Alkoholiongelmien käsittely terveyskeskuslääkärin vastaanotolla

Alkoholin suurkulutusta voidaan pitää yhtenä suurimmista terveyden riskitekijöistä. Sosiaalisten ja taloudellisten haittojen lisäksi se on myötävaikuttamassa useiden sairauksien syntyyn ja taudinkulkuun (1). Alkoholinkäytön aiheuttamia kuolemia on Suomessa vuosittain 2 500-3 000 (2). Alkoholinkäyttöä on perinteisesti pidetty etupäässä moraalisena ja sosiaalisena ongelmana ja tämän takia päihdeongelmien hoidosta on vastannut sosiaalihuolto. Vasta vuoden 1987 alussa voimaan tullut päihdehuoltolaki (3) määritteli terveydenhuolto-organisaation toiseksi keskeiseksi päihdehuollon toteuttamisjärjestelmäksi. Päihdehuoltolain johtavia periaatteita olivat myös avohoitopainotteisuus ja yleisten palvelujen ensisijaisuus. Euroopan unioniin liittymisen vauhdittamana Suomen alkoholipolitiikassa on yhä enemmän siirrytty liberaaliin suuntaan ja korostettu kansalaisten omaa vastuuta alkoholinkäytöstään (4).

Useat tutkimukset ovat osoittaneet lyhyenkin puuttumisen alkoholin riskikulutukseen olevan tehokas ja taloudellinen tapa vähentää alkoholin haitallista käyttöä (5,6,7). Maailman terveysjärjestö WHO on ottanut yhdeksi painopistealueekseen elämäntapasairauksien ehkäisyn ja suosittanut kaikkien perusterveydenhuollon potilaiden alkoholinkulutuksen määrän selvittämistä ja kirjaamista terveyskertomuksiin (8). Miten Suomessa on vastattu tähän haasteeseen? Alkoholitietojen merkitsemisestä Suomessa on aikaisemmin julkaistu yksi tutkimus, jossa kuitenkin tarkasteltiin vain alkoholimerkintöjen kokonaismäärää erittelemättä niitä tarkemmin (9).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tarkastella alkoholiongelman ehkäisemistä ja hoitoa suomalaisessa perusterveydenhuollossa. Tietoa kerättiin terveyskeskuslääkäreiden terveyskertomuksiin tekemien merkintöjen pohjalta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen osallistuneet terveyskeskukset

Tutkimukseen osallistuneet terveyskeskukset valittiin käytännön syistä Itä-Suomen läänin alueelta. Valinnassa otettiin huomioon myös mahdollinen myöhempi interventiotutkimus näillä alueilla. Tässä tutkimuksessa terveyskeskuksella tarkoitetaan itsenäisen kunnan terveysasemaa, vaikka se toimisikin yhteistyössä kuntayhtymänä laajemmalla alueella. Kaksi terveyskeskusta toimi pienessä kaupungissa ja kaksi maalaiskunnassa. Terveyskeskuksissa ei ollut käytössä väestövastuuvirkaehtosopimusta. Terveyskeskukset A ja B toimivat kuntayhtymässä ja niillä oli yhteinen yö-/ viikonloppupäivystys aluesairaalassa. Kaupungin A alueella toimi A-klinikka, jota kunnan B asukkaat eivät voineet käyttää. Samoin terveyskeskukset C ja D toimivat kuntayhtymänä ja yhteinen viikonloppu-/ iltapäivystys oli kaupungin C terveysasemalla. Yöpäivystys oli järjestetty kaupungin C keskussairaalassa. Terveyskeskuksessa C oli sosiaalitoimen alaisuuteen kuuluva A-klinikka samassa rakennuksessa terveysaseman kanssa.

Terveyskertomusotokset

Tarkasteltavaksi jaksoksi valittiin välittömästi ennen tutkimuksen käynnistymistä kulunut 12 kuukauden ajanjakso vuoden 1997 lokakuusta alkaen. Kunkin terveyskeskuksen terveyskertomuksista poimittiin satunnaistetusti 300 mittausjaksolla asioineen 20-60-vuotiaan oman kunnan asukkaan käyntitiedot. Yhteensä terveyskertomuksia tuli siis 1 200. Kun aikaisemmassa tutkimuksessa (9) oli todettu alkoholimerkintä 4,8-7,9 %:ssa terveyskertomuksista, niin mukaan odotettiin saatavan n. 14-24 alkoholimerkinnän sisältävää terveyskertomusta terveyskeskusta kohden, yhteensä 58-95 terveyskertomusta.

