FINAMI-tutkimus:
Vanhusten sepelvaltimotauti kuormittaa merkittävästi terveydenhoitojärjestelmää

Keski-ikäisten suomalaisten sepelvaltimotautikuolleisuus on vähentynyt merkittävästi 1960-luvun lopulta lähtien. Kuitenkin 1980-luvulla havaittiin, että sydäninfarktin ja muiden sepelvaltimotautikohtausten vuoksi tapahtuneet vanhusten sairaalahoitojaksot lisääntyivät, etenkin iäkkäiden naisten. Äkillisten sepelvaltimotautikohtausten aiheuttama kokonaiskuormitus terveydenhoitojärjestelmälle ei siten ole pienentynyt (1). Vanhusväestön osuus kasvaa Suomessa nopeasti, samoin kuin useimmissa länsimaissa. Vuonna 2003 yli 74-vuotiaiden osuus väestöstä oli 7,1 % ja vuonna 2015 sen ennustetaan olevan jo 8,5 % (2).

Aiempien väestöpohjaisten tutkimusten ikärajoista johtuen yli 74-vuotiaiden sydäninfarktin ja sepelvaltimotautikuoleman epidemiologiasta tiedetään varsin vähän (3,4). FINAMI-sydäninfarktirekisteriin on kerätty yhtenäisen menetelmän mukaan kaikki sepelvaltimotautikohtaukset ilman yläikärajaa neljällä alueella Suomessa kymmenvuotisjaksolla 1993-2002 (5,6). Yli 74-vuotiaiden kohtaukset on rekisteröity kattavasti vasta vuodesta 1995 lähtien. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää rekisteriaineiston pohjalta 75-99-vuotiaiden sepelvaltimotautikuolleisuuden, sydäninfarktin ilmaantuvuuden, kohtaustaajuuden ja 28 vuorokauden kohtaustappavuuden muutoksia kahdeksanvuotisjaksolla 1995-2002. Lisäksi tutkimuksessa verrattiin 75-99-vuotiaiden ja 35-74-vuotiaiden potilaiden sydäninfarktin kliinistä kuvaa ja hoitokäytäntöjä sekä niiden muutosta jaksojen 1995-1999 ja 2000-2002 välillä.

Aineisto ja menetelmät

FINAMI-sydäninfarktirekisteri on jatkoa WHO:n MONICA-projektin suomalaiselle FINMONICA-rekisterille. FINAMI-tutkimuksen rekisteröintimenetelmät on esitetty aikaisemmin Suomen Lääkärilehdessä (7). FINAMI on väestöpohjainen sydäninfarktirekisteri, johon on vuodesta 1993 lähtien kerätty tietoja niistä Kuopion, Oulun, Turun, Joensuun ja Lieksan kaupunkien sekä Ilomantsin ja Juuan kuntien asukkaista, jotka ovat joutuneet sairaalahoitoon sydäninfarktin tai sen epäilyn vuoksi tai joiden kuolinsyynä on sepelvaltimotauti. Kymmenvuotisjaksolla 1993-2002 Oulusta on kerätty tiedot vuosilta 1993, 1997, 1999, 2001 ja 2002. Muilta alueilta on kerätty tiedot kaikilta vuosilta, paitsi Kuopiosta vuodelta 1998 ja Turusta vuodelta 1999. Yli 74-vuotiaiden kohtaukset on rekisteröity kattavasti vasta vuodesta 1995 lähtien. Lääkehoitokäytäntöä koskevat tiedot ovat käytettävissä ainoastaan vuosilta 1995-98. Vuonna 1997 FINAMI-alueilla asui 75-99-vuotiaita 7 470 miestä ja 19 160 naista, eikä väestössä tapahtunut suuria muutoksia tutkimuksen aikana. Tämä ikäryhmä kattoi 7 % miehistä ja 15 % naisista yli 34-vuotiaassa väestössä.

