Fibromyalgian ja nivelreuman aiheuttamat toiminnalliset haitat

Fibromyalgian määritelmä perustuu oireisiin ja palpaatiossa löytyneisiin kipupisteisiin, joita on oltava vähintään 11/18 (1). Hallitseva oire on jonkin verran vaihteleva mutta krooninen (2) laaja-alainen kiputila eri puolilla kehoa. Useimmilla potilailla on lisäksi unihäiriöitä, päiväväsyneisyyttä, yleiskunnon heikkenemistä, neurovegetatiivisia oireita ja tavallista useammin lievää tai keskivaikeaa masentuneisuutta ja ahdistuneisuutta (3).

Etiologiset tutkimukset eivät toistaiseksi ole kyenneet osoittamaan yleisen ja valtaosalla potilaita oirekuvaltaan melko monotonisen oireyhtymän patogeneesiä tai etiologiaa. Kipualueiden paikalliset tutkimukset eivät ole luotettavasti osoittaneet kudosmuutoksia tai esimerkiksi lihasaineenvaihdunnan häiriöitä (4,5) missään perifeerisissä kudoksissa. Toisaalta alustavia viitteitä neuroendokriinisistä häiriöistä (6,7,8,9), kuten muutoksia kasvuhormonipitoisuuksissa (10), substanssi P:n pitoisuuksissa (11) ja myös serotoniiniaineenvaihdunnassa (12) tai neuroimmunologisessa säätelyssä (13) on todettu.

Saattaakin olla, että sentraaliset tai selkäydintasolla (14) esiintyvät kipufysiologiset häiriöt selittävät fibromyalgian oireet paremminkin kuin perifeeriset tuki- ja liikuntaelinmuutokset. Stressireaktioiden aiheuttamat muutokset (15,16,17,18) ja autonomisen hermoston toiminnan häiriöt (19) voivat olla osaltaan aiheuttamassa tai lisäämässä oireita.

Kroonisen kivun hoito on osoittautunut vaikeaksi. Kuntouttavat toimenpiteet voivat monella tavoin vähentää fibromyalgiapotilaiden oireita, mutta merkittävää kivun vähenemistä ei ole voitu osoittaa (20,21, 22,23,24), vaikka myös fyysistä kuntoa on voitu parantaa (25). Myös erilaisista ei-farmakologisista hoidoista on raportteja, mutta lisätutkimukset ovat tarpeen vaikutusten osoittamiseksi (26,27). Tulehduskipulääkkeet ja oraaliset glukokortikoidihoidot eivät myöskään ole vaikuttaneet tehokkailta pitempiaikaisessa käytössä. Eniten kliinistä näyttöä on amitriptyliinin positiivisesta vaikutuksesta mm. unihäiriöihin ja kipuun (28,29). Spesifisten serotoniinin takaisinoton estäjien tai MAO:n estäjien (30) vaikuttavuutta ei ole toistaiseksi voitu osoittaa, mutta neuroendokriinisten muutosten parempi ymmärtäminen saattaa tarjota uusia mahdollisuuksia vaikuttaa oireyhtymän keskeisiin mekanismeihin (31).

Fibromyalgia on yleinen oireyhtymä. Kanadalaisessa tutkimuksessa sen esiintyvyydeksi aikuisväestössä arvioitiin yli 3 % (36), mikä vastaa kliinistä käsitystä suomalaisesta tilanteesta, vaikka myös pienempiä esiintyvyyslukuja on esitetty (37). Fibromyalgia aiheuttaa monenlaisia toimintakykyyn ja terveyteen liittyviä haittoja. Subjektiiviset haitat ovat usein merkittäviä, mutta niitä on vaikeaa tai mahdotonta objektiivisesti mitata. Useissa vertailevissa kyselytutkimuksissa fibromyalgiapotilaiden arviot subjektiivisista haitoista ovat olleet samaa luokkaa tai jopa hieman suuremmat kuin esimerkiksi selkärankareumapotilaiden (32), SLE-potilaiden (33), Sjögrenin tautia sairastavien (34) tai useiden muiden kroonisia tauteja sairastavien (35). Aiemmassa tutkimuksessa (36) Reumaliiton Kuntoutumislaitoksessa nivelreumapotilaiden kokema kipu väheni merkittävästi kolmen viikon kuntoutusjakson aikana, mutta fibromyalgiaa sairastavien kivut eivät muuttuneet merkittävästi hoidon vaikutuksesta. Lyhyellä 3 viikon kuntoutusjaksolla voidaan jo parantaa yleiskuntoa ja tulos näyttää säilyvän kolmen kuukauden seurannan ajan myös fibromyalgiapotilailla, mutta siitä huolimatta subjektiivinen kipu ei vähentynyt (25).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli verrata fibromyalgiaa sairastavien ja nivelreumapotilaiden oireita ja taudin aiheuttamaa haittaa kyselylomakkeiden avulla.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Potilaat

