1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Cochrane-katsausten käyttö Käypä hoito -suosituksissa
Alkuperäis­tutkimus 44/2014 vsk 69 s. 2865 - 2871

Cochrane-katsausten käyttö Käypä hoito -suosituksissa

Lähtökohdat

Cochrane-katsaukset muodostavat keskeisen osan hoitointerventiotutkimuksista tehdyistä systemaattisista katsauksista. Niiden käytön on todettu olevan vaihtelevaa kliinisissä hoitosuosituksissa. Tämän analyysin tarkoituksena oli selvittää Cochrane-katsausten käyttöä Käypä hoito -suosituksissa sekä muiden systemaattisten katsausten tai meta-analyysien käyttöä pienessä osajoukossa hoitosuosituksia.

Menetelmät

Kaikista Internetissä html-versiona julkaistuista Käypä hoito -suosituksista käytiin läpi viittaukset Cochrane-katsauksiin ajalla 12/2012-7/2013. Lisäksi kymmenestä satunnaisotannalla valitusta hoitosuosituksesta käytiin läpi viittaukset muihin systemaattisiin katsauksiin tai meta-analyyseihin.

Tulokset

Cochrane-katsaukset muodostivat 3,8 % (769/20 320) 101:n Käypä hoito -suosituksen kirjallisuusviitteistä. Hoitosuositusta kohti Cochrane-katsauksiin viitattiin 4 kertaa (mediaani). Kymmenessä suosituksessa (9,9 %) ei viitattu kertaakaan Cochrane-katsauksiin. Systemaattiset katsaukset tai meta-analyysit, mukaan lukien Cochrane-katsaukset, muodostivat 14,6 % (294/2 011) kymmenen satunnaisesti valitun hoitosuosituksen kirjallisuusviitteistä.

Päätelmät

Cochrane-katsauksiin viitattiin lähes kaikissa Käypä hoito -suosituksissa ainakin kerran. Pienessä osassa suosituksista ei kuitenkaan viitattu niihin kertaakaan. Systemaattiset katsaukset, meta-analyysit ja Cochrane-katsaukset muodostivat liki 15 % Käypä hoito -suositusten kirjallisuusviitteistä.

Systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit muodostavat keskeisen osan näyttöön perustuvan lääketieteen näyttöhierarkiassa, jolla tarkoitetaan eri tutkimustyypeille annettua suhteellista painoarvoa tutkimusnäyttöä arvioitaessa. Tämä näyttöhierarkia saa ainakin epäsuoraa tukea viittauksista edellä mainittuihin tutkimustyyppeihin (11 Montori VM, Wilczynski NL, Morgan D, Haynes RB, Hedges Team. Systematic reviews: a cross-sectional study of location and citation counts. BMC Med 2003;1:2.,22 Patsopoulos NA, Analatos AA, Ioannidis JP. Relative citation impact of various study designs in the health sciences. JAMA 2005;293:2362-6.). Toisaalta näyttöhierarkiaa voidaan myös lähestyä tutkimusnäytön positiivisen ennustearvon näkökulmasta (33 Ioannidis JP. Why most published research findings are false. PLoS Med 2005;2:e124.). Tämä kuvaa sen todennäköisyyttä, että positiivinen tutkimustulos tilastollisen merkitsevyyden raja-arvolla on oikea positiivinen. Kliinikoille onkin keskeistä perustaa hoitopäätökset tutkimusnäyttöön, joka johtaa heitä todennäköisemmin oikeaan kuin väärään.

Cochrane-katsaukset ovat vuonna 1993 perustetun Cochrane-verkoston (www.cochrane.org) piirissä tehtyjä systemaattisia katsauksia pääsääntöisesti satunnaistetuista ja kontrolloiduista tutkimuksista. Cochrane-katsauksia pidetään ajan tasalla päivityksin ja niitä oli huhtikuussa 2014 julkaistu Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) -tietokannassa, osana Cochrane-kirjastoa, 5 941 kappaletta (44 Cochrane-kirjasto, Wiley. (siteerattu 26.5.2014). www.thecochranelibrary.com/view/0/AboutTheCochraneLibrary.html#CDSR). Tämän lisäksi tietokannassa oli julkaistu 2 349 protokollaa valmisteilla olevista Cochrane-katsauksista.

Cochrane-katsaukset ovat metodologisesti keskimäärin parempilaatuisia kuin muut systemaattiset katsaukset (55 Collier A, Heilig L, Schilling L, Williams H, Dellavalle RP. Cochrane Skin Group systematic reviews are more methodologically rigorous than other systematic reviews in dermatology. Br J Dermatol 2006; 155:1230-5.,66 Lundh A, Knijnenburg SL, Jørgensen AW, van Dalen EC, Kremer LC. Quality of systematic reviews in pediatric oncology - a systematic review. Cancer Treat Rev 2009;35:645-52,77 Jørgensen AW, Hilden J, Gøtzsche PC. Cochrane reviews compared with industry supported meta-analyses and other meta-analyses of the same drugs: systematic review. BMJ 2006;333:782.). Niissä muun muassa huomioidaan hoitointerventioiden haitat, alkuperäistutkimusten laatu sekä tehdään meta-analyysi useammin kuin muissa systemaattisissa katsauksissa, mutta ne ovat keskimäärin pienempiä potilas- ja alkuperäistutkimusmääriltään (88 Moher D, Tetzlaff J, Tricco AC, Sampson M, Altman DG. Epidemiology and reporting characteristics of systematic reviews. PLoS Med 2007;4:e78.).

