FINRISKI-tutkimus 2007 ja 2012: Riskiryhmien kolesterolilääkitys vaatii tehostamista

Statiinien käyttö lisääntyi aina vuoteen 2010 saakka, jolloin niitä Kelan tilastojen mukaan käytti 680 611 henkilöä. Niiden käyttö kääntyi ensimmäisen kerran hienoiseen laskuun vuonna 2011 (658 660 henkilöä). Tämä kehitys ei näytä kuitenkaan jatkuneen. Vuonna 2012 statiineista maksettiin sairausvakuutuskorvausta 663 196 henkilölle ja vuonna 2011 658 660 henkilölle. (1). Käypä hoito -suosituksen mukaan kolesterolia alentavia lääkkeitä tulisi antaa kaikille ateroskleroottista valtimotautia sairastaville sekä henkilöille, joilla on muista syistä suurentunut sydän- ja verisuonitautien riski (2).

Väestön kolesterolitaso on kohonnut viiden viime vuoden aikana (3). Tämän on ajateltu liittyvän viime aikoina käytyyn vilkkaaseen ja osin harhaanjohtavaan ravitsemuskeskusteluun. Myös kolesterolilääkitystä kohtaan on esitetty ajoittain ankaraakin kritiikkiä. Sen on pelätty heijastuvan laajasti kolesterolilääkkeiden käytön vähenemiseen. Tässä artikkelissa kuvataan kolesterolilääkkeiden käyttöä väestötasolla ja eri potilasryhmissä vuosien 2007 ja 2012 FINRISKI-tutkimuksissa.

Aineisto ja menetelmät

FINRISKI-väestötutkimukset on aloitettu Pohjois-Karjala-projektiin liittyen vuonna 1972. Tässä artikkelissa käytetään vuosien 2007 ja 2012 tutkimuksia, joissa tutkittiin edustavat otokset 25-74-vuotiaista Suomessa pysyvästi asuvista henkilöistä. Tutkimusalueita on viisi: Pohjois-Karjala, Pohjois-Savo, Turun ja Loimaan seutu, Helsingin ja Vantaan alue sekä entisen Oulun läänin alue Pohjois-Pohjanmaalla ja Kainuussa. Vaikka alueiden hallinnolliset nimikkeet ovat muuttuneet vuosien varrella, ovat tutkimusalueet kuitenkin pysyneet samoina. Molempina vuosina erilliset satunnaisotokset ovat ositettuja iän ja sukupuolen mukaan niin, että tutkimukseen kutsuttiin 200 miestä ja naista jokaisesta kymmenvuotisikäryhmästä kultakin alueelta. Lopullisesta otoksesta on poistettu otoksen ottamisen jälkeen kuolleet ja alueelta muuttaneet. Osallistumisprosentit ovat pienentyneet, mutta pysyneet edelleen tyydyttävinä. Tässä artikkelissa käytetään 35-74-vuotiaiden ikäryhmää, koska alle 35-vuotiaat käyttävät harvemmin kolesterolilääkitystä. Tästä ikäryhmästä vuonna 2007 tutkimukseen kutsutuista 3 989 miehestä osallistui 63 % ja 3 993 naisesta 69 %. Vastaavasti vuonna 2012 kutsutuista 3 965 miehestä osallistui 60 % ja 3 977 naisesta 64 %.

Sairauksista ja lääkityksistä kysyttiin lomakkeella. Verenpainepotilaiksi luokiteltiin henkilöt, joilla oli todettu kohonnut verenpaine ja jotka olivat ottaneet verenpainelääkkeitä edeltävän viikon aikana. Diabeetikoiksi luokiteltiin henkilöt, jotka käyttivät insuliinia tai muuta veren sokeria alentavaa lääkehoitoa diabeteksen vuoksi. Rasitusrintakivusta kysyttiin lomakkeella: Onko Teillä viimeksi kuluneen vuoden (12 kk) aikana ollut mitään seuraavia lääkärin toteamia tai hoitamia sairauksia? Yksi vaihtoehto listalla oli: rintakipu rasituksessa (angina pectoris).