Rekisteröitävien kohtausten ensisijaisia tietolähteitä olivat sairaaloiden hoidonpäättämisdiagnoosit ja kuolintodistukset. Rekisteröinnin täydellisyys tarkistettiin tekemällä vuosittain tietokannan ristiintarkistus Tilastokeskuksen kuolemansyyrekisterin ja Stakesin ylläpitämän sairaaloiden hoitoilmoitusrekisterin kanssa. Ristiintarkistuksen kautta löydetyt puuttuvat tapaukset arvioitiin ja tarvittaessa lisättiin rekisteriin.

Kohtaukset luokiteltiin oireiden, sydänlihasvaurion merkkiaineiden, EKG-muutosten ja kuolemaan johtaneissa kohtauksissa myös ruumiinavauslöydösten perusteella neljään diagnostiseen luokkaan vuonna 2003 julkaistun laajapohjaisen suosituksen mukaisesti (8). Analyyseihin otettiin mukaan diagnoosiluokat varma, todennäköinen ja mahdollinen sydäninfarkti tai sepelvaltimotautikuolema. Yhden tapahtuman aikaikkuna oli 28 vuorokautta oireiden alusta. Vakavimpia löydöksiä tänä ajanjaksona käytettiin diagnostisessa luokittelussa. Sydänlihasmerkkiaineiden käyttö perustui kunkin sairaalan kliiniseen käytäntöön. Sydänperäisten troponiinien määritys otettiin käyttöön eri sairaaloissa vuosien 1997-2000 aikana.

Sepelvaltimotautikohtausten luokittelussa tyypillisinä oireina pidettiin yli 20 minuuttia kestävää rintakipuoiretta. Varmoina EKG-muutoksina pidettiin EKG-sarjassa kehittyvää diagnostista Q-aaltoa tai vauriovirtatyyppistä ST-tason nousua, kun se nähtiin vähintään kahdessa peräkkäisinä päivinä otetussa EKG:ssä ja sitä seurasi T-aallon inversio. Sydänlihasvaurion merkkiaineiden suurentumisena pidettiin ensisijaisesti troponiini T:n tai I:n viitealueen yläpuolella olevaa huippupitoisuutta. Niissä tapauksissa, joissa troponiineja ei ollut käytettävissä, kohonneina merkkiaineina pidettiin CK-MB:n massan tai aktiivisuuden tai kokonais-CK:n aktiivisuuden huippuarvoa, joka ylitti viitealueen ylärajan vähintään kaksinkertaisesti.

Tilastolliset menetelmät

Sepelvaltimotautitapahtumat ilmoitettiin 100 000:ta asukasta kohti ja ikävakioitiin suoralla menetelmällä Euroopan standardiväestöön 5-vuotisikäryhmittäin. Nimittäjänä käytetyt vuosittaiset väestötiedot hankittiin väestörekisteristä. Sydäninfarktin 28 vuorokauden kohtaustappavuus ikävakioitiin käyttäen standardina WHO:n MONICA-projektin sydäninfarkti- ja aivohalvauspotilaiden yhdistettyä ikäjakaumaa. Sepelvaltimotautitapahtumien kehityssuunnat estimoitiin käyttäen log-lineaarisia Poisson-regressiomalleja, joissa vuosi on selittäjänä. Vuosittainen regressiokerroin kerrottuna sadalla antaa keskimääräisen vuotuisen muutoksen prosentteina. Kuitenkin 28 vuorokauden kohtaustappavuuden (28 vuorokauden kuluessa kuolemaan johtaneiden kohtausten osuus kaikista kohtauksista) kehityssuunnat 95 %:n luottamusväleineen määritettiin käyttäen kerroinsuhdetta (odds ratio, OR) ja logistisia regressiomalleja, koska vanhusväestössä kuolemaan johtaneiden kohtausten osuus oli huomattavan suuri. Luokkamuuttujia verrattiin käyttäen Khii²-testiä. Tilastolliset analyysit tehtiin käyttäen SAS-ohjelmistoa (versio 8.2, SAS-Instituutti, Cary, Pohjois-Carolina, Yhdysvallat).

