1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Fibromyalgian ja nivelreuman aiheuttamat toiminnalliset haitat
Alkuperäis­tutkimus 37/2001 vsk 56 s. 3689 - 3693

Fibromyalgian ja nivelreuman aiheuttamat toiminnalliset haitat

Nivelreuma aiheuttaa usein huomattavia muutoksia ja johtaa toiminnallisiin haittoihin. Fibromyalgia on edelleen huonosti tunnettu ja tunnustettu oireyhtymä, jossa muutosten arviointi on vaikeaa. Tutkimuksen tavoitteena oli vertailla näiden sairauksien aiheuttamia haittoja validoiduin kyselylomakkein. Tulokset osoittivat molemmissa ryhmissä näihin sairauksiin liittyvän merkittäviä toiminnallisia haittoja. Ryhmät erosivat merkitsevästi siten, että fibromyalgiapotilaat kokivat keskimäärin enemmän kipua, unihäiriöitä, päiväväsyneisyyttä ja psykososiaalisia haittoja, kun taas nivelreumapotilailla oli odotetusti enemmän fyysiseen toimintakyvyn vajaukseen liittyviä ongelmia.

Fibromyalgian määritelmä perustuu oireisiin ja palpaatiossa löytyneisiin kipupisteisiin, joita on oltava vähintään 11/18 (11 Wolfe F ym. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990;33:160-172.). Hallitseva oire on jonkin verran vaihteleva mutta krooninen (22 Forseth KO, Förre O, Gran JT. A 5.5 year prospective study of self-reported musculosceletal pain and of fibromyalgia in female population: significance and natural history. Clin Rheumatol 1999;18:114-121.) laaja-alainen kiputila eri puolilla kehoa. Useimmilla potilailla on lisäksi unihäiriöitä, päiväväsyneisyyttä, yleiskunnon heikkenemistä, neurovegetatiivisia oireita ja tavallista useammin lievää tai keskivaikeaa masentuneisuutta ja ahdistuneisuutta (33 Okifuji A, Turk DC, Shennan JJ. Evaluation of the relationship between depression and fibromyalgia syndrome: why aren't all patients depressed? J Rheumatol 2000;27:212-219.).

Etiologiset tutkimukset eivät toistaiseksi ole kyenneet osoittamaan yleisen ja valtaosalla potilaita oirekuvaltaan melko monotonisen oireyhtymän patogeneesiä tai etiologiaa. Kipualueiden paikalliset tutkimukset eivät ole luotettavasti osoittaneet kudosmuutoksia tai esimerkiksi lihasaineenvaihdunnan häiriöitä (44 Hannonen P. Fibromyalgia ja sen hoito. Duodecim 1995;111:1051-1057.,55 Argov Z, Lofberg M, Arnold DL. Insight into muscle diseases gained by phosphorous magnetic resonance spectroscopy. Muscle Nerve 2000;23:1316-1334) missään perifeerisissä kudoksissa. Toisaalta alustavia viitteitä neuroendokriinisistä häiriöistä (66 Griep EN. Fibromyalgia: Neuroendocrine perspective and pathophysiology. ILAR'97 Congress of Rheumatology, Proceedings 1997;136-138.,77 Russell U. Neurochemical pathogenesis of fibromyalgia. Z Rheumatol 1998;57 suppl 2:63-66.,88 Crofford LJ. The hypothalamic-pituitary-adrenal stress axis in fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Z Rheumatol 1998;57 suppl 2:67-71.,99 Neeck G. Neuroendocrine and hormonal perturbations and relations to the serotonergic system in fibromyalgia patients. Scand J Rheumatol 2000;113 suppl 29:8-12.), kuten muutoksia kasvuhormonipitoisuuksissa (1010 Bennett RM. Disordered growth hormone secretion in fibromyalgia: a review on recent findings and a hypothesized etiology. Z Rheumatol 1998;57 suppl 2:72-76.), substanssi P:n pitoisuuksissa (1111 Russell IJ, Orr MD, Littman B ym. Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in patients with the fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum l994;37:1593-601.) ja myös serotoniiniaineenvaihdunnassa (1212 Offenbaecher M, Bondy B, de Jonge S ym. Possible association of fibromyalgia with a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region. Arthritis Rheum l999;42:2482-2488.) tai neuroimmunologisessa säätelyssä (1313 Lekander M, Fredrikson M, Wik G. Neuroimmune relations in patients with fibromyalgia: a positron emission tomography study. Neurosci Lett 2000;282:193-196.) on todettu.

Saattaakin olla, että sentraaliset tai selkäydintasolla (1414 Mense S. Neurobiological concept of fibromyalgia - the possible role of descending spinal tracts. Scand J Rheumatol 2000;113 suppl 29:24-29.) esiintyvät kipufysiologiset häiriöt selittävät fibromyalgian oireet paremminkin kuin perifeeriset tuki- ja liikuntaelinmuutokset. Stressireaktioiden aiheuttamat muutokset (1515 Anderberg UM. Stress can induce neuroendocrine disorder and pain. Läkartidningen l999;96:5497-5499.,1616 Neeck G, Riedel W. Neuromediator and hormonal perturbations in fibromyalgia syndrome: results of chronic stress? Bailliers Clin Rheumatol 1994;8:763-775.,1717 Hyyppä M, Kronholm E, Leino A, Viitanen J. Stability of chronic pain/fatigue and the effect of rehabilitation courses in fibromyalgia patients, (Engl summary). The Social Insurance Institution, Finland, Studies in social security and health 30, Turku, 1998.,1818 Hyyppä MT, Kronholm E, Alanen E, Leino A. Henkisen kuormittuneisuuden aiheuttama psykofyysinen reaktiivisuus. Esitutkimus. Turku: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 16, 1996.) ja autonomisen hermoston toiminnan häiriöt (1919 Martinez-Lavin M, Hermosillo AG. Autonomic nervous system dysfunction may explain the multisystem features of fibromyalgia. Sem Arthritis Rheum 2000;29:197-199.) voivat olla osaltaan aiheuttamassa tai lisäämässä oireita.