Tutkimukseen otettiin 86 peräkkäistä fibromyalgian luokittelukriteerit (1) ja 74 peräkkäistä nivelreuman luokittelukriteerit (38) täyttänyttä kuntoutuspotilasta. Fibromyalgiapotilaista 78 oli naisia ja 8 miehiä, nivelreumapotilaista puolestaan 60 naisia ja 14 miehiä. Ryhmät olivat hyvin vertailukelpoiset keski-iän ja oireiden mukaisen taudin keston suhteen (taulukko 1). Tavoitteena oli verrata potilasryhmien oireita ja toimintakykyä kartoittavien kyselyjen avulla.

Kelan kuntoutuspäätöksen yleinen edellytys on sairauden aiheuttama merkittävä työ- tai toimintakyvyn haitta, ja lisäksi fibromyalgiapotilaan kuntoutuspäätöksen edellytyksenä oli alle 65 vuoden ikä ja työssäolo. Kuitenkin ennen kuntoutuksen alkua 3 fibromyalgiapotilasta (3 %) oli jo saanut myönteisen eläkepäätöksen. Nivelreumaa sairastavista 23 (31 %) oli eläkkeellä sairauden aiheuttamien haittojen vuoksi, mutta he eivät saaneet korotettua hoitotukea eikä heillä ollut päivittäisen avun tarvetta; he myös kykenivät omatoimiseen liikkumiseen, vaikka 18 oli saanut yhden tai useamman tekonivelen (pääasiassa lonkkiin ja polviin). Nivelreuma oli alkanut 7 potilaalla ennen 16 ikävuotta ja heistä enää 3 oli työelämässä. Fibromyalgiapotilaiden koulutustaso oli matalampi kuin nivelreumapotilaiden: akateemisen tutkinnon oli suorittanut 8 nivelreumapotilasta kun taas fibromyalgiapotilaista ei yksikään, mutta muilla koulutasoilla erot olivat pienet.

Fibromyalgiapotilailla ei todettu merkkejä inflammatorisesta taudista; heillä lasko oli keskimäärin 11 mm/h, nivelreumapotilailla 27 mm/h (taulukko 1). Muiden sairauksien suhteen ryhmien väliset ero olivat pienet; mm. 6 fibromyalgiapotilasta ja 3 nivelreumapotilasta käytti lääkitystä kilpirauhasen vajaatoimintaan. Anamnestisesti muiden kroonisten sairauksien tai oireiden suhteen ei ollut todettavissa kliinisesti merkittäviä toimintakykyyn vaikuttavia eroja. Fibromyalgiapotilaista 2 ei käyttänyt lainkaan lääkitystä, muut ottivat joko säännöllisesti tai epäsäännöllisesti tulehduskipulääkkeitä ja lisäksi 37 käytti pieniannoksista antidepressiivilääkitystä (pääasiassa amitriptyliiniä, 10-20 mg/vrk). Nivelreumapotilaista 9:llä ei ollut mitään reuman peruslääkitystä.

