Bentsyylipenisilliini ja tinidatsoli kerta-annosprofylaksiana ennalta suunnittelemattomissa keisarileikkauksissa

Lapsen synnyttäminen keisarileikkauksella on nykyisin varsin yleistä. Suomessa leikkauksella syntyi vuonna 1990 13,8 % lapsista, joskin sairaalakohtainen vaihtelu oli huomattavaa.

Äidin kannalta keisarileikkaus on alatiesynnytystä vaarallisempi. Kun synnytys päätetään keisarileikkauksella, on äidillä selvästi useammin komplikaatioita kuin alatiesynnytyksen jälkeen. Tavallisimmin toipumista hidastaa tulehdus, useimmiten endometriitti tai haavatulehdus. Näiden määrä vaihtelee huomattavastikin eri maissa: 3,7 %:sta (1) jopa 85 %:iin (2). Pohjoismaisissa potilasaineistoissa tulehduksia on todettu 4,1 %:ssa elektiivisistä leikkauksista ja 11-25 %:ssa ennalta suunnittelemattomista leikkauksista (3,4,5). Haavatulehduksen saa 5-10 % leikatuista (6,7).

Keisarileikkauksen jälkeinen tulehdus aiheuttaa äidille ylimääräistä kipua, rasitusta ja väsymistä ja hidastaa siten äiti-lapsisuhteen kehitystä. Pahimmillaan tulehdus voi johtaa pikkulantion märkäkertymään tai septiseen sokkiin ja siis äidin henkeä uhkaavaan tilanteeseen. Tulehdusten aiheuttamat kiinnikkeet huonontavat myöhempiä raskausmahdollisuuksia ja saattavat aiheuttaa alavatsaan kroonisen kiputilan.

Profylaktisen antibioottihoidon on raportoitu vähentävän infektioiden määrää (1,8,9). Kun hoito on kohdistettu potilasryhmään, jolla tiedetään olevan suurin infektioriski, eli pitkittynyt synnytys on päätetty leikkauksella, on tulehdukset onnistuttu vähentämään alle puoleen siitä määrästä, joka kehittyy ilman antibioottiprofylaksiaa (1,10).

Antibioottiprofylaksiana käytetyn lääkeaineen valinnassa ja profylaksian kestossa esiintyy huomattavaa kirjavuutta (5,10,11,12). Tuoreessa suomalaisessa tutkimuksessa profylaktisesti annetulla penisilliinillä kyettiin selvästi vähentämään ennenaikaisen lapsiveden menon jälkeisiä tulehduksia sekä äidillä että vastasyntyneellä (9).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, voidaanko ennalta valikoidussa, infektioriskiltään suuressa potilasaineistossa vähentää tulehduksia käyttämällä halpaa ja verraten kapeakirjoista bentsyylipenisilliinin ja tinidatsolin kerta-annosta.

POTILASAINEISTO JA MENETELMÄT

Aineisto kerättiin Kätilöopiston sairaalassa 15.04.84-12.06.90. Tutkimussuunnitelma oli sairaalan eettisen toimikunnan hyväksymä. Potilailta ei aina erikseen kysytty suostumusta, koska osalle leikkaus tehtiin hätätoimenpiteenä.

Tutkimusryhmään I otettiin potilaita, joille tehtiin keisarileikkaus synnytyssalissa säännöllisten supistusten kestettyä vähintään 10 tuntia ja kalvojen oltua puhjenneina vähintään 12 tuntia. Aikatekijä haluttiin pitää samana kuin samassa sairaalassa aiemmin tehdyssä tutkimuksessa (13).

Tutkimusryhmään II kuului synnyttäjiä, joille tehtiin ns. hätäkeisarileikkaus. Tavallisimmin kyseessä oli tuolloin sikiön asfyksia, napanuoran esiinluiskahdus tai istukan ennenaikainen irtoaminen. Satunnaistaminen suoritettiin yksinkertaisesti siten, että leikkausjärjestyksessä joka toinen potilas sai antibioottiprofylaksian, joka toinen ei.

