Eteislepatuksen katetriablaatiohoito

Eteislepatus (flutteri, flatteri) on eteisvärinän jälkeen tavallisin ja tärkein eteisperäinen rytmihäiriö. Se aiheuttaa monia elämänlaatua huonontavia oireita, ja viimeaikaisten tutkimusten perusteella sen vaikutus potilaiden ennusteeseen on yhtä haitallinen kuin eteisvärinän (1). Rytmihäiriölääkkeiden osoittauduttua teholtaan huonoiksi (2) tai joskus jopa vaarallisiksi (3,4), katetriablaation merkitys eteislepatuksen hoidossa on korostunut viime vuosina (5). Tässä artikkelissa kertaamme ensin lyhyesti eteislepatuksen EKG-diagnostiikkaa ja patofysiologiaa, minkä jälkeen kuvaamme yksityiskohtaisemmin omia kokemuksiamme tyypillisen eteislepatuksen (ns. tyypin I eteislepatus) katetriablaatiohoidosta. Lisäksi esitämme joitakin esimerkkejä synnynnäisten sydänvikojen korjausleikkauksen jälkitilaan liittyvien arpitakykardioiden katetriablaatiohoidosta.

EKG-diagnostiikka

Eteislepatuksen diagnoosin perustana on 12-kytkentäinen EKG. Tyypillisen eteislepatuksen tunnistaa kytkennöissä II, III ja aVF näkyvästä säännöllisestä, sahalaitamaisesta F-aallosta (flutter wave), jonka taajuus on 240-350/ min. Kammiotaajuus on useimmiten säännöllinen 80-170/min (3:1 tai 2:1 eteis-kammiojohtuminen), mutta myös 1:1 ja Wenckebach-tyyppistä sekä hitaampaa johtumista tavataan. Vastapäivään kiertävässä eteislepatuksessa F-aalto on negatiivinen kytkennöissä II, III ja aVF ja positiivinen kytkennässä V1 (kuva 1). Harvinaisemmassa, myötäpäivään kiertävässä eteislepatuksessa F-aalto on positiivinen alaseinäkytkennöissä ja negatiivinen V1:ssä. Jos F-aalto ei erotu nopean kammiotaajuuden takia, diagnostisena apuna voi käyttää vagussärsytystä (valsalvaus, karotispoukaman hierominen) tai adenosiinia.

Tyypillisen eteislepatuksen tärkeimpiä erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ovat eteisvärinä, fokaalinen eteistakykardia ja tavallisesta poikkeava eteislepatus. Leveäkompleksinen eteislepatus, jota esiintyy etenkin ryhmän I rytmihäiriölääkkeitä (esim. flekainidi, propafenoni) käyttävillä potilailla, voi muistuttaa kammiotakykardiaa. Poikkeavalla eteislepatuksella tarkoitetaan muualla oikeassa tai vasemmassa eteisessä syntyvää makrokiertoaktivaatiotakykardiaa. Tällaisia rytmihäiriöitä esiintyy esimerkiksi eteisiin kohdistuneiden sydänleikkausten jälkeen. Tässä ns. arpitakykardiassa EKG:ssa havaittavan eteisheilahduksen muoto ja taajuus vaihtelevat arven paikan ja koon mukaan (6).

Patofysiologia

Tyypillisessä eteislepatuksessa sähköinen aktivaatio kiertää suurta kehää (makrokiertoaktivaatio) trikuspidaaliläppäaukon ympärillä. Vastapäivään kiertävässä lepatuksessa aktivaatio kulkee eteisväliseinää pitkin eteisen yläosaan, mistä se kiertyy crista terminaliksen toiselle puolelle ja palaa vapaata seinää pitkin eteisen alaosaan (kuva 2A). Myötäpäivään kiertävässä eteislepatuksessa kiertoaktivaatio tapahtuu päinvastaiseen suuntaan, mutta siinäkin alaonttolaskimon ja trikuspidaaliläppäaukon välinen kannas on rytmihäiriön kannalta kriittinen rakene, johon katetriablaatio kohdistetaan (7-10). Kuvassa 3 on esitetty sähköisen aktivaation kulku oikeassa eteisessä tyypillisen eteislepatuksen aikana elektroanatomista kuvantamista käyttäen. Arpitakykardiassa kiertoaktivaation substraattina toimii yleensä leikkausarpi tai muu kirurgisesti korjattu rakenne (kuva 2B). Aiemmin varsin yleisesti käytetystä jaosta tyypin I (= tyypillinen eteislepatus) ja tyypin II eteislepatukseen ollaan luopumassa, sillä tyypin II eteislepatuksen syntymekanismi ja kliininen merkitys on epäselvä (7).

Katetriablaatiohoito

Rytmihäiriön katetriablaatiossa radiotaajuista sähkövirtaa kohdistetaan erityisen hoitokatetrin avulla paikallisesti sydämen sisälle. Hoidon tavoitteena on aiheuttaa tarkkarajainen leesio, joka poistaa rytmihäiriötä aiheuttavan rakenteen pysyvästi. Viime vuosina katetriablaatio on vakiinnuttanut paikkansa myös eteislepatuksen hoidossa. Tavallisessa eteislepatuksessa rytmihäiriösilmukka on helpoimmin ja turvallisimmin katkaistavissa trikuspidaaliläppäaukon ja alaonttolaskimon välisen kannaksen eli istmuksen kohdalta (ns. istmusablaatio) (8,11,12).

Synnynnäisen sydänvian korjausleikkauksen myöhäisongelmana monilla potilailla esiintyy sekä eteis- että kammioperäisiä rytmihäiriöitä. Monet näistä rytmihäiriöistä liittyvät leikkausarpiin. Näiden rytmihäiriöiden hoito katetritekniikoilla on vaikeaa, mutta uusilla kartoitusmenetelmillä niiden hoitotulokset ovat niin hyviä (13,14), että lääkehoitoon huonosti reagoivat potilaat kannattaa lähettää ablaatioarvioon.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kyseessä on satunnaistamaton takautuva tutkimus, jonka tavoitteena oli selvittää tyypillisen eteislepatuksen katetriablaation tuloksia ja toimenpiteeseen liittyvien komplikaatioiden määrää. Lisäksi esitämme joitakin esimerkkejä elektroanatomisen kuvantamisen käytöstä ns. arpitakykardioiden ablaatiohoidossa.

Potilaat

Tutkimukseen otettiin mukaan 74 peräkkäistä potilasta, joille tehtiin katetriablaatio tyypillisen eteislepatuksen hoitamiseksi Oysin kardiologian osastolla vuosina 2000-2003. Potilaiden keski-ikä oli 56 +- 11 vuotta (jakauma 27-74 vuotta). Miehiä oli 67 ja naisia 7. Rytmihäiriön kesto oli keskimäärin 6,8 +- 5,5 vuotta. Edellytyksenä katetriablaatiohoidolle oli oireinen EKG:lla (12-kytkentäinen EKG tai Holter) dokumentoitu tyypillinen eteislepatus. Eteislepatus oli ainoa dokumentoitu rytmihäiriö 18 potilaalla. Osalla alun perin kohtauksittaista eteisvärinää sairastaneista potilaista rytmihäiriö oli muuttunut rytmihäiriölääkityksen vaikutuksesta eteislepatukseksi ja osalla eteislepatus ja eteisvärinä vaihtelivat. Kroonista eteislepatusta sairasti 27 potilasta. Tavallisimpia eteislepatukselle altistavia riskitekijöitä olivat verenpainetauti, sepelvaltimotauti ja sydämen vajaatoiminta. Idiopaattinen eteislepatus, johon ei liittynyt lainkaan liitännäissairauksia, todettiin 25 potilaalla.

Ennen ablaatiota rytmihäiriön hoidossa oli käytetty keskimäärin 2,6 +- 1,5 (mediaani 2) rytmihäiriölääkettä. Yleisimmin käytetty rytmihäiriölääke oli beetasalpaaja, jota oli käyttänyt 49 (66%) potilasta. Muista rytmihäiriölääkkeistä flekainidia oli käyttänyt 40 (54 %), sotalolia 25 (34%), amiodaronia 18 (24%), kalsiuminestäjiä 9 (12%), propafenonia 5 (7%), kinidiiniä 3 (4%) ja disopyramidia 2 (3 %) potilasta. Sairaalaan tullessa kaikilla potilailla oli käytössä jokin rytmihäiriölääke ja antikoagulanttihoitoa käytti 49 (66 %) potilasta.

Elektrofysiologinen tutkimus ja katetriablaatiohoito

Kaikille potilaille, joilla todettiin eteislepatus sairaalaan tullessa ja joilla INR ei ollut hoitotasolla, tehtiin sydämen ultraäänitutkimus ruokatorven kautta (TEE = transesophageal echocardiography) ennen toimenpidettä. Mikäli TEE:ssa havaittiin sydämen sisäinen trombi, antikoagulanttihoitoa tehostettiin ja toimenpidettä lykättiin kunnes INR oli ollut hoitotasolla vähintään kolmen viikon ajan. Rytmihäiriölääkityksessä ja antikoagulanttihoidossa ei pidetty taukoa ennen toimenpidettä. Toimenpiteen aikana kaikille potilaille annettiin hepariinia suonensisäisesti, jos INR ei ollut hoitotasolla.

Elektrofysiologisessa tutkimuksessa oikeaan eteiseen laitettiin reisilaskimon kautta 1-3 diagnostista katetria tahdistusta ja/tai rytmihäiriön mekanismin ja hoidon tuloksen varmistamista varten. Katetriablaatiossa tehtiin yhtenäinen ablaatiolinja trikuspidaaliläppäaukosta alaonttolaskimoon. Ablaatiolinja tarkistettiin aina joko elektroanatomisella kuvantamisella (n = 42) tai perinteisillä elektrofysiologisilla (n = 32) menetelmillä koronaarisinuksen suulta ja/tai linjan toiselta puolelta oikean eteisen alaosasta tapahtuvan tahdistuksen aikana. Ablaation päätepisteenä oli ns. istmusblokki eli täydellinen sähköisen impulssin johtumisen estyminen ablaatiolinjan läpi (kuva 4). Arpitakykardiat hoidettiin yhdistämällä arpialue katetriablaatiolla toiseen sähköä johtamattomaan rakenteeseen kuten trikuspidaaliläppäaukkoon tai alaonttolaskimoon elektroanatomista kuvantamista apuna käyttäen.

Seuranta

Suurinta osaa potilaista tyydyttiin seuraamaan kliinisesti. Kaikkia potilaita kehoitettiin hakeutumaan EKG-tutkimukseen aina rytmihäiriön uusiutumiseen viittaavien oireiden ilmaantuessa. Valikoiduille potilaille (mm. arpitakykardiat, arytmian uusiutumiseen viittaavia oireita) tehtiin EKG-vuorokausinauhoitus rytmihäiriöiden toteamiseksi. Tulokset on ilmoitettu keskiarvona +- keskihajontana. Ryhmien välisten tilastollisten erojen arvioinnissa käytettiin joko Fisher's Exact -testiä tai Studentin t-testiä.

TULOKSET

Katetriablaation tulokset

Tyypillisen eteislepatuksen katetriablaatio onnistui lähes kaikilla potilailla, sillä 96 prosentissa toimenpiteistä todettiin istmusblokki. Kuvassa 4 nähdään oikean eteisen aktivaatiosekvenssi koronaarisinuksen suulta tapahtuvan tahdistuksen aikana ennen ablaatiota ja onnistuneen istumusablaation jälkeen. Istmusblokin merkkinä nähdään selvä muutos sydämen sisäisessä aktivaatiosekvenssissä ja kaksoispotentiaali ablaatiolinjalla. Ablaatiohoidon tuloksissa ei ollut eroa elektroanatomisella kuvantamisella ja perinteisillä menetelmillä hoidettujen potilaiden välillä. Kahdessa tapauksessa siirryttiin käyttämään elektroanatomista kuvantamista perinteisellä menetelmällä aloitetun toimenpiteen pitkittyessä. Kummassakin tapauksessa toimenpide onnistui.

Vakavia komplikaatioita kuten eteis-kammiokatkosta tai tamponaatiota ei todettu yhdelläkään potilaalla. Yhdellä potilaalla tahdistukseen käytetty ruuvieletrodi tarttui toimenpiteen loppupuolella niin tiukasti kiinni oikean eteisen sivuseinään, että se jouduttiin irrottamaan voimakkaasti vetämällä. Tästä ei aiheutunut lisäseuraamuksia, mutta toimenpide keskeytettiin ja istmusblokki jäi epävarmaksi. Yhdellä kroonista eteislepatusta sairastavalla potilaalla kammiotahdistin vaihdettiin ablaation jälkeen fysiologiseen tahdistimeen rasituksen aikaisen puutteellisen sykkeen nousun takia. Nivustaipeen mustelmien tai muiden lievien haittavaikutusten, jotka eivät vaatineet lääkärin hoitoa, määrää ei voitu takautuvasti arvioida.

Keskimäärin 24 +- 14 kuukauden (jakauma 3-47 kk) seurannan aikana eteislepatus uusiutui 9 (12 %) potilaalla. Useimmissa tapauksissa uusintatutkimuksessa todettiin ablaatiolinjassa pieni paikallinen aukko, joka oli helposti hoidettavissa (kuva 5). Kolmelle potilaalle jouduttiin tekemään useampi kuin kaksi toimenpidettä ennen kuin eteislepatus saatiin hoidettua. Kaikilla niillä potilailla, joilla ablaatio jäi ensimmäisellä hoitokerralla vaillinaiseksi, eteislepatus uusiutui varsin pian toimenpiteen jälkeen. Aika uusiutumiseen vaihteli vajaasta viikosta lähes vuoteen. Reablaatio onnistui kaikilla potilailla, joilla sitä yritettiin.

Eteislepatuksen katetriablaation vaikutusta eteisvärinäkohtausten määrään on vaikea arvioida tutkimuksemme perusteella. Istmusablaation jälkeen 32 prosentilla potilaista todettiin eteisvärinä. Ablaation jälkeen eteisvärinä oli selvästi yleisempi niillä potilailla, joilla se oli vallitseva rytmihäiriö ennen toimenpidettä. Heistä 22:lla (39%) todettiin eteisvärinä. Vain kahdella (11%) niistä potilaista, joilla eteisvärinää ei ollut todettu ennen ablaatiota, todettiin eteisvärinä seurannan aikana (p = 0,04).

Arpitakykardioiden ablaatiossa käytimme aina apuna elektroanatomista kuvantamista. Kuvassa 6 on esitetty eteisväliseinän aukon (ASD) korjausleikkauksen myöhäiskomplikaationa ilmennyt arpitakykardia, jossa makrokiertoaktivaatio kiersi vastapäivään atriotomia-arven ympäri. Rytmihäiriö saatiin parannettua yhdistämällä arpialue katetriablaatiolla alaonttolaskimoon.

POHDINTA

Tutkimuksemme tulokset vahvistivat, että tyypillinen eteislepatus voidaan parantaa katetriablaatiolla. Radiotaajuusenergialla tehty katetriablaatio onnistui ensimmäisellä hoitokerralla 96 prosentissa toimenpiteistä, eikä ablaatio aiheuttanut vakavia komplikaatioita yhdellekään potilaalle. Eteislepatuksen uusiutuminen ablaation jälkeen oli harvinaista.

Katetriablaation tulokset

Eteislepatuksen katetriablaatiossa makrokiertoaktivaatio katkaistaan yleisimmin trikuspidaaliläppäaukon ja alaonttolaskimon välisen kannaksen kohdalta. Toimenpide onnistuu 90-100 prosentissa tapauksista ja rytmihäiriön uusiutuminen on harvinaista (< 10 %), mikäli ablaatiolla saadaan aikaan istmusblokki (8,11,12,15). Jos istmusblokkia ei todeta, eteislepatuksen uusiutuminen on selvästi yleisempää (20-40 %), vaikka rytmihäiriö olisi loppunut ablaation vaikutuksesta (8,15). Omassa tutkimuksessamme istmusblokki todettiin 96prosentilla potilaista ja eteislepatus uusiutui 12 prosentilla potilaista, mikä vastaa aiempia tuloksia (8,11,12,15).

Monilla potilailla esiintyy sekä eteislepatusta että -värinää. Vaikka eteislepatuksen ablaatio näyttää vähentävän eteisvärinäkohtauksia, on eteisvärinä varsin tavallinen ongelma eteislepatuksen ablaation jälkeen etenkin iäkkäillä potilailla (16). Sekä tässä että aiemmissa tutkimuksissa (17,18,19) eteisvärinän ilmaantuminen eteislepatuksen ablaation jälkeen oli yleisintä niillä potilailla, joilla oli todettu eteisvärinä ennen ablaatiota.

Komplikaatiot

Katetriablaatio on paitsi tehokas myös turvallinen menetelmä eteislepatuksen hoidossa. Vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia. Yli 7 000 potilaan aineistossa vakavia komplikaatioita kuten eteis-kammiokatkos ja tamponaatio todettiin 0,4 prosentilla potilaista (15). Yksittäisissä tapauksissa on kuvattu myös kammiotakykardiaa ja oikean sepelvaltimon tukoksia (15). Tässä tutkimuksessa vakavia komplikaatioita ei todettu yhdelläkään potilaalla.

Lääkehoito vai katetriablaatio?

Rytmihäiriölääkkeiden teho eteislepatukseen on huono (2) ja niiden käyttöön eteislepatuksessa liittyy monia haittavaikutuksia (3,4). Esimerkiksi idiopaattisen eteisvärinän hoidossa yleisesti käytetyt ryhmän IC rytmihäiriölääkkeet saattavat paradoksaalisesti nopeuttaa eteislepatuksen kammiotaajuutta (ns. 1:1 eteislepatus) (3). Lisäksi eteislepatuksen kammiovasteen optimointi on vaikeaa, sillä tyypillisesti syketaajuus vaihtelee hyppäyksittäin eteis-kammiojohtumisen muuttuessa esimerkiksi 2:1 johtumisesta 3:1 johtumiseksi tai päinvastoin. Eteislepatuksen lääkehoitoa ja katetriablaatiota on verrattu yhdessä satunnaistetussa, etenevässä tutkimuksessa. Keskimäärin 21 +- 11 kuukauden seurannan jälkeen rytmihäiriölääkkeillä hoidetuista potilaista vain 36 prosenttia ja ablaatiolla hoidetuista potilaista 80 prosenttia oli sinusrytmissä. Ablaatiohoito vähensi merkitsevästi myös eteisvärinäkohtauksia ja sairaalahoidon tarvetta ja paransi potilaiden elämänlaatua (2).

Vastikään uusitussa kansainvälisessä hoitosuosituksessa katetriablaatio on syrjäyttänyt lääkehoidon eteislepatuksen estohoidossa (5). Oma suosituksemme eteislepatuksen katetriablaatiohoidon aiheista on esitetty taulukossa 1. Korkea ikä, rakenteellinen sydänvika tai krooninen eteislepatus ei ole este oireisen eteislepatuksen katetriablaatiolle. Istmusablaatio tehoaa usein myös tilanteissa, joissa eteisvärinä on muuttunut rytmihäiriölääkityksen (esim. flekainidi tai amiodaroni) vaikutuksesta eteislepatukseksi (20,21). Kokemuksemme mukaan näillä potilailla joudutaan kuitenkin yleensä jatkamaan rytmihäiriölääkitystä tai heille joudutaan tekemään lisätoimenpiteitä eteisvärinän estämiseksi. Arpitakykardioiden ja muiden tavallisesta poikkeavien eteislepatusten ablaatiohoito on vaikeampaa. Uusilla kartoitusmenetelmillä niidenkin hoitotulokset ovat kuitenkin niin hyviä, että lääkehoitoon huonosti reagoivat potilaat kannattaa lähettää ablaatioarvioon. Antikoagulaatiohoito toteutetaan eteislepatuksessa samoin kuin eteisvärinässä (5).

Elektroanatomiset kuvantamismenetelmät eteislepatuksen hoidossa

Perinteisiin elektrofysiologisiin menetelmiin verrattuna uusilla tekniikoilla (esim. Carto, Ensite, LocaLisa, RPM) on monia etuja. Ne mahdollistavat kolmiulotteisen kuvantamisen ja katetrien liikuttelun ilman röntgenläpivalaisua. Tarvittavat välineet ovat kuitenkin kalliita eikä niiden käyttö kaikissa toimenpiteissä ole tarkoituksenmukaista. Tyypillisen eteislepatuksen hoidossa niillä ei ole saatu merkittävästi parempia tuloksia perinteisiin katetriablaatiomenetelmiin verrattuna. Satunnaistetuissa tutkimuksissa on kuitenkin osoitettu, että elektroanatomisen kuvantamisen käyttö vähentää merkitsevästi läpivalaisua ja pienentää sekä potilaan että henkilökunnan saamaa sädeannosta (22, 23). Oysissä suurin osa tyypillisen eteislepatuksen ablaatiohoidoista tehdään nykyään perinteisiä menetelmiä käyttäen, mutta kokemuksemme mukaan elektroanatomisesta kartoituksesta on hyötyä esimerkiksi paikannettaessa istmuslinjan aukkoa eteislepatuksen reablaatiossa (kuva 5). Arpitakykardian tai muun tavallisesta poikkeavan eteislepatuksen hoidossa käytämme aina elektroanatomista kuvantamista.

Tulevaisuudennäkymiä

Katetriablaatio on tehokkaana ja turvallisena menetelmänä vakiinnuttanut asemansa tyypillisen eteislepatuksen hoidossa. Sydänleikkausten (esim. synnynnäisen sydänvian korjausleikkaus, eteisvärinän sokkeloleikkaus) tai eteisvärinän katetriablaation myöhäiskomplikaationa ilmenevät arpitakykardiat ovat harvinainen mutta lisääntyvä ongelma. Niiden hoito katetritekniikalla on vaativa, pitkäkestoinen toimenpide, jonka hallitseminen edellyttää pitkää kokemusta katetriablaatiohoidosta ja perehtyneisyyttä sydänvikojen leikkausmenetelmiin. Mielestämme niiden hoito pitäisi keskittää yhteen tai kahteen valtakunnalliseen osaamiskeskukseen.

ENGLISH SUMMARY: RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION TREATMENT OF ATRIAL FLUTTER

Background:

During recent years radiofrequency (RF) catheter ablation has replaced antiarrhythmic drugs as the treatment of choice for patients with recurrent atrial flutter.

Methods:

We analysed retrospectively the results of 74 consecutive RF catheter ablations of typical atrial flutter in Oulu University Hospital during years 2000-2003. In addition, we present examples of the treatment of incisional atrial flutter using three-dimensional electroanatomical mapping (Carto).

Results:

Catheter ablation of typical atrial flutter was successful (isthmus block) in 96% of the patients. There were no major perioperative complications. During a mean follow-up of 2 years, atrial flutter recurred in 9 patients (12%). On the other hand, 32% of the patients had atrial fibrillation after isthmus ablation.

Conclusions:

Given the high efficacy and safety of RF catheter ablation, all patients with recurrent typical atrial flutter should be referred to this curative therapy. Mapping and ablation of incisional atrial flutter are facilitated by specialized systems, which allow to create a three-dimensional reconstruction of the arrhythmia circuit.