Terveyskeskuksissa A ja B terveyskertomukset olivat atk:lla Finstar-käyttöjärjestelmässä. Näistä terveyskertomuksista oli luettavissa myös päivystysaikaiset käynnit aluesairaalan yleislääkärin vastaanotolla. Terveyskeskuksissa C ja D terveyskertomukset olivat paperilla kansioissa.

Terveyskertomuksista poimittiin tiedot potilaan iästä, käyntien syystä ja lukumäärästä, alkoholimerkinnän esiintymisestä lääkärinvastaanottokäynnin yhteydessä ja laboratoriotutkimuksista. Koska alkoholinkäyttö voidaan monessa suhteessa rinnastaa tupakointiin, kerättiin myös tiedot tupakointimerkinnöistä samalta ajanjaksolta. Alkoholimerkinnän sisältävät lääkärissäkäynnit kirjattiin ylös sanatarkasti ja niiden perusteella arvioitiin käynnin syy, kiireellisyysluokka, alkoholimäärän merkitsemistapa, alkoholihaittojen vähentämiseksi tehdyt toimenpiteet ja mahdollinen jatkohoito.

Tässä tarkastelussa käynneiksi laskettiin myös terveyskertomukseen kirjatut puhelinkontaktit lääkäreiden kanssa. Terveydenhoitajien tekemät merkinnät eivät olleet luettavissa terveyskertomuksissa. Myöskään mahdolliset todistusjäljennökset eivät olleet käytettävissä.

Tulosten analysointi

Tutkimustulosten analysoinnissa käytettiin SPSS 7,5 for Windows -tietokoneohjelmaa. Tilastollisina menetelminä käytettiin ristiintaulukointia, yksisuuntaista varianssianalyysia ja t-testiä.

TULOKSET

Käyntejä oli yhteensä 3 401, keskimäärin 2,8 käyntiä/potilas (hajonta 1-18). Kävijöiden keski-ikä oli 41,53 (SD 11,24), näistä miehiä 47 %. Vähiten edustettuna oli ikäryhmä 20-29-vuotiaat (17,7 %). Terveyskeskuksessa B oli käyntien lukumäärä (3,4 käyntiä/potilas) tilastollisesti suurempi kuin kolmessa muussa, muuten terveyskeskusten välillä ei ollut tilastollista eroa.

Alkoholimerkintöjä löytyi koko aineistosta 82 terveyskertomuksesta (6,8 %) 139 käynnin aikana. Merkintöjen määrässä ei ollut terveyskeskuksittain tilastollista eroa (vaihteluväli 5,7-8,3 %). Miesten osuus näistä käynneistä oli 71,9 %. Sukupuolten välinen ero alkoholimerkinnöissä oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001). Tupakointitietoja oli kirjattu enemmän kuin alkoholitietoja (8,8 %, p < 0,004). Alkoholimerkinnän sisältävistä käynneistä 79 (56,8 %) oli luokiteltavissa päivystyskäynneiksi, 45 (32,4 %) ajanvarauskäynneiksi ja 15 (10,8 %) kiireellisyysluokaltaan epäselviksi. Tapauksissa, joissa alkoholista oli tehty merkintä, yleisimmät käyntien syyt olivat alkoholiongelma (15,1 %), psyykkinen oire tai unettomuus (14,4 %), tapaturma tai pahoinpitely (17,9 %) ja vatsavaivat (12,2 %). Alkoholin käyttömäärä oli useimmiten kuvattu hyvin epämääräisesti, kuten esimerkiksi vähän, kohtuullisesti, viikoittain, tai sitten esiintyi vain maininta potilaan humalatilasta (kuvio 1).

Alkoholinkäyttöä kuvastavista laboratorioarvoista tarkasteltiin punasolujen keskitilavuutta (MCV), seerumin gammaglutamyylitransferaasia (GGT) ja niukkahiilihydraattista transferriinia (CDT). MCV-arvoja oli 298. Poikkeavan (yli 100 fl) arvon yhteydessä (n = 13) vain kuudella oli merkintä alkoholista. GGT-määritys löytyi 21 potilaalta. Poikkeavia arvoja (yli 80 U/l miehet ja yli 50 U/l naiset) oli kuusi, näiden kaikkien yhteydessä oli alkoholimerkintä terveyskertomuksessa. Yhtään CDT-määritystä ei ollut aineistossa.

