Diabeetikon raskaus tänään

Raskaana olevien diabeetikkojen hoito ja seuranta on viime vuosina hajautettu yliopistosairaaloista keskussairaaloihin sekä muutettu osastopainotteisesta polikliiniseksi. Normaaliin elämänrytmiin liittyvä verensokeriseuranta antaa oletettavasti aikaisempaa totuudenmukaisemman kuvan glykeemisestä tasapainosta ja vapauttaa diabeetikon kaavamaisista sairaalaseurantajaksoista.

Äidin parantuneesta sokeritasapainosta huolimatta on syntyvien lasten suuri epämuodostumien esiintyvyys edelleen diabetesraskauksien keskeinen ongelma (1). Vaikka alkuraskauden hyperglykemian teratogeeninen vaikutus on vakuuttavasti todistettu, raskaudet alkavat edelleenkin suurelta osin ilman edelläkäyvää verensokeriarvojen tasapainotusta.

Tutkimuksessamme selvitimme uusien hoitokäytäntöjen ja hoidon hajautuksen vaikutusta äidin sokeritasapainon hallintaan sekä syntyvän lapsen ennusteeseen vuosina 1986-95 Oulun ja Lapin lääneissä. Samalla alueella vuosina 1967-87 suoritettu diabeetikkoäitien raskaustutkimus antaa hyvän taustan tarkastella uusien hoitolinjojen vaikutusta pitkällä aikavälillä (2).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Diabeetikkojen raskauksien seuranta ja synnytysten hoito oli keskitetty Pohjois-Suomessa Oulun yliopistosairaalaan vuoteen 1990 saakka, jolloin hoito lähinnä alueen laajuuden vuoksi hajautettiin alueen neljään keskussairaalaan. Seurantaperiaatteet sovittiin yhteisesti ja hoitava henkilökunta koulutettiin yliopistosairaalassa. Hajautuksen jälkeen vain vaikeahoitoisimmat diabeetikot lähetettiin yliopistosairaalaan. Samanaikaisesti siirryttiin diabeetikkojen osastokeskeisestä hoidosta polikliiniseen seurantaan. Hoitokäytännön muutosten vaikutuksen arvioimiseksi seurantajakso jaettiin kahteen 5-vuotisjaksoon: 1986-90 (jakso 1) ja 1991-95 (jakso 2).

Tutkimukseen kuuluivat kaikki Oulun ja Lapin lääneissä vuosina 1986-95 synnyttäneet 1-tyypin diabeetikot. Synnytyksiksi kirjattiin kaikki yli 22 viikkoa kestäneet tai yli 500 grammaa painavan lapsen syntymään päättyneet raskaudet. Alueella syntyy vuosittain noin 9 000 lasta, joiden äideistä keskimäärin 30 sairastaa nuoruusiän diabetesta. Tutkimusaineistomme koostuu 224 äidin 296 yksisikiöisestä synnytyksestä (jakso 1: n = 135, jakso 2: n = 161).

Äitien ja lasten tiedot kerättiin potilaskertomuksista ja neuvolakorteista alueen synnytyssairaaloista. Tiedot oli jatkuvan sairauskertomusjärjestelmän ansiosta kirjattu raskauksien ja synnytysten aikana järjestelmällisesti tietyn kaavan mukaisesti ja näin ollen ne olivat hyvin tutkijoiden saatavissa. Raskauden ja synnytyksen kulkua sekä lapsen vointia koskevia tietoja verrattiin sekä Suomen syntymärekisteristä saataviin tietoihin vastaavalta alueelta että Pohjois-Suomen syntymäkohortin tietoihin vuosilta 1985-86 (3,4).