Tulokset

Vuosina 1995-2002 FINAMI-rekisteriin rekisteröitiin yhteensä 26 583 iältään 35-99-vuotiaiden henkilöiden sepelvaltimotautitapahtumaa. Tapahtumien diagnoosijakauma ikäryhmittäin esitetään taulukossa 1. Tapahtumista 13 977 (53 %) sattui 75-99-vuotiaille. Naisten osuus yli 74-vuotiaiden sydäninfarkteista ja sepelvaltimotautikuolemista oli peräti 65 %. 75-99-vuotiaiden ikäryhmässä 7 006 (50 %) tapahtumaa luokiteltiin varmaksi, todennäköiseksi tai mahdolliseksi sydäninfarktiksi tai sepelvaltimotautikuolemaksi. Nämä kohtaukset kattavat 53 % sydäninfarkteista ja sepelvaltimotautikuolemista kaikissa ikäryhmissä.

Sydäninfarktin ilmaantuvuus, kohtaustaajuus ja sepelvaltimotautikuolleisuus 100 000:ta asukasta kohti sekä niissä tapahtuneet muutokset vuotta kohti 75-84- ja 85-99-vuotiaassa väestössä esitetään taulukossa 2. Vertailun vuoksi tulokset esitetään myös 35-74-vuotiaista. 35-74-vuotiaiden tulokset on esitetty aiemmin vuosilta 1993-2002 (5,6), mutta taulukossa 2 tulokset esitetään samalta ajanjaksolta kuin 75-99-vuotiaiden (vuodet 1995-2002). 75-84-vuotiaiden miesten sepelvaltimotautikuolleisuus väheni keskimäärin 3,5 % vuodessa, samansuuntaisesti kuin 35-74-vuotiaiden miesten ja naisten sepelvaltimotautikuolleisuus. 35-74-vuotiaiden miesten ja naisten sydäninfarktin kohtaustaajuus pieneni merkitsevästi, kun taas 85-99-vuotiaiden naisten kohtaustaajuus lisääntyi keskimäärin 3,1 % vuodessa. Muissa vanhusikäryhmissä muutokset eivät olleet tilastollisesti merkitseviä.

Molemmilla sukupuolilla sydäninfarktin 28 vuorokauden kohtaustappavuus lisääntyi iän myötä. 35-74-vuotiailla miehillä kohtaustappavuus oli 40,6 %, 75-84-vuotiailla 56,6 % ja 85-99-vuotiailla 72,3 %. Naisilla kohtaustappavuus oli näissä ikäryhmissä 33,7 %, 51,0 % ja 70,8 %. Vuosina 1995-2002 kohtaustappavuus väheni merkitsevästi 75-84-vuotiailla miehillä (OR 0,925, 95 %:n luottamusväli 0,888-0,964) ja 85-99-vuotiailla naisilla (OR 0,940, 0,901- 0,981). Vuosina 1995-2002 kaikista 75-99-vuotiaiden sepelvaltimotautikuolemista 44,6 % miehillä ja 41,9 % naisilla tapahtui ennen sairaalahoitoon pääsemistä. Samalla ajanjaksolla 68,3 % 35-74-vuotiaiden miesten ja 55,1 % naisten sepelvaltimotautikuolemista tapahtui sairaalan ulkopuolella (p < 0,001 ikäryhmien välillä).

Yli 74-vuotiaiden sydäninfarktin kliininen kuva oli tyypillinen harvemmin kuin 35-74-vuotiaiden. Oireet olivat tyypillisiä, EKG-muutokset varmoja ja sydänlihasvaurion merkkiainetasot olivat suurentuneet yli 74-vuotiailla harvemmin kuin 35-74-vuotiailla (kuvio 1).