Kroonisen kivun hoito on osoittautunut vaikeaksi. Kuntouttavat toimenpiteet voivat monella tavoin vähentää fibromyalgiapotilaiden oireita, mutta merkittävää kivun vähenemistä ei ole voitu osoittaa (20,21, 22,23,24), vaikka myös fyysistä kuntoa on voitu parantaa (2525 Viitanen JV, Ala-Peijari S, Ronni S ym. Kuntoutuuko fibromyalgiapotilas? Suom Lääkäril 2000;55:435-440.). Myös erilaisista ei-farmakologisista hoidoista on raportteja, mutta lisätutkimukset ovat tarpeen vaikutusten osoittamiseksi (2626 Rossy LA, Bucklew SP, Dorr N ym. A meta-analysis of fibromyalgia treatment interventions. Ann Behav Med 1999;21:180-191.,2727 Sim J, Adams N. Physical and other non-pharmacological inrterventions for fibromyalgia. Baillers Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13:507-523.). Tulehduskipulääkkeet ja oraaliset glukokortikoidihoidot eivät myöskään ole vaikuttaneet tehokkailta pitempiaikaisessa käytössä. Eniten kliinistä näyttöä on amitriptyliinin positiivisesta vaikutuksesta mm. unihäiriöihin ja kipuun (2828 Fishbain D. Evidence-based data on pain relief with antidepressants. Ann Med 2000;32:305-316.,2929 O'Malley PG, Balden E, Tomkins G ym. Treatment of fibromyalgia with antidepressants: A meta-analysis. J Gen Intern Med 2000;15:659-666.). Spesifisten serotoniinin takaisinoton estäjien tai MAO:n estäjien (3030 Hannonen P, Malminiemi K, Yli-Kerttula U ym. A randomized, double-blind, placebo controlled study of moclobemide and amitriptyline in the treatment of fibromyalgia in females without psychiatric disorder. Br J Rheumatol 1998;37:1279-1286.) vaikuttavuutta ei ole toistaiseksi voitu osoittaa, mutta neuroendokriinisten muutosten parempi ymmärtäminen saattaa tarjota uusia mahdollisuuksia vaikuttaa oireyhtymän keskeisiin mekanismeihin (3131 Millea PJ, Holloway RL. Treating fibromyalgia. Am Fam Physician 2000;62:1575-1582.).

Fibromyalgia on yleinen oireyhtymä. Kanadalaisessa tutkimuksessa sen esiintyvyydeksi aikuisväestössä arvioitiin yli 3 % (3636 Viitanen JV, Kautiainen H, Isomäki H. Pain intensity in patients with fibromyalgia and rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1993;22:131-135.), mikä vastaa kliinistä käsitystä suomalaisesta tilanteesta, vaikka myös pienempiä esiintyvyyslukuja on esitetty (3737 Mäkelä M, Heliövaara M. Prevalence of primary fibromyalgia in the Finnish population. BMJ 1991;303:216-219.). Fibromyalgia aiheuttaa monenlaisia toimintakykyyn ja terveyteen liittyviä haittoja. Subjektiiviset haitat ovat usein merkittäviä, mutta niitä on vaikeaa tai mahdotonta objektiivisesti mitata. Useissa vertailevissa kyselytutkimuksissa fibromyalgiapotilaiden arviot subjektiivisista haitoista ovat olleet samaa luokkaa tai jopa hieman suuremmat kuin esimerkiksi selkärankareumapotilaiden (3232 Bakker C, van der Linden S, van Santen-Hoeufft M ym. Problem elicitation to assess patient priorities in ankylosing spondylitis and fibromyalgia. J Rheumatol 1995;22:1304-1310.), SLE-potilaiden (3333 Da Costa D, Dobkin PL, Fitzcharles MA ym. Determinants of health status in fibromyalgia: a comparative survey with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000;27:365-372.), Sjögrenin tautia sairastavien (3434 Strombeck B, Ekdahl C, Manthorpe R ym. Health-related quality of life in primaria Sjögren's syndrome, rheumatoid arthritis and fibromyalgia compared to normal population data using SF-36. Scand J Rheumatol 2000;29:20-28.) tai useiden muiden kroonisia tauteja sairastavien (3535 Kaplan RM, Schmidt S, Cronan T. Quality of well being in patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2000;27:785-789.). Aiemmassa tutkimuksessa (3636 Viitanen JV, Kautiainen H, Isomäki H. Pain intensity in patients with fibromyalgia and rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1993;22:131-135.) Reumaliiton Kuntoutumislaitoksessa nivelreumapotilaiden kokema kipu väheni merkittävästi kolmen viikon kuntoutusjakson aikana, mutta fibromyalgiaa sairastavien kivut eivät muuttuneet merkittävästi hoidon vaikutuksesta. Lyhyellä 3 viikon kuntoutusjaksolla voidaan jo parantaa yleiskuntoa ja tulos näyttää säilyvän kolmen kuukauden seurannan ajan myös fibromyalgiapotilailla, mutta siitä huolimatta subjektiivinen kipu ei vähentynyt (2525 Viitanen JV, Ala-Peijari S, Ronni S ym. Kuntoutuuko fibromyalgiapotilas? Suom Lääkäril 2000;55:435-440.).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli verrata fibromyalgiaa sairastavien ja nivelreumapotilaiden oireita ja taudin aiheuttamaa haittaa kyselylomakkeiden avulla.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Potilaat

Tutkimukseen otettiin 86 peräkkäistä fibromyalgian luokittelukriteerit (11 Wolfe F ym. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990;33:160-172.) ja 74 peräkkäistä nivelreuman luokittelukriteerit (3838 Amett FC, Edworthy SM, Bloch DA ym. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-324.) täyttänyttä kuntoutuspotilasta. Fibromyalgiapotilaista 78 oli naisia ja 8 miehiä, nivelreumapotilaista puolestaan 60 naisia ja 14 miehiä. Ryhmät olivat hyvin vertailukelpoiset keski-iän ja oireiden mukaisen taudin keston suhteen (taulukko 1). Tavoitteena oli verrata potilasryhmien oireita ja toimintakykyä kartoittavien kyselyjen avulla.