Kliinisten hoitosuositusten keskeisenä tavoitteena on yhtenäistää hoitokäytäntöjä ja siten mahdollistaa yhtäläinen hoito kaikille potilaille. Hoitosuositusten käytöllä on myös potentiaalisia haittoja (99 Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999;318:527-30.). Niiden on todettu perustuvan vain pieniltä osin satunnaistettuihin ja kontrolloituihin tutkimuksiin tai meta-analyyseihin (1010 Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, Califf RM, Smith SC Jr. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA 2009;301:831-41.). Myös Cochrane-katsausten käytön on hoitosuosituksissa todettu olevan vähäistä (11,12, 13). Toisaalta NICE:n (The National Institute for Health and Clinical Excellence) hoitosuosituksista 81 %:ssa viitattiin niihin vähintään kerran (1414 Alderson P, Tan T. The use of Cochrane Reviews in NICE clinical guidelines. Cochrane Database Syst Rev 2011;12:ED000032.).

Suomalainen Lääkäriseura Duodecim tuottaa yhteistyössä erikoislääkäriyhdistysten kanssa kansallisia Käypä hoito -suosituksia. Nuorista mieslääkäreistä noin 65 % ja naislääkäreistä noin 80 % piti Käypä hoito -suosituksia erittäin tärkeinä hoitopäätöksiä tehtäessä (1515 Renko M, Soini H, Halila H ym. Nuorten lääkärien tiedonhaku- ja lukutottumukset. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2013;129:1271-8.).

Tämän analyysin ensisijaisena tarkoituksena oli selvittää Cochrane-katsausten käyttöä Käypä hoito -suosituksissa. Toissijaisesti selvitettiin muiden systemaattisten katsausten tai meta-analyysien käyttöä pienessä satunnaisotannassa Käypä hoito -suosituksia.

Aineisto ja menetelmät

Kaikki Internetissä html-versiona julkaistut Käypä hoito -suositukset (www.kaypahoito.fi) käytiin läpi ajalla 12/2012-7/2013. Cochrane-katsauksia etsittiin hakutoiminnolla ctrl + f ja hakusanalla ’cochr’. Käypä hoito -suosituksen nimi, julkaisu-/päivityspäivä, kaikkien viitteiden ja Cochrane-viitteiden määrä, Cochrane-katsausten 1. tekijä, julkaisuvuosi, viitenumero Käypä hoito -suosituksessa sekä yksilöllinen CD-tunniste kerättiin. Tämän kullekin Cochrane-katsaukselle yksilöllisen tunnisteen (esim. CD000243) voi syöttää hakusanaksi esimerkiksi PubMed-tietokannassa.

Paperiversiona julkaistut (n = 7) ja selkeästi väärinviitatut (n = 3, ei CD-tunnistetta) Cochrane-katsaukset jätettiin pois analyyseista. Yksi sattumalta löytynyt protokolla (valmisteilla oleva Cochrane-katsaus CD-tunnisteella) otettiin mukaan analyyseihin. Tutkimusjakson aikana kaksi hoitosuositusta poistui Käypä hoito -suositusten piiristä ja yksi uusi suositus ilmestyi, sekä yhdeksää suositusta päivitettiin merkittävästi (ruskea ympyrä kunkin päivitetyn Käypä hoito -suosituksen nimen edessä). Kahdessa poistuneessa suosituksessa oli yhteensä 420 kirjallisuusviitettä (169 ja 251) ja yhteensä kolme (0 ja 3) viittausta Cochrane-katsauksiin. Nämä kaksi suositusta eivät ole mukana lopullisissa analyyseissa.

Muiden systemaattisten katsausten tai meta-analyysien (jatkossa systemaattiset katsaukset) käyttöä selvitettiin satunnaisotannalla valituissa kymmenessä hoitosuosituksessa hakusanoilla ’review’ ja ’meta’. Review-sanan yhteydessä etsittiin systematic-sanan käyttöä. Haut tehtiin molemmilla hakusanoilla erikseen, siten että tutkimus luokiteltiin joko systemaattiseksi katsaukseksi tai meta-analyysiksi. Mikäli artikkelin otsikosta ei selvinnyt oliko kyseessä systemaattinen katsaus vai ei, artikkelin abstrakti luettiin. Mikäli abstraktistakaan ei selvinnyt katsauksen tyyppiä, se pois suljettiin analyyseista. Viitauksista systemaattisiin katsauksiin tai meta-analyyseihin kerättiin viitenumero Käypä hoito -suosituksessa, 1. tekijä, lehden nimi ja julkaisuvuosi.

Tilastomenetelmät

Käypä hoito -suositusten kertaakaan Cochrane-katsauksiin viittaamattomien suositusten osuutta verrattiin binomitestillä NICE-hoitosuositusten vastaavaan osuuteen (1414 Alderson P, Tan T. The use of Cochrane Reviews in NICE clinical guidelines. Cochrane Database Syst Rev 2011;12:ED000032.). 106 NICE-hoitosuosituksesta 20:ssä (18,9 %) ei viitattu kertaakaan Cochrane-katsauksiin (1414 Alderson P, Tan T. The use of Cochrane Reviews in NICE clinical guidelines. Cochrane Database Syst Rev 2011;12:ED000032.). Tämä osuus muodosti nollahypoteesin teoreettisen lähtökohdan. Luottamusvälit binomijakaumalle on ilmoitettu käyttämällä Wilsonin menetelmää. Kymmenen hoitosuosituksen yksinkertainen satunnaisotanta tehtiin tilasto-ohjelman komennolla ’sample 10, count’ aakkosjärjestyksessä olevista Käypä hoito -suosituksista. Tilastoanalyysit tehtiin Stata 12.1-ohjelmalla (StataCorp LP, College Station,

, USA).