Yli 74-vuotiaiden potilaiden varman ensi-infarktin hoitokäytäntö oli huomattavasti konservatiivisempi kuin 35-74-vuotiaiden (kuvio 2). 75-99-vuotiaiden ikäryhmässä ainoastaan 10,7 % naisista ja 12,3 % miehistä sai liuotushoidon. Revaskularisaatiotoimenpide (ohitusleikkaus tai pallolaajennus) tai hoitopäätös siitä tehtiin 28 vuorokauden kuluessa oireiden alkamisesta 75-99-vuotiaista naisista ainoastaan 3,7 %:lle ja miehistä 7,4 %:lle. Beetasalpaajaa ja ASA:a määrättiin yleisesti kotilääkitykseksi varman infarktin sairastaneille 75-99-vuotiaille potilaille, mutta etenkin beetasalpaajaa harvemmin kuin 35-74-vuotiaille potilaille. ACE:n estäjää määrättiin ikäryhmästä riippumatta kolmasosalle potilaista; naisille hieman useammin kuin miehille. Lipidilääkkeiden määrääminen iäkkäille potilaille oli hyvin harvinaista. Sydäninfarktin kliinisessä kuvassa ja hoitokäytännöissä tapahtuneet muutokset vuosijaksojen 1995-99 ja 2000- 2002 välillä 75-99-vuotiailla ja 35-74-vuotiailla miehillä ja naisilla esitetään taulukossa 3.

Sydänperäisten troponiinien määritysten käyttöönoton jälkeen oireiden ja EKG-muutosten osuus sydäninfarktin diagnostiikassa pienentyi kaikissa ryhmissä. Myös revaskularisaatiotoimenpiteet yleistyivät kaikissa ryhmissä liuotushoitojen kustannuksella. Iäkkäille naisille tehtävät revaskularisaatiotoimenpiteet pysyivät kuitenkin harvinaisuuksina.

Pohdinta

Vanhusten sepelvaltimotauti-kohtausten epidemiologia

Aiemmin on raportoitu, että 35-64-vuotiaiden sepelvaltimotautikuolleisuus on vähentynyt Suomessa nopeasti 10-vuotisjaksolla 1983- 1992 (9) ja samanlainen kehitys on jatkunut seuraavallakin 10-vuotisjaksolla (5). Tämä tutkimus, joka kattaa vuodet 1995-2002, osoitti, että puolet sepelvaltimotautitapahtumista sattuu 75-99-vuotiaille ja kaksi kolmasosaa niistä naisille. Vaikka sepelvaltimotautikuolleisuus lisääntyy huomattavasti iän myötä, havaittiin, että 75-84-vuotiaiden miesten sepelvaltimotautikuolleisuus vähentyi merkitsevästi FINAMI-alueilla tällä kahdeksanvuotisjaksolla.

WHO:n aineiston perusteella 75-84-vuotiaiden miesten ja naisten sepelvaltimotautikuolleisuudessa ilmeni laskeva trendi useimmissa Euroopan maissa vuosina 1970-1996 (10). Kuolleisuus oli suurempi Keski- ja Itä-Euroopassa kuin Länsi-Euroopassa. Myös Goldbergin ym. yhdysvaltalaisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa havaittiin laskeva trendi sepelvaltimotauti- ja sydäninfarktikuolleisuudessa vuosina 1990-2001 kaikissa ikäryhmissä (11). Lasku oli keski-ikäisillä jyrkempää kuin vanhuksilla.

Miesten sydäninfarktin kohtaustaajuus ei muuttunut, mutta 85-99-vuotiaiden naisten kohtaustaajuus lisääntyi merkitsevästi, vaikka tässä ikäryhmässä myös sepelvaltimotautikuolleisuus oli suuri. Yksi selitys tälle voi olla toistuvien sairaalahoitojen tarve konservatiivisesti hoidetun sydäninfarktin jälkeen. On myös mahdollista, että ennen troponiinimääritysten käyttöönottoa iäkkäiden naisten sydäninfarktit ovat olleet alidiagnosoituja. Siten sydäninfarktin parantunut diagnostiikka on saattanut osaltaan johtaa ilmaantuvuuden ja kohtaustaajuuden lisääntymiseen.