Kelan kuntoutuspäätöksen yleinen edellytys on sairauden aiheuttama merkittävä työ- tai toimintakyvyn haitta, ja lisäksi fibromyalgiapotilaan kuntoutuspäätöksen edellytyksenä oli alle 65 vuoden ikä ja työssäolo. Kuitenkin ennen kuntoutuksen alkua 3 fibromyalgiapotilasta (3 %) oli jo saanut myönteisen eläkepäätöksen. Nivelreumaa sairastavista 23 (31 %) oli eläkkeellä sairauden aiheuttamien haittojen vuoksi, mutta he eivät saaneet korotettua hoitotukea eikä heillä ollut päivittäisen avun tarvetta; he myös kykenivät omatoimiseen liikkumiseen, vaikka 18 oli saanut yhden tai useamman tekonivelen (pääasiassa lonkkiin ja polviin). Nivelreuma oli alkanut 7 potilaalla ennen 16 ikävuotta ja heistä enää 3 oli työelämässä. Fibromyalgiapotilaiden koulutustaso oli matalampi kuin nivelreumapotilaiden: akateemisen tutkinnon oli suorittanut 8 nivelreumapotilasta kun taas fibromyalgiapotilaista ei yksikään, mutta muilla koulutasoilla erot olivat pienet.

Fibromyalgiapotilailla ei todettu merkkejä inflammatorisesta taudista; heillä lasko oli keskimäärin 11 mm/h, nivelreumapotilailla 27 mm/h (taulukko 1). Muiden sairauksien suhteen ryhmien väliset ero olivat pienet; mm. 6 fibromyalgiapotilasta ja 3 nivelreumapotilasta käytti lääkitystä kilpirauhasen vajaatoimintaan. Anamnestisesti muiden kroonisten sairauksien tai oireiden suhteen ei ollut todettavissa kliinisesti merkittäviä toimintakykyyn vaikuttavia eroja. Fibromyalgiapotilaista 2 ei käyttänyt lainkaan lääkitystä, muut ottivat joko säännöllisesti tai epäsäännöllisesti tulehduskipulääkkeitä ja lisäksi 37 käytti pieniannoksista antidepressiivilääkitystä (pääasiassa amitriptyliiniä, 10-20 mg/vrk). Nivelreumapotilaista 9:llä ei ollut mitään reuman peruslääkitystä.

Kyselylomakkeet

Potilaat osallistuivat kolmen viikon kuntoutusjaksoon, nivelreumapotilaat yksilöllisesti ohjelmoituun (3939 Viitanen JV. Nivelreuman kuntoutustarpeen arviointi. Suom Lääkäril 2000;55:l959-1964.) ja fibromyalgiapotilaat kurssimuotoiseen kuntoutukseen Reumaliiton Kuntoutumislaitoksessa (2525 Viitanen JV, Ala-Peijari S, Ronni S ym. Kuntoutuuko fibromyalgiapotilas? Suom Lääkäril 2000;55:435-440.). Potilaat täyttivät kyselylomakkeet kuntoutusjakson alussa. Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS) (4040 Meenan R, Gertman P, Masom J. Measuring health status in arthritis. The Arthritis Impact Measurement Seales. Arthritis Rheum 1980;23:146-152.) on osoittautunut käyttökelpoiseksi toiminnallisten haittojen arviointimenetelmäksi nivelreumaa sairastavilla (4141 Potts M, Brandt K. Evidence of the validity of the Arthritis Impact Measurement scales. Arthritis Rheum 1987;30:93-96.), mutta myös fibromyalgiassa (11 Wolfe F ym. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990;33:160-172.,4242 Bakker C, Rutten M, van Santen-Hoeuffi M ym. Patients utilities in fibromyalgia and the association with other outcome measures. J Rheumatol 1995;22:1536-1543.,4343 Bucklew S, Murray S, Hewett J, Johnson J, Huyser B. Self-efficacy, pain, and physical activity among fibromyalgia subjects. Arthritis Care Res 1995;8:43-50.), jossa Mannerkorpi ja Ekdahl (4444 Mannerkorpi K, Ekdahl C. Assessment of functional limitation and disability in patients with fibromyalgia. Scand J Rheumatol 1997;26:4-13.) osoittivat sen olevan luotettava ja käyttökelpoinen. Lisäksi Rimonin lyhyttä kartoittavaa mielialakyselyä (LKDA) (4545 Keltikangas-Järvinen L, Rimon R. Rimon's brief depression scale, a rapid method for screening depression. Psych Rep 1987;60:111-119.) käytettiin vertailuna vastaaviin kohtiin AIMS-lomakkeessa. Päiväväsyneisyyttä, joka on yleinen oire fibromyalgiassa, arvioitiin Epworth Sleepiness Scalella (ESS) (4646 Johns M. A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth Sleepiness scale. Sleep 1991;14:540-545.,4747 Johns M. Reliability and factor analysis of the Epworth Sleepiness scale. Sleep 1992;15:376-381.).

AIMS sisältää 56 kysymystä jaettuna kahteentoista alaluokkaan (pisteytettynä 0-8), jotka käsittävät erilaisia toiminnallisia ja psykososiaalisia alueita (4040 Meenan R, Gertman P, Masom J. Measuring health status in arthritis. The Arthritis Impact Measurement Seales. Arthritis Rheum 1980;23:146-152.,4141 Potts M, Brandt K. Evidence of the validity of the Arthritis Impact Measurement scales. Arthritis Rheum 1987;30:93-96.). Sen suomenkielisessä käännöksessä fibromyalgiapotilaille sana niveltulehdus oli korvattu ilmauksella taudin aiheuttamat nivelkivut. AIMS-kyselyssä yleensä korkeampi pisteluku tarkoittaa aina enemmän haittoja.

LKDA-kyselyssä (4545 Keltikangas-Järvinen L, Rimon R. Rimon's brief depression scale, a rapid method for screening depression. Psych Rep 1987;60:111-119.) masennus luokiteltiin lieväksi pisteytyksellä 6-10, kohtalaiseksi pisteytyksellä 11-14 ja vaikeaksi pisteytyksellä 15-21.

Kipu-VAS merkittiin 100 mm:n janalle (ei kipua - sietämätön kipu). Potilaat arvioivat tulovaiheessa yleisen kivun edeltäneen viikon aikana.