Tulokset

Käypä hoito -suosituksissa (n = 101) oli kaiken kaikkiaan 20 320 kirjallisuusviitettä, joista viittauksia Cochrane-katsauksiin oli 769 (3,8 %). Näistä 68 katsaukseen viitattiin kahdesti ja neljään kolmasti (697 eri katsausta). 14:ssa Käypä hoito -suosituksessa (13,9 %, 95 %:n LV 8,4-21,9) viitattiin saman Cochrane-katsauksen (sama CD-tunniste) kahteen eri versioon.

Tilastolliset tunnusluvut viittauksista Cochrane-katsauksiin ja kaikista viittauksista on esitetty taulukossa 1. Käypä hoito -suositusten Cochrane-katsauksiin kohdistuvien viittausten mediaani oli 4. Cochrane-katsausten osuus viitteiden kokonaismäärästä hoitosuositusta kohti vaihteli 0:sta 19,2 %:iin (mediaani 2,5 %, interkvartiiliväli 1,4-5,3). Käypä hoito -suosituksista 66 %:ssa (67/101) viitattiin Cochrane-katsauksiin 1-10 kertaa (kuvio 1. Kuvio 1. Cochrane-viittausten (n = 769) jakauma 101 Käypä hoito -suosituksessa. Käypä hoito -suositukset, lukumäärä Kuvio 2. Lehdet (n = 34), joissa julkaistuihin systemaattisiin katsauksiin tai meta-analyyseihin viitattiin vähintään kaksi kertaa satunnaisotoksen kymmenessä Käypä hoito -suosituksessa. Lehden koko nimen voi hakea kuviossa olevalla nimilyhenteellä National Library of Medicinen luettelosta (www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/).).

Suositukset vailla Cochrane-viittauksia

Kymmenessä hoitosuosituksessa (9,9 %; 95 %:n LV 5,5-17,3) ei viitattu kertaakaan Cochrane-katsauksiin. Nämä hoitosuositukset on esitetty taulukossa 2. Osa näistä suosituksista oli luonteeltaan diagnostisia. Suositusten julkaisu-/päivitysvuoden mediaani oli 2010 (interkvartiiliväli 2009-2011). Näiden hoitosuositusten osuus erosi NICE-hoitosuositusten vastaavasta osuudesta (9,9 % vs. 18,9 %, binomitesti, 2-puoleinen p = 0,021).

Päivitetyt suositukset

Tutkimusjakson aikana yhdeksää Käypä hoito -suositusta päivitettiin laajemmin (taulukko 3). Viittauksia Cochrane-katsauksiin oli ennen päivitystä yhteensä 56 (mediaani 4, interkvartiiliväli 1-8) ja päivityksen jälkeen 79 (mediaani 7, interkvartiiliväli 3-10). Näissä 9 suosituksessa Cochrane-viittausten määrä viitteiden kokonaismäärästä pysyi likimain samana ennen ja jälkeen päivityksen (3,9 vs. 4,2 %). Kuudessa suosituksessa viittausten prosentuaalinen osuus viitteiden kokonaismäärästä kasvoi, kahdessa pieneni ja yhdessä pysyi samana.

Muut systemaattiset katsaukset tai meta-analyysit

Satunnaisotoksen 10:ssä Käypä hoito -suosituksessa oli viittauksia systemaattisiin katsauksiin ja Cochrane-katsauksiin yhteensä 294 (taulukko 4). Kolme kertaakaan Cochrane-katsauksiin viittaamatonta suositusta oli myös näissä kymmenen suosituksen joukossa. Systemaattisten katsausten ja Cochrane-katsausten yhteenlaskettu osuus viitteiden kokonaismäärästä oli 14,6 % (294/2011) ja tästä systemaattisten katsausten osuus oli 10,2 % (206/2011).

Systemaattisiin katsauksiin viitattiin hoitosuositusta kohti useammin kuin Cochrane-katsauksiin (mediaani 8, interkvartiiliväli 2-45 vs. 3, 0-17). Tulokset muuttuivat jonkin verran, kun poistettiin kolme suositusta, joissa ei ollut viittauksia Cochrane-katsauksiin (17, 4-49 vs. 8, 2-24).

Kaiken kaikkiaan 206 systemaattista katsausta oli julkaistu 97 eri lehdessä. Julkaisuvuoden mediaani oli 2006 (interkvartiiliväli 2002-2008). Kuviossa 2 on esitetty ne lehdet, joissa julkaistuihin systemaattisiin katsauksiin viitattiin vähintään kahdesti kymmenen Käypä hoito -suosituksen otoksessa. Edustettuina olivat yleislääketieteen ja sisätautialan sekä psykiatrian lehdet.

Pohdinta

Tämä tutkimus osoitti, että Cochrane-katsausten käyttö Käypä hoito -suosituksissa vaihtelee, mutta lähes kaikissa niihin viitattiin ainakin kerran. Osassa hoitosuosituksista ei kuitenkaan viitattu kertaakaan Cochrane-katsauksiin. Tutkimuksen tulokset ovat hyvin samansuuntaisia kuin NICE-hoitosuosituksia koskevassa selvityksessä (1414 Alderson P, Tan T. The use of Cochrane Reviews in NICE clinical guidelines. Cochrane Database Syst Rev 2011;12:ED000032.). 106 NICE-suosituksessa Cochrane-katsauksiin viitattiin yhteensä 731 kertaa, mutta niihin viittaamattomien suositusten osuus oli kuitenkin suurempi kuin Käypä hoito -suositusten joukossa. Viittausmäärän mediaani hoitosuositusta kohti oli NICE-suosituksissa 3 (Alderson, Phil, henkilökohtainen tiedonanto). Mediaani kuvastaa keskiarvoa paremmin vinoa viittausjakaumaa.

