Esidiabetes lisää valtimotautien riskiä – entä hoidon kustannuksia?

Diabetesta sairastaa jo yli 500 000 suomalaista, ja tyypin 2 diabetekseen sairastumisen riskin arvioidaan olevan suurentunut noin 700 000 suomalaisella (1,2,3). Suomalainen aikuistyypin diabeteksen ehkäisytutkimus DPS ja amerikkalainen DPP-tutkimus osoittivat, että tautia voidaan ehkäistä tai sen ilmaantumista siirtää elintapamuutoksilla (4,5,6).

Suomessa diabeteksen osuus terveydenhuollon kokonaismenoista on noin 15 %. Kustannuksista kaksi kolmasosaa johtuu vältettävissä olevien liitännäissairauksien hoidosta (7,8,9,10). Diabeteksen hoidosta aiheutuu maailmanlaajuisestikin suuria kustannuksia (11,12,13,14).

Esidiabeteksen ja diabeteksen sekä niiden liitännäissairauksien esiintyvyyttä ja hoitoa on selvitetty useissa suomalaisissa ja kansainvälisissä tutkimuksissa (15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25). Hiljattain julkaistussa laajassa meta-analyysissä todettiin, että esidiabetekseen liittyy merkittävästi lisääntynyt kardiovaskulaaritapahtumien, sepelvaltimotaudin, aivoverenkiertohäiriöiden ja myös kuolleisuuden riski (26). Esidiabeteksen suoria kustannuksia on tutkittu toistaiseksi varsin vähän. Tutkimuksissa on keskitytty lähinnä diabeteksen ehkäisyn kustannusvaikuttavuuteen (27,28,29).

Aiemmassa selvityksessämme osoitimme, että tyypin 2 diabeetikoiden hoidon kustannukset potilasta kohden ovat viime vuosina pikemminkin laskeneet kuin nousseet (30). Nyt selvitimme saman alueen esidiabeetikoiden hoitoa, liitännäissairauksien esiintyvyyttä ja kustannuksia ja vertasimme niitä tyypin 2 diabeetikoiden sekä ikä- ja sukupuolivakioidun vertailuryhmän potilaiden hoitoon ja kustannuksiin.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto koostui pienehkön kuntayhtymän esidiabeetikoiden ja diabeetikoiden sekä vertailuryhmään kuuluvien potilaiden perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilasrekisteritiedoista sekä Kelan lääkerekisterin tiedoista. Aineisto rajattiin vuosiin 2014–2019.

Esidiabeetikoiksi tunnistettiin potilaat, joilla plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo (fP-Gluk) oli 6,1–6,9 mmol/l tai joilla oli heikentynyt glukoosinsieto (sokerirasituskokeen 2 tunnin arvo 7,8–11,0 mmol/l) tai glykosyloituneen hemoglobiinin arvo (B-HbA_1c) 43–47 mmol/mol. Aineistoon kuuluvat diabeetikot tunnistettiin terveyskeskuksen potilastietorekisteriin sisältyvien hoitomuotokohtaisten asiakasryhmien perusteella (30).

Vertailuryhmään poimittiin tietokannasta ikä- ja sukupuolivakioidut verrokit tyypin 2 diabeetikoille (1 : 1) potilaista, joilla ei ollut tiedossa poikkeavaa sokeriaineenvaihdunnan häiriötä.

Sydän- ja verenkiertosairaudet todettiin poimimalla ICD-10-diagnoosi ensimmäisestä lisäsairauden diagnoosikirjauksesta lähtien diabeteksen laaturekisteripilotin määrittelyjen mukaisesti (31,32). Muut liitännäissairaudet tunnistettiin diagnoosikoodien lisäksi perusterveydenhuollon hoitokertomuksessa olevien laboratoriotutkimusten, silmänpohjakuvauslöydösten ja jalkojen riskiluokkamääritysten perusteella.

Auria tietopalvelu kokosi 2M-IT:n ylläpitämästä TYKS:n tietoaltaasta tutkimusryhmien potilaiden perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilastiedot, mukaan lukien potilaskohtaiset tiedot toteutuneesta kuntalaskutuksesta. Aineiston analysoinnissa hyödynnettiin TietoKaira Oy:n tuottamaa DiabetesMittari-raportointiohjelmistoa.