Tutkimuksessa otetusta seeruminäytteestä määritettiin kokonais- ja HDL-kolesteroli entsymaattisella menetelmällä THL:n biokemian laboratoriossa. Laboratorio on osallistunut kansainväliseen lipidimääritysten standardointiohjelmaan (Lipid Standardization Program, Center for Disease Control and Prevention (CDC) Atlanta, USA). Laboratorion systemaattiset virheet kokonaiskolesterolimäärityksissä olivat vuonna 2007 +0,7 % ja vuonna 2012 0,0 % ja HDL-kolesterolimäärityksissä vastaavasti -1,44 % ja +1,90 % (4). Kokonais- ja HDL-kolesteroliarvot on korjattu näillä eroilla. Näissä analyyseissä ei ole käytetty ikävakiointeja tai väestöpainoja. Verenpaine mitattiin oikeasta kädestä viiden minuutin levon jälkeen istuvassa asennossa. Primaarisessa ehkäisyssä hoidon kohdistumista suuren riskin henkilöihin arvioitiin FINRISKI-laskuria (5) käyttäen niin, että lääkitystä käyttävien tutkittavien kolesteroliarvoja korotettiin 30 %:lla, minkä arvioitiin olevan lääkityksen keskimääräinen vaikutus kolesterolitasoihin (6). FINRISKI-laskuri ottaa huomioon iän, sukupuolen, kokonais- ja HDL-kolesterolin, systolisen verenpaineen, tupakoinnin, diabeteksen ja vanhempien sairastaman aivohalvauksen tai sydäninfarktin. Keskiarvot testattiin t-testillä ja prevalenssit khiin neliö -testillä.

Tulokset

Tutkitun väestön kokonaiskolesterolitaso on hiukan noussut vuodesta 2007 lähtien (taulukko 1). Sydäninfarktin sairastaneiden, ohitusleikkauksessa tai pallolaajennuksessa olleiden kolesterolitasoissa ei ole tapahtunut muutosta vuosien 2007 ja 2012 välillä. Heistä yli 70 %:lla kolesterolitasot olivat alle 5 mmol/l. Rasitusrintakipua raportoineista alle puolella kolesteroli oli alle 5 mmol/l. Diabeteslääkitystä saavilla kolesterolitasot olivat matalammat kuin verenpainelääkkeitä käyttävillä.

Miehistä kolesterolilääkkeitä käytti 21 % ja naisista 15 % (taulukko 2). Näissä osuuksissa ei ollut tapahtunut muutosta tutkimusvuosien välillä. Miesten osalta lääkitys oli hiukan tehostunut: lääkitystä käyttävien kolesterolin keskiarvo oli tilastollisesti merkitsevästi pienempi (p = 0,01) vuonna 2012 kuin vuonna 2007 ja niiden potilaiden osuus, joiden kolesteroliarvot olivat 5 mmol/l tai enemmän, oli pudonnut 30 %:sta 23 %:iin (p = 0,014). Naisilla ei ollut tapahtunut vastaavaa muutosta.

Sydäninfarktin sairastaneista 80 %, ohitusleikkauksessa olleista 85 % ja pallolaajennuksessa olleista 90 % käytti kolesterolilääkitystä vuonna 2012. Vastaavat osuudet olivat rasitusrintakipua raportoineilla 53 %, diabeteslääkitystä käyttävillä 63 % ja verenpainelääkkeitä käyttävillä 44 % (taulukko 3). Näissä osuuksissa ei ollut tapahtunut tilastollisesti merkitseviä muutoksia viiden vuoden aikana. Yli 5 mmol/l:n kolesterolitaso oli 17-30 %:lla kolesterolilääkitystä käyttävistä ja 51-78 %:lla ilman lääkitystä olevista. Vuosien 2007 ja 2012 välillä näissä osuuksissa ei ollut tapahtunut tilastollisesti merkitseviä muutoksia.

Primaarisessa ehkäisyssä kolesterolilääkityksen kohdentumista suuren riskin väestöryhmiin arvioitiin FINRISKI-laskuria käyttäen (taulukko 4). Laskettaessa kymmenen vuoden riskiä saada vakava sepelvaltimotautikohtaus tai aivohalvaus otettiin huomioon sukupuoli, ikä, verenpaine, tupakointi, diabetes, HDL-kolesteroli ja kokonaiskolesterolitaso sekä vanhempien aivohalvaus tai sydäninfarkti. Mallissa kolesterolilääkitystä käyttävien kokonaiskolesterolia korotettiin 30 %:lla, minkä arvioitiin olevan kolesterolilääkityksen keskimääräinen vaikutus. Yli 90 %:lla kolesterolilääkitystä käyttävistä, yli 60-vuotiaista miehistä, jotka eivät ole sairastaneet sydäninfarktia tai aivohalvausta ja joille ei ole tehty ohitusleikkausta tai pallolaajennusta, oli yli 10 %:n riski saada aivohalvaus tai vakava sepelvaltimotautikohtaus seuraavan 10 vuoden aikana. Naisista alle puolella oli suuri riski. Nuoremmissa ikäryhmissä absoluuttinen riski oli pienempi. Taulukossa 4 on suluissa riskiryhmään kuuluvien määrä nuoremmassa ikäryhmässä, jos heidät oletetaan 60-vuotiaiksi. Miehistä kukaan ei jäänyt pienimmän riskin ryhmään, mutta naisista tässä ryhmässä oli lähes puolet.

