CEQ-FI – validoitu työkalu synnytyskokemuksen mittaamiseen

Synnytys on naisen elämän mieleenpainuvimpia hetkiä, ja synnytysmuistojen on osoitettu säilyvän vuosikymmeniä (1). Hyvä kokemus voi olla voimaannuttava, kun taas huono kokemus saattaa vaikuttaa koko minäkuvaan kielteisesti (2).

Synnytyskokemusta mittaamaan on kehitetty erilaisia työkaluja (3). Osa niistä on tarkoitettu erityisryhmien, kuten synnytyspelosta kärsivien tai keisarileikkaussynnytyksen kokeneiden naisten kokemuksen arviointiin. Toisaalta suuri osa keskittyy arvioimaan esimerkiksi kokemusta tarjotusta hoidosta, jolloin synnyttäjän psykologisesta ja emotionaalisesta kokemuksesta ei saada käsitystä kokonaisuudessaan (4,5). Kirjallisuudessa ei ole aiemmin kuvattu validoitua suomenkielistä työkalua synnytyskokemuksen arviointiin.

The Childbirth Experience Questionnaire (CEQ) kehitettiin Ruotsissa 2010 (6). Se mittaa synnytyskokemusta useasta tulokulmasta. Alkuperäinen ruotsinkielinen kysely validoitiin 920 ensisynnyttäjän vastausten perusteella (6). Yhtenäisen ja helppokäyttöisen arviointimenetelmän puute on havaittu useissa maissa, ja sittemmin onkin julkaistu validointitutkimukset englannin-, espanjan-, kiinan- ja persiankielisistä versioista (4,7,8,9). Kyselyn on arvioitu mittaavan synnytyskokemusta luotettavasti (3).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, onko CEQ:n suomenkielinen käännös pätevä työkalu suomalaisnaisten synnytyskokemuksen arviointiin.

Aineisto ja menetelmät

Childbirth Experience Questionnaire -kyselyn 22 väittämää käsittelevät synnytyskokemuksen neljää osa-aluetta: oma suorituskyky (own capacity), ammattilaisten tuki (professional support), koettu turvallisuus (perceived safety) ja osallistuminen (participation) (taulukko 1). Väittämät pisteytetään, ja kokonaispisteiden lisäksi voidaan laskea osa-alueille omat pisteet. Mitä korkeampi pistemäärä, sitä myönteisempi synnytyskokemus on ollut. Jokainen vastattu väittämä saa vähintään yhden ja enintään neljä pistettä. Osa-alueiden ja koko kyselyn pisteet ilmoitetaan vastattujen väittämien pisteiden keskiarvona. Näin vastausten puuttuminen ei vaikuta pistemäärään, ja kokonaispistemäärä on 1–4 pistettä.

Suomenkielinen käännös CEQ:sta laadittiin vuonna 2012 perätarjontasikiön synnyttäneiden äitien synnytyskokemusta mittaavaa tutkimusta varten (10) yhdessä kyselyn kehittäneen apulaisprofessori Anna Denckerin kanssa. Kaksi kääntäjää suomensi ensin kyselyn tahoillaan, ja suomennoksista yhdistämällä saatu käännös käännettiin takaisin ruotsiksi, jotta voitiin tarkastaa väittämien sisällön säilyminen.

Tätä tutkimusta varten poimittiin 450 naista, jotka synnyttivät ensimmäisen lapsensa Tampereen yliopistollisessa sairaalassa tammikuun ja toukokuun välillä vuonna 2019. Koska CEQ on suunniteltu arvioimaan synnytyskokemusta avautumis- ja ponnistusvaiheessa, suunnitellut keisarileikkaussynnytykset suljettiin pois. Sekoittavien tekijöiden vähentämiseksi pois suljettiin myös naiset, joiden lapsi syntyi ennenaikaisena (ennen 37. raskausviikkoa), monisikiöraskaudesta tai joutui synnytyssalista lastenosastolle. Imukuppisynnytys tai kiireellinen keisarileikkaussynnytys ei ollut este tutkimukseen osallistumiselle.