Kyselylomakkeet

Potilaat osallistuivat kolmen viikon kuntoutusjaksoon, nivelreumapotilaat yksilöllisesti ohjelmoituun (39) ja fibromyalgiapotilaat kurssimuotoiseen kuntoutukseen Reumaliiton Kuntoutumislaitoksessa (25). Potilaat täyttivät kyselylomakkeet kuntoutusjakson alussa. Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS) (40) on osoittautunut käyttökelpoiseksi toiminnallisten haittojen arviointimenetelmäksi nivelreumaa sairastavilla (41), mutta myös fibromyalgiassa (1,42,43), jossa Mannerkorpi ja Ekdahl (44) osoittivat sen olevan luotettava ja käyttökelpoinen. Lisäksi Rimonin lyhyttä kartoittavaa mielialakyselyä (LKDA) (45) käytettiin vertailuna vastaaviin kohtiin AIMS-lomakkeessa. Päiväväsyneisyyttä, joka on yleinen oire fibromyalgiassa, arvioitiin Epworth Sleepiness Scalella (ESS) (46,47).

AIMS sisältää 56 kysymystä jaettuna kahteentoista alaluokkaan (pisteytettynä 0-8), jotka käsittävät erilaisia toiminnallisia ja psykososiaalisia alueita (40,41). Sen suomenkielisessä käännöksessä fibromyalgiapotilaille sana niveltulehdus oli korvattu ilmauksella taudin aiheuttamat nivelkivut. AIMS-kyselyssä yleensä korkeampi pisteluku tarkoittaa aina enemmän haittoja.

LKDA-kyselyssä (45) masennus luokiteltiin lieväksi pisteytyksellä 6-10, kohtalaiseksi pisteytyksellä 11-14 ja vaikeaksi pisteytyksellä 15-21.

Kipu-VAS merkittiin 100 mm:n janalle (ei kipua - sietämätön kipu). Potilaat arvioivat tulovaiheessa yleisen kivun edeltäneen viikon aikana.

ESS (Epworth Sleepiness Scale) (46,49) sisälsi 8 kohtaa, joissa potilailta kysyttiin, kuinka helposti he olivat torkahtaneet tai nukahtaneet erilaisissa tilanteissa (0 = ei lainkaan, 1 = pieni mahdollisuus, 2 = kohtalainen taipumus, 3 = suuri taipumus; maksimi 24 pistettä). Jos potilaalla ei ollut kokemusta näistä tilanteista, häntä pyydettiin arvioimaan vastaavia; tilanteet olivat 1) istuessa lukemassa, 2) TV:tä katsoessa, 3) istuessa tekemättä mitään julkisella paikalla, esimerkiksi teatterissa tai kokouksessa, 4) matkustajana liikkuvassa autossa yli tunnin ajan, 5) olosuhteiden salliessa päivälevolla, 6) istuessa keskustelemassa jonkun kanssa, 7) alkoholittoman lounaan jälkeen rauhassa paikalla istuessasi, 8) autossa, joka pysähtyy muutamaksi minuutiksi liikenteessä.

Lisäksi potilaat kuvasivat tummentamalla alueita ympyrän kymmeneen lohkoon, miten sairaus täyttää päivittäiset ajatukset (0 = ei lainkaan, 10 = kaikki ajatukset).

Tilastolliset menetelmät

Tulokset annetaan keskiarvona, keskihajontana (SD), mediaanina ja vaihteluvälinä. Kyselylomakkeiden tulokset annetaan sekä yksittäiskysymysten pisteinä että kokonaispisteytyksinä. Tilastolliset vertailut kohorttien kesken on suoritettu Mann-Whitneyn U-testillä. Alfataso on 0,05 kaikissa testeissä.

TULOKSET

Fibromyalgiapotilaat kokivat pääsääntöisesti keskimäärin enemmän kipua kuin nivelreumaa sairastavat (taulukko 2). VAS-janalla todettiin merkitsevä keskiarvojen ero yleisessä kivussa (47,0 vs 37,2 mm; p < 0,01) ja paikallisessa jäykkyydessä ja kivussa muilla alueilla paitsi raajanivelissä ja turvotuksen tunteessa.

Fibromyalgiapotilailla esiintyi myös enemmän unihäiriöitä ja torkahtelutaipumusta (taulukko 3). Unenlaatu oli heillä kaikissa kohdissa huonompi (2,7-4,0 vs 1,7-2,5; p< 0,001) ja satunnaista päivätorkahtelua esiintyi enemmän (kokonaispisteytys 7,9 vs 5,8; p < 0,01). Yksittäisistä kohdista merkitsevä ero todettiin tilanteissa istuessa lukemassa, julkisella paikalla tekemättä mitään ja alkoholittoman lounaan jälkeen.