Taulukossa 5 on aivohalvauksen tai sepelvaltimotaudin riski kymmenen vuoden aikana henkilöillä, jotka eivät ole sairastaneet näitä tauteja eikä heillä ei ole kolesterolilääkitystä. Miehistä kolmanneksella oli yli 10 %:n riski sairastua, ja heistä vajaalla kolmanneksella oli kokonaiskolesteroli alle 5 mmol/l. Naisista vastaavasti 7 %:lla oli yli 10 %:n sairastumisriski, ja heistä 18 %:lla oli kokonaiskolesteroli alle 5 mmol/l.

Pohdinta

Tutkitun väestön keskimääräinen kolesterolitaso on hiukan noussut vuodesta 2007 vuoteen 2012, ja Kelan tilastojen mukaan kolesterolilääkityksen käyttö on hieman vähentynyt huippuvuodesta 2010. Tämä ei kuitenkaan näytä heijastuvan sydän- ja verisuonisairauksia sairastavien kolesterolitasoihin tai lääkehoitoon. Kolesterolilääkkeitä käyttäneiden miesten kolesterolitasot olivat hiukan matalampia vuonna 2012 kuin vuonna 2007. Tämä viittaa lääkehoidon tehostumiseen. Naisilla vastaavaa kehitystä ei havaittu. Osa sepelvaltimotautipotilaista on ilman kolesterolilääkitystä ja heidän kolesteroliarvonsa ylittävät suositukset. Osalla lääkitystä käyttävistä sepelvaltimotautipotilaista kolesteroliarvot olivat suosituksia korkeammat. Siten sepelvaltimotautia sairastavien kolesterolilääkityksessä on edelleen tehostamisen varaa. Myös osalla verenpainepotilaista ja diabeetikoista kolesteroliarvot olivat varsin korkeat. Vuosikymmenien aikana on sydäninfarktin sairastaneiden kolesteroliarvoissa tapahtunut huomattavaa paranemista. Vuonna 1982 infarktin sairastaneiden kolesteroliarvot olivat noin 6,8 mmol/l ja vielä 1992 hiukan alle 6 mmol/l (5). Vuonna 2012 lääkkeitä käyttävien, infarktin sairastaneiden kolesterolin keskiarvo oli 4,1 mmol/l ja ilman kolesterolilääkitystä olevien 5,6 mmol/l.

Yli 60-vuotiailla ateroskleroosin primaarisessa ehkäisyssä kolesterolilääkitys näyttää hyvin kohdistuvan suuren riskin henkilöihin. Nuoremmissa ikäryhmissä 10 vuoden absoluuttisen riskin käyttäminen on ongelmallisempaa. Nuorempien riskiä voidaan arvioida käyttämällä suhteellista riskiä tai olettamalla heidän ikänsä 60-vuotiaiksi. Näin arvioiden kukaan kolesterolilääkitystä käyttävistä miehistä ei jäänyt pienimmän riskin ryhmään. Naisista sen sijaan tähän ryhmään jäi vajaa puolet. Nuorten naisten riskiä arvioitaessa ikää voisi siirtää vielä vanhemmaksi, koska 60-vuotiaiden naisten absoluuttinen riski saada sepelvaltimotauti seuraavan 10 vuoden aikana on oleellisesti pienempi kuin miesten ja myös elinajanodote on pitempi. FINRISKI-laskuria käyttäen tämä on helppo toteuttaa potilastyössä (5). Tutkittujen sijoittamisessa riskiryhmiin on arvioitu, että lääkitys pienentää kolesteroliarvoja keskimäärin 30 %. Arvio perustuu kliinisiin lääketutkimuksiin (6), koska kolesterolilääkityksen tehosta väestötasolla ei ole tietoa.

Noin 75 % tutkituista miehistä ei ollut sairastanut sepelvaltimotautia tai aivohalvausta eikä heillä ollut kolesterolilääkitystä. Kolmasosalla heistä 10 vuoden riski sairastua oli suurempi kuin 10 %. Suurimalla osalla heistä oli kohonnut kolesterolitaso. Tämä varsin suuri ryhmä hyötyisi ruokavaliomuutoksista kolesterolitason alentamiseksi, ja osalle heistä olisi syytä harkita kolesterolilääkitystä. Pitkän aikaa jatkuvasti suurentunut kokonaiskolesteroli on kuitenkin merkittävä ateroskleroosin riskitekijä.