Suositukset vailla Cochrane-viittauksia ja riittämätön tutkimusnäyttö

Cochrane-katsausten puute voi olla yksinkertaisin selitys suosituksille, joissa ei ollut lainkaan Cochrane-viittauksia. Voi myös olla, että Cochrane-katsaukset eivät ole oleellisia näiden hoitosuositusten keskeisten kliinisten kysymysten kannalta. On arvioitu, että suurin osa Cochrane-katsauksista olisi oleellisia noin puolessa NICE-hoitosuositusten interventioita koskevista kysymyksistä (1414 Alderson P, Tan T. The use of Cochrane Reviews in NICE clinical guidelines. Cochrane Database Syst Rev 2011;12:ED000032.). On kuitenkin osoitettu, ettei Cochrane-katsauksia käytetä niiden olemassaolosta huolimatta (1212 Silagy CA, Stead LF, Lancaster T. Use of systematic reviews in clinical practice guidelines: case study of smoking cessation. BMJ 2001;323:833-6.,1313 Al-Ansary LA, Tricco AC, Adi Y, Bawazeer G ym. A systematic review of recent clinical practice guidelines on the diagnosis, assessment and management of hypertension. PLoS One 2013;8:e53744.). Esimerkiksi kolmea Cochrane-katsausta (CD000212, CD001213, CD005028) olisi voitu ainakin ajallisesti käyttää yhdessä näistä kertaakaan Cochrane-katsauksiin viittaamattomista Käypä hoito -suosituksista.

Noin puolessa Cochrane-katsauksista näytön todettiin olevan riittämätöntä (1616 Villas Boas PJ, Spagnuolo RS, Kamegasawa A ym. Systematic reviews showed insufficient evidence for clinical practice in 2004: what about in 2011? The next appeal for the evidence-based medicine age. J Eval Clin Pract 2013;19:633-7.). Tämä voi olla omiaan selittämään niiden käyttämättömyyttä hoitosuositustasolla. Näytön perustana käytettiin neonatologian hoitosuosituksissa muun muassa yksittäisiä tutkimuksia, asiantuntijamielipidettä tai hoidon vaikutusta välimuuttujiin (1111 Brok J, Greisen G, Madsen LP ym. Agreement between Cochrane neonatal reviews and clinical practice guidelines for newborns in Denmark: a cross-sectional study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F225-9.). Riittämättömän tutkimusnäytön toteamus on perusteltua, varsinkin jos vallitsevat hoitokäytännöt perustuvat patofysiologisiin selitysmalleihin tai epäluotettaviin tutkimuksiin. Kun vallitsevia hoitokäytäntöjä testattiin, ne osoittautuivatkin usein tehottomiksi (1717 Prasad V, Vandross A, Toomey C ym. A decade of reversal: an analysis of 146 contradicted medical practices. Mayo Clin Proc 2013;88:790-8.).

Cochrane-katsausten käytöstä

Kansainvälisissä hoitosuosituksissa Cochrane-katsausten osuus kaikista viitteistä oli 0,6-2,6 % (1313 Al-Ansary LA, Tricco AC, Adi Y, Bawazeer G ym. A systematic review of recent clinical practice guidelines on the diagnosis, assessment and management of hypertension. PLoS One 2013;8:e53744.,1818 Matthys J, De Meyere M, van Driel ML, De Sutter A. Differences among international pharyngitis guidelines: not just academic. Ann Fam Med 2007;5:436-43.,1919 Liu M. Analysis of clinical guidelines developed based on evidence in China. Abstracts of the 21st Cochrane Colloquium 2013; Québec City, Canada (siteerattu 25.5.2014). abstracts.cochrane.org/2013-qu%C3%A9bec-city/analysis-clinical-guidelines-developed-based-evidence-china). Tämä on hieman pienempi osuus kuin Käypä hoito -suosituksissa. Toisaalta eri maiden tupakasta vieroitussuosituksissa Cochrane-katsausten osuus oli 0-36 % ja niiden käytössä oli maakohtaisia eroja (1212 Silagy CA, Stead LF, Lancaster T. Use of systematic reviews in clinical practice guidelines: case study of smoking cessation. BMJ 2001;323:833-6.). Viitteiden kokonaismäärää ei kerätty NICE-hoitosuosituksia koskevassa selvityksessä (Alderson, Phil, henkilökohtainen tiedonanto).

Cochrane-katsausten osuus ei kuitenkaan kerro sitä, miten ne jakaantuvat Käypä hoito -suositusten näytönastekatsauksiin. 1 423:sta A- ja B-tason näytönastekatsauksesta 63 % koski hoitoa (2020 Ketola E, Kaila M, Honkanen M. Guidelines in context of evidence. Qual Saf Health Care 2007;16:308-12.). Jos oletetaan, että kaikki Cochrane-katsaukset olisivat mukana vain A- ja B-tason hoitoa koskevissa näytönastekatsauksissa ja jakautuisivat tasaisesti vain näihin näytönastekatsauksiin, niin yhdessä näytönastekatsauksessa voitaisiin olettaa olevan karkeasti noin yksi viittaus Cochrane-katsaukseen (769/(0,63 x 1 423)). Tämä on kuitenkin karkea yksinkertaistus, koska oletettavasti näytönastekatsausten määrä on lisääntynyt ja Cochrane-katsaukset eivät välttämättä jakaudu tasaisesti näytönastekatsauksiin.