Palvelujen käyttöä arvioitiin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluja käyttäneiden vuosittaisten lukumäärien sekä avosairaanhoidon käyntimäärien perusteella. Toteutuneen hoidon laatua tutkittiin vertaamalla fP-Kol- ja fP-Kol-LDL-tutkimusten tulosten mediaaneja.

Kustannuksiin sisältyvät kaikki julkisen terveydenhuollon kunnilta laskutetut kustannukset hoitotarvikekustannuksia lukuun ottamatta. Kustannukset esitetään kunkin tarkasteluvuoden toteutuneilla kuntalaskutushinnoilla.

Kyseessä on retrospektiivinen rekisteritutkimus, johon ei lain mukaan tarvita eettisen toimikunnan lausuntoa, ja aineiston käsittelyperuste oli EU:n tietosuoja-asetuksessa mainittu yleinen etu ja tieteellinen tutkimus. Tutkimukselle oli saatu tutkimusluvat perusterveydenhuollosta 22.10.2019 (113/2019), erikoissairaanhoidosta 4.12.2019 (J47/2019) ja Kelalta 26.3.2020 (159/522/2019).

Analyysimenetelmät

Esidiabeetikoiden, tyypin 2 diabeetikoiden, vertailuryhmään kuuluvien potilaiden ja väestön sukupuoli- ja ikäryhmäkohtaisten jakaumien samankaltaisuutta ryhmien välillä sekä eri tutkimusryhmien potilaiden ja heillä todettujen liitännäissairauksien ikäryhmäkohtaisten suhteellisten osuuksien eroja verrattiin χ²-testillä.

Kustannuksia ja palvelujen käyttöä analysoitiin Kruskal–Wallisin testillä. Mallit tehtiin erikseen eri vuosille ja sukupuolille, ikäryhmille ja liitännäissairauksille. Tilastollisen merkitsevyyden rajana käytettiin p-arvoa p < 0,05. Voimalaskelmia ei tehty, koska tutkimusaineisto edusti esidiabeetikoiden ja diabeetikoiden kokonaisotosta.

Tilastolliset analyysit tehtiin R-ohjelmiston versiolla 3.6.3 (R Core Team, 2020) ja SAS-ohjelmiston versiolla 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Tulokset

Taulukoissa on esitetty tutkimusaineiston taustatietoja (taulukko 1 ja 2). Liitännäissairauksien esiintyvyys erosi ryhmien kesken tilastollisesti merkitsevästi kaikissa diagnoosiryhmissä lukuun ottamatta eteisvärinää.

Palvelujen käyttö ja hoidon laatu

Kaikkien palvelujen käyttö oli esidiabeetikoilla vähäisempää kuin tyypin 2 diabeetikoilla, mutta yleisempää kuin vertailuryhmän potilailla (kuvio 1).

Kokonaiskolesterolin (fP-Kol) mediaani ja ala- ja yläkvartaalit (Q1, Q3) olivat esidiabeetikoilla 5,0 mmol/l (4,2, 5,7), tyypin 2 diabetespotilailla 4,3 mmol/l (3,7, 5,0) ja vertailuryhmän potilailla 4,9 mmol/l (4,2, 5,7). LDL-kolesterolin mediaani oli esidiabeetikoilla ja vertailuryhmän potilailla 2,9 mmol/l (2,2, 3,6) ja tyypin 2 diabeetikoilla 2,3 mmol/l (1,8, 3,0).

Niillä esidiabeetikoilla ja vertailuryhmän potilailla, joilla oli todettu sydän- ja verenkiertosairauksia, LDL-kolesteroliarvojen mediaani oli 2,3 mmol/l ja tyypin 2 diabeetikoilla 2,0 mmol/l. Kun mitään liitännäissairauksia ei ollut, LDL-kolesteroliarvojen mediaani oli esidiabeetikoilla 3,2 mmol/l, tyypin 2 diabeetikoilla 2,6 mmol/l ja vertailuryhmän potilailla 3,1 mmol/l.

