Alkuperäis­tutkimus 35/1997 vsk 52 s. 4127

Gastroskopia hyödyllinen tutkimus terveyskeskuksessa

Olavi KeyriläinenPentti Sipponen

Esofagogastroduodenoskopia (gastroskopia) on nykyisin ensisijainen tutkimus ylävatsavaivojen selvittelyssä (1,2). Fiberoendoskooppien tultua käyttöön 60-luvulla gastroskopiatoiminta yleistyi meillä 70-luvulla sairaaloissa ja alkoi 80-luvulla myös perusterveydenhuollossa joko omana toimintana tai ostopalveluina (3,4). Avohoidon tutkimuksiin tulevat potilaat ovat vähemmän valikoituneita ja edustavat koko gastroenterologisten ongelmien kirjoa väestössä. Pääosalla heistä on kuitenkin erilaisia dyspepsioita (5,6).

Endoskopian käyttöön otto avohoidossa on helpottanut tutkimukseen pääsyä, mutta herättänyt myös keskustelun sen tarpeellisuudesta ja indikaatioista. Tässä tutkimuksessa on analysoitu terveyskeskuksessa saatuja gastroskopiatuloksia ja pyritty selvittämään, kuinka paljon ja minkälaisia löydöksiä erityyppisistä aiheista tehdyissä tutkimuksissa on todettu ja mitä näkökohtia olisi syytä ottaa huomioon tutkimuksen suorittamisessa ja tulosten tulkinnassa.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Aineisto käsittää 936 perättäistä potilasta, joille tehtiin diagnostinen gastroskopia vuosina 1993-96. Tutkimukset tehtiin ostopalveluina Kangasalan seudun terveyskeskuksessa. Väestöpohja tässä viiden kunnan (Kangasala, Kuhmalahti, Luopioinen, Pälkäne, Sahalahti) terveyskeskuskuntayhtymässä on runsaat 30 000. Lähettäviä lääkäreitä oli informoitu gastroskopian indikaatioista, ja heillä oli käytettävissään tutkimusta koskevat ohjeet. Endoskopisti otti tutkittavilta yksityiskohtaisen strukturoidun anamneesin. Tämän ja käytettävissä olevien muiden tietojen perusteella selvitettiin kliininen ongelma, suoritettiin dyspepsian luokittelu Talleyn ym. mukaisesti (7) ja määriteltiin tutkimuksen aihe (taulukko 1).

Osalla potilaista oli kahden- tai useammantyyppisiä oireita. Tavallisimpia lisäoireita olivat ruokatorven refluksisairauteen viittaavat vaivat (närästys ja regurgitaatio), joista potilaat ilmoittivat yleensä vain niitä erikseen kysyttäessä. Tutkimuksen pääaiheeksi katsottiin oire, oireyhtymä tai löydös, joka oli kliinisesti keskeinen ja potilaalle ongelmallisin.

Tutkimus tehtiin kaikille siihen lähetetyille, paitsi kahdessa tapauksessa, joissa potilas kieltäytyi tutkimuksesta.

Gastroskopiat suoritettiin Olympuksen XQ20-fiberoskoopilla, ja kaikki tutkimukset teki sama henkilö. Tutkimuksessa otettiin näytepalat kaikista merkittävistä löydöksistä ja kaikilta potilailta lisäksi kaksi näytepalaa duodenumista tai bulbuksesta, antrumin ja korpuksen etu- ja takaseinästä sekä yleensä pala ruokatorven distaaliosasta tai kardiarajalta. Antrumista otettiin näytepala Helicobacter pylorin toteamiseksi pikatestillä (Jatrox-CLO). Maligniteettia epäiltäessä otettiin irtosolunäyte harjalla.

Esofagiitit luokiteltiin yksinkertaistetun järjestelmän mukaan: 1) lievä esofagiitti: rikkoutunut tai hävinnyt kardia-ruokatorvijunktio, eryteema, ödeema, herkästi vuotava limakalvo, epiteelin paksuntumat, distaalisen pitkittäisen verisuonikuvioituksen häviäminen; 2) erosiivinen esofagiitti: erillisiä tai yhteneviä eroosioita; 3) komplisoitunut esofagiitti: ulkus, ulseraatioita, striktuura, Barrettin epiteeli (lieriöepiteelin esiintyminen ruokatorvessa).

Hiatushernian koko määritettiin, mutta tuloksia ei ole otettu mukaan tähän tutkimukseen, vaikka hiatushernialla nykykäsityksen mukaan onkin osuutta (gastroesofageaalisessa refluksi) GER -taudissa.

Kaikki näytteet tutki sama patologi. Histopatologisessa tutkimuksessa käytettiin rutiinimenetelmiä. Gastriitin luokittelussa käytettiin Sydney-järjestelmää (8). Sekä patologi että endoskopisti arvioivat löydösten kliinisen merkityksen. Potilaiden lopullista kliinistä diagnoosia ei tätä tukimusta varten ole selvitetty.

TULOKSET

Diagnostisella löydöksellä tarkoitetaan löydöstä, joka antoi vastauksen kysymyksenasetteluun ja lisälöydöksellä löydöstä, joka todettiin diagnostisen löydöksen lisäksi tai sen ollessa negatiivinen. Esimerkiksi kaksi lymfoomaa on luokiteltu lisälöydöksiksi, koska ne eivät selittäneet oireilua, jonka takia tutkimus suoritettiin. Kahdeksasta polyypistä pidettiin diagnostisena löydöksenä vain yhtä, joka oli syynä oireisiin (pylorusobstruktio).

Gastriittien osuus oireisiin on akuuttia gastriittia lukuunottamatta epävarma, minkä takia vain muutamat spesifiset gastriitit on luokiteltu diagnostisiksi. Epäspesifistä ja helikobakteeripositiivista gastriittia ei ole pidetty diagnostisina löydöksinä, koska niiden kliininen merkitys oireiden syynä ei ole selvä.

Diagnostinen löydös todettiin 49 %:lta ja kliinisesti merkittävä lisälöydös