Käypä hoito -suosituksia koskevassa Hoitosuositustyöryhmien käsikirjassa todetaan seuraavaa: "Suositustyöryhmässä kunkin aihealueen vastuuhenkilö valitsee hakutuloksista keskeiset, tasoltaan parhaiksi oletetut tutkimusjulkaisut konsultoiden tarvittaessa muuta työryhmää ja KH-toimittajaa. [ - - ] Kaikkia hauilla löytyneitä julkaisuja ei ole tarkoitus sisällyttää suosituksiin" (2121 Käypä hoito -toimitus. Hoitosuositustyöryhmien käsikirja. Osa I. Hoitosuosituksen laatiminen. Kirjallisuushaut hoitosuositusta varten (siteerattu 25.5.2014 ). www.terveysportti.fi/dtk/khk/koti). On perusteltua väittää, että tämäntyyppinen jossain määrin subjektiivinen tutkimusjulkaisujen valinta voi olla ongelmallista, varsinkin jos osa keskeisistä tutkimusjulkaisuista jää hoitosuositusten ulkopuolelle. Toisaalta on huomioitava, että edellä mainitussa Hoitosuositustyöryhmien käsikirjassa (Näytönastekatsauksen kirjoittaminen) Cochrane-katsaukset mainitaan laadukkaan julkaisun esimerkkinä, joten on oletettavaa, että ne päätyvät toki tarkoituksenmukaisesti hoitosuositukseen. Tutkimusjulkaisujen valinnan tai valitsemattomuuden syyt tulee esitellä selkeästi myös hoitosuosituksissa. Samaa tautia koskevien hoitosuositusten näytön perusta ja niistä tehdyt suositukset voivatkin vaihdella oleellisesti (1818 Matthys J, De Meyere M, van Driel ML, De Sutter A. Differences among international pharyngitis guidelines: not just academic. Ann Fam Med 2007;5:436-43.,2222 Eikelboom JW, Karthikeyan G, Fagel N, Hirsh J. American Association of Orthopedic Surgeons and American College of Chest Physicians guidelines for venous thromboembolism prevention in hip and knee arthroplasty differ: what are the implications for clinicians and patients? Chest 2009;135:513-20.,2323 George JN, Vesely SK, Woolf SH. Conflicts of interest and clinical recommendations: Comparison of two concurrent clinical practice guidelines for primary immune thrombocytopenia developed by different methods. Am J Med Qual 2014;29:53-60.). Yhtenä "vaaran" merkkinä hoitosuosituksia tekevien paneelien kokoonpanossa on nostettu esiin tutkimusmenetelmien asiantuntijan puute (2424 Lenzer J, Hoffman JR, Furberg CD, Ioannidis JP, Guideline Panel Review Working Group. Ensuring the integrity of clinical practice guidelines: a tool for protecting patients. BMJ 2013;347:f5535.).

Lue myös

Systemaattisten katsausten käytöstä

Systemaattiset katsaukset ja Cochrane-katsaukset käsittivät 10:n satunnaisesti valitun Käypä hoito -suosituksen kokonaisviitteistä 15 %, mutta yksittäisissä hoitosuosituksissa vaihtelu oli suurta. Aiemmassa selvityksessä havaittiin, että psoriaasin Käypä hoito -suosituksessa systemaattiset katsaukset tai meta-analyysit käsittivät noin 4 % viitteiden kokonaismäärästä ja niiden osuus näytönastekatsauksissa oli 0 % (2525 Lodenius L, Honkanen M. What kind of publication types are referred in guidelines - are the references up-to-date enough? 8th International G-I-N Conference 2011, Soul, Etelä-Korea (siteerattu 25.5.2014). www.kaypahoito.fi/web/kh/posterit). Kansainvälisissä hoitosuosituksissa systemaattisten katsausten osuus viitteiden kokonaismäärästä oli 2-5 % (1313 Al-Ansary LA, Tricco AC, Adi Y, Bawazeer G ym. A systematic review of recent clinical practice guidelines on the diagnosis, assessment and management of hypertension. PLoS One 2013;8:e53744.,2626 Brito JP, Tsapas A, Griebeler ML ym. Systematic reviews supporting practice guideline recommendations lack protection against bias. J Clin Epidemiol 2013;66:633-8.). Systemaattisten katsausten tai meta-analyysien osuus näyttää kuitenkin lisääntyneen, sillä vanhemman arvion mukaan niiden yhteenlaskettu osuus korkean vaikuttavuuskertoimen (impact factor) lehdissä julkaistujen hoitosuositusten viitteistä oli 1 % (2727 Giannakakis IA, Haidich AB, Contopoulos-Ioannidis DG ym. Citation of randomized evidence in support of guidelines of therapeutic and preventive interventions. J Clin Epidemiol 2002;55:545-55.).

