Oikeuslääketieteellinen järjestelmä vastaa Suomessa suuresta osasta (16 %) kuolemansyyn selvityksiä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) vastaa oikeuslääketieteellisistä ruumiinavauksista (11 Kuvaja P, Pakanen L, Alajärvi S. Miten kuolemansyyn selvitystapa valitaan? Suom Lääkäril 2008;73:1749–52.) ja vuodesta 2016 lukien myös niihin liittyvistä oikeuskemiallisista laboratoriotutkimuksista. Viime vuosina oikeuskemiallinen tutkimus on tehty noin 73 %:lle vainajista, jotka on ohjattu oikeuslääketieteelliseen ruumiinavaukseen. Tämä on noin 12 % kaikista kuolleista.
Oikeuslääketieteellinen kuolemansyyn selvittäminen tuottaa myrkytyskuolemista ja aineiden päihdekäytöstä väestötasoista tietoa, jolla on merkitystä lääketurvallisuuden edistämisessä sekä alkoholi- ja huumausainepoliittisessa päätöksenteossa.
Aineisto ja menetelmät
Suomessa väärinkäytetty fentanyyli on tyypillisesti peräisin lääkehoidosta.
Suomessa todettuja myrkytyskuolemia ja niihin liittyvää päihteiden käyttöä tarkasteltiin vuosina 2014–2017. Tutkimus perustui alkuperäisiin oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvittämisen tuloksiin. Myrkytykset jaoteltiin aiheuttajan mukaan seuraaviin ryhmiin: alkoholit, lääkkeet ja huumeet, palokaasut sekä muut myrkyt (22 Ojanperä I, Kriikku P, Vuori E. Myrkytyskuolemat ovat vähentyneet, lääkkeiden päihdekäyttö lisääntyy. Suom Lääkäril 2015;70:3283–9.). Kirjoittajat arvioivat aineiden päihdekäyttöä kussakin kuolemantapauksessa oikeuskemiallisen laboratoriotutkimuksen, taustatietojen ja kuolintodistuksen perusteella.
Tutkimusaineistona käytettiin THL:n oikeustoksikologiayksikön hallinnoimaa vainajien oikeuskemiallisten löydösten laboratoriotietokantaa, johon yhdistettiin oikeuslääkärien laatimista kuolintodistuksista saadut perustiedot: ikä, sukupuoli, kuolemansyyt, ulkoinen syy, kuolemanluokka ja suppeat tapahtumatiedot. Tiedot poimittiin ja analysoitiin vuosilta 2014–2017. Vertailussa varhaisempiin vuosiin käytettiin aiemmin julkaistuja lukuja (22 Ojanperä I, Kriikku P, Vuori E. Myrkytyskuolemat ovat vähentyneet, lääkkeiden päihdekäyttö lisääntyy. Suom Lääkäril 2015;70:3283–9.).
Tulokset
Myrkytyskuolemien määrän kehitys
Myrkytyskuolemien määrä kasvoi 1980-luvulta huippuvuoteen 2006, jolloin kirjattiin 1 228 myrkytyskuolemaa. Tämän jälkeen kuolemat vähenivät jokseenkin tasaisesti vuoteen 2016, yhteensä noin 40 % (kuvio 1Myrkytyskuolemien määrän kehitys. ). Vuonna 2017 vähentyminen ei enää jatkunut, vaan kuolemia oli hieman edellistä vuotta enemmän (taulukko 1).
Tämän tutkimuksen tarkasteluajanjaksona 2014–2017 myrkytyskuolemia todettiin kaikkiaan 2 980, ja naisten osuus näistä oli 31 % (924/2 980). Alkoholimyrkytyksissä naisten osuus oli 23 % (239/1 041), lääke- ja huumemyrkytyksissä 38 % (607/1 598), häkämyrkytyksissä 24 % (72/305) ja muissa myrkytyksissä 17 % (6/36).