Sairauden aiheuttamia psykososiaalisia haittoja tuli myös enemmän esiin (AIMS) fibromyalgiaa sairastavilla kuin nivelreumapotilailla (taulukko 4). Toisaalta nivelreumapotilailla oli enemmän haittoja päivittäistoiminnoissa. AIMS:ssa erityisesti fibromyalgiapotilaiden sosiaalinen aktiivisuus oli merkittävästi vähäisempi ja masentuneisuutta ja ahdistuneisuutta oli merkitsevästi enemmän kuin nivelreumapotilailla, samoin kuin kipuja. Lisäksi LKDA-tulos (10,3 vs 6,5) vastasi hyvin AIMS:n arviointeja (3,6 vs 2,7) ja osoitti fibromyalgiapotilaat lievästi masentuneemmiksi.

POHDINTA

Nivelreuman esiintyvyydeksi Suomessa on arvioitu noin 1 %. Kanadalaisessa tutkimuksessa saatiin fibromyalgian esiintyvyydeksi yli 3 % (36), ja vaikka suomalaisissa arvioinneissa (37) esiintyvyys on ollut huomattavasti pienempi, todetut tapaukset edustanevat vain jäävuoren huippua. Nivelreumapotilaat ovat kuitenkin suurin Reumaliiton Kuntoutuslaitoksessa kuntoutuksessa oleva sairausryhmä vuosittain, yli 40% kaikista potilaista; fibromyalgiapotilaiden osuus jää vain noin 5%:iin. Toisaalta fibromyalgian etiopatogeneesiä ei tunneta eikä oireyhtymän aiheuttamia muutoksia voida tavanomaisin lääketieteellisin mittausmenetelmin arvioida, mikä vaikeuttaa myös hoitotulosten mittaamista ja hoidon vailkuttavuuden osoittamista. Myöskään tehokkaita hoitomenetelmiä ei ole löydetty, varsinkaan krooniseen kipuun.

Fibromyalgia ja siihen liittyvät haitat ovat huonosti tunnettuja ja tunnustettuja. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli verrata nivelreuma- ja fibromyalgiapotilaiden kokemaa haittaa yleisesti käytössä olevilla toimintakyky- ja mielialakyselyillä, mutta kyseessä ei ollut vaikuttavuuden arviointi tai seurantatutkimus. Tulokset osoittivat erojen olevan melko pieniä ja tuloksiltaan samansuuntaisia kuin aiemmissa tutkimuksissa (36,51,52,53,58). Arviointimenetelmien kehittäminen fibromyalgiapotilaan toimintakyvyn mittaamiseen on yritys löytää vastauksia puuttuvaan tietoon keskeisten toiminnallisten haittojen esiintymisestä ja mahdollisuuksista vaikuttaa niihin sekä fibromyalgiassa että reumataudeissa yleensä.

Fibromyalgian hoitotulosten mittaaminen ja arviointi on edelleen puutteellista ja tulosten luotettavuus epävarmaa. Pääasiallisen oireen eli kivun mittaus sisältää käsitteellisiä ongelmia ja on subjektiivisena arviointina herkkä monille ulkoisille vaikutteille. Esimerkiksi useaan kertaan päivittäin täytetty kipujana saattaa fibromyalgiapotilailla vaihdella huomattavasti, ilman osoitettavissa olevaa selittävää muutosta; mm. säätilan suuret muutokset eivät näytä liittyvän kivun muutoksiin (48). Myöskään psyykkiset tekijät eivät yksin selitä kipuoireiden muutoksia. Vaikka fibromyalgian oireet vaihtelevat, ne ovat kuitenkin pitkäkestoisia eikä niissä näytä tapahtuvan olennaisia muutoksia pidemmän ajan kuluessa (17). Ne vaikuttavat merkittävästi elämän laatuun aiheuttamalla psykososiaalisia seuraamuksia ja kroonista kipua (17,49). Smestadt ym. (50) osoittivat, että kipu ja masentuneisuus vaikuttavat merkittävästi myös nivelreumapotilaiden elämän laatuun. Fibromyalgiapotilailla todetut oireet ja löydökset, jotka ovat varsin keskeisiä tässä taudissa (49,50,53,54), näyttävät olevan merkityksellisiä myös heidän kokemassaan riittämättömässä elämänhallinnassa ja avuttomuudessa (54).