Kymmenessä satunnaisesti valitussa Käypä hoito -suosituksessa systemaattisiin katsauksiin viitattiin yli kaksi kertaa niin paljon kuin Cochrane-katsauksiin (206 vs. 88). Tämä määrä on kuitenkin yliarvio tyypillistä Cochrane-katsausta vastaavasta systemaattisesta katsauksesta. Hoitoa koskevista muista systemaattisista katsauksista 25 % käsitti satunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia (88 Moher D, Tetzlaff J, Tricco AC, Sampson M, Altman DG. Epidemiology and reporting characteristics of systematic reviews. PLoS Med 2007;4:e78.). Cochrane-katsausten lisäksi British Medical Journal, Lancet, Archives of Internal Medicine ja Annals of Internal Medicine vastasivat suurimmaksi osaksi hoitoa koskevista systemaattisista katsauksista (11 Montori VM, Wilczynski NL, Morgan D, Haynes RB, Hedges Team. Systematic reviews: a cross-sectional study of location and citation counts. BMC Med 2003;1:2.). 31 systemaattista katsausta, joihin viitattiin näissä kymmenessä suosituksessa, oli julkaistu näissä neljässä lehdessä. Tuoreemman tutkimuksen mukaan 1 261 systemaattista katsausta julkaistiin 613 eri lehdessä ja Cochrane-katsauksia oli näistä katsauksista lehtikohtaisesti tarkasteltuna eniten (2828 Royle P, Kandala NB, Barnard K, Waugh N. Bibliometrics of systematic reviews: analysis of citation rates and journal impact factors. Syst Rev 2013;2:74.).

Mielenkiintoinen havainto oli, että systemaattisten katsausten julkaisuvuoden mediaani oli 2006, eli puolet niistä on julkaistu ennen tätä vuotta. Systemaattisten katsausten "eloonjäämisennusteen" on arvioitu olevan 5,5 vuotta (2929 Shojania KG, Sampson M, Ansari MT, Ji J, Doucette S, Moher D. How quickly do systematic reviews go out of date? A survival analysis. Ann Intern Med 2007;147:224-33.). Toisin sanoen katsaukset vanhenevat ja niiden päivittämistarve tulee ajankohtaiseksi, kun saadaan uutta tutkimusnäyttöä. Cochrane-katsausten ja muiden systemaattisten katsausten välillä ei ollut eroa päivittämisajankohdan tarpeessa (2929 Shojania KG, Sampson M, Ansari MT, Ji J, Doucette S, Moher D. How quickly do systematic reviews go out of date? A survival analysis. Ann Intern Med 2007;147:224-33.).

Cochrane-katsausten päivittäminen uusilla tutkimuksilla

Osassa Käypä hoito -suosituksista viitattiin saman Cochrane-katsauksen eri versioihin. Cochrane-katsauksesta tulee uusi versio aina kun siihen tehdään selkeitä muutoksia (3030 Higgins JPT, Green S, toim. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions, versio 5.1.0 (päivitetty maaliskuussa 2011, siteerattu 25.5.2014). The Cochrane Collaboration. www.cochrane-handbook.org). Muutos voi olla esimerkiksi katsauksen päivittäminen uusilla tutkimuksilla ja johtopäätösten muuttuminen tulosten pohjalta. Yhdessä Käypä hoito -suosituksen näytönastekatsauksista oli käytetty Cochrane-katsauksen (CD003531) vanhempaa versiota, jossa päätetapahtumasta oli käytettävissä 5 tutkimusta, ja niiden yhdistetty piste-estimaatti oli -0,36 (95 %:n LV -1,67-0,96). Vastaavasti päivitetyssä versiossa samasta päätetapahtumasta on 13 tutkimusta ja piste-estimaatti on -0,67 (-1,18-(-0,16)). Toisin sanoen kahdeksan tutkimusta on tullut lisää ja vaikutuksen suunta varmistunut (luottamusvälit eivät enää sisällä nollaa). Tämäntyyppinen muutos voi vaikuttaa näytönasteen arviointiin, koska uudet tutkimukset ovat muuttaneet piste-estimaatin tarkkuutta. Systemaattiset katsaukset ovat käyttökelpoisempia silloin, kun ne ovat ajan tasalla (3131 Moher D, Tsertsvadze A. Systematic reviews: when is an update an update? Lancet 2006;367:881-3.). Tutkimusnäytön lisääntyessä päivitetyn Cochrane-katsauksen oikean positiivisen tuloksen todennäköisyys useammin kasvaa kuin pienenee verrattuna sen aiempaan versioon (3232 Pereira TV, Ioannidis JP. Statistically significant meta-analyses of clinical trials have modest credibility and inflated effects. J Clin Epidemiol 2011;64:1060-9.).

Tutkimuksen rajoitukset

On mahdollista, että osa Cochrane-katsauksista ei löytynyt cochr-hakusanalla. Kolmen suosituksen satunnaisotannassa cochrane-hakusana löysi kuitenkin samat Cochrane-katsaukset kuin cochr-hakusana. Tutkimuksen tarkoituksena ei ollut systemaattisesti selvittää, onko Cochrane-katsauksia ylipäänsä ollut mahdollista käyttää ja kuinka paljon. Toisaalta näytönastekatsauksista ei käyty systemaattisesti läpi Cochrane-viittauksia. Osa systemaattisista katsauksista ei välttämättä ollut todellisuudessa systemaattisia ja on mahdollista, että osa todellisista systemaattisista katsauksista on jäänyt huomaamatta. Vastaavasti meta-analyysit eivät välttämättä perustu systemaattiseen kirjallisuushakuun. Viittausanalyyseissa on tilastollisia riippuvuuksia, joten analyysit ovat pääsääntöisesti deskriptiivisiä. Kymmenen suosituksen satunnaisotannan koko oli mielivaltainen. Mainittakoon, että Käypä hoito -suositusten Internet-sivusto on uudistunut tämän tutkimuksen teon jälkeen.