Myrkytyskuoleman uhrit olivat pääasiassa täysi-ikäisiä (≥ 18-vuotiaita). Alaikäisiä kuoli yhteensä 22, joista kymmenen palokaasumyrkytyksen uhrina, yhdeksän huume- ja lääkemyrkytykseen, yksi alkoholimyrkytykseen ja kaksi muihin myrkytyksiin. Alaikäisistä myrkytykseen kuolleista yhdeksän oli alle 15-vuotiaita. Yksi kuolemista oli lääkeitsemurha ja muut kahdeksan tapaturmaisia tulipalokuolemia.
Alkoholimyrkytyksissä uhrien keski-ikä oli kaiken kaikkiaan 56 vuotta, huume- ja lääkemyrkytyksissä 46 vuotta, palokaasumyrkytyksissä 55 vuotta ja muissa myrkytyksissä 45 vuotta. Alkoholimyrkytyksiä oli eniten ikäryhmässä 50–59, kun taas huume- ja lääkemyrkytysten suurin ikäryhmä oli 30–39-vuotiaat (Liitekuvio 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 3/2020).
Kaikista oikeuskemiallisesti tutkituista tapauksista 56 % osoittautui kuolemanluokaltaan tautikuolemiksi. Myrkytyskuolemista 66 % oli tapaturmia, 24 % itsemurhia ja 10 % kuolemanluokaltaan epäselviä. Päihteiden käyttäjien huume- ja lääkemyrkytyksistä 66 % oli tapaturmia, 22 % itsemurhia ja 12 % kuolemanluokaltaan epäselviä. Alkoholi oli myrkyttämällä tehdyn itsemurhan aiheuttaja harvoin, yhteensä 26 kertaa, mikä on vain noin 2 % alkoholimyrkytysten kokonaismäärästä. Sen sijaan palokaasumyrkytyksistä peräti 24 % oli itsemurhia (liitetaulukko 1).
Henkirikoksia tehtiin myrkyttämällä yhdeksän. Näistä seitsemän liittyi tahallaan sytytettyihin tulipaloihin, joissa uhri kuoli palokaasumyrkytykseen. Tämän lisäksi todettiin yksi propofolin ja yksi digoksiinin avulla tehty henkirikos.
Alkoholimyrkytyskuolemat
Alkoholien aiheuttamien myrkytyskuolemien määrä jatkoi vähentymistään vuosina 2014–2017. Huippuvuosi koettiin vuonna 2004, jolloin tapauksia oli 585. Vuonna 2017 alkoholimyrkytysten lukumäärä oli 229, mikä on 18 % pienempi kuin vuonna 2014 ja peräti 61 % pienempi kuin vuonna 2004. Vuoden 2017 lukuun sisältyi viisi metanolimyrkytystä ja yksi etyleeniglykolimyrkytys (liitetaulukko 2).
Lääke- ja huumausaineiden aiheuttamat myrkytyskuolemat
Lääke- ja huumemyrkytysten määrä kääntyi vuonna 2017 kasvuun. Sitä ennen se oli pienentynyt seitsemän vuotta peräjälkeen (kuvio 1 ja liitetaulukko 3).
Huumausaineeksi luokittelu on osoittautunut toimivaksi keinoksi vähentää aineen haluttavuutta.
Vuosina 2014–2017 lääkinnälliset opioidit olivat tärkeimpänä löydöksenä noin joka kolmannessa huume- ja lääkemyrkytyksessä (liitetaulukko 3), mutta opioidien suhteellinen osuus tässä ryhmässä väheni tasaisesti 38 %:sta 31 %:iin. Buprenorfiini on jo vuosien ajan ollut yleisimmin myrkytyskuolemien tärkeimpänä löydöksenä (taulukko 2).