Tutkimuskutsu ja kyselyn suomenkielinen versio CEQ-FI postitettiin naisille kuukauden kuluttua synnytyksestä. Jos nainen osoitti halukkuutensa osallistua tutkimukseen täyttämällä ensimmäisen kyselyn, lähetettiin sama kysely uudestaan kuuden viikon kuluttua synnytyksestä. Muistutuskirjeitä ei lähetetty, ja kyselyn lähettämisen ajankohta valittiin alkuperäisen ruotsalaistutkimuksen mukaisesti. Kysely lähetettiin uudelleen kuuden viikon kuluttua synnytyksestä, kuten englanninkielisen version validointitutkimuksessa (4). Otoskoko valittiin muunkielisten käännösten validointitutkimusten perusteella. Niissä vastanneiden osuus on vaihdellut 59–78 % ja tavoiteltuna otoskokona on pidetty 220 naista (4,7). Oikeasta otoskoosta laatumittarien validoinnissa ei kuitenkaan ole yksimielisyyttä (11).

Tässä tutkimuksessa arvioitiin CEQ-FI:n käyttökelpoisuutta usealla menetelmällä kaikkien vähintään yhden kyselyn palauttaneiden naisten vastausten perusteella, ja lisäksi kyselyn toistettavuutta arvioimalla kahdesti kyselyn täyttäneiden naisten vastauksia.

Kyselyn sisäisen yhtenäisyyden (internal consistency) mittaamiseksi laskettiin Cronbachin α jokaisesta osa-alueesta ja koko kyselystä. Arvoa, joka ylittää 0,70, pidetään yleensä osoituksena riittävästä sisäisestä yhtenäisyydestä (4).

Aiempien tutkimusten perusteella synnytyksen pitkä kesto, oksitosiinin käyttö ja toimenpidesynnytys altistavat huonolle synnytyskokemukselle (12,13). Kyselyn rakennevaliditeettia (construct validity) arvioitiin tutkimalla pistemäärien eroja niillä naisilla, joilla synnytykseen liittyi edellä mainittuja piirteitä, ja naisilla joiden synnytyksissä näitä ei esiintynyt (known-groups validation). Samaa menetelmää on käytetty alkuperäisessä ruotsalaistutkimuksessa ja espanjan- ja englanninkielisen version validointitutkimuksissa (4,6,7). Vaikutuksen suuruutta (effect size) arvioitiin jakamalla keskiarvojen erotus yhdistetyllä keskihajonnalla (pooled SD). Arvon ollessa 0,2–0,5 vaikutus tulkitaan pieneksi, 0,5–0,8 kohtalaiseksi ja yli 0,8 suureksi (11).

Kyselyn toistettavuutta arvioitiin molemmat kyselyt palauttaneiden naisten vastausten perusteella. Eri vastauskerroilla annettuja vastauksia verrattiin laskemalla painotettu kappa- eli yhtäpitävyyskerroin.

Tilastolliset testit tehtiin SPSS-ohjelmiston versiolla 25 lukuun ottamatta kappakertoimia, jotka laskettiin Stata-ohjelmalla. Tilastollisen merkitsevyyden rajana käytettiin arvoa p < 0,05.

Tulokset

Tutkimukseen valituista 450 naisesta 174 (38,7 %) palautti ensimmäisen kyselyn. Viisi vastaajaa jätti vastaamatta johonkin väittämistä. Puuttuvan vastauksen sisältävän osa-alueen pistemäärä laskettiin jakamalla kokonaispistemäärä vastattujen kysymysten lukumäärällä alkuperäisen kyselyn ohjeen mukaan (6).

Koska vastanneiden osuus jäi aiottua pienemmäksi, verrattiin kyselyn palauttaneiden naisten taustatietoja myös niiden naisten tietoihin, jotka eivät palauttaneet sitä (taulukko 2). Kyselyn palauttaneet naiset olivat hieman vanhempia kuin palauttamatta jättäneet. Muissa taustatiedoissa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä.