Lääkehoitoa alkoholihaittojen vähentämiseksi oli määrätty 20,9 prosentissa alkoholimerkinnän sisältävistä käynneistä, näistä unilääkettä 41 %, rauhoittavaa lääkkeitä 36 %, masennuslääkettä 18 % ja disulfiraamia 5 %. Naltreksonia ei ollut määrätty kertaakaan.

Vaikka käynnin syynä oli sairaus tai oire, jonka syntyyn tai taudinkulkuun vaikuttavana tekijänä alkoholilla tiedetään olevan vaikutusta, oli alkoholista tehty merkintä vain harvoin (taulukko 1).

Suunnitellusta jatkohoidosta oli merkintä 54 käynnillä (39 %). Kutsuminen uudelleen vastaanotolle liittyi yleensä määrätyn lääkehoidon tai poikkeavan laboratoriotuloksen kontrollointiin (taulukko 2).

POHDINTA

Suosituksista huolimatta (8,10) potilaiden alkoholinkäyttötietoja merkitään edelleenkin terveyskertomuksiin hyvin harvoin. Tässä aineistossa alkoholi oli mainittu jollain tavoin noin 7 %:ssa terveyskertomuksista. Alkoholimerkinnöistä suurin osa oli tehty päivystysluontoisilla käynneillä useimmiten potilaan selvään humalatilaan liittyen. Humalatilan määrä oli usein varmennettu myös alkometrilukemana. Alkoholimäärien merkintätapa muuten terveyskertomuksissa oli niin epämääräinen, että sen perusteella ei arviota potilaan mahdollisesta riskikulutuksesta voi useinkaan tehdä.

Alkoholinkäyttöä ei ole luontevaa tiedustella sellaisten käyntien yhteydessä, jotka eivät mitenkään liity potilaan elämäntapoihin tai muutoin terveysriskeihin. Kuitenkaan alkoholinkäytön määrää ei ollut terveyskertomusten mukaan selvitetty niissäkään tapauksissa, joissa se olisi ollut käynnin syyn takia perusteltua, kuten esimerkiksi kohonneen verenpaineen yhteydessä. Parhaiten alkoholinkäyttömerkintä oli liitetty vatsavaivojen ja unettomuuden sekä psyykkisten oireiden yhteyteen.

Laboratoriokokeita oli käytetty vain vähän. Tässä aineistossa vain 21 potilaan GGT-arvo oli määritetty, spesifisempää CDT:tä ei kertaakaan. Kohonneen MCV-arvon yhteydessä vain puolella potilaista oli merkintä alkoholinkäytöstä. Vaikka liiallista alkoholinkäyttöä ei voi tunnistaa vain pelkkien laboratoriokokeiden avulla, auttaisi poikkeava tulos asian ottamista puheeksi ja motivoisi sekä lääkäriä että potilasta jatkoseurantaan.

Vaikka tupakkaa voidaan pitää riippuvuutta aiheuttavana nautintoaineena alkoholin tapaan, siitä esiintyvät merkinnät olivat terveyskertomuksissa yleisempiä. Tämä saattaa johtua tupakoinnin helpommasta tunnistamisesta esimerkiksi vaatteisiin kiinnittyvän hajun perusteella ja käytön helpompana määrittelynä: ei tupakoi - tupakoi esim. 1/2 askia/päivä. Tupakoinnista verisuonisairauksien ja keuhkosairauksien riskitekijänä on tiedotettu jo Pohjois-Karjala-projektista lähtien. Tupakointiin ei myöskään liity samanlaista häpeällistä leimaa kuin liialliseen alkoholinkäyttöön. Lisäksi tupakoinnin lopettamisen helpottamiseksi on myös kehitetty erilaisia vierotusoireita vähentäviä keinoja.