Amfetamiiniryhmän aineista amfetamiini oli myrkytyskuoleman tärkeimpänä löydöksenä yhteensä 25 kertaa, MDMA 14 kertaa, metamfetamiini 9 kertaa ja amfetamiinin kaltaiset uudet huumeet α-pyrrolidiinivalerofenoni (α-PVP) ja 4F-α-PVP kumpikin kerran.
Huumeiden ja lääkkeiden päihdekäyttäjien kuolemat
Huumeiden ja lääkkeiden päihdekäyttäjien myrkytyskuolemien lukumäärä on pysynyt viime vuosien ajan suhteellisen tasaisena; keskimäärin hieman alle 150:ssä vuosittain. Myrkytyskuoleman uhrien keski-ikä on noussut 2000-luvulla alle 30 vuodesta noin 35 vuoteen. Päihteiden käyttäjien huumekuolemissa opioidit olivat tärkeimpänä löydöksenä 54 %:ssa tapauksista.
Oikeuskemiallisissa tutkimuksissa todettu huumeiden ja lääkkeiden päihdekäyttäjien määrä, olipa kuolinsyy mikä tahansa, on edelleen kasvanut (taulukko 3). Vuonna 2017 päihdekäyttöä todettiin 423 kuolemantapauksessa, mikä on 5 % kaikista oikeuslääketieteelliseen kuolemansyynselvitykseen ohjatuista tapauksista. Tämä muodostaa 0,8 % kaikista kuolemista Suomessa vuonna 2017.
Uudet aineet huumekäytössä
Vuosina 2014–2017 ns. uusia psykoaktiivisia aineita todettiin 128 eri yhdistettä yhteensä 94:ssä oikeuskemiallisesti tutkitussa vainajassa, joten löydösmäärät vainajissa ovat pysyneet jokseenkin samalla tasolla kuin aiempina vuosina. Tässä yhteydessä laskelmista jätettiin pois vakiintuneet aineet, kuten MDMA, gammahydroksivoihappo (GHB) ja fenatsepaami. Niistä tapauksista, joissa todettiin uusia psykoaktiivisia aineita, 71 % (67/94) oli tapaturmaisia kuolemia ja 14 % (13/94) itsemurhia.
Jokin uusista psykoaktiivisista aineista oli myrkytyskuoleman tärkeimpänä löydöksenä 21 kuolemassa: voimakas synteettinen opioidi U-47700 11 kertaa, karfentaniili kolme kertaa, furanyylifentanyyli kaksi kertaa, 3-MeO-PCP kaksi kertaa, 4F-α-PVP kerran, α-PVP kerran ja etitsolaami kerran.
Palokaasumyrkytykset ja muut myrkytykset
Häkä ja muut palokaasut aiheuttivat vuosittain kymmeniä myrkytyskuolemia (liitetaulukko 1), joista valtaosa liittyi asuntopaloihin. Vainajista 49 %:lla (148/305) todettiin yli 0,5 ‰:n alkoholipitoisuus veressä.
Muista myrkytyksistä suurin osa aiheutui kaasun, tyypillisesti butaanin tai propaanin, hengittämisestä (53 %, 19/36) tai liuottimen, esimerkiksi tolueenin tai mineraalitärpätin, ottamisesta suun kautta (17 %, 6/36). Joukossa oli lisäksi mm. ampiaisen myrkyn aiheuttamia kuolemia ja pesuaineiden nielemisestä aiheutuneita kuolemia.
Päätelmät
Pääosan alkoholimyrkytyksistä aiheutti etyylialkoholi yli 95 %:n osuudella. Tilastokeskuksen mukaan alkoholiperäinen kuolleisuus, johon tapaturmaisten myrkytysten lisäksi lasketaan joukko alkoholin aiheuttamia sairauksia, on seurannut säännönmukaisesti alkoholijuomien kokonaiskulutuksen kehitystä (33 Suomen virallinen tilasto (SVT): Kuolemansyyt (verkkojulkaisu). ISSN=1799–5051. 2017, 4. Alkoholikuolemien määrä väheni vuonna 2017 (siteerattu 16.5.2019). Helsinki: Tilastokeskus. www.stat.fi/til/ksyyt/2017/ksyyt_2017_2018-12-17_kat_004_fi.html). Alkoholijuomien kokonaiskulutus on ollut laskusuunnassa vuoden 2007 jälkeen.
