiopotilaat olivat kuitenkin merkittävästi vanhempia, tulivat useammin laitoksesta ja heidän kuolleisuuslukunsa olivat huomattavan suuret, mikä kuvaa potilasryhmän huonokuntoisuutta.

Sellaisia potentiaalisesti kuntoutettavia potilaita, jotka olivat elossa kahden kuukauden kuluttua toispuoleisesta amputaatiosta ja jotka eivät tulleet amputaatioon laitospaikalta, oli vuoden 2000 potilasryhmässä 33 %. Heistä 69 %:lle valmistettiin proteesi, toisin sanoen 14 nämä edellytykset täyttäneistä potilaista jäi ilman proteesia.

Jotta kaikki ne potilaat, joilla on edellytyksiä kuntoutua, saisivat proteesin, tarvitaan vielä nykyistä tiiviimpää yhteistyötä kaikkien potilasta hoitavien tahojen kesken. Husin amputaatiotyöryhmä pyrkii yhdessä perusterveydenhuollon kanssa rakentamaan amputaatiopotilaille hoitoketjun, jotta yksilötasolla merkittävää ja yhteiskunnalle kallista väliinputoamista ei pääsisi tapahtumaan (34).

ENGLISH SUMMARY: LOWER LIMB AMPUTATIONS IN SOUTHERN FINLAND - THE ROLE OF CRITICAL LEG ISCHAEMIA CONTINUES TO INCREASE

Reduced arterial blood flow in a limb causing rest pain or tissue loss (ulcerations or gangrene) represent critical leg ischaemia (CLI, Fontaine stage III and IV, respectively). CLI continues to account for over 70% of lower limb amputations, and this growing problem in the ageing population demands increasing vascular surgical resources. Reconstructive arterial surgery has reduced the need for amputation in several studies and offers a possibility for the patient to maintain independence in daily activities.

The aim of this study was to assess the current incidence of major lower limb amputations in Southern Finland and to examine epidemiological trends during the past 17 years. A retrospective study for the year 2000 was undertaken in eight surgical hospitals in the area studied. Patient data were gathered from hospital records and from the Population Register Centre. Amputation data for years 1984-1995 were gathered from reports done before in the same area.

In year 2000, the incidence of major amputations was 156/million inhabitants. The reason for major amputation was CLI in 73% and acute ischaemia in 16,5% of the cases. The below-knee (BK) / above-knee (AK) ratio was 0,76. After 1 year only 48% of the patients were alive. From 1984 to 2000 amputation incidence showed a 41% decrease. The decline in age-adjusted amputation incidence from 1990 to 2000 was 30%. This occured concomitantly with the increse in vascular reconstructions.

Our data suggest that vascular surgery saves patients from BK amputations and therefore relative amount of AK amputations inevitably rises. These AK amputees seem to be older, more diseased and immobile and the prosthesis fitting goals are often unrealistic.

The best possible outcome and rehabilitation for the amputated patients remain, however, the goal. To achieve this goal an amputation prevention and rehabilitation group has been established in the study area.