Käytännössä meneteltiin siten, että jos potilas täytti tutkimuskriteerit, anestesiahoitaja tarkasti kirjanpidosta, oliko vuorossa antibioottiprofylaksia vai vertailuryhmä. Leikkauksen aikana napanuoran sulkemisen jälkeen lääkitysryhmän potilaille tiputettiin laskimoon 20 minuutin aikana 10 miljoonaa ky bentsyylipenisilliininatriumia (Penicillin G) ja sen jälkeen 500 mg tinidatsolia (Tricanix) 20 minuutin aikana. Vertailuryhmän potilaille ei annettu lumelääkitystä.

Tutkimusryhmään I kuului 218 potilasta, ryhmään II 59 potilasta. Tutkimusaikana Kätilöopiston sairaalassa tapahtui 28 648 synnytystä, joista keisarileikkauksia oli 4 843 (16,9 %). Tutkimuspotilaiden keräyksessä oli henkilöstötilanteen tiukkuuden vuoksi ajoittain kuukausien mittaisia taukoja. Keräysaikoina kaikki tutkimuskriteerit täyttävät potilaat sisällytettiin tutkimukseen.

Tutkimukseen ei otettu potilaita, joilla oli merkkejä tulehduksesta synnytyksen käynnistyessä. Mikäli leikkaava lääkäri arvioi antibioottilääkityksen hoidollisista syistä tarpeelliseksi, lääkitys aloitettiin, mutta potilas ei kuulunut tutkimusaineistoon.

Endometriitti diagnosoitiin, jos potilaan kainalolämpö oli yli 38 astetta kahdessa kuuden tunnin välein suoritetussa mittauksessa (synnytystä seuranneita 24:ää tuntia ei otettu huomioon), jos hän tunsi aristusta kohtua painettaessa ja jos jälkivuodossa oli hajua. Haavatulehdus oli kyseessä, jos kuumeilevalla potilaalla oli punoittava ja turvonnut ja joskus myös erittävä leikkaushaava. Puerperaalisepsis eli lapsivuodekuume diagnosoitiin, jos potilaalla oli yli 38,5 asteen kuume ja veriviljelyssä todettiin bakteremiaa. Arvion tulehduksesta teki kulloinkin hoitava lääkäri tietämättä, oliko potilas saanut antibioottiprofylaksian vai ei.

Tilastollista merkitsevyyttä on testattu khi2 -testillä, ja infektioriskiä lisäävien tekijöiden erottamiseksi on käytetty logistista regressioanalyysiä.

TULOKSET

Hätäkeisarileikkausryhmän pienuuden vuoksi ryhmiä I ja II tarkasteltiin osittain yhdistettyinä. Lääkitty ryhmä ja vertailuryhmä olivat ominaisuuksiltaan samankaltaiset (taulukot 1 ja 2). Penisilliinille yliherkkiä potilaita ei aineistoon osunut.

Tulehduksia esiintyi lääkityssä ryhmässä 10 %:lla ja vertailuryhmässä 26 %:lla (taulukko 3). Haavatulehdus, endometriitti tai sepsis oli vertailuryhmässä 19,4 %:lla, profylaksialääkityksen saaneista 6,0 %:lla. Erot ovat tilastollisesti merkitseviä (taulukko 3).

Kolmen potilaan haava jouduttiin haavatulehduksen vuoksi ompelemaan uudelleen. Kaikki nämä potilaat kuuluivat vertailuryhmään.

Hemoglobiini- tai hematokriittiarvoilla ei ollut vaikutusta tulehduksen kehittymiseen. Sen sijaan 15 haavatulehduspotilaasta 7 oli ylipainoisia (painoindeksi BMI ennen raskautta vähintään 25).

Tarkasteltaessa riskiryhmiä I ja II erikseen todetaan, että hätäkeisarileikkausryhmässä esiintyi merkittävästi vähemmän tulehduksia (taulukko 4). Lääkityksen saaneilla hätäkeisarileikkauspotilailla ei ollut yhtään tulehdusta, vertailuryhmässä niitä oli neljä.

Riskiryhmät I ja II erosivat toisistaan merkittävästi vain synnytyksen keston suhteen. Kun synnytyksen kestoaika vakioitiin, ei ryhmien välisessä tulehdusriskissä enää ollut eroa.