Alkoholimyrkytysten osuus alkoholikuolemista on pienentynyt kymmenessä vuodessa 26 %:sta 14 %:iin (33 Suomen virallinen tilasto (SVT): Kuolemansyyt (verkkojulkaisu). ISSN=1799–5051. 2017, 4. Alkoholikuolemien määrä väheni vuonna 2017 (siteerattu 16.5.2019). Helsinki: Tilastokeskus. www.stat.fi/til/ksyyt/2017/ksyyt_2017_2018-12-17_kat_004_fi.html). Kuolemansyyn selvittämisen prosesseissa mahdollisesti tapahtuneet muutokset eivät ole todennäköisesti vaikuttaneet tilastoitujen alkoholimyrkytyskuolemien lukumäärään, koska veren alkoholipitoisuuden mediaani alkoholimyrkytyksissä, samoin kuin oikeuskemiallisesti tutkittujen tapausten osuus kaikista kuolemista, ovat pysyneet lähes muuttumattomina pitkän ajanjakson aikana (22 Ojanperä I, Kriikku P, Vuori E. Myrkytyskuolemat ovat vähentyneet, lääkkeiden päihdekäyttö lisääntyy. Suom Lääkäril 2015;70:3283–9.).
Henkirikoksia tehtiin myrkyttämällä yhdeksän.
Toksisten alkoholien, metanolin ja etyleeniglykolin, aiheuttamien myrkytyskuolemien määrä on pysynyt jokseenkin tasaisena vuoden 2011 vähittäismyyntiasetuksen tiukennuksen jälkeen (22 Ojanperä I, Kriikku P, Vuori E. Myrkytyskuolemat ovat vähentyneet, lääkkeiden päihdekäyttö lisääntyy. Suom Lääkäril 2015;70:3283–9.) (liitetaulukko 2). Toukokuussa 2019 astui voimaan EU-direktiivi, joka säätää tuulilasinpesunesteiden suurimmaksi sallituksi metanolipitoisuudeksi 0,6 % (44 Turvallisuus- ja kemikaaliviraston (Tukes) verkkosivut (siteerattu 16.5.2019). www.tukes.fi/artikkeli/-/asset_publisher/tuulilasinpesunesteiden-metanolirajoitus-voimaan-toukokuussa), kun aiemmin pitoisuus saattoi olla useita kymmeniä prosentteja.
Suurimmassa osassa lääke- ja huumemyrkytyksiä kuoleman aiheuttaa usean aineen yhteisvaikutus. Oikeuslääkäri kuitenkin määrittelee myrkytyskuolemassa kuolintodistukseen vain yhden tärkeimmän löydöksen silloinkin, kun oikeuskemiallisessa tutkimuksessa on todettu useita myrkytyksen mahdollisesti aiheuttavia aineita.
Itsemurhien määrä on Suomessa vähentynyt 1990-luvulta aina vuoteen 2015, jonka jälkeen määrä vaikuttaa kääntyneen kasvuun (55 Suomen virallinen tilasto (SVT): Kuolemansyyt (verkkojulkaisu). ISSN=1799-5051. 2017, 6. Itsemurhien määrässä kasvua edellisvuosista (siteerattu 16.5.2019). Helsinki: Tilastokeskus. www.stat.fi/til/ksyyt/2017/ksyyt_2017_2018-12-17_kat_006_fi.html). Samankaltainen suuntaus on nähtävissä myös myrkyttämällä tehdyissä itsemurhissa (taulukko 1).
