Astmaepäily ja astmapotilaan seurantakäynti Sairauskertomuksen laatutyö Lappeenrannan terveyskeskuksessa ja Etelä-Karjalan keskussairaalassa

Laatutyöskentelyä on käytetty yhtenä keinona tehostettaessa terveydenhuollon resurssien käyttöä, lisättäessä tuloksellisuutta ja kehitettäessä toimintaa. Se on yksi johtamisen ja suunnittelun apuvälineistä. Lääkärit eivät kuitenkaan näytä ottavan käyttöönsä uusia toimintatapoja kovinkaan helposti (1). Silloin, kun resursseja on käytössä niukasti, olisi erityisen tärkeää, että kaikki tekevät oikeita asioita oikeaan aikaan voimavaroja tuhlaamatta (2). Opitut, laadukkaat toimintatavat hyödyttävät varsinkin ruuhka- ja kiiretilanteissa.

Laatutyöskentelylle on hyvät edellytykset sellaisessa työyhteisössä, joka itse kokee muutostarpeen. Toisaalta lääkärin on helpompi sitoutua laatutyöskentelyyn ja se tuntuu mielekkäältä, jos siitä on hyötyä myös lääkärin omaan käytännön työhön. Näillä edellytyksillä laatutyöskentely myös näyttää onnistuvan parhaiten (2).

Valtakunnallisessa astmaohjelmassa (4) korostetaan astman varhaisen diagnostiikan ja hyvän hoidon sekä seurannan merkitystä tehokkaan hoitotuloksen saavuttamiseksi. Astmaohjelma on esimerkki siitä, että hoitokustannusten nousu herättää kiinnittämään huomion toiminnan laatuun ja sen parantamisesta mahdollisesti saatavaan hyötyyn. Varhainen astman diagnostiikka edellyttää taudin oireiden tunnistamista. Avoterveydenhuollon lääkäri on tässä ratkaisevassa asemassa.

Hoitosuositukset on tarkoitettu osaksi terveydenhuollon laadun kehittämisstrategiaa. Ne voivat kliinisessä työssä helpottaa lääkäreiden hoitoratkaisuja. Kuitenkin esimerkiksi Grilli ja Lomas (3) ovat 1994 todenneet, että hoitosuositusten merkitys todelliseen toiminnan muutokseen oli kyseenalainen.

Nikkarinen ja Brommels toteavat (1), että kansallisten hoitosuositusten lisäksi tarvitaan alueellisia hoitosuosituksia ja konsensusta toimintatavoista, ennen kuin uudet toimintamallit muodostuvat käytännöksi. Jos hoitosuositukset tarjoavat käytännön ratkaisuja arkipäiväisiin ongelmiin ja antavat selkeitä toimintaohjeita, ovat ne helpommin omaksuttavissa. Hoitosuositukset voivat toimia yhdistävinä tekijöinä sekä oppimisprosessissa että toimintakäytäntöjen muuttamisessa.

MITÄ ASTMAPOTILAAN SAIRAUSKERTOMUKSESSA ON OLTAVA?

Alkuidea tähän laatutyön tuli Lappeenrannan terveyskeskuksesta, jossa haluttiin tehostaa ja helpottaa astman diagnostiikan ja seurannan onnistumista. Valtakunnallinen astmaohjelma asetti velvoitteita varhaiseen astmadiagnostiikkaan. Diagnoosin tekemisessä ovat oikeat, anamnestiset tiedot ratkaisevan tärkeitä. Nämä oikeaan diagnostiikkaan johtavat, kysyttävät asiat unohtuvat käytännön työssä.

Lappeenrannan terveyskeskuksessa laatutyöskentely astman varhaisen diagnostiikan tehostamiseksi lähti kysymyksestä: Mitä hyvässä sairauskertomuksessa on oltava astmaa epäiltäessä? Tätä kysymystä laajennettiin käsittämään myös: Mitä astmapotilaan seurantakäynnillä tulee kirjata sairauskertomukseen?

Tässä laatutyöskentelyssä lähtökohta oli käytännönläheinen. Tarkoituksena oli saada helposti esille otettava työskentelyn apuväline terveyskeskuslääkärille, joka käyttää tietokonetta päivittäin. Laatuvaatimukset oli tarkoitus saada yksinkertaiseen muotoon laitettavaksi Finstar-potilastietojen hallintaohjelmaan. Hakusanalla astmaepäily tai astmaseuranta lääkäri saisi tietokoneen näyttöön tarkistuslistana ne asiat, jotka olisi potilaskäynnin yhteydessä otettava huomioon.