Päivystystilanteessa jatkohoito oli terveyskertomusten mukaan lähinnä seurannan järjestämistä selviämisen ajaksi joko terveyskeskuksessa tai poliisin suojissa. Katkaisuhoito toteutettiin tutkimusterveyskeskuksissa omalla vuodeosastolla. Muutoin alkoholin ongelmakäyttäjiä ohjattiin A-klinikkaan tai mielenterveyspalvelujen piiriin. Mikäli potilas alkoholinkäytön yhteydessä kutsuttiin uudelleen terveyskeskuslääkärin vastaanotolle, oli yleensä kyseessä jonkin muun sairauden tai kohonneen laboratorioarvon seuranta. Pelkästään alkoholinkäytön määrän ja vähentämistavoitteiden seuraamiseksi ei uusintakäyntejä tästä aineistosta löytynyt. Kun lääkehoitoa - useimmiten potilaan aloitteesta - käytettiin, oli valtaosa lääkkeistä uni- tai rauhoittavia lääkkeitä sekä masennuslääkkeitä, ja niiden käytön valvomiseksi saatettiin potilas kutsua uudelleen vastaanotolle. Yleisimmin ei kuitenkaan minkäänlaista jatkohoitosuunnitelmaa ollut tehty ilmeisissäkään alkoholin suurkulutustapauksissa, vaan oli tyydytty vain tilanteen toteamiseen.

Lääkärit kirjaavat potilaan papereihin sairauden tai käynnin syyn selvittämisen ja hoidon kannalta tärkeinä pitämiään tietoja. Kaikkia vastaanotolla esillä olleita asioita ei välttämättä merkitä terveyskertomuksiin. Asia ei tunnu kenties tärkeältä kyseisen asian yhteydessä tai tieto koetaan arkaluontoisena, varsinkin kun tiedetään potilaan oikeudesta tutustua hänestä tehtyihin merkintöihin. Hoitohenkilöstö merkitsee usein rutiinimaisesti omaan kirjanpitoonsa myös alkoholinkäyttöä koskevia tietoja esimerkiksi verenpaine- tai diabetesvastaanottojen yhteydessä sekä työterveystarkastuksissa. Nämä merkinnät eivät kuitenkaan olleet tavallisella vastaanotolla tutkimusterveyskeskusten lääkäreiden käytettävissä. Tutkimushetkellä ei myöskään ajokorttitarkastusten yhteydessä käytetty alkoholinkäyttöä mittaavia kyselylomakkeita. Elämäntapariskitekijät olisi hyvä kirjata johonkin niille varattuun tilaan sähköisessä ja perinteisessä terveyskertomuksessa, jolloin tietoja olisi helppo päivittää ja tiedot olisivat lääkärin käytettävissä, kuka ne sitten merkitseekin.

Tutkimusaineistona olleet terveyskertomusmerkinnät muodostavat tavallisessa toiminnassa syntyvän ns. luonnollisen aineiston. Tutkimus olisi voitu toteuttaa myös käyttäen hyväksi lääkäreiden täyttämiä seurantalomakkeita tietyn ajanjakson aikana seurattavan toiminnan kartoittamiseksi. Kuitenkin tieto seurattavana olemisesta ja seurannan aiheesta vaikuttaa itse toimintaan.

Tutkimustulokset kuvastavat tilannetta nyt tutkituissa neljässä itäsuomalaisessa terveyskeskuksessa. Niitä ei voi yleistää koskemaan koko Suomen tilannetta. Tampereen seudulla tehdyissä tutkimuksissa on kuitenkin saatu samansuuntaisia tuloksia (11). Myös kansainväliset tutkimukset osoittavat alkoholipreventiivisen toiminnan huonoa käynnistymistä perusterveydenhuollossa (12).

Alkoholiongelmien hoito näyttää siis edelleen painottuvan terveyskeskuksissa jo pitkälle edenneisiin alkoholin suurkuluttajiin. Alkoholihaittojen varhaistunnistaminen sekä ehkäisy on vielä puutteellista. Mistä tämä johtuu? Asiasta on tiedotettu jo useiden vuosien ajan, on pidetty koulutustilaisuuksia ja lehdissä on julkaistu sekundaariprevention käytännön toteutusta koskevia kirjoituksia. Vastauksia kampanjoiden heikkoon vaikuttavuuteen voisi hakea laadullisen tutkimuksen keinoin lääkäreitä haastattelemalla ja/tai asenteiden kartoittamisella kyselylomakkeilla. Tämä tutkimus jatkuu terveyskeskuslääkäreiden haastattelulla.