Lopuksi

Cochrane-katsauksiin viitattiin lähes kaikissa Käypä hoito -suosituksissa ainakin kerran. Tulokset ovat hyvin samansuuntaisia kuin NICE-hoitosuosituksissa vuodelta 2011. Britannian Cochrane-keskus kuitenkin ylläpitää tuoreempia tietoja Cochrane-katsausten käytöstä eri tahojen tuottamissa hoitosuosituksissa (ukcc.cochrane.org/guidelines-project). Myös Käypä hoito -suositusten Cochrane-katsausten käyttöä ja määrän muutoksia on jatkossa helpompi seurata kun "lähtötaso" on määritelty.

Kiitän Marjukka Mäkelää ja artikkelin arvioijia rakentavista kommenteista sekä Phil Aldersonia lisätiedoista.

Tästä asiasta tiedettiin

Systemaattisilla katsauksilla on keskeinen rooli näyttöön perustuvassa lääketieteessä.

Kliiniset hoitosuositukset perustuvat pieneltä osin systemaattisiin katsauksiin.

Cochrane-katsausten käytön hoitosuosituksissa on myös todettu olevan vähäistä, joskin vaihtelevaa.

Tämä tutkimus opetti

Lähes kaikissa Käypä hoito -suosituksissa Cochrane-katsauksiin viitattiin ainakin kerran.

Systemaattiset katsaukset tai meta-analyysit muodostivat liki 15 % Käypä hoito -suositusten kirjallisuusviitteistä.

Kirjoittajat
Jesper M. Kivelä
LL, tohtorikoulutettava
Helsingin yliopisto, kliininen laitos, lastentaudit
jesper.m.kivela@helsinki.fi
Sidonnaisuudet
Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Työsuhteet (Helsingin yliopisto, HUSLAB), apurahat (Suomen Lääketieteen Säätiö, Mary ja Georg C. Ehrnroothin säätiö, Sigrid Juseliuksen säätiö).
Kirjallisuutta
1
Montori VM, Wilczynski NL, Morgan D, Haynes RB, Hedges Team. Systematic reviews: a cross-sectional study of location and citation counts. BMC Med 2003;1:2.
2
Patsopoulos NA, Analatos AA, Ioannidis JP. Relative citation impact of various study designs in the health sciences. JAMA 2005;293:2362-6.
3
Ioannidis JP. Why most published research findings are false. PLoS Med 2005;2:e124.
4
Cochrane-kirjasto, Wiley. (siteerattu 26.5.2014). www.thecochranelibrary.com/view/0/AboutTheCochraneLibrary.html#CDSR
5
Collier A, Heilig L, Schilling L, Williams H, Dellavalle RP. Cochrane Skin Group systematic reviews are more methodologically rigorous than other systematic reviews in dermatology. Br J Dermatol 2006; 155:1230-5.
6
Lundh A, Knijnenburg SL, Jørgensen AW, van Dalen EC, Kremer LC. Quality of systematic reviews in pediatric oncology - a systematic review. Cancer Treat Rev 2009;35:645-52
7
Jørgensen AW, Hilden J, Gøtzsche PC. Cochrane reviews compared with industry supported meta-analyses and other meta-analyses of the same drugs: systematic review. BMJ 2006;333:782.
8
Moher D, Tetzlaff J, Tricco AC, Sampson M, Altman DG. Epidemiology and reporting characteristics of systematic reviews. PLoS Med 2007;4:e78.
9
Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999;318:527-30.
10
Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, Califf RM, Smith SC Jr. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA 2009;301:831-41.
11
Brok J, Greisen G, Madsen LP ym. Agreement between Cochrane neonatal reviews and clinical practice guidelines for newborns in Denmark: a cross-sectional study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F225-9.
12
Silagy CA, Stead LF, Lancaster T. Use of systematic reviews in clinical practice guidelines: case study of smoking cessation. BMJ 2001;323:833-6.
13
Al-Ansary LA, Tricco AC, Adi Y, Bawazeer G ym. A systematic review of recent clinical practice guidelines on the diagnosis, assessment and management of hypertension. PLoS One 2013;8:e53744.
14
Alderson P, Tan T. The use of Cochrane Reviews in NICE clinical guidelines. Cochrane Database Syst Rev 2011;12:ED000032.
15
Renko M, Soini H, Halila H ym. Nuorten lääkärien tiedonhaku- ja lukutottumukset. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2013;129:1271-8.
16
Villas Boas PJ, Spagnuolo RS, Kamegasawa A ym. Systematic reviews showed insufficient evidence for clinical practice in 2004: what about in 2011? The next appeal for the evidence-based medicine age. J Eval Clin Pract 2013;19:633-7.
17
Prasad V, Vandross A, Toomey C ym. A decade of reversal: an analysis of 146 contradicted medical practices. Mayo Clin Proc 2013;88:790-8.
18
Matthys J, De Meyere M, van Driel ML, De Sutter A. Differences among international pharyngitis guidelines: not just academic. Ann Fam Med 2007;5:436-43.
19
Liu M. Analysis of clinical guidelines developed based on evidence in China. Abstracts of the 21st Cochrane Colloquium 2013; Québec City, Canada (siteerattu 25.5.2014). abstracts.cochrane.org/2013-qu%C3%A9bec-city/analysis-clinical-guidelines-developed-based-evidence-china
20
Ketola E, Kaila M, Honkanen M. Guidelines in context of evidence. Qual Saf Health Care 2007;16:308-12.
21
Käypä hoito -toimitus. Hoitosuositustyöryhmien käsikirja. Osa I. Hoitosuosituksen laatiminen. Kirjallisuushaut hoitosuositusta varten (siteerattu 25.5.2014 ). www.terveysportti.fi/dtk/khk/koti
22
Eikelboom JW, Karthikeyan G, Fagel N, Hirsh J. American Association of Orthopedic Surgeons and American College of Chest Physicians guidelines for venous thromboembolism prevention in hip and knee arthroplasty differ: what are the implications for clinicians and patients? Chest 2009;135:513-20.
23
George JN, Vesely SK, Woolf SH. Conflicts of interest and clinical recommendations: Comparison of two concurrent clinical practice guidelines for primary immune thrombocytopenia developed by different methods. Am J Med Qual 2014;29:53-60.
24
Lenzer J, Hoffman JR, Furberg CD, Ioannidis JP, Guideline Panel Review Working Group. Ensuring the integrity of clinical practice guidelines: a tool for protecting patients. BMJ 2013;347:f5535.
25
Lodenius L, Honkanen M. What kind of publication types are referred in guidelines - are the references up-to-date enough? 8th International G-I-N Conference 2011, Soul, Etelä-Korea (siteerattu 25.5.2014). www.kaypahoito.fi/web/kh/posterit
26
Brito JP, Tsapas A, Griebeler ML ym. Systematic reviews supporting practice guideline recommendations lack protection against bias. J Clin Epidemiol 2013;66:633-8.
27
Giannakakis IA, Haidich AB, Contopoulos-Ioannidis DG ym. Citation of randomized evidence in support of guidelines of therapeutic and preventive interventions. J Clin Epidemiol 2002;55:545-55.
28
Royle P, Kandala NB, Barnard K, Waugh N. Bibliometrics of systematic reviews: analysis of citation rates and journal impact factors. Syst Rev 2013;2:74.
29
Shojania KG, Sampson M, Ansari MT, Ji J, Doucette S, Moher D. How quickly do systematic reviews go out of date? A survival analysis. Ann Intern Med 2007;147:224-33.
30
Higgins JPT, Green S, toim. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions, versio 5.1.0 (päivitetty maaliskuussa 2011, siteerattu 25.5.2014). The Cochrane Collaboration. www.cochrane-handbook.org
31
Moher D, Tsertsvadze A. Systematic reviews: when is an update an update? Lancet 2006;367:881-3.
32
Pereira TV, Ioannidis JP. Statistically significant meta-analyses of clinical trials have modest credibility and inflated effects. J Clin Epidemiol 2011;64:1060-9.
English summary