Olettamuksemme oli, että tämä laatutyöskentely antaisi myös mahdollisuuden hoitosuositusten parempaan toteutumiseen siltä osin, mihin lääkäri voi vaikuttaa. Tämän työn tarkoituksena oli saada yksinkertainen keino diagnostiikan nopeutumiseksi, varhaisten lisätutkimusten ja hoidon aloittamisen turvaamiseksi.

MENETELMÄT

Yhteistyö

Terveyskeskuksen lääkärit sitoutettiin tähän työhön varhain. Johtava lääkäri kertoi projektista ja sen eri vaiheista sekä valmistelutyön etenemisestä kaikille. Kun standardit oli saatu tehdyksi, pidettiin ensimmäinen koulutustilaisuus, jossa alustavasti sovittiin myös ne pistevaatimukset, jotka hyvän sairauskertomuksen tulee täyttää. Seuraavassa koulutuksessa sovittiin lopulliset tavoitepistetasot yhteisesti näiden kaikkien etukäteisarvioiden ja välikeskustelujen perusteella. Samalla sovittiin myös aikataulut sairauskertomusten tarkastuksille ja tulosten raportoimiselle.

Standardien ja mittarien laatiminen

Astman diagnoosivaiheessa sairauskertomukseen kirjattavien asioiden standardit laati Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirin keuhkosairauksien yksikkö ja Lappeenrannan terveyskeskuksen työryhmä. Keskustelujen perusteella alkuvaiheessa listattiin ne sairauskertomuksessa mainittavat asiat, joiden katsottiin olevan välttämättömiä sekä astmaa epäiltäessä että kontrollikäynnillä olevalla potilaalla. Näille laadittiin myös mittaristo. Yhteispalavereja pidettiin neljä kertaa. Kokousten välillä tehtiin jatkovalmistelut ja mittaristoa varten koetarkastelu sairauskertomuksista.

Näiden tarkastelujen ja yhteiskeskustelun jälkeen päätettiin, mitkä ovat hyväksytyn ja hyvän sairauskertomuksen pisterajat. Ne asetettiin sekä astmaepäily- että astmakontrollipotilaille. Sanelumallit Finstarille luotiin lokakuussa 1997. Sairauskertomukset tarkastettiin käyttöönoton jälkeen ensimmäisen kerran puolen vuoden ja sitten siitä vuoden kuluttua.

TULOKSET

Standardien ja mittariston toimivuutta testattiin ennen käyttöönottoa 41:stä keuhkopoliklinikalle tehdystä lähetteestä, joissa diagnoosina oli astma, astmaepäily, pitkittynyt yskä tai hengenahdistus. Tehdyn mittariston maksimipistemäärä oli ensimmäisessä vaiheessa 14. Tarkastuksessa saatiin lähetteistä pisteiden keskiarvoksi 6,1. Astman vuoksi kontrollikäynneille tulleiden potilaiden 30 sairauskertomusta tarkastettiin samalla tavalla. Tehdyn mittariston maksimipisteet olivat 12. Tarkastetuista sairauskertomuksista saatiin pisteiden keskiarvoksi 6,7. Tämän jälkeen tehdyn mittariston hienosäädön tuloksena lopullisessa mittaristossa astmaepäilypotilaan sairauskertomuksen maksimipistemäärä on 15 ja seurantapotilaan 12. Lopulliset versiot standardeista ja mittaristosta ovat liitteessä 1 ja 2.

Hyväksytyn sairauskertomuksen rajaksi astman epäilytapauksessa määritettiin 10 pistettä, tyydyttävän sairauskertomuksen alarajaksi 8. Vastaavasti astmapotilaan seurantakäynnillä tehdyistä merkinnöistä pisteet olivat 10 ja 7.

Tulokset laskettiin lähtötasolta ennen laatutyön aloitusta sekä astmaepäily- että kontrollikäyntipotilaan sairauskertomusten merkinnöistä. Seuraavat tarkastukset olivat 6 ja 18 kuukauden kuluttua laatutyön aloituksesta. Tulokset ovat taulukossa 1 ja 2. Todetaan, että sairauskertomusmerkinnät paranivat erityisesti astmaepäilypotilaiden kohdalla (p = 0,05). Astmaseurantapotilaiden kertomusten pistetaso muutui vain vähän, mutta oli jo alkuvaiheessa tyydyttävän tason yläpuolella.