Suomessa, kuten muissakin maissa, opioidit ovat eniten myrkytyskuolemia aiheuttava lääkeaineryhmä. Myös käyttöön ja kulutukseen suhteutettuna opioidit muodostavat vaarallisimman lääkeaineryhmän (66 Ojanperä I, Kriikku P, Vuori E. Fatal toxicity index of medicinal drugs based on a comprehensive toxicology database.Int J Legal Med 2016;130:1209–16.). Opioidien osuus lääke- ja huumemyrkytyksistä on kuitenkin Suomessa pienenemässä.
Buprenorfiini muodostaa tässä suhteessa poikkeuksen, koska siihen liittyvät myrkytyskuolemat ovat pikemminkin kasvussa. Buprenorfiini on oikein käytettynä varsin turvallinen lääke, mutta se muuttuu hengenvaaralliseksi käytettynä parenteraalisesti yhdessä muiden keskushermostoa lamaavien aineiden kanssa. Pääosa huumekäyttöön tulevasta buprenorfiinista on ulkomailta salakuljetettua (77 Kriikku P, Häkkinen M, Ojanperä I. High buprenorphine-related mortality is persistent in Finland. Forensic Sci Int 2018;291:76–82.).
Ruotsissa ja Virossa on jo vuosien ajan kärsitty merkittävästä fentanyylikuolemien epidemiasta (8–10). Suomessa väärinkäytetty fentanyyli on tyypillisesti peräisin lääkehoidosta, ja noin 20 %:ssa tapauksista myrkytys oli aiheutunut fentanyylilaastarista joko suun kautta otettuna tai suoneen pistettynä. Yhdysvalloissa lääkinnälliset opioidit, kuten oksikodoni ja fentanyyli, aiheuttivat vuonna 2017 yli 17 000 myrkytyskuolemaa (1111 Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. Multiple Cause of Death 1999–2017 on CDC WONDER online Database (siteerattu 16.5.2019). wonder.cdc.gov/). Oksikodonin käyttö on Fimean kulutustietojen perusteella lisääntynyt Suomessa 14 % vuosina 2014–2017 (1212 Lääkekulutus vuosina 2014–2018, Fimea verkkosivut (siteerattu 16.5.2019). www.fimea.fi/laakehaut_ja_luettelot/kulutustiedot). Lisääntynyt kulutus ei ainakaan toistaiseksi ole näkynyt aineen aiheuttamien kuolemien määrässä.
Parasetamoli aiheutti vuosina 2014–2017 kaikkiaan 63 myrkytyskuolemaa, mikä herättää huolen siitä, oliko 1 g vahvuisten tablettien päästäminen itsehoitovalmisteiksi vuonna 2010 oikea ratkaisu. Ruotsissa on todettu parasetamolin avulla tehtyjen itsemurhien lisääntyneen samalla, kun aineen saatavuus on helpottunut (1313 Läkemedelsverket. Svårbehandlade förgiftningar med Alvedon 665 mg. Information från Läkemedelsverket 2017;28:4–7.).
Gabapentinoidit pregabaliini ja gabapentiini aiheuttivat runsaasti myrkytyskuolemia. Aineet ovat yleistyneet päihdekäytössä, joten on ymmärrettävää, että kumpikin aine luokiteltiin äskettäin huumausaineeksi esimerkiksi Britanniassa ja Ruotsissa (1414 UK government (siteerattu 16.5.2019). www.gov.uk/government/news/pregabalin-and-gabapentin-to-be-controlled-as-class-c-drugs,1515 Läkemedelsverket (siteerattu 16.5.2019). www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER---2018/Pregabalin-narkotikaklassas/).