Logistisella mallilla koko aineistossa ainoaksi tulehdusriskiä lisääväksi tekijäksi osoittautui synnytyksen pitkittyminen. Kun synnytyksen kestoa käsiteltiin jatkuvana muuttujana, saatiin parametriestimaatiksi beeta = -0,058, ristitulosuhde OR = 1,05 (1,01-1,11). Kun synnytykset ryhmiteltiin keston mukaan kahteen ryhmään (yli 12 tuntia, alle 12 tuntia), oli yli 12 tuntia kestänyt synnytys ainoa infektioita merkitsevästi lisäävä tekijä, beeta = -0,77, OR = 2,15 (1,02-4,56). Lapsiveden menosta kulunut aika, leikkauksen kesto, ihoviillon suunta, verenhukka leikkauksessa tai synnytyksen käynnistäminen eivät vaikuttaneet merkitsevästi tulehdusten esiintymiseen.

KERTA-ANNOSHOITO RIITTÄVÄ PITKITTYNEISSÄ SYNNYTYKSISSÄ

Vaikka antibioottiprofylaksiaa käytetään ennalta suunnittelemattomissa keisarileikkauksissa hyvin usein, käyttö ei kuitenkaan ole ollut Suomessa vakiintunutta. Erityisen hankalaa on ollut todistaa, voidaanko antibioottiprofylaksialla vähentää todella vaarallisten komplikaatioiden, kuten sepsiksen ja lantionpohjan märkäkertymien esiintyvyyttä. Myös lääkkeen valinnassa on kirjavuutta. Useimmiten käytössä lienevät kefalosporiinit tai ampisilliini joskus metronidatsoliin yhdistettynä. Kapeakirjoisia antimikrobilääkkeitä, kuten penisilliiniä, on käytetty harvemmin.

Tulehdusriski on tavallista suurempi, jos keisarileikkaus tehdään synnytyksen jo ollessa käynnissä ja lapsiveden mentyä (4,5,14,15). Myös anemia ja lihavuus sekä nuoruus ja naimattomuus saattavat myös lisätä tulehdusriskiä merkitsevästi (1,2).

Pohjoismaissa tulehdusfrekvenssit ennalta suunnittelemattomissa keisarileikkauksissa, jotka tehdään synnytyksen ollessa käynnissä, ovat noin 20 %:n luokkaa ilman profylaktista lääkitystä (3,5).

Aikaisemmissa Kätilöopiston sairaalassa tehdyissä tutkimuksissa on todettu endometriittejä ja haavatulehduksia suunnittelemattomien keisarileikkauksien jälkeen 11 %:lla potilaista (3). Toisessa tutkimuksessa aineistoon kuuluivat myös elektiiviset keisarileikkaukset (13). Tuolloin infektiofrekvenssi oli 16 % eikä profylaktisella metronidatsolin annolla kyetty vähentämään infektioita.

Profylaktinen antibiootin käyttö on oikeutettua ja kannattavaa vain silloin, kun toimenpiteen jälkeinen tulehdusriski on selvästi kohonnut. Tällainen tilanne on esimerkiksi pitkittyneen synnytyksen päätteeksi tehtävä keisarileikkaus.

Tässä tutkimuksessa gynekologinen tulehdus kehittyi peräti 22 %:lle äideistä, jotka eivät saaneet profylaksialääkitystä ja joiden yli kymmenen tuntia kestänyt synnytys päätettiin keisarileikkauksella, mutta ei hätäkeisarileikkauksella. Näin ollen lääkitys tuntuu tässä ryhmässä perustellulta.

Tutkimustuloksemme luotettavuuteen vaikuttaa selkeän satunnaistamisen puute. Todettakoon kuitenkin, että tutkimuspotilaiksi valikoituneet täyttivät ensin tutkimuskriteerit. Tämän jälkeen jakautuminen lääkitys- ja vertailuryhmään tapahtui leikkausjärjestyksen perusteella.

Profylaksialääkityksen saaminen ei vaikuttanut potilasta myöhemmin hoitaneen lääkärin hoitokäytäntöön; mikäli tulehdus kehittyi, antimikrobilääkitys aloitettiin profylaksiasta riippumatta.