Yli 74-vuotiaiden sepelvaltimotautikuolemista yli puolet tapahtui sairaalahoidon aikana, toisin kuin 35-74-vuotiaiden, joilla valtaosa kuolemista sattui ennen sairaalaantuloa. Eri-ikäisten sydäninfarktipotilaiden hoitoon hakeutumisen nopeudessa ja aktiivisuudessa saattaa olla eroja, mutta tärkein syy tähän havaintoon on, että suurin osa iäkkäistä potilaista oli kuolemaan johtaneen sydäninfarktin saadessaan laitoshoidossa. Vanhusten osuus väestöstä kasvaa, ja pidentyneen eliniän myötä kasvaa myös todennäköisyys sairastua sydäninfarktiin. Suuri osa vanhuksista on monisairaita ja raihnaisia, joten terveydenhuollon laitospaikkoja tarvitaan tulevaisuudessa huomattavasti nykyistä enemmän.

Sydäninfarktin kliininen kuva ja merkkiainediagnostiikka

Yli 74-vuotiaiden sydäninfarktin kliininen kuva oli epätyypillinen useammin kuin 35-74-vuotiaiden. Varmat EKG-muutokset olivat huomattavasti tavallisempia 35-74-vuotiailla kuin yli 74-vuotiailla potilailla. Myös Goldbergin ym. väestöpohjaisessa tutkimuksessa havaittiin, että 75-vuotiailla tai sitä vanhemmilla sydäninfarktipotilailla oli aiempia angina pectoris -oireita useammin sekä kehittyvä Q-aalto ja suuri kreatiinikinaasin aktiivisuus harvemmin kuin alle 75-vuotiailla (12).

Sydäninfarktin määritelmä perustui vuonna 2003 julkaistuun laajapohjaiseen suositukseen (8). Suositus sallii sekä troponiinien että perinteisten entsyymien käytön sydäninfarktin diagnostiikassa, mutta määrittelee järjestyksen niiden diagnostiselle arvolle. Tutkimusjakson aikana troponiinien määritys on syrjäyttänyt perinteiset entsyymit infarktidiagnostiikassa. Koska troponiinit ovat herkkiä ja spesifisiä sydänlihasvaurion merkkiaineita, niiden perusteella sepelvaltimotautikohtauksista luokitellaan sydäninfarkteiksi suurempi osa kuin perinteisten entsyymien nousun perusteella (13). Myös osittain eri kohtaukset tulevat luokitelluiksi sydäninfarkteiksi näiden erilaisten merkkiaineiden tasojen nousun perusteella, vaikka sydäninfarktin määritelmä sinänsä olisikin sama. Tämä on myös tärkein selitys taulukossa 3 havaituille sydäninfarktin kliinisen kuvan muutoksille jaksojen 1995-1999 ja 2000-2002 välillä. On kuitenkin syytä muistaa, että vaikka troponiinitason nousu kertoo sydänlihassoluvauriosta, vaurio ei välttämättä ole iskeemistä alkuperää. Muista sairauksista kuin sepelvaltimotaudista johtuvat troponiinipäästöt ja sepelvaltimotautikohtausta muistuttavat ST-tason ja T-aallon muutokset EKG:ssä yleistyvät iän myötä. Siten sydäninfarkteiksi saattaa vahvasti merkkiaineisiin nojautuvassa diagnostiikassa kirjautua muitakin kuin varsinaisia sepelvaltimotautikohtauksia. Nämäkin potilaat ovat yleensä varsin sairaita, joten luvut kuvaavat hyvin hoidon tarvetta. Kuitenkin kaikissa sydäninfarktirekisteriin päätyvissä kohtauksissa potilasta hoitava lääkäri on pitänyt tilannetta mahdollisena sepelvaltimotautikohtauksena.