Neuvolat lähettivät diabeetikot ohjeen mukaisesti äitiyspoliklinikoille heti raskauden toteamisen jälkeen. Kaikututkimus sikiöiän varmistamiseksi sekä rakennepoikkeavuuksien poissulkemiseksi tehtiin kaikille 16.-18. raskausviikolla. Äidin ja sikiön vointia seurattiin sairaalassa vähintään neljän viikon välein raskausviikolle 28 saakka ja sen jälkeen yhden-kahden viikon välein viikolle 36. Tämän jälkeen äidit kävivät kontrollissa vähintään kahdesti viikossa tai olivat osastoseurannassa synnytykseen saakka. Hoitotiimin muodostivat obstetrikko, sisätautilääkäri ja diabeteshoitaja. Vastasyntynyttä ei otettu rutiiniluonteisesti lastenosastolle. Lastenlääkäri tutki lapsen vähintään kaksi kertaa ennen kotiinpääsyä.

Verensokerin vuorokausimittaukset tehtiin kahtena-kolmena päivänä viikossa koostuen 7-9 pre- ja postprandiaalisesta arvosta, jotka ilmoitettiin viikoittain puhelimitse diabeteshoitajalle. Tasapainoa pidettiin hyvänä, mikäli paastoarvot olivat tasoa 3,0-4,8 mmol/l ja postprandiaaliset alle 6,8 ml/l. Glykosyloitunut hemoglobiini (GHbA) määritettiin kerran tai kahdesti kuukaudessa. GHbA1-määritystä (viitealue < 8,0 %) käytettiin vuoteen 1992 saakka, jonka jälkeen siirryttiin pääosin c-fraktion käyttöön (GHbA1c, viitealue 4-6 %).

Diabeteksen vaikeusaste jaettiin Whiten mukaisesti luokkiin B-R. Nefropatian katsottiin olevan kyseessä, mikäli vuorokautinen albumiinin eritys virtsaan oli yli 0,5 g. Diabeettinen hypertensio diagnosoitiin, jos potilaalla oli antihypertensiivinen lääkitys ja/tai verenpaine oli 140/90 mmHg tai enemmän ensimmäisellä raskaudenaikaisella poliklinikkakäynnillä. Mikäli normaalipaineisen naisen verenpaine kohosi 22. raskausviikon jälkeen yli 140/90 mmHg:n ja siihen liittyi alle 1,0 g/vrk proteinuria, tilanne luokiteltiin lieväksi pre-eklampsiaksi, keskivaikeassa tai vaikeassa pre-eklampsiassa proteinuria oli yli 1,0 g/vrk. Jälkimmäiseen ryhmään kuuluivat myös liitännäispre-eklampsiat.

Tulokset on esitetty käyttämällä keskilukuja, keskipoikkeamaa ja vaihteluvälejä. Jatkuvien muuttujien erojen merkitsevyys arvioitiin käyttämällä t-testiä ja ryhmien väliset erot käyttämällä Khin neliö -testiä.

TULOKSET

Diabeetikkoäitien ominaisuudet

Taulukossa 1 on kuvattu äitien demografiset ominaisuudet sekä diabeteksen vaikeusaste. Äitien keski-ikä (26,4 vs. 27,7 vuotta) ja keskimääräinen painoindeksi (BMI 22,8 vs. 23,8 kg/m2) lisääntyivät merkitsevästi jaksosta 1 jaksoon 2.

Retinopatia todettiin 134 (45,3 %), nefropatia 23 (7,8 %) ja hypertonia 18 (6,1 %) potilaalla. Valtaosa retinopatiasta oli lieväasteista taustaretinopatiaa. Retinopatian aste vaikeutui raskauden aikana 26 (19,4 %) potilaalla, joista kahdella taustaretinopatia eteni proliferatiiviseksi. Proliferatiivinen retinopatia todettiin alkuraskaudessa 20 potilaalla ja heistä kahdeksalla muutokset pahenivat raskauden aikana. Silmänpohjan laserhoidon sai raskauden aikana tai heti synnytyksen jälkeen 13 potilasta. Kahdella potilaalla oli lisäksi diabeteskaihi. Raskaudenaikaisten hypertensiivisten komplikaatioiden määrä lisääntyi diabeteksen vaikeusasteen myötä (taulukko 2). Loppuraskaudessa 10 (3,4 %) potilaalla todettiin lievä ja 40 (13,5 %) keskivaikea tai vaikea pre-eklampsia.