Hätäkeisarileikkauksessa potilaan ja leikkausryhmän valmistautuminen on suunniteltu mahdollisimman nopeaksi. Leikkausalueen ihon pesu suoritetaan antiseptisella liuoksella huuhtelemalla, ja leikkaavan henkilökunnan käsien pesu korvataan nopealla klorheksidiinihuuhtelulla. Erityisesti on huomioitava, että hätäkeisarileikkausten jälkeen haavainfektioita ja endometriittejä oli merkitsevästi vähemmän kuin tavallisissa ennalta suunnittelemattomissa keisarileikkauksissa.

Synnytyksen kesto hätäkeisarileikkausryhmässä oli keskimäärin 5 tuntia ja riskiryhmässä I 13 tuntia. Ryhmät erosivat toisistaan merkittävästi vain tämän muuttujan suhteen. Ilmeisesti synnytyksen pitkittyminen ennen keisarileikkausta on tärkein infektioriskiä lisäävä tekijä. Hätäkeisarileikkauksiin liittyvät ongelmat ja komplikaatiot ovatkin usein luonteeltaan kirurgisia (16).

Tämän tutkimusaineiston pohjalta ei ole mahdollista päätellä profylaktisen lääkityksen tarpeellisuutta hätäkeisarileikkauspotilaiden ryhmässä. Tosin kaikki infektiotapaukset osuivat lääkitsemättömään ryhmään.

Profylaksialääkityksenä nyt käytetty penisilliinin ja tinidatsolin yhdistelmä on halpa eikä aiheuta useiden laajakirjoisten antibioottien lailla resistenttien bakteerikantojen selektoitumista. Synnytyksen jälkeiset endometriitit ja haavainfektiot ovat useimmiten etiologialtaan monien eri bakteereiden aiheuttamia.

Yhdistämällä penisilliini ja tinidatsoli saadaan tehokas lääkitys streptokokkia ja bacteroides-lajeja vastaan. Toisaalta yhä yleisemmät stafylokokit ovat nykyään resistenttejä näille lääkkeille. Tämän vuoksi kefalosporiineja käytetäänkin yleisimmin profylaksialääkityksenä keisarileikkausten yhteydessä. Vaikka tutkimuslääkitys oli kapeakirjoista, siitä oli kuitenkin hyötyä eikä sivuvaikutuksia ilmennyt. Laajakirjoiset antimikrobilääkkeet olisi hyvä säästää vaikeiden infektioiden hoitoon. Lyhyt kerta-annoshoito ei haittaa myöskään imetystä.

Lääkitys ei vaikuttanut sairaalassaoloaikaan, mikä johtuu siitä, että leikatut äidit yleisimmin olivat sairaalassa viikon verran (keskimäärin 7,5 vrk tässä tutkimuksessa). Tänä aikana tulehduksetkin ehtivät useimmiten rauhoittua. Mikäli endometriitti kehittyi, se hoidettiin tavallisimmin kefaleksiinillä ja metronidatsolilla.

Profylaksialääkityksellä ei karkeasti arvioiden ole myöskään mainittavaa merkitystä sairaalan lääkeainekustannusten kannalta. Hoidon laadun parantuminen tulehdusten määrän laskiessa heijastuu kuitenkin suoraan potilastyytyväisyyteen.

Suomessa infektioita esiintyy keisarileikkausten jälkeen vähemmän kuin useissa muissa maissa. Tämä johtunee korkeahkosta elintasosta ja siitä, että odottavat äidit ovat yleensä hyväkuntoisia. Myös sairaaloiden hygieniataso on hyvä.

Ulkomaiset tutkimustulokset eivät aina välttämättä vastaa täkäläistä tilannetta. Taloudelliset ja jopa oikeudelliset tekijät saattavat olla tärkeämpiä hoitoratkaisuja tehtäessä.

Tämän tutkimuksen perusteella penisilliinin ja tinidatsolin kerta-annosprofylaksia osoittautui hyödylliseksi ja riittäväksi potilaille, joilla keisarileikkaukseen jouduttiin synnytyksen pitkittyessä. Lääkitys vähensi tilastollisesti merkittävästi tulehduksia tässä potilasryhmässä. Yhtenäisten hoitosuositusten pohjaksi saatettaisiin tarvita satunnaistettua kotimaista monikeskustutkimusta.

KIRJALLISUUTTA