ESS (Epworth Sleepiness Scale) (4646 Johns M. A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth Sleepiness scale. Sleep 1991;14:540-545.,4949 Wolfe F, Anderson J, Harkness D ym. Health status and disease severity in fibromyalgia. Arthritis Rheum 1997;40:1571-1579.) sisälsi 8 kohtaa, joissa potilailta kysyttiin, kuinka helposti he olivat torkahtaneet tai nukahtaneet erilaisissa tilanteissa (0 = ei lainkaan, 1 = pieni mahdollisuus, 2 = kohtalainen taipumus, 3 = suuri taipumus; maksimi 24 pistettä). Jos potilaalla ei ollut kokemusta näistä tilanteista, häntä pyydettiin arvioimaan vastaavia; tilanteet olivat 1) istuessa lukemassa, 2) TV:tä katsoessa, 3) istuessa tekemättä mitään julkisella paikalla, esimerkiksi teatterissa tai kokouksessa, 4) matkustajana liikkuvassa autossa yli tunnin ajan, 5) olosuhteiden salliessa päivälevolla, 6) istuessa keskustelemassa jonkun kanssa, 7) alkoholittoman lounaan jälkeen rauhassa paikalla istuessasi, 8) autossa, joka pysähtyy muutamaksi minuutiksi liikenteessä.

Lisäksi potilaat kuvasivat tummentamalla alueita ympyrän kymmeneen lohkoon, miten sairaus täyttää päivittäiset ajatukset (0 = ei lainkaan, 10 = kaikki ajatukset).

Tilastolliset menetelmät

Tulokset annetaan keskiarvona, keskihajontana (SD), mediaanina ja vaihteluvälinä. Kyselylomakkeiden tulokset annetaan sekä yksittäiskysymysten pisteinä että kokonaispisteytyksinä. Tilastolliset vertailut kohorttien kesken on suoritettu Mann-Whitneyn U-testillä. Alfataso on 0,05 kaikissa testeissä.

TULOKSET

Fibromyalgiapotilaat kokivat pääsääntöisesti keskimäärin enemmän kipua kuin nivelreumaa sairastavat (taulukko 2). VAS-janalla todettiin merkitsevä keskiarvojen ero yleisessä kivussa (47,0 vs 37,2 mm; p < 0,01) ja paikallisessa jäykkyydessä ja kivussa muilla alueilla paitsi raajanivelissä ja turvotuksen tunteessa.

Fibromyalgiapotilailla esiintyi myös enemmän unihäiriöitä ja torkahtelutaipumusta (taulukko 3). Unenlaatu oli heillä kaikissa kohdissa huonompi (2,7-4,0 vs 1,7-2,5; p< 0,001) ja satunnaista päivätorkahtelua esiintyi enemmän (kokonaispisteytys 7,9 vs 5,8; p < 0,01). Yksittäisistä kohdista merkitsevä ero todettiin tilanteissa istuessa lukemassa, julkisella paikalla tekemättä mitään ja alkoholittoman lounaan jälkeen.

Sairauden aiheuttamia psykososiaalisia haittoja tuli myös enemmän esiin (AIMS) fibromyalgiaa sairastavilla kuin nivelreumapotilailla (taulukko 4). Toisaalta nivelreumapotilailla oli enemmän haittoja päivittäistoiminnoissa. AIMS:ssa erityisesti fibromyalgiapotilaiden sosiaalinen aktiivisuus oli merkittävästi vähäisempi ja masentuneisuutta ja ahdistuneisuutta oli merkitsevästi enemmän kuin nivelreumapotilailla, samoin kuin kipuja. Lisäksi LKDA-tulos (10,3 vs 6,5) vastasi hyvin AIMS:n arviointeja (3,6 vs 2,7) ja osoitti fibromyalgiapotilaat lievästi masentuneemmiksi.

POHDINTA

Nivelreuman esiintyvyydeksi Suomessa on arvioitu noin 1 %. Kanadalaisessa tutkimuksessa saatiin fibromyalgian esiintyvyydeksi yli 3 % (3636 Viitanen JV, Kautiainen H, Isomäki H. Pain intensity in patients with fibromyalgia and rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1993;22:131-135.), ja vaikka suomalaisissa arvioinneissa (3737 Mäkelä M, Heliövaara M. Prevalence of primary fibromyalgia in the Finnish population. BMJ 1991;303:216-219.) esiintyvyys on ollut huomattavasti pienempi, todetut tapaukset edustanevat vain jäävuoren huippua. Nivelreumapotilaat ovat kuitenkin suurin Reumaliiton Kuntoutuslaitoksessa kuntoutuksessa oleva sairausryhmä vuosittain, yli 40% kaikista potilaista; fibromyalgiapotilaiden osuus jää vain noin 5%:iin. Toisaalta fibromyalgian etiopatogeneesiä ei tunneta eikä oireyhtymän aiheuttamia muutoksia voida tavanomaisin lääketieteellisin mittausmenetelmin arvioida, mikä vaikeuttaa myös hoitotulosten mittaamista ja hoidon vailkuttavuuden osoittamista. Myöskään tehokkaita hoitomenetelmiä ei ole löydetty, varsinkaan krooniseen kipuun.

Fibromyalgia ja siihen liittyvät haitat ovat huonosti tunnettuja ja tunnustettuja. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli verrata nivelreuma- ja fibromyalgiapotilaiden kokemaa haittaa yleisesti käytössä olevilla toimintakyky- ja mielialakyselyillä, mutta kyseessä ei ollut vaikuttavuuden arviointi tai seurantatutkimus. Tulokset osoittivat erojen olevan melko pieniä ja tuloksiltaan samansuuntaisia kuin aiemmissa tutkimuksissa (3636 Viitanen JV, Kautiainen H, Isomäki H. Pain intensity in patients with fibromyalgia and rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1993;22:131-135.,5151 Martinez J, Ferraz M, Sato E, Atra E. Fibromyalgia versus rheumatoid arthritis: A longitudinal comparison of the quality of life. J Rheumatol 1995;22:270-274.,5252 Burckhardt C, Clark S, Bennett R. A comparison of pain perceptions in women with fibromyalgia and rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1992;5:216-222.,5353 Walker E, Keegan D, Gardner G, Sullivan M, Katon W, Bernstein D. Psychosocial factors in fibromyalgia compared with rheumatoid arthritis: I. Psychiatric diagnosis and functional disability. Psychosom Med 1997;59:565-571.,5858 Burkhardt C, Clark S, Bennett R. Fibromyalgia and quality of life. A comparative analysis. J Rheumatol 1993;20:475-479.). Arviointimenetelmien kehittäminen fibromyalgiapotilaan toimintakyvyn mittaamiseen on yritys löytää vastauksia puuttuvaan tietoon keskeisten toiminnallisten haittojen esiintymisestä ja mahdollisuuksista vaikuttaa niihin sekä fibromyalgiassa että reumataudeissa yleensä.

Lue myös

Fibromyalgian hoitotulosten mittaaminen ja arviointi on edelleen puutteellista ja tulosten luotettavuus epävarmaa. Pääasiallisen oireen eli kivun mittaus sisältää käsitteellisiä ongelmia ja on subjektiivisena arviointina herkkä monille ulkoisille vaikutteille. Esimerkiksi useaan kertaan päivittäin täytetty kipujana saattaa fibromyalgiapotilailla vaihdella huomattavasti, ilman osoitettavissa olevaa selittävää muutosta; mm. säätilan suuret muutokset eivät näytä liittyvän kivun muutoksiin (4848 Viitanen JN, Kautiainen H, Isomäki H. Changes in atmospheric pressure do not influence the pain of patients with primary fibromyalgia. J Musculoscel Pain 1995;3:77-81.). Myöskään psyykkiset tekijät eivät yksin selitä kipuoireiden muutoksia. Vaikka fibromyalgian oireet vaihtelevat, ne ovat kuitenkin pitkäkestoisia eikä niissä näytä tapahtuvan olennaisia muutoksia pidemmän ajan kuluessa (1717 Hyyppä M, Kronholm E, Leino A, Viitanen J. Stability of chronic pain/fatigue and the effect of rehabilitation courses in fibromyalgia patients, (Engl summary). The Social Insurance Institution, Finland, Studies in social security and health 30, Turku, 1998.). Ne vaikuttavat merkittävästi elämän laatuun aiheuttamalla psykososiaalisia seuraamuksia ja kroonista kipua (1717 Hyyppä M, Kronholm E, Leino A, Viitanen J. Stability of chronic pain/fatigue and the effect of rehabilitation courses in fibromyalgia patients, (Engl summary). The Social Insurance Institution, Finland, Studies in social security and health 30, Turku, 1998.,4949 Wolfe F, Anderson J, Harkness D ym. Health status and disease severity in fibromyalgia. Arthritis Rheum 1997;40:1571-1579.). Smestadt ym. (5050 Smedstad L, Kvien T, Moum T, Valgum P. Correlates of patients' global assessment of arthritis impact. Scand J Rheumatol 1997;26:259-265.) osoittivat, että kipu ja masentuneisuus vaikuttavat merkittävästi myös nivelreumapotilaiden elämän laatuun. Fibromyalgiapotilailla todetut oireet ja löydökset, jotka ovat varsin keskeisiä tässä taudissa (4949 Wolfe F, Anderson J, Harkness D ym. Health status and disease severity in fibromyalgia. Arthritis Rheum 1997;40:1571-1579.,5050 Smedstad L, Kvien T, Moum T, Valgum P. Correlates of patients' global assessment of arthritis impact. Scand J Rheumatol 1997;26:259-265.,5353 Walker E, Keegan D, Gardner G, Sullivan M, Katon W, Bernstein D. Psychosocial factors in fibromyalgia compared with rheumatoid arthritis: I. Psychiatric diagnosis and functional disability. Psychosom Med 1997;59:565-571.,5454 Goldenberg D, Mossey C, Schmid C. A model to assess severity and impact of fibromyalgia. J Rheumatol 1995;22:2313-2318.), näyttävät olevan merkityksellisiä myös heidän kokemassaan riittämättömässä elämänhallinnassa ja avuttomuudessa (5454 Goldenberg D, Mossey C, Schmid C. A model to assess severity and impact of fibromyalgia. J Rheumatol 1995;22:2313-2318.).

Goldenberg ym. (5555 Meenan R, Anderson J, Kazis L ym. Outcome assessment in clinical trials. Arthritis Rheum 1984;12:1344-1352.) osoittivat fibromyalgiapotilailla olevan enemmän ahdistuneisuutta ja masennusta kuin nivelreumapotilailla ja vastaavasti nivelreumapotilailla enemmän toiminnallisia ongelmia. Tämän tutkimuksen tulokset ovat vastaavat. Tulokset heijastanevat näiden tautien eroavuuksia ja osoittavat, että fibromyalgiaoireyhtymän aiheuttamat haitat saattavat olla keskimääräisesti jopa nivelreuman tasoisia, vaikka tautien etiopatogeneesissä ei ilmeisesti ole mitään yhtymäkohtia. Odotetusti nivelten toimintahäiriöt aiheuttavat nivelreumassa merkittävän haitan, kun taas fibromyalgiassa kipu ja unihäiriöt, usein liittyneinä eriasteiseen masentuneisuuteen ja ahdistukseen, ovat hallitsevin oire (4949 Wolfe F, Anderson J, Harkness D ym. Health status and disease severity in fibromyalgia. Arthritis Rheum 1997;40:1571-1579.). Serotoniiniaineenvaihdunnan häiriöt saattaisivat selittää ainakin osaksi yhdessä muiden neuroendokriinisten poikeavuuksien kanssa näiden oireiden esiintymisen (6,7,8, 9,10,11,12,13), ja stressireaktiot ehkä saavat oireet pahenemaan (15,16, 17,18,56). Toisaalta masennuslääkkeillä, joilla on serotoniinivaikutuksen lisäksi noradrenaliinivaikutusta, on parempi teho nimenomaan unihäiriöihin.

Kivun pitkäaikaishoito on osoittautunut ongelmalliseksi. Myös paikallishoitojen tehottomuus, kuten kuntoutushoidoissa (2525 Viitanen JV, Ala-Peijari S, Ronni S ym. Kuntoutuuko fibromyalgiapotilas? Suom Lääkäril 2000;55:435-440.), ja vaikeus osoittaa selvästi ulkoisia kipua provosoivia tekijöitä sopii ajatukseen sisäsyntyisestä kipufysiologian häiriöstä - vaikka subjektiivisia tuntemuksia tilaa pahentavista ulkoisista vaikutteista tulee yleisesti esiin (veto, säänmuutokset ym.) (4848 Viitanen JN, Kautiainen H, Isomäki H. Changes in atmospheric pressure do not influence the pain of patients with primary fibromyalgia. J Musculoscel Pain 1995;3:77-81.). Toisaalta esimerkiksi lämpökuormitus (mm. sauna, paikalliset lämpöhoidot) ja lihasten fyysinen kuormittaminen saattavat lisätä kipumekanismia.

Tämän tutkimuksen tulosten arviointiin vaikuttaa valikoituneisuus. Kumpaankin ryhmään osallistumisen edellytyksenä oli keskimääräistä enemmän työ- ja toimintakyvyn rajoituksia, koska ne olivat edellytys kuntoutuspäätökselle. Vertailussa oli näin ollen potilaita, joilla oli keskimääräistä enemmän haittoja. Muut sairaudet eivät selitä eroja potilasryhmien välillä. Vaikeavammaisia nivelreumapotilaita ei sisältynyt tutkimukseen.

Merkittävin ero ryhmien välillä oli sairauden aiheuttamassa työkyvyttömyydessä: kuntoutuksen toteutuessa eläkkeellä oli 31 % nivelreumapotilaista ja 3 % fibromyalgiapotilaista. Kuitenkin yleisarviot olivat samaa tasoa ja kipu sekä psykososiaaliset arvioinnit olivat jopa hieman huonommat fibromyalgiaa sairastavilla, vaikka useat nivelreumapotilaat olivat läpikäyneet yhden tai useampia nivelleikkauksiakin. Aiemmassa tutkimuksessamme (2323 Ramsay C, Moreland J, Ho M ym. An observer-blinded comparison of supervised and unsupervised aerobic exercise regimens in fibromyalgia. Rheumatology 2000;39:501-505.) fibromyalgiapotilaiden kivun ero nivelreumapotilaisiin verrattuna oli vielä selvempi, mutta myös tässä tutkimuksessa fibromyalgiapotilaat raportoivat enemmän kipua. Sen sijaan Martinez ym. (5151 Martinez J, Ferraz M, Sato E, Atra E. Fibromyalgia versus rheumatoid arthritis: A longitudinal comparison of the quality of life. J Rheumatol 1995;22:270-274.) eivät havainneet merkittäviä eroja kivussa tai unihäiriöissä. Toisaalta Burckhardt ym. (5252 Burckhardt C, Clark S, Bennett R. A comparison of pain perceptions in women with fibromyalgia and rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1992;5:216-222.) raportoivat fibromyalgiapotilailla olleen enemmän koko selän kipuja ja raajoissa muualle kuin niveliin kohdistuneita oireita, kun taas käsinivelkivut olivat hallitsevia nivelreumapotilailla. Tässä tutkimuksessa fibromyalgiapotilaat kokivat vähintään yhtä paljon kipua koko vartalon, mutta myös raajojen alueella - tarkempaa kipukarttaa ei kuitenkaan ollut käytössä. Lisäksi myös Walker ym. (5353 Walker E, Keegan D, Gardner G, Sullivan M, Katon W, Bernstein D. Psychosocial factors in fibromyalgia compared with rheumatoid arthritis: I. Psychiatric diagnosis and functional disability. Psychosom Med 1997;59:565-571.) osoittivat fibromyalgiapotilailla olevan sekä psykologisia että toiminnallisia häiriöitä yhtä paljon kuin nivelreumapotilailla. Tämän tutkimuksen perusteella ei ole mahdollista arvioida koulutuksen erojen ja psykososiaalisten tekijöiden vaikutusta potilaiden kokemiin oireisiin.

Tutkimuksessa käytettiin VAS-janalle potilaiden suorittamia arviointeja, jotka olivat samansuuntaisia aiemmissa tutkimuksissa saamiimme tuloksiin nähden. Lisäksi tässä tutkimuksessa esim. LKDA:n ja vastaavan AIMS-osion mielialaa kartoittavat tulokset olivat hyvin vertailukelpoiset. Toisaalta menetelmät ovat herkkiä monenlaisille vaikutteille, ja vaikka niiden toistettavuus on osoittautunut hyväksi, ei oireiden vertaaminen kahdessa erilaisessa tautiryhmässä ole yksiselitteisesti luotettavaa. Erityisesti fibromyalgiaa potevien on usein vaikea ilmaista itseään ja tuntemuksiaan ja on mahdollista, että he kuvaavat epämiellyttävää oloaan ehkä helpommin ymmärrettävin termein. Usein juuri tarkempi itsensä tunteminen ja analysointi tuottaa heille vaikeuksia. Siten on mahdollista, että oirekuvaan välittyy tavallaan väärän otsikon alle muita saamaan suuntaan vaikuttavia epämiellyttäviä tuntemuksia. Näyttää kuitenkin useiden tutkimusten perusteella selvältä, että fibromyalgia aiheuttaa merkittävän haitan (5757 Wolfe F, Aarflot T, Bruusgaard D ym. Fibromyalgia and disability: Report of the Moss International Working Group on medico-legal aspects of chronic widespread. musculosceletal pain complaints and fibromyalgia. Scand J Rheumatol 1995;24:112-118.), joka on subjektiivisesti ainakin samalla tasolla kuin monissa muissa reumataudeissa (3232 Bakker C, van der Linden S, van Santen-Hoeufft M ym. Problem elicitation to assess patient priorities in ankylosing spondylitis and fibromyalgia. J Rheumatol 1995;22:1304-1310.,3333 Da Costa D, Dobkin PL, Fitzcharles MA ym. Determinants of health status in fibromyalgia: a comparative survey with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000;27:365-372.,3434 Strombeck B, Ekdahl C, Manthorpe R ym. Health-related quality of life in primaria Sjögren's syndrome, rheumatoid arthritis and fibromyalgia compared to normal population data using SF-36. Scand J Rheumatol 2000;29:20-28.,5151 Martinez J, Ferraz M, Sato E, Atra E. Fibromyalgia versus rheumatoid arthritis: A longitudinal comparison of the quality of life. J Rheumatol 1995;22:270-274.,5858 Burkhardt C, Clark S, Bennett R. Fibromyalgia and quality of life. A comparative analysis. J Rheumatol 1993;20:475-479.) kuten nivelreumassa (5959 Henriksson C. Longterm effects of fibromyalgia on everyday life. Scand J Rheumatol 1994;23:36-41.), olipa fibromyalgiaoireyhtymän etiopatogeneesi millainen tahansa. AIMS- ja HAQ-kyselylomakkeiden on osoitettu mittaavan luotettavasti nivelreuman aiheuttamaa fyysistä vammaisuutta eli sitä, mitä on tarkoituskin mitata. AIMS-lomakkeistoa, samoin kuin väsyneisyyden ESS-kartoitusta voidaan pitää käyttökelpoisina menetelminä myös fibromyalgian ongelmien kartoitukseen, kuten myös hoidon vaikuttavuuden arviointiin, erityisesti kun mittaamiseen ei ole soveliaita objektiivisia keinoja käytettävissä.