Goldenberg ym. (55) osoittivat fibromyalgiapotilailla olevan enemmän ahdistuneisuutta ja masennusta kuin nivelreumapotilailla ja vastaavasti nivelreumapotilailla enemmän toiminnallisia ongelmia. Tämän tutkimuksen tulokset ovat vastaavat. Tulokset heijastanevat näiden tautien eroavuuksia ja osoittavat, että fibromyalgiaoireyhtymän aiheuttamat haitat saattavat olla keskimääräisesti jopa nivelreuman tasoisia, vaikka tautien etiopatogeneesissä ei ilmeisesti ole mitään yhtymäkohtia. Odotetusti nivelten toimintahäiriöt aiheuttavat nivelreumassa merkittävän haitan, kun taas fibromyalgiassa kipu ja unihäiriöt, usein liittyneinä eriasteiseen masentuneisuuteen ja ahdistukseen, ovat hallitsevin oire (49). Serotoniiniaineenvaihdunnan häiriöt saattaisivat selittää ainakin osaksi yhdessä muiden neuroendokriinisten poikeavuuksien kanssa näiden oireiden esiintymisen (6,7,8, 9,10,11,12,13), ja stressireaktiot ehkä saavat oireet pahenemaan (15,16, 17,18,56). Toisaalta masennuslääkkeillä, joilla on serotoniinivaikutuksen lisäksi noradrenaliinivaikutusta, on parempi teho nimenomaan unihäiriöihin.

Kivun pitkäaikaishoito on osoittautunut ongelmalliseksi. Myös paikallishoitojen tehottomuus, kuten kuntoutushoidoissa (25), ja vaikeus osoittaa selvästi ulkoisia kipua provosoivia tekijöitä sopii ajatukseen sisäsyntyisestä kipufysiologian häiriöstä - vaikka subjektiivisia tuntemuksia tilaa pahentavista ulkoisista vaikutteista tulee yleisesti esiin (veto, säänmuutokset ym.) (48). Toisaalta esimerkiksi lämpökuormitus (mm. sauna, paikalliset lämpöhoidot) ja lihasten fyysinen kuormittaminen saattavat lisätä kipumekanismia.

Tämän tutkimuksen tulosten arviointiin vaikuttaa valikoituneisuus. Kumpaankin ryhmään osallistumisen edellytyksenä oli keskimääräistä enemmän työ- ja toimintakyvyn rajoituksia, koska ne olivat edellytys kuntoutuspäätökselle. Vertailussa oli näin ollen potilaita, joilla oli keskimääräistä enemmän haittoja. Muut sairaudet eivät selitä eroja potilasryhmien välillä. Vaikeavammaisia nivelreumapotilaita ei sisältynyt tutkimukseen.

Merkittävin ero ryhmien välillä oli sairauden aiheuttamassa työkyvyttömyydessä: kuntoutuksen toteutuessa eläkkeellä oli 31 % nivelreumapotilaista ja 3 % fibromyalgiapotilaista. Kuitenkin yleisarviot olivat samaa tasoa ja kipu sekä psykososiaaliset arvioinnit olivat jopa hieman huonommat fibromyalgiaa sairastavilla, vaikka useat nivelreumapotilaat olivat läpikäyneet yhden tai useampia nivelleikkauksiakin. Aiemmassa tutkimuksessamme (23) fibromyalgiapotilaiden kivun ero nivelreumapotilaisiin verrattuna oli vielä selvempi, mutta myös tässä tutkimuksessa fibromyalgiapotilaat raportoivat enemmän kipua. Sen sijaan Martinez ym. (51) eivät havainneet merkittäviä eroja kivussa tai unihäiriöissä. Toisaalta Burckhardt ym. (52) raportoivat fibromyalgiapotilailla olleen enemmän koko selän kipuja ja raajoissa muualle kuin niveliin kohdistuneita oireita, kun taas käsinivelkivut olivat hallitsevia nivelreumapotilailla. Tässä tutkimuksessa fibromyalgiapotilaat kokivat vähintään yhtä paljon kipua koko vartalon, mutta myös raajojen alueella - tarkempaa kipukarttaa ei kuitenkaan ollut käytössä. Lisäksi myös Walker ym. (53) osoittivat fibromyalgiapotilailla olevan sekä psykologisia että toiminnallisia häiriöitä yhtä paljon kuin nivelreumapotilailla. Tämän tutkimuksen perusteella ei ole mahdollista arvioida koulutuksen erojen ja psykososiaalisten tekijöiden vaikutusta potilaiden kokemiin oireisiin.