English summary: The use of Cochrane reviews in Current Care Guidelines

Background

Cochrane reviews form an important part of systematic reviews based on randomized controlled trials. The use of Cochrane reviews in clinical guidelines has been shown to be variable. The purpose of this study was to examine the use of Cochrane reviews in Finnish Current Care Guidelines between December 2012 and July 2013. The use of other systematic reviews or meta-analyses in a subsample of 10 Current Care Guidelines was also analysed.

Methods

All Current Care Guidelines (www.kaypahoito.fi/web/english/home) were analysed for citations to Cochrane reviews between December 2012 and July 2013. Additionally, a random sample of 10 Current Care Guidelines was examined for citations to other systematic reviews or meta-analyses.

Results

There were 769 citations to Cochrane reviews out of a total of 20320 citations (3.8%) in 101 Current Care Guidelines. The median number of citations to Cochrane reviews per Guideline was 4 (interquartile range 2-10).

Almost all (n = 91) Guidelines cited Cochrane reviews at least once, however, in ten Guidelines (9.9%, 95% CI 5.5 to 17.3) there were no citations to Cochrane reviews at all.

In ten randomly drawn Current Care Guidelines there were altogether 294 citations to systematic reviews or meta-analyses (206 systematic reviews or meta-analyses and 88 Cochrane reviews) which comprised 14.6% of all citations (294/2011) in these ten Guidelines.

Conclusions

Almost all Current Care Guidelines cited Cochrane reviews at least once. In a small proportion of Guidelines there were no citations to Cochrane reviews at all. Citations to systematic reviews, meta-analyses and Cochrane reviews accounted for around 15 percent of all citations in Current Care Guidelines.

Etusivulla juuri nyt

Työssä
Kun aika on – näin lopetat vastaanoton

Lääkäri ei voi lopettaa vastaanottoaan noin vaan.

Tieteessä
Lääkkeiden riskinjakosopimuksille on selvä tarve

Sairaaloiden ja lääkeyritysten sopimukset ovat yleistyneet Suomessakin.

Ajassa
Mihin yleislääkäripäivystäjää tarvitaan yöllä?

Ei pidä lähteä lääkärin ammattiin, jos ajattelee, että tehdään virkamiestyötä virka-aikana päiväsaikaan, sanoo lääkintöneuvos Timo Keistinen.

Liitossa
Laatupalkinnosta kilpailee kolme finalistia

Yksi finalisteista on Heinola, jossa on kehitetty vanhuspalveluiden lääkäritoimintaa – kuvassa ovat johtava ylilääkäri Kirsi Timonen sekä geriatrian erikoislääkärit Pirjo Peltomäki ja Markus Peltonen.

Tiedepääkirjoitus
Parkinsonin tauti – uraatistako apua?

Uraattitason nostaminen farmakologisesti voisi hidastaa sekä motoristen että kognitiivisten oireiden etenemistä, kirjoittaa Tua Annanmäki.

Ajassa
Mukana porukassa

– Johtoryhmässä on päässyt tutustumaan työyhteisöön laajemmin, kertoo erikoistuva lääkäri Joel Holmen.