Glykeeminen tasapaino

Raskauden alkaessa 207 (88,5 %) potilasta käytti monipistoshoitoa. Lähes kaikki (n = 226; 97,8 %) siirtyivät monipistoshoitoon ensimmäisen äitiyspoliklinikkakäynnin jälkeen. Ensimmäisellä käynnillä GHbA oli viitealueella vain 27 %:lla potilaista, mutta jo seuraavaan käyntiin mennessä tilanne oli korjaantunut 66 %:lla naisista. Glykeeminen tasapaino parani raskauden kuluessa ja oli jälkimmäisessä hoitojaksossa edelleen merkitsevästi kohentunut edelliseen jaksoon verrattuna (kuvio 1).

Tiukan glykeemisen kontrollin seurauksena hypoglykemiasta kärsi 26 % äideistä jossain raskauden vaiheessa. Suurin osa hypoglykemiasta ilmeni alkuraskaudessa.

Uudelleensynnyttäjien verensokeritasapaino oli ensimmäisellä alkuraskauden käynnillä parempi kuin ensisynnyttäjillä (GHbA viitealueella 30 %:lla vs. 23 %:lla) samoin kuin myöhemminkin raskauden edetessä.

Hyvän ja huonon glykeemisen tasapainon taustatekijät ja merkitys raskaudelle näkyvät taulukosta 3. Naiset, joilla verensokeritasapaino oli epätyydyttävä koko raskauden ajan, olivat nuorempia, painavampia ja heillä oli vähemmän synnytyksiä kuin niillä naisilla, joilla tasapaino oli hyvä koko raskauden ajan. He myös tupakoivat useammin, olivat sairastaneet diabetesta pitempään ja heille kehittyi useammin pre-eklampsia kuin hyvässä tasapainossa oleville.

Vastasyntyneen selviytyminen

Lapsista 16:lla (5,4 %) todettiin epämuodostumaksi luokiteltava rakennepoikkeama. Sydänviat olivat suurin yksittäinen ryhmä (n = 9): näistä lapsista kaksi menehtyi sydänvian vuoksi ensimmäisinä elinpäivinään. Kahdella lapsella oli useita vaikeita rakennepoikkeamia, näistä toisella diabetekselle tyypillinen kaudaaliregressiosyndrooma. Viidellä lapsella todettiin luuston tai pehmytkudosten kehityshäiriö.

Aineiston perinataalikuolleisuus oli 9 (3,0 %) ja puhdistettuna kuolemaan johtaneista epämuodostumista 2,0 %. Syntyneistä lapsista kolme (numerot 10-12) kuoli imeväiskaudella (taulukko 4).

Epämuodostumat eivät keskittyneet diabeteksen vaikeimpiin luokkiin vaan pikemminkin huonoon tasapainoon. Puolet epämuodostuneiden lasten äideistä kuului Whiten B- ja C-luokkiin. Glykeemisen tasapainon ollessa koko raskausajan epätyydyttävä, lasten ennuste oli selvästi huonontunut. Kun glykolysoitunut hemoglobiini pysyi viitealueella, ei rakennepoikkeavuuksia eikä perinataalimenetyksiä todettu lainkaan (taulukko 3).

POHDINTA

Tutkimuksemme mukaan pohjoissuomalainen diabeetikko hankkii lapsensa nuorempana kuin suomalainen keskivertosynnyttäjä, mutta lasten lukumäärissä ei ole eroja (4). Diabeetikkoja onkin yleensä kehotettu hankkimaan lapsensa nuorena ennen sairauden vaikeutumista. Synnyttäjien keski-ikä kuitenkin kasvoi kahden tutkimusjakson välillä samaan tapaan kuin terveiden äitienkin kohdalla - myös diabeetikot siirtävät raskaussuunnitelmiaan "sopivampaan" ajankohtaan (3,4).