Kokaiinilöydökset ovat lisääntyneet niin kliinisissä näytteissä kuin vainajatapauksissakin. Kun vielä 2000-luvun alussa kokaiinia todettiin 1–2 vainajasta vuosittain, vuonna 2017 löydösten lukumäärä oli 21 ja kolmessa tapauksessa aine oli myrkytyskuoleman aiheuttaja (taulukko 3). Edelleen lukumäärät ovat kansainvälisesti verrattuna pieniä. Metamfetamiinin käytön lisääntyminen vuosina 2016–2017 havaittiin paitsi kuolemansyynselvityksessä, myös kliinisessä huumetestauksessa ja jätevesitutkimuksessa (1616 Gunnar T, Vuori E. Huumausaineet Suomessa – jäteveden rooli käytön osoittajana. Duodecim 2017;133:1243–5.).
Uudet psykoaktiiviset aineet ovat ilmiönä tulleet jäädäkseen vakiintuneiden huumeiden rinnalle (1717 Ojanperä I, Seppälä T. Muuntohuumeet. Teoksessa Huume- ja lääkeriippuvuudet. Aalto M, Alho H, Niemelä S. (toim.). Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2018, s. 37–46.), joskin sekä Suomessa että muualla Euroopassa uusien molekyylien tulo huumemarkkinoille on laantumaan päin. Suomessa merkittävin tämän ryhmän aine on viime vuosina ollut U-47700. Aine luokiteltiin Suomessa huumausaineeksi marraskuussa 2016. Vaikka huumausaineeksi luokittelu ei täysin ratkaisekaan uusien huumeiden leviämisen ongelmaa, se on osoittautunut toimivaksi keinoksi vähentää aineen haluttavuutta. Tämä koskee paitsi U-47700:a, myös vähemmän toksisia katinonistimulantteja (1818 Kriikku P, Rintatalo J, Pihlainen K, Hurme J, Ojanperä I. The effect of banning MDPV on the incidence of MDPV-positive findings among users of illegal drugs and on court decisions in traffic cases in Finland. Int J Legal Med 2015;129:741–9.).
Euroopan huumausaineiden ja niiden väärinkäytön seurantakeskuksen (EMCDDA) mukaan Euroopassa menehtyi vuonna 2016 huumemyrkytyksiin 21,8 henkilöä miljoonaa 15–64-vuotiasta kohti (1919 Euroopan huumausaineiden ja niiden väärinkäytön seurantakeskus EMCDDA, Euroopan huumeraportti 2018: Suuntauksia ja muutoksia (siteerattu 16.5.2019). www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/8585/20181816_TDAT18001FIN_PDF.pdf). Suomessa kuolleisuusluku oli vuosina 2014–2017 huomattavasti Euroopan keskiarvoa suurempi, 53 huumemyrkytyskuolemaa miljoonaa 15–64-vuotiasta kohti (2020 Euroopan huumausaineiden ja niiden väärinkäytön seurantakeskus EMCDDA, Country Drug Report 2018, Finland (siteerattu 16.5.2019). www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/8896/finland-cdr-2018-with-numbers.pdf). On kuitenkin huomattava, että eri maiden luvut eivät ole täysin vertailukelpoisia, koska kuolemansyyn selvittämisen ja raportoinnin käytännöissä on eroja.
Tämän tutkimuksen vahvuuksia ovat väestötasoinen aineisto ja yhtenäiset laadukkaat tutkimusmenetelmät. On todettu, että alkuperäisiin oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvittämisen tuloksiin perustuva tutkimus tuottaa oikeellisempia ja yksityiskohtaisempia tietoja kuin on saatavissa kansallisista tilastoista (2121 Fugelstad A, Ramstedt M, Thiblin I, Johansson LA. Drug-related deaths: Statistics based on death certificates miss one-third of cases. Scand J Public Health. 2017 (1.12) 403494817745187. doi: 10.1177/1403494817745187.). Tutkimuksen heikkoutena voidaan pitää viivettä tulosten julkaisussa: koska päihteiden käyttö muuttuu jatkuvasti, tulokset eivät ole aivan ajantasaisia.