Vanhusten sydäninfarktin hoito

Yli 74-vuotiaiden sydäninfarktin hoito oli selvästi konservatiivisempaa kuin 35-74-vuotiaiden potilaiden. Näyttöön perustuvaa tietoa sekundaaripreventiivisestä lääkehoidosta ja reperfuusiomenetelmistä vanhuksilla on niukasti, sillä vanhukset on usein suljettu pois tai he ovat aliedustettuina kliinisissä hoitotutkimuksissa (14). Mehtan ym. tutkimukseen osallistui lähes 90 000 yhdysvaltalaista yli 74-vuotiasta sydäninfarktipotilasta vuosina 1994-1996 (15). Ainoastaan 5 % heistä sai infarktin akuuttivaiheessa liuotushoidon tai pallolaajennushoidon, eli huomattavasti harvempi kuin varman infarktin sairastaneista vanhuksista FINAMI-alueilla. Eroa selittää osittain se, että Mehtan tutkimus ajoittui meidän tutkimuksemme alkuvuosille, jolloin liuotus- ja pallolaajennushoidot olivat meidänkin aineistossamme harvinaisempia kuin myöhempinä vuosina.

Kontrolloitujen hoitotutkimusten meta-analyysin mukaan liuotushoito parantaa ST-nousuinfarktiin sairastuneiden vanhusten eloonjäämistä (16). Eräät kontrolloimattomat tutkimukset ovat kuitenkin herättäneet epäilyksiä eloonjäämisennusteesta lyhyelläkin aikavälillä (16). Monet kontrolloidut hoitotutkimukset ja myös kontrolloimattomat havaintoihin perustuvat tutkimukset osoittavat, että ensisijainen pallolaajennushoito parantaa ST-nousuinfarktiin sairastuneiden vanhusten eloonjäämistä ja pienentää uusintainfarktin vaaraa liuotushoitoon verrattuna (16). SENIOR PAMI -tutkimuksen mukaan akuuttivaiheessa tehdyn pallolaajennushoidon edut kuitenkin rajoittuvat 70-80-vuotiaisiin potilaisiin (17). Yli 80-vuotiaille sydäninfarktin akuuttivaiheessa tehty pallolaajennushoito ei tuonut etua liuotushoitoon verrattuna (17). Iäkkäille yhdysvaltalaisille sydäninfarktipotilaille tehtiin revaskularisaatiotoimenpide useammin (19- 22 %:lle) kuin FINAMI-alueiden vanhuspotilaille (15,18). Tämä ero johtuu pitkälti terveydenhoitojärjestelmien eroavaisuuksista. Kanadassa, jossa on julkinen terveydenhuolto, tehtiin iäkkäille potilaille revaskularisaatiotoimenpiteitä 30 vuorokauden kuluessa sydäninfarktista suunnilleen saman verran (3 %) kuin FINAMI-alueilla (18).

Tietoja revaskularisaatiotoimenpiteistä sydäninfarktin yhteydessä koko Suomessa on saatavissa sydän- ja verisuonitautirekisteristä (19). Ohitusleikkaukseen päätyy entistä iäkkäämpiä potilaita. Myös munuaisten vajaatoiminta ja aivoverenkierron häiriöt yleistyvät iän myötä ja altistavat sydänleikkauksen yhteydessä komplikaatioille, kuten monielinvauriolle ja kuolemalle. Yleisanestesiaan liittyvien riskienkin vuoksi kajoavista sepelvaltimoihin kohdistuvista toimenpiteistä kannattaa vanhuspotilailla suosia mahdollisimman säästäviä muotoja, kuten kriittisten ahtaumien pallolaajennushoitoa.

Iäkkäät suomalaiset sydäninfarktipotilaat käyttivät beetasalpaajaa useammin kuin monissa muissa maissa. ASA:n käyttö vaikutti suhteellisen vähäiseltä, mutta tietoa varfariinin tai klopidogreelin käyttäjistä ei ollut käytettävissä. Suunnilleen samanlainen osuus yli 75-vuotiaista amerikkalaisista sydäninfarktipotilaista sai ASA:a (74 %), mutta selvästi pienempi osuus heistä (40 %) sai beetasalpaajaa sairaalahoidon aikana FINAMI-alueiden vanhuksiin verrattuna (15). Spencerin ym. väestöpohjaisessa tutkimuksessa yli 74-vuotiaat yhdysvaltalaiset infarktipotilaat saivat kotilääkitykseksi ASA:a, beetasalpaajaa ja lipidilääkkeitä harvemmin, mutta ACE:n estäjää useammin kuin nuoremmat potilaat (20). HYKS:ssa vuosina 1997-1998 hoidetuilla yli 74-vuotiailla infarktipotilailla lääkehoitokäytäntö oli samankaltaista kuin FINAMI-alueilla (21). Lipidilääkkeiden käyttö oli vanhuksilla harvinaista. PROSPER-tutkimus on kuitenkin osoittanut, että pravastatiinihoito pienentää sepelvaltimotautikuoleman tai sydäninfarktin vaaraa iäkkäillä suuren sairastumisvaaran potilailla - etenkin miehillä sekä niillä potilailla, joilla oli aiemmin todettu valtimotauti (22). Vuonna 2002 julkaistun American Heart Associationin suosituksen mukaan kliinikon tulisi ottaa huomioon elämänlaatuun liittyvät näkökohdat, mahdolliset muut sairaudet ja odotettavissa oleva elinikä lipidilääkkeitä vanhukselle määrätessään (23). Vanhusten lääkehoidossa on tärkeää välttää polyfarmasiaa ja tarkistaa lääkkeiden yhteensopivuus, mutta siinä tulee myös pyrkiä rationaalisuuteen. Näyttöön pohjautuvan tiedon niukkuus vanhusten sydän- ja verisuonitautilääkkeiden käytöstä tekee tästä tehtävästä haasteellisen.

Tutkimuksen vahvuudet ja rajoitukset

Tämän tutkimuksen merkittävin vahvuus on väestöpohjaisuus. Tulosten yleistettävyyttä kuitenkin rajoittaa se, että suurimmat FINAMI-keskukset Kuopio, Joensuu, Turku ja Oulu ovat kaupunkialuetta. Juuan ja Ilomantsin kunnat Pohjois-Karjalassa ovat FINAMI-tutkimuksen ainoat maaseutualueet; myös 13 500 asukkaan Lieksan kaupunki voidaan rinnastaa näihin maaseutualueisiin. Sepelvaltimotautikuolleisuus ja sairastavuus ovat yleisempiä maaseudulla kuin kaupungeissa, joten tämä tutkimus saattaa antaa hiukan liian optimistisen kuvan sepelvaltimotaudin epidemiologiasta suomalaisilla vanhuksilla. Tiedonkeruun keskittyminen kaupunkeihin vaikuttaa myös revaskularisaatiotoimenpiteiden yleisyyteen.

Tutkimuksen toinen rajoitus on sairauskertomustietojen puuttuminen muista sairauksista, kuten munuaisten vajaatoiminnasta, aivoverenkierron häiriöistä ja dementiasta, jotka voivat olla hyvin iäkkäiden potilaiden kajoavien sepelvaltimotoimenpiteiden vasta-aiheita. Myös kliininen tieto kajoavien toimenpiteiden tarpeellisuudesta kullekin potilaalle puuttui. Pelkästään rekisteritietojen perusteella on vaikea arvioida konservatiivisempien hoitopäätösten tarkoituksenmukaisuutta. Kuitenkin ST-tason nousu tai kehittyvä Q-aalto todettiin harvemmin yli 74-vuotiaiden kuin 35-74-vuotiaiden ikäryhmässä molemmilla sukupuolilla. Siten kyse ei välttämättä olekaan hoitopäätösten konservatiivisuudesta, vaan ST-nousuinfarktien osuuden pienenemisestä iän myötä. Jaksolla 1995-2002 ei myöskään ollut käytössä tietoja revaskularisaatiotoimenpiteiden tarkasta ajankohdasta, mutta erillinen muuttuja sydäninfarktin akuuttivaiheessa tehdystä pallolaajennushoidosta on lisätty rekisteriin myöhemmin. Tietoja lääkehoidosta oli käytettävissä ainoastaan vuosilta 1995- 1998.