Raskauden vaikutus diabetekseen ja sen ennusteeseen

Diabeteksen komplikaatioista retinopatian esiintyvyys (45 %) on pysynyt jokseenkin samana kuin Anttilan aineistossa ja vastaa Laatikaisen 1980 suomalaisilla diabeetikkosynnyttäjillä toteamaa 48 %:n esiintyvyyttä samoin kuin retinopatian vaikeusasteen paheneminen raskauden aikana (19 % vs. 18 %) (2,5). Nefropatian esiintyvyys on edelleen jatkanut jo Anttilan tutkimuksen kuluessa selvästi esiin tullutta vähenemistä (10,1 % vs. 7,8 %) (2). Diabeteksen komplikaatiot eivät näytä oleellisesti pahenevan raskauden aikana ja raskaudella onkin arveltu olevan pitkällä aikavälillä jonkinlainen suojavaikutus taudin myöhempää pahenemistaipumusta vastaan (6). Kaajan tutkimuksen mukaan raskaus ei vaikuta nefropatian kehittymiseen tai pahenemiseen ja retinopatiamuutoksia todetaan useammin synnyttämättömillä kuin synnyttäneillä naisilla (7). Viittaako tämä siihen, että vain lieväasteista tautia sairastavat naiset synnyttävät vai motivoiko äitiys tai tehostettu diabeteksen raskaudenaikainen seuranta naisia hoitamaan sairauttaan paremmin myöhemminkin?

Pre-eklampsian esiintyvyys diabeetikoilla vaihtelee eri tutkimuksissa 10 %:sta 32 %:iin (8,9). Määrittelyä hankaloittaa vaikea-asteisessa diabeteksessa jo ennen raskautta esiintyvä valkuaisvirtsaisuus ja verenpainetauti. Joka tapauksessa diabetes altistaa verenpainekomplikaatioille; pre-eklampsian onkin todettu olevan diabeetikoilla 2 kertaa yleisempi muihin verrattuna ja sen esiintyvyys lisääntyy taudin vaikeutumisen myötä (8). Omassa tutkimuksessamme pre-eklampsian esiintyvyys oli kolminkertainen jo Whiten luokassa B alueen keskivertosynnyttäjiin verrattuna ja vaikeimmissa taudin muodoissa, F- ja R-luokissa, se kehittyi loppuraskaudessa lähes puolelle synnyttäjistä (10).

Lapsen ennuste kohentunut

Alkuraskauden hyperglykemian teratogeeninen vaikutus on yksiselitteisesti todistettu useissa tutkimuksissa (11,12,13,14). Diabeetikkoäidin lapsella onkin 2-3-kertainen riski rakennepoikkeavuuksiin terveen äidin lapseen verrattuna (15). Yleisimpiä ovat sydänviat, lisäksi tavataan keskushermoston, verenkiertoelimistön, suoliston, virtsateiden ja luuston epämuodostumia (15). Anttilan tutkimuksessa epämuodostumia todettiin 10,2 %:lla lapsista (2). Omassa aineistossamme vastaava luku oli 5,4 % ja selvästi yleisimpiä olivat sydänviat. Luku on lähellä Hansonin diabeetikkoraskauksissa toteamaa 4,3 %:n esiintyvyyttä (12). Ero Anttilan ja omien tulostemme välillä ei kuitenkaan osoita epämuodostumien selvää vähenemistä, vaan johtuu osittain tarkennetusta epämuodostumien luokittelukäytännöstä, jota käytetään nykyisin myös valtakunnallisessa rekisterissä. Vaikka epämuodostumien esiintyvyys Skandinaviassa on selvästi pienempi kuin hiljattain esitetyissä englantilaisissa aineistoissa (8,3-9,7 %), aihetta liikaan tyytyväisyyteen ei silti ole: diabeetikon lapsen epämuodostumien esiintyvyys maassamme on yli kaksinkertainen muuhun väestöön verrattuna (1,16,17). Tutkimuksemme mukaan alkuraskauden huono sokeritasapaino lisäsi selvästi sikiön epämuodostumavaaraa ja mikäli tasapaino pysyi huonona koko raskauden ajan, myös sikiön menetyksen riski kasvoi. Diabeteksen vaikeusasteen pahenemisen ei todettu altistavan epämuodostumien syntymiselle.