Toistaiseksi spekulaatiot sentraalisesta kipufysiologian häiriöstä fibromyalgiassa perustuvat viitteellisiin löydöksiin, ja vasta perusteellisemmat tutkimukset vastaavat moniin vielä avoinna oleviin kysymyksiin. Perifeeristen kudosten poikkeavuudet eivät toistetuissa tutkimuksissa ole osoittautuneet etiopatogeneesiä valaiseviksi löydöksiksi. Kuntouttavin toimenpitein ja erilaisilla paikallishoidoilla ei ole saavutettu riittävää hoidollista tehoa keskeiseen ongelmaan eli kipumekanismiin. Kognitiivis-behaviorististen menetelmien kehittäminen ja mahdollinen hyöty on haasteena tämän oireyhtymän hoidon kehittämisessä. Merkittävimmät ongelmat fibromyalgiassa näyttävät liittyvän odotetusti kipuun, unihäiriöihin, päiväväsyneisyyteen ja psykososiaalisiin haittoihin, toisin kuin nivelreumassa, jossa on enemmän fyysisen toiminnan vajavuutta. Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat yhdensuuntaisesti aiempien tutkimusten kanssa fibromyalgiaa sairastavien kokemien toiminnallisten haittojen olevan vaikeusasteeltaan verrannollisia nivelreuman aiheuttamiin haittoihin, huolimatta siitä, että selvät etiopatologiset tutkimuslöydökset toistaiseksi puuttuvat.

Kirjoittajat
Kirjoittaja
Jorma V. Viitanen
LT, reumatologian dosentti, vs. ylilääkäri
TAYS, kuntoutustutkimusyksikkö
Reumaliiton Kuntoutumislaitos
Kirjallisuutta
1
Wolfe F ym. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990;33:160-172.
2
Forseth KO, Förre O, Gran JT. A 5.5 year prospective study of self-reported musculosceletal pain and of fibromyalgia in female population: significance and natural history. Clin Rheumatol 1999;18:114-121.
3
Okifuji A, Turk DC, Shennan JJ. Evaluation of the relationship between depression and fibromyalgia syndrome: why aren't all patients depressed? J Rheumatol 2000;27:212-219.
4
Hannonen P. Fibromyalgia ja sen hoito. Duodecim 1995;111:1051-1057.
5
Argov Z, Lofberg M, Arnold DL. Insight into muscle diseases gained by phosphorous magnetic resonance spectroscopy. Muscle Nerve 2000;23:1316-1334
6
Griep EN. Fibromyalgia: Neuroendocrine perspective and pathophysiology. ILAR'97 Congress of Rheumatology, Proceedings 1997;136-138.
7
Russell U. Neurochemical pathogenesis of fibromyalgia. Z Rheumatol 1998;57 suppl 2:63-66.
8
Crofford LJ. The hypothalamic-pituitary-adrenal stress axis in fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Z Rheumatol 1998;57 suppl 2:67-71.
9
Neeck G. Neuroendocrine and hormonal perturbations and relations to the serotonergic system in fibromyalgia patients. Scand J Rheumatol 2000;113 suppl 29:8-12.
10
Bennett RM. Disordered growth hormone secretion in fibromyalgia: a review on recent findings and a hypothesized etiology. Z Rheumatol 1998;57 suppl 2:72-76.
11
Russell IJ, Orr MD, Littman B ym. Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in patients with the fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum l994;37:1593-601.
12
Offenbaecher M, Bondy B, de Jonge S ym. Possible association of fibromyalgia with a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region. Arthritis Rheum l999;42:2482-2488.
13
Lekander M, Fredrikson M, Wik G. Neuroimmune relations in patients with fibromyalgia: a positron emission tomography study. Neurosci Lett 2000;282:193-196.
14
Mense S. Neurobiological concept of fibromyalgia - the possible role of descending spinal tracts. Scand J Rheumatol 2000;113 suppl 29:24-29.
15
Anderberg UM. Stress can induce neuroendocrine disorder and pain. Läkartidningen l999;96:5497-5499.
16
Neeck G, Riedel W. Neuromediator and hormonal perturbations in fibromyalgia syndrome: results of chronic stress? Bailliers Clin Rheumatol 1994;8:763-775.
17
Hyyppä M, Kronholm E, Leino A, Viitanen J. Stability of chronic pain/fatigue and the effect of rehabilitation courses in fibromyalgia patients, (Engl summary). The Social Insurance Institution, Finland, Studies in social security and health 30, Turku, 1998.
18
Hyyppä MT, Kronholm E, Alanen E, Leino A. Henkisen kuormittuneisuuden aiheuttama psykofyysinen reaktiivisuus. Esitutkimus. Turku: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 16, 1996.
19
Martinez-Lavin M, Hermosillo AG. Autonomic nervous system dysfunction may explain the multisystem features of fibromyalgia. Sem Arthritis Rheum 2000;29:197-199.
20
Sandström MJ, Keefe FJ. Self-management of fibromyalgia: The role of formal coping skills training and fysical exercise training programs. Arthritis Care Res 1998;11:432-447.
21
Gowan SE, deHueck A, Voss S, Richardson M. A randomized, cotrolled trial of exercise and education for individuals with fibromyalgia. Arthritis Care Res 1999;12:120-128.
22
Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M ym. Multidisciplinary rehabilitation for fibromyalgia and musculoskeletal pain in working age adults. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001984.
23
Ramsay C, Moreland J, Ho M ym. An observer-blinded comparison of supervised and unsupervised aerobic exercise regimens in fibromyalgia. Rheumatology 2000;39:501-505.
24
Meiworm L, Jakob E, Walker LA ym. Patients with fibromyalgia benefit from aerobic endurance exercise. Clin Rheumatol 2000;19:253-257.
25
Viitanen JV, Ala-Peijari S, Ronni S ym. Kuntoutuuko fibromyalgiapotilas? Suom Lääkäril 2000;55:435-440.
26
Rossy LA, Bucklew SP, Dorr N ym. A meta-analysis of fibromyalgia treatment interventions. Ann Behav Med 1999;21:180-191.
27
Sim J, Adams N. Physical and other non-pharmacological inrterventions for fibromyalgia. Baillers Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13:507-523.
28
Fishbain D. Evidence-based data on pain relief with antidepressants. Ann Med 2000;32:305-316.
29
O'Malley PG, Balden E, Tomkins G ym. Treatment of fibromyalgia with antidepressants: A meta-analysis. J Gen Intern Med 2000;15:659-666.
30
Hannonen P, Malminiemi K, Yli-Kerttula U ym. A randomized, double-blind, placebo controlled study of moclobemide and amitriptyline in the treatment of fibromyalgia in females without psychiatric disorder. Br J Rheumatol 1998;37:1279-1286.
31
Millea PJ, Holloway RL. Treating fibromyalgia. Am Fam Physician 2000;62:1575-1582.
32
Bakker C, van der Linden S, van Santen-Hoeufft M ym. Problem elicitation to assess patient priorities in ankylosing spondylitis and fibromyalgia. J Rheumatol 1995;22:1304-1310.
33
Da Costa D, Dobkin PL, Fitzcharles MA ym. Determinants of health status in fibromyalgia: a comparative survey with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000;27:365-372.
34
Strombeck B, Ekdahl C, Manthorpe R ym. Health-related quality of life in primaria Sjögren's syndrome, rheumatoid arthritis and fibromyalgia compared to normal population data using SF-36. Scand J Rheumatol 2000;29:20-28.
35
Kaplan RM, Schmidt S, Cronan T. Quality of well being in patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2000;27:785-789.
36
Viitanen JV, Kautiainen H, Isomäki H. Pain intensity in patients with fibromyalgia and rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1993;22:131-135.
37
Mäkelä M, Heliövaara M. Prevalence of primary fibromyalgia in the Finnish population. BMJ 1991;303:216-219.
38
Amett FC, Edworthy SM, Bloch DA ym. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-324.
39
Viitanen JV. Nivelreuman kuntoutustarpeen arviointi. Suom Lääkäril 2000;55:l959-1964.
40
Meenan R, Gertman P, Masom J. Measuring health status in arthritis. The Arthritis Impact Measurement Seales. Arthritis Rheum 1980;23:146-152.
41
Potts M, Brandt K. Evidence of the validity of the Arthritis Impact Measurement scales. Arthritis Rheum 1987;30:93-96.
42
Bakker C, Rutten M, van Santen-Hoeuffi M ym. Patients utilities in fibromyalgia and the association with other outcome measures. J Rheumatol 1995;22:1536-1543.
43
Bucklew S, Murray S, Hewett J, Johnson J, Huyser B. Self-efficacy, pain, and physical activity among fibromyalgia subjects. Arthritis Care Res 1995;8:43-50.
44
Mannerkorpi K, Ekdahl C. Assessment of functional limitation and disability in patients with fibromyalgia. Scand J Rheumatol 1997;26:4-13.
45
Keltikangas-Järvinen L, Rimon R. Rimon's brief depression scale, a rapid method for screening depression. Psych Rep 1987;60:111-119.
46
Johns M. A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth Sleepiness scale. Sleep 1991;14:540-545.
47
Johns M. Reliability and factor analysis of the Epworth Sleepiness scale. Sleep 1992;15:376-381.
48
Viitanen JN, Kautiainen H, Isomäki H. Changes in atmospheric pressure do not influence the pain of patients with primary fibromyalgia. J Musculoscel Pain 1995;3:77-81.
49
Wolfe F, Anderson J, Harkness D ym. Health status and disease severity in fibromyalgia. Arthritis Rheum 1997;40:1571-1579.
50
Smedstad L, Kvien T, Moum T, Valgum P. Correlates of patients' global assessment of arthritis impact. Scand J Rheumatol 1997;26:259-265.
51
Martinez J, Ferraz M, Sato E, Atra E. Fibromyalgia versus rheumatoid arthritis: A longitudinal comparison of the quality of life. J Rheumatol 1995;22:270-274.
52
Burckhardt C, Clark S, Bennett R. A comparison of pain perceptions in women with fibromyalgia and rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1992;5:216-222.
53
Walker E, Keegan D, Gardner G, Sullivan M, Katon W, Bernstein D. Psychosocial factors in fibromyalgia compared with rheumatoid arthritis: I. Psychiatric diagnosis and functional disability. Psychosom Med 1997;59:565-571.
54
Goldenberg D, Mossey C, Schmid C. A model to assess severity and impact of fibromyalgia. J Rheumatol 1995;22:2313-2318.
55
Meenan R, Anderson J, Kazis L ym. Outcome assessment in clinical trials. Arthritis Rheum 1984;12:1344-1352.
56
Dailey P, Bishop G, Russell I, Fletcher E. Psychological stress and the fibrositis/fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 1990;17:1380-1385.
57
Wolfe F, Aarflot T, Bruusgaard D ym. Fibromyalgia and disability: Report of the Moss International Working Group on medico-legal aspects of chronic widespread. musculosceletal pain complaints and fibromyalgia. Scand J Rheumatol 1995;24:112-118.
58
Burkhardt C, Clark S, Bennett R. Fibromyalgia and quality of life. A comparative analysis. J Rheumatol 1993;20:475-479.
59
Henriksson C. Longterm effects of fibromyalgia on everyday life. Scand J Rheumatol 1994;23:36-41.
Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Koronajäljittäjän työ alkaa, kun potilas on todettu positiiviseksi

Helsingin yliopisto koulutti 50 tartunnan jäljittäjää kuntien tarpeisiin.

Tieteessä
Suolisto-oireet ovat yleisiä COVID-19-taudissa

Tutkimuksessa oireita oli lähes kahdella kolmesta, tavallisimmin ruokahaluttomuutta ja ripulia.

Ajassa
Lähin sydäniskuri löytyy sovelluksen avulla

Hätäkeskuslaitoksen 112 Suomi -sovellukseen on lisätty sydäniskurin paikannuspalvelu.

Tieteessä
Kortikosteroidit ovat vaarallisia virustautien hoidossa

Kortikosteroidit voivat lähes nelinkertaistaa keuhkovauriopotilaiden kuolleisuuden, selviää Turun yliopiston tutkimuksesta.

Kommentti
Me selviämme, mutta miten käy Jemenin?

Voi vain kuvitella, minkälainen katastrofi syntyy, jos korona leviää koko maahan, kirjoittaa Heidi Wikström.

Ajassa
Euroopan lääkevalvontaverkostolle suunnitelma toiminnan turvaamiseksi koronapandemiassa

Resurssien kohdentamista tuetaan koronaviruksen vastaisen lääkehoidon sekä rokotteen kiirehtimiseksi.