Hoidon kustannukset

Liitännäissairaudet lisäsivät huomattavasti kustannuksia kaikissa tutkimusryhmissä (kuvio 2). Esidiabeetikoiden hoidon potilaskohtaiset kustannukset olivat suuremmat kuin vertailuryhmässä, mutta pienemmät kuin tyypin 2 diabeetikoilla kaikissa ikäryhmissä ja eri sukupuolilla vuosina 2014–2019 (Liitekuvio 1).

Erikoissairaanhoidon kustannukset olivat kaikissa ryhmissä perusterveydenhuollon kustannuksia suuremmat, ja niiden suhteellinen osuus oli esidiabeetikoilla suurempi kuin tyypin 2 diabeetikoilla, mutta pienempi kuin vertailuryhmän potilailla (kuvio 3).

Kustannukset potilasta kohden vuonna 2019 olivat esidiabeetikoilla 2 482 euroa (95 %:n LV 2 155–2 808 €), tyypin 2 diabeetikoilla 3 481 euroa (3 015–3 847 €) ja vertailuryhmän potilailla 1 948 euroa (1 668–2 228 €). Lisäkustannus esidiabeetikoilla oli siis 534 euroa (27 %) ja tyypin 2 diabeetikoilla 1 533 euroa (79 %).

Suuremman potilasmäärän vuoksi esidiabeetikoiden hoidosta aiheutuneet kokonaiskustannukset olivat jopa suuremmat kuin tyypin 2 diabeetikoiden hoidon. Vuonna 2019 nämä julkisen terveydenhuollon kokonaiskustannukset olivat esidiabeetikoilla 4,18 miljoonaa euroa ja tyypin 2 diabeetikoilla 3,28 miljoonaa euroa.

Pohdinta

Tässä tutkimuksessa todettu esidiabeteksen esiintyvyys oli kaikissa ikäryhmissä lähes kaksinkertainen verrattuna tyypin 2 diabeteksen esiintyvyyteen vuonna 2019 (taulukko 1). Esidiabeetikoiden määrä voi silti olla suurempikin, koska esidiabetes todettiin terveyskeskuksessa tutkittujen laboratorioarvojen perusteella. On mahdollista, että kohortista jäi puuttumaan henkilöitä, joiden perustason hoitovastuu on muualla, kuten työterveyshuollossa tai yksityissektorilla, tai joiden diabetesriskiä ei ole tunnistettu eikä verensokeriarvoja ole tutkittu. Toisaalta ei voida sulkea pois mahdollisuutta, että jonkun potilaan paastosokerin arvo yli 6 mmol/l voi johtua huonosti toteutuneesta paastosta ennen näytteenottoa.

Diabeetikoiden lukumäärää voitaneen pitää melko luotettavana paikallisen diabetesrekisterin ja Kelan lääkekorvaustietojen perusteella (36). 75 vuotta täyttäneistä joka neljännellä oli diabetesdiagnoosi ja yli 70 %:lla todettiin poikkeava sokeriaineenvaihdunta. Dehkon 2D-hankkeeseen liittyvässä väestötutkimuksessa vuonna 2005 diabeteksen kokonaisesiintyvyys 45–75-vuotiaiden ikäryhmässä oli miehillä 16 % ja naisilla 11 % (33). Sokeriaineenvaihdunnan häiriö oli vastaavasti 42 %:lla miehistä ja 33 %:lla naisista (33). Tässä tutkimuksessa todettiin samassa ikäryhmässä tyypin 2 diabetes 13 %:lla miehistä ja 9 %:lla naisista ja sokeriaineenvaihdunnan häiriö 33 %:lla miehistä ja 28 %:lla naisista.

Erot tuloksissa johtunevat esiintyvyyden alueellisista eroista Suomessa (23,34,35), mutta myös työterveyshuollon ja yksityissektorin vastuulla olevien potilaiden tulosten puuttumisesta etenkin esidiabeetikkojen ryhmässä. Tietämättään diabetesta sairastavien osuus on oletettavasti pienentynyt alueella merkittävästi vuoden 2005 jälkeen, koska tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys on tänä aikana yli kaksinkertaistunut (30).