Tutkimuksessa käytettiin VAS-janalle potilaiden suorittamia arviointeja, jotka olivat samansuuntaisia aiemmissa tutkimuksissa saamiimme tuloksiin nähden. Lisäksi tässä tutkimuksessa esim. LKDA:n ja vastaavan AIMS-osion mielialaa kartoittavat tulokset olivat hyvin vertailukelpoiset. Toisaalta menetelmät ovat herkkiä monenlaisille vaikutteille, ja vaikka niiden toistettavuus on osoittautunut hyväksi, ei oireiden vertaaminen kahdessa erilaisessa tautiryhmässä ole yksiselitteisesti luotettavaa. Erityisesti fibromyalgiaa potevien on usein vaikea ilmaista itseään ja tuntemuksiaan ja on mahdollista, että he kuvaavat epämiellyttävää oloaan ehkä helpommin ymmärrettävin termein. Usein juuri tarkempi itsensä tunteminen ja analysointi tuottaa heille vaikeuksia. Siten on mahdollista, että oirekuvaan välittyy tavallaan väärän otsikon alle muita saamaan suuntaan vaikuttavia epämiellyttäviä tuntemuksia. Näyttää kuitenkin useiden tutkimusten perusteella selvältä, että fibromyalgia aiheuttaa merkittävän haitan (57), joka on subjektiivisesti ainakin samalla tasolla kuin monissa muissa reumataudeissa (32,33,34,51,58) kuten nivelreumassa (59), olipa fibromyalgiaoireyhtymän etiopatogeneesi millainen tahansa. AIMS- ja HAQ-kyselylomakkeiden on osoitettu mittaavan luotettavasti nivelreuman aiheuttamaa fyysistä vammaisuutta eli sitä, mitä on tarkoituskin mitata. AIMS-lomakkeistoa, samoin kuin väsyneisyyden ESS-kartoitusta voidaan pitää käyttökelpoisina menetelminä myös fibromyalgian ongelmien kartoitukseen, kuten myös hoidon vaikuttavuuden arviointiin, erityisesti kun mittaamiseen ei ole soveliaita objektiivisia keinoja käytettävissä.

Toistaiseksi spekulaatiot sentraalisesta kipufysiologian häiriöstä fibromyalgiassa perustuvat viitteellisiin löydöksiin, ja vasta perusteellisemmat tutkimukset vastaavat moniin vielä avoinna oleviin kysymyksiin. Perifeeristen kudosten poikkeavuudet eivät toistetuissa tutkimuksissa ole osoittautuneet etiopatogeneesiä valaiseviksi löydöksiksi. Kuntouttavin toimenpitein ja erilaisilla paikallishoidoilla ei ole saavutettu riittävää hoidollista tehoa keskeiseen ongelmaan eli kipumekanismiin. Kognitiivis-behaviorististen menetelmien kehittäminen ja mahdollinen hyöty on haasteena tämän oireyhtymän hoidon kehittämisessä. Merkittävimmät ongelmat fibromyalgiassa näyttävät liittyvän odotetusti kipuun, unihäiriöihin, päiväväsyneisyyteen ja psykososiaalisiin haittoihin, toisin kuin nivelreumassa, jossa on enemmän fyysisen toiminnan vajavuutta. Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat yhdensuuntaisesti aiempien tutkimusten kanssa fibromyalgiaa sairastavien kokemien toiminnallisten haittojen olevan vaikeusasteeltaan verrannollisia nivelreuman aiheuttamiin haittoihin, huolimatta siitä, että selvät etiopatologiset tutkimuslöydökset toistaiseksi puuttuvat.