Kyselyn sisäistä yhtenäisyyttä osoittava Cronbachin α oli kaikki kysymykset mukaan lukien 0,89. Eri osa-alueiden sekä muunkielisten käännösten Cronbachin α -arvot on esitetty liitetaulukossa. (Liitetaulukko 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 11/2021)

Naiset, joiden synnytys kesti yli 12 tuntia, saivat useammin matalan pistemäärän oman suoriutumiskyvyn ja koetun turvallisuuden osa-alueilla ja koko kyselyssä verrattuna naisiin, joiden synnytys oli lyhyempi (taulukko 3). Vastaavasti naiset, jotka tarvitsivat oksitosiinia synnytyksen edistämiseksi, saivat näillä osa-alueilla ja koko kyselyssä useammin matalan pistemäärän. Naiset, jotka synnyttivät spontaanisti, saivat useammin korkean pistemäärän koko kyselyssä ja muilla paitsi ammattilaisen tukea koskevalla osa-alueella verrattuna naisiin, jotka synnyttivät imukuppiavusteisesti tai keisarileikkauksella.

Sekä kuukauden että kuuden viikon kuluttua synnytyksestä lähetetyn kyselyn palautti 111 naista (63,8 % vastanneista). Kyselyn toistettavuutta arvioiva kappakerroin laskettiin jokaiselle kysymykselle (taulukko 1). Kuudessatoista kysymyksessä yhtäpitävyys oli huomattavaa ja kuudessa kohtalaista. Osa-alueittain laskettuna yhtäpitävyys oli huomattavaa: Oma suoriutumiskyky κ = 0,69, Ammattilaisen tuki κ = 0,76, Koettu turvallisuus κ = 0,74 ja Osallistuminen κ = 0,67, samoin kyselyn kokonaispistemäärässä (κ = 0,80).

Pohdinta

Tämän tutkimuksen perusteella Childbirth Experience Questionnairen suomenkielinen käännös CEQ-FI on käyttökelpoinen väline suomenkielisten naisten synnytyskokemuksen arviointiin. Kyselyn sisäinen yhtenäisyys on hyvä ja toistettavuus vähintään kohtalainen, pääosin huomattavan yhtäpitävä. Kysely tunnisti kielteisemmän synnytyskokemuksen niillä naisilla, joilla oli aiemmin tunnistettuja riskitekijöitä huonolle synnytyskokemukselle.

Vaikka tutkimuksen otoskoko jäi aiottua pienemmäksi odotettua vähäisemmän osallistumisen vuoksi, tulokset olivat hyvin samankaltaisia kuin aiempien käännösten validointitutkimuksissa. Niissä on lähetetty muistutuksia tutkimukseen osallistumisesta (4,7), kysely on ollut mahdollista täyttää sähköisesti tai kysely on pyydetty täyttämään sairaalahoidon yhteydessä (4,8,9). Muistutuksia käytettäessä kyselyyn vastaamisen ajankohta saattaa muuttua, millä voi olla vaikutusta vastauksiin (14). Toisaalta mikäli kysely täytetään sairaalahoidon aikana, vastaaja saattaa pelätä vastausten vaikuttavan hänen hoitoonsa. Pieni otoskoko saattaa kertoa vastaajien valikoitumisesta, mutta tutkimuksessamme vastanneiden ja vastaamatta jättäneiden taustatiedot eivät eronneet toisistaan naisten ikää lukuun ottamatta. Lisäksi esimerkiksi synnytystoimenpiteitä tarvittiin yhtä usein kuin suomalaisissa ensisynnytyksissä yleensä (15).

Kieleen ja kulttuuriin sekä hoitokäytäntöihin liittyvien erojen vuoksi muunkielisten CEQ:n käännösten rakennetta on jouduttu muokkaamaan. Espanjankielisessä käännöksessä muutokset olivat pieniä: väittämien sanamuotoja muutettiin ja yksi väittämä siirrettiin osa-alueesta toiseen (7). Kiinankielinen käännös tehtiin englanninkielisestä CEQ:sta, ja kolme väittämää poistettiin kokonaan rakennevaliditeetin parantamiseksi. Lisäksi kolme väittämää siirrettiin osa-alueelta toiselle (8). Persiankieliseen käännökseen ei tehty muutoksia, mutta puolison saamaa tukea käsittelevä väittämä koettiin hyödyttömäksi, koska Iranissa puoliso ei osallistu synnytykseen (9). Suomenkielinen käännös tehtiin suoraan alkuperäisestä ruotsinkielisestä kyselystä, eikä sanamuotoja tai rakennetta jouduttu muokkaamaan. Samankaltaisen yhteiskunnallisen sekä hoitokulttuurin ansiosta kysely soveltui sellaisenaan suomalaisväestössä käytettäväksi.