Päätelmät

Sepelvaltimotautikuolleisuuden laskusuunta, joka on aiemmin havaittu keski-ikäisessä väestössä, ei ole yhtä selvä vanhusväestössä. 75-84-vuotiaiden miesten sepelvaltimotautikuolleisuus kuitenkin pieneni. Sydäninfarktin ilmaantuvuudessa ja kohtaustaajuudessa tapahtui ainoastaan vähäisiä muutoksia. Sekundaaripreventiivisiä lääkehoitoja, kuten beetasalpaajia ja lipidilääkkeitä, määrättiin varman sydäninfarktin sairastaneille yli 74-vuotiaille harvemmin kuin 35-74-vuotiaille, vaikka heillä on suurempi sairastumisvaara (23). Yli 74-vuotiaiden hoitokäytäntö liuotushoitojen ja revaskularisaatiotoimenpiteiden suhteen on myös konservatiivisempi kuin 35-74-vuotiaiden. Vanhuksen sydäninfarktin kliininen kuva on usein epätyypillinen, ja joskus diagnoosin tekeminen on vaikeaa. Jo nykyisin puolet kaikista sydäninfarkteista ja sepelvaltimotautikuolemista sattuu yli 74-vuotiaille. Koska heidän osuutensa väestöstä kasvaa nopeasti, vanhusten sepelvaltimotauti kuormittaa terveydenhoitojärjestelmää merkittävästi.

Tästä asiasta tiedettiin

- Vanhusten osuus väestöstä kasvaa nopeasti Suomessa ja useimmissa muissakin länsimaissa.

- Keski-ikäisten suomalaisten sepelvaltimotautikuolleisuus on vähentynyt, mutta vanhusten sepelvaltimotautikohtausten vuoksi tapahtuneet sairaalahoidot ovat lisääntyneet.

- Suurimmassa osassa aiemmista väestöpohjaisista tutkimuksista on ollut 74 vuoden yläikäraja, joten yli 74-vuotiaiden sydäninfarktien ja sepelvaltimotautikuolemien epidemiologiasta tiedetään varsin vähän.

- Näyttöön perustuvaa tietoa sekundaaripreventiivisestä lääkehoidosta ja reperfuusiomenetelmistä vanhuksilla on niukasti, sillä heidät on usein suljettu pois tai he ovat aliedustettuina kliinisissä hoitotutkimuksissa.

Tämä tutkimus opetti

- Puolet sepelvaltimotautitapahtumista sattui yli 74-vuotiaille ja kaksi kolmasosaa niistä naisille.

- Sepelvaltimotautikuolleisuus lisääntyy huomattavasti iän myötä, mutta 75-84-vuotiaiden miesten sepelvaltimotautikuolleisuus vähentyi merkitsevästi vuosina 1995-2002.

- Yli 74-vuotiaiden sepelvaltimotautikuolemista yli puolet tapahtui sairaalahoidon aikana toisin kuin 35-74-vuotiaiden. Tärkein selitys tälle on se, että suurin osa vanhuksista oli kuolemaan johtaneen sydäninfarktin saadessaan jo valmiiksi laitoshoidossa.

- Yli 74-vuotiaiden sydäninfarktin kliininen kuva oli epätyypillinen useammin kuin 35-74-vuotiaiden. Varmat EKG-muutokset olivat huomattavasti tavallisempia 35-74-vuotiailla kuin yli 74-vuotiailla potilailla.

- Sekundaaripreventiivisiä lääkehoitoja, kuten beetasalpaajia ja lipidilääkkeitä, määrättiin varman sydäninfarktin sairastaneille yli 74-vuotiaille harvemmin kuin 35-74-vuotiaille. Yli 74-vuotiaiden hoitokäytäntö liuotushoitojen ja revaskularisaatiotoimenpiteiden suhteen oli myös konservatiivisempaa kuin 35-74-vuotiaiden, mikä saattaa liittyä myös ST-nousuinfarktien osuuden pienenemiseen iän myötä.