Noin kaksi vuotta laatutyöskentelyn aloittamisen jälkeen terveyskeskuslääkäreiltä tiedusteltiin yksinkertaisella kyselyllä se, kuinka hyvin he ovat tiedostaneet tämän laatutyön olemassaolon ja kuinka he ovat käyttäneet sitä hyödykseen. Helmikuussa 2001 vastasi 17 kaikkiaan 28 väestövastuulääkäristä kyselyyn. Heistä 16 tiesi, että terveyskeskuksessa on käytössä astmaepäily/kontrollisanelumalli. Heistä 15 oli käyttänyt malleja työssään ja 12 katsoi, että niistä oli ollut hyötyä työssä.

POHDINTA

Haastattelun perusteella lääkärit totesivat, että astmaepäily/astmakontrollisanelumallit helpottivat huomattavasti työtä. Anamneesin, statuksen, hoidon ja jatkosuunnitelmien tekeminen oli terveyskeskuslääkärin mielestä tarkempaa. Laatutyön onnistuminen näkyi myös nopeasti lähetteiden tason paranemisena erityisesti alussa, vaikka taso laski 1,5 vuoden aikana jonkun verran. Tämän vuoksi asiasta pitäisi muistuttaa säännöllisesti. Erikoissairaanhoidon näkökulmasta arvioiden oli havaittavissa, että perusterveydenhuollossa astmaepäilypotilaat tutkittiin tarkemmin, ennen kuin tehtiin lähete keuhkopoliklinikalle. Lähetteiden perusteella tuntui olevan helpompi ohjelmoida tutkimukset erikoispoliklinikalle. Tätä asiaa ei kuitenkaan systemaattisesti seurattu.

Terveyskeskuslääkärit totesivat astmakontrollipotilaan sanelumallin helpottavan hoidon seurantaa ja mahdollisti sairauskertomukseen kirjattavien asioiden käsittelyn lyhyessäkin ajassa. Laatutasossa ei kuitenkaan tapahtunut seurannan aikana oleellista muutosta, päinvastoin taso laski myöhemmin. Tähän ehkä vaikutti se, että alkuvaiheessa toiminta oli jo hyvää tasoa. Ehkä runsaiden valmisteluiden takia astmapotilaan kontrolliin liittyvistä asioista oli puhuttu paljon, ja ne olivat tulleet tutuiksi. Toisaalta pistemäärän pieneneminen saattaa olla merkki siitä, että astmaohjeet jäivät unohduksiin.

Astmapotilaiden seurantakäyntien tarkastelu osoitti, että astmapotilaat käyvät hyvin vähän terveyskeskuksen sairaanhoitajilla kontrolleissa. Toisaalta lääkärit eivät vastaanotollaan kontrolloi riittävän huolellisesti mm. lääkkeiden ottotekniikkaa. Tämä työ sopisikin paremmin sairaanhoitajalle, joille tehtävien käyntien määrää tulisi lisätä. Sairaanhoitajan opastamana ja kontrolloimana myös PEF-seuranta tulisi tehdyksi paremmin.

Kyseessä oli pienimuotoinen laadunparantamishanke, jonka kustannukset olivat vähäiset. Toteuttamistapa oli tehokas, koska perustyön teki pieni työryhmä. Koulutukset tämän laatutyön toteuttamiseksi olivat samanaikaisia valtakunnallisen astmaohjelman koulutuksen kanssa. Tämä auttoi ehkä osaltaan toimintaohjeiden saamista nopeasti käytännön rutiiniksi. Nyt olisi aiheellista uudelleen tarkastelu, koska lääkärit terveyskeskuksessa ovat osittain vaihtuneet ja todennäköisesti annetut ohjeet ovat unohtuneet.

ENGLISH SUMMARY: SUSPICION OF ASTHMA AND THE ASTHMA PATIENT'S FOLLOW-UP VISITS

Improving the Quality of Medical Reports at the Lappeenranta Healthcare Centre and the South Karelia Central Hospital

When utilising the limited resources of the health care system, it is essential that all members of the staff carry out the right tasks at the right time. Quality performance has been used as a method for increasing productivity as well as for optimising activity and the use of resources.

The Finnish national asthma programme emphasises the importance of early diagnosis, adequate treatment and follow-up in efficiently achieving responses to treatment. Practical instructions can be obtained from the regional networks of healthcare centres.

The Policlinic for Pulmonary Diseases at the South Karelia Central hospital, together with the Lappeenranta Healthcare Centre, have created elaborate practical guidelines which are intended to be used as a checklist for healthcare centre physicians during patient consultations involving the suspicion of asthma or asthma control and which can be easily found in the patient information system. Physicians, thus, obtained an instrument that helped them in their work and that allowed cases to be handled as quickly as possible. The standard of referrals improved greatly, although the improvement of the quality of follow-up visits still requires further training. After the adoption of the guidelines, some physicians failed to utilise them. Follow-up studies are required in order to ascertain the long-term benefit of the guidelines