Syyskuussa 2020 julkaistussa väestötutkimus- ja hoitorekisteritietoja vertaavassa tutkimuksessa todettiin diabeteksen ja sepelvaltimotaudin esiintyvyyden vastaavan melko hyvin toisiaan, mutta hoitorekistereissä tiedot monista muista sairauksista ja riskitekijöistä olivat puutteellisia (37). Diabeteksen mikrovaskulaariset komplikaatiot ja lihavuus tunnistettiin tässä tutkimuksessa huomattavasti kattavammin, jos diagnoosikoodien lisäksi huomioitiin laboratoriotutkimukset, silmänpohjien seulontavalokuvaukset, jalkojen riskiluokitukset sekä kirjatut painoindeksit. Riskitekijät ovat kuitenkin jääneet valitettavan usein kirjaamatta, eikä niiden tuloksia tai vaikutusta sairauksien ehkäisyssä pystytty arvioimaan.

Kaikkia valtimosairauksia todettiin esidiabeetikoilla enemmän kuin vertailuryhmän potilailla, mutta vähemmän kuin tyypin 2 diabeetikoilla. Esidiabeetikot ja vertailuryhmän potilaat kävivät harvemmin hoitajan vastaanotolla kuin lääkärin vastaanotolla.

Suomalaisessa DPS-tutkimuksessa osoitettiin, että pienten pysyvien elämäntapamuutosten avulla tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuus voidaan vähentää alle puoleen henkilöillä, joilla oli heikentynyt glukoosinsieto (4,5). Samaan tulokseen tultiin amerikkalaisessa DPP-tutkimuksessa ja useissa muissakin kansainvälisissä tutkimuksissa (6,15,16). Suomalaisessa Artemis-tutkimuksessa todettiin, että sepelvaltimotaudin revaskulaarisaation jälkeen optimaalisesti hoidetuilla esidiabeetikoilla kuolemanriski jäi pienemmäksi kuin diabeetikoilla eikä eronnut normoglykeemisten potilaiden riskistä (38).

Varhaisemmalla tunnistamisella ja hoitoa tehostamalla voitaisiin esidiabeetikoiden ennustetta parantaa ja saada kustannussäästöjä. Lisääntyneen riskin tiedostaminen entistä varhaisemmassa vaiheessa auttaisi löytämään uusia tapoja, joilla kansalaisten olisi mahdollista tehdä muutoksia arkeen, parantaa omaseurantaa ja saada ammattilaisten tukea. Lisää käyntejä ei välttämättä tarvita, vaan resurssien parempaa kohdentamista ja uusien digitaalisten tukikeinojen hyödyntämistä.

Esidiabeetikoiden potilaskohtaiset kustannukset olivat suuremmat kuin vertailuryhmän potilaiden, mutta pienemmät kuin tyypin 2 diabeetikoiden. Kokonaiskustannukset olivat kuitenkin esidiabeetikoilla suuremmat, koska potilasmäärä oli suurempi.

Valtimosairaudet nostivat kustannukset kaikissa ryhmissä yli kaksinkertaisiksi. Liitännäissairauksien aiheuttama kustannusten nousu oli tässä tutkimuksessa samaa suuruusluokkaa kuin Diabeteksen kustannukset Suomessa 1998–2007 -tutkimuksessa (7). Kustannukset lisääntyivät kaikissa ryhmissä iän myötä, ja suurin osa kustannuksista oli peräisin erikoissairaanhoidosta. Vanhimmassa ikäryhmässä perusterveydenhuollon osastohoito lisäsi kustannuksia, mutta erikoissairaanhoidon osuus kustannuksista oli edelleen yli puolet.

Tämän tutkimuksen vahvuutena olivat diabeetikoiden hoidon pitkäaikainen seuranta, joka perustui 20 vuotta sitten perustettuun paikalliseen diabetesrekisteriin, arkielämän potilasrekisteritietojen hyödyntäminen ja tarkat toteutuneeseen kuntalaskutukseen perustuvat kustannustiedot. Esidiabeetikoiden tunnistamiseen liittyvät epävarmuustekijät, pieni väestöpohja ja kalliiden toimenpiteiden aiheuttama melko suuri vuosittainen vaihtelu heikentävät tulosten yleistettävyyttä.

Tutkimus osoitti, että esidiabetes lisää riskiä valtimosairauksiin ja samalla myös hoidon kustannuksia.