Tämä validointitutkimus pyrittiin toteuttamaan alkuperäistä ruotsalaistutkimusta mukaillen. Ensimmäiseen synnytykseen liittyy suurentunut riski huonolle synnytyskokemukselle (12), ja tämän vaikutuksen vakioimiseksi mukaan otettiin ainoastaan ensisynnyttäjiä kuten alkuperäisessäkin tutkimuksessa. Myös englanninkielisen kyselyn validointitutkimus tehtiin ensisynnyttäjille, mutta espanjankielisen version validointitutkimuksen perusteella CEQ soveltuu kuitenkin myös uudelleensynnyttäjien kokemuksen arviointiin (7). Persiankielisen käännöksen validointitutkimuksessa kysely suunnattiin ainoastaan naisille, jotka olivat synnyttäneet kätilöavusteisesti alateitse, ja kiinan- ja espanjankielisen version validointitutkimuksessa pois suljettiin keisarileikkaussynnytykset. Päivystyksellinen keisarileikkaus tehtiin vuonna 2018 Suomessa 15,6 % ensisynnyttäjistä (15). Toimenpidesynnytys on riskitekijä kielteiselle kokemukselle (12), ja on tärkeää, että kysely on käyttökelpoinen myös tässä ryhmässä. Samasta syystä otimme tutkimukseen myös naiset, joiden synnytys käynnistettiin.

Kyselyn sisäistä yhtenäisyyttä mittaava Cronbachin α on riittävä (α> 0,70 ) koko kyselyn osalta ja kaikilla muilla paitsi osallistumisen osa-alueella. Samankaltainen löydös kuvattiin alkuperäisessä ruotsalaistutkimuksessa, jossa osallistumisen osion Cronbachin α oli 0,62. Samoin tunnettujen synnytyskokemusta heikentävien tekijöiden vaikutuksen suuruus oli pienehkö erityisesti osallistumisen osa-alueen väittämiin sekä ruotsalaisessa että suomalaisessa versiossa. Tämän ajateltiin mahdollisesti liittyvän kysymysten vähäiseen määräänkin, ja kysymysten uudelleenmuotoilu tai lisääminen saattaisi parantaa osa-alueen arvoa (6).

Tunnetut synnytyskokemusta heikentävät tekijät vähensivät tilastollisesti merkitsevästi CEQ-FI:n kokonaispistemäärää ja useimpien osa-alueiden pistemäärää. Välillisesti näin voidaan arvioida kyselyn erottavan kielteisemmän kokemuksen myönteisemmästä. Englanninkielisen version validointitutkimuksessa CEQ-kyselyä verrattiin jo aiemmin validoituun Maternity Survey -kyselyyn, ja korrelaatio oli vahva (4).

Kyselyn toistettavuutta arvioitiin laskemalla kappakerroin kullekin kysymykselle sekä eri osa-alueille ja kokonaispistemäärälle, toisin kuin englanninkielisessä validointitutkimuksessa, jossa kerroin laskettiin kullekin osa-alueelle yhteensä. Tuohon tutkimukseen verrattuna kappa-arvot tutkimuksessamme olivat vähintään yhtä hyviä.

CEQ-FI ei suoraan vastaa kysymykseen, oliko synnytyskokemus hyvä vai huono, vaan kokonaispistemäärää tai osa-alueiden pistemääriä voidaan käyttää esimerkiksi verrattaessa hoitokäytäntöjen vaikutusta synnytyskokemukseen. Toisaalta kliinisessä käytössä kysely antaa hyvän pohjan keskustelulle synnytyskokemuksen kartoittamiseksi yksilötasolla. Suomenkielinen CEQ-FI soveltuu hyvin sekä kliiniseen että tutkimuskäyttöön ja kuvastaa luotettavasti synnytyskokemusta useasta näkökulmasta.

Kiitokset apulaisprofessori Anna Denckerille avusta tutkimuksen toteuttamisessa.