Vuosikymmenien aikana osallistuminen väestötutkimuksiin on vähentynyt. Kahden viimeisen tutkimuskerran välillä osallistuminen on vähentynyt vain hiukan, ja se tuskin vaikuttaa johtopäätöksiin. Kelan tilastot ja väestötutkimuksen tulokset kolesterolilääkityksen käyttäjämääristä ovat suurusluokaltaan hyvin samanlaiset. Itse raportoituihin sairauksiin liittyy aina tietty virhemahdollisuus. Tämän vuoksi diabeteksen ja verenpaineen osalta päädyttiin määritelmään, jossa potilas on käyttänyt lääkitystä riskitekijänsä hoitoon. Yleensä potilaat tietävät vakavat sairautensa. Lomakekysymyksistä rasitusrintakipu on epätarkin. Osa väestöstä raportoi rasitusrintakipua, joka ei liity sepelvaltimotautiin.

Statiinihoidolla on osoitettu olevan vaikutusta sairastavuuteen kaikissa merkittävissä alaryhmissä - sekä sekundaarisessa että primaarisessa ehkäisyssä miehillä ja menopaussin ohittaneilla naisilla, valtimotautia sairastavilla ja sairastamattomilla, diabeetikoilla ja ei-diabeetikoilla (7,8). Suhteellinen hyöty näyttäisi olevan riippumaton potilaiden lähtötason riskistä, eli myös pienen riskin henkilöt hyötyvät hoidosta, tosin ainakin lyhyellä aikavälillä absoluuttisesti vähemmän (8).

Syöpäkuolleisuuteen statiinihoidoilla ei ole vaikutusta, eikä myöskään kuolleisuuteen muihin syihin kuin sydän- ja verisuonisairauksiin. Siten statiinit pienentävät kokonaiskuolleisuutta. Niitä voidaan siis pitää varsin turvallisina lääkkeinä. Myopatian riski viiden vuoden aikana on kliinisten kokeiden perusteella 0,5 ja vakavamman rabdomyolyysin 0,1 tapausta enemmän tuhatta hoidettua potilasta kohden (7). Statiinihoitoon näyttäisi liittyvän pieni diabeteksen lisääntymisen riski (9). Riskin kasvu on kuitenkin oleellisesti pienempi kuin saatava hyöty sydän- ja verisuonisairauksien kokonaisuuden kannalta (7). Lisäksi statiinien käyttäjien insuliiniherkkyyttä voidaan kohentaa painonhallinnalla sekä muuttamalla ruokavaliossa tyydyttyneitä rasvoja tyydyttymättömiksi (10). Lähinnä tapausselostusten tai vakioimattomien epidemiologisten havaintojen perusteella on epäilty, että statiinihoito lisäisi haimatulehduksia. Statiinihoitoa käyttävät kuitenkin usein sellaiset potilasryhmät (diabeetikot, ylipainoiset), joilla on muutenkin suurentunut haimatulehduksen riski. Satunnaistettuihin tutkimuksiin perustuva meta-analyysi osoittaakin, ettei statiinihoitoon liittynyt suurentunutta haimatulehduksen riskiä, pikemminkin päinvastoin (11). Kognitioon ei statiineilla näytä olevan sen paremmin hyödyllistä kuin haitallistakaan vaikutusta, kun otetaan huomioon tähänastinen kokonaisnäyttö (12). Skotlannissa toteutetun privastatiinitutkimuksen mukaan satiinilääkitys primaarisessa ehkäisyssä näyttää säästävän merkittävästi terveydenhuollon kustannuksia (13).

Viimeaikainen keskustelu kolesterolin merkityksestä on johtanut väestön veren kolesterolitason nousuun tyydyttyneiden rasvojen käytön lisääntymisen takia. Tämä ei näytä onneksi ainakaan vähentäneen väestötasolla saavutettua sydän- ja verisuonitautipotilaiden tai suuressa valtimotautiriskissä olevien henkilöiden kolesterolin lääkehoitoa.

Tästä asiasta tiedettiin

Statiineja käytti vuonna 2012 Kelan tilastojen mukaan 663 195 henkilöä.

Lisääntyneestä tutkimusnäytöstä huolimatta kolesterolilääkkeiden käyttöä on parin viime vuoden aikana voimakkaasti arvosteltu, ja tämän on pelätty vaikuttavan potilaiden hoitoon.

Tämä tutkimus opetti

Lääkityksen käyttö sekundaarisessa ehkäisyssä on onnistunut kohtuullisen hyvin.

Osa sepelvaltimotautipotilaista on kuitenkin ilman lääkehoitoa tai heidän kolesteroliarvonsa ovat edelleen suurentuneet.

Lääkityksen käytössä ei ole tapahtunut oleellista muutosta vuosien 2007 ja 2012 välillä.

Lääkitystä käyttävien miesten kolesterolitaso oli matalampi vuonna 2012 kuin vuonna 2007, naisilla ei vastaavaa muutosta havaittu.

Väestön keskimääräinen kolesterolitaso oli noussut vuosien 2007 ja 2012 välillä.