Diabeetikon lapsen ennuste on merkittävästi parantunut äidin paremman hoitotasapainon ja intensiivisen neonataalihoidon ansiosta (15). Perinataalikuolleisuus väheni Norjassa vuosien 1967-76 välillä 17,7 %:sta 6,1 %:iin ja vastaava väheneminen todettiin myös Anttilan tutkimuksessa (2,18). 1960-luvulla olivat vastasyntyneen hengitysvaikeudet ja hyaliinimembraanitauti sekä äidin vaikea ketoosi yleisimmät perinataalikuolleisuutta lisäävät tekijät (2). Nykyään tärkeimmät syyt, sikiön epämuodostumat sekä selittämätön kohdunsisäinen kuolema, sopivat myös omaan tutkimukseemme, jossa nämä kaksi aiheuttivat 66 % sikiön menetyksistä (15). Vaikka perinataalikuolleisuus on edelleen vähentynyt, on tutkimuksessamme todettu 3,0 %:n kuolleisuus vieläkin nelinkertainen keskilukuihin verrattuna (4).

Suunnittelemattomat raskaudet edelleen ongelma

Verensokeritasapaino kohentui selvästi kahden viisivuotiskauden välillä, mutta organogeneesin aikana raskauden ensimmäisinä viikkoina tasapaino oli edelleenkin yhtä huono molemmissa jaksoissa. Tasapainon oleellinen parantuminen alkuraskauden ensimmäisen neuvontakäynnin jälkeen tapahtui sikiön rakenteiden kehittymistä ajatellen liian myöhään. Diabeetikon raskauden tulisikin aina olla suunniteltu ja glykeemisen tasapainon tyydyttävällä tasolla jo ennen ehkäisyn lopettamista. Johtuuko alkuraskauden huono tasapaino potilaiden tiedon tai motivaation puutteesta vai eivätkö diabeetikkoja hoitavat lääkärit ole perehtyneet riittävästi prenataalineuvontaan? Uudelleensynnyttäjien sokeritasapaino oli koko raskauden ajan ensisynnyttäjiä parempi. Tämän perusteella voidaankin olettaa, että tehostettu raskaudenaikainen hoito motivoi ja opettaa diabeetikkoa seuraavia raskauksia ajatellen.

Tutkimuksemme mukaan diabeetikkoraskauksien hoidon seuranta voidaan toteuttaa asiaan perehtyneessä hoitoyhteisössä pääosin polikliinisesti hoitotuloksen kärsimättä. Glykeeminen tasapaino jopa parani jälkimmäisellä viisivuotiskaudella merkittävästi edelliseen verrattuna. Vaikeahoitoisimpia potilaita lukuunottamatta diabeetikkoraskauksien seuranta voidaan yhteisten hoitolinjojen mukaan toteuttaa myös keskussairaalassa. Yleensä suositellaan kuitenkin vähintään 10 vuosittaista diabeetikkoraskauden seurantaa riittävän taidon ylläpitämiseksi ja tähän suositukseen mekin omien havaintojemme perusteella yhdymme (19).

Raskaana olevan diabeetikon hoidon onnistuminen riippuu pitkälti asiasta innostuneesta, kannustavasta ja osaavasta hoitoyhteisöstä. Tärkein haasteemme raskauden lopputuloksen parantamiseksi on valistaa jo teini-iästä lähtien jokaista diabeetikkoa hyvän tasapainon merkityksestä naisen elämälle yleensä ja myöhemmin kannustaa ja ohjata potilasta raskaudensuunnittelukäynnille tasapainottamaan diabetes mahdollisimman hyväksi ennen ehkäisyn lopettamista.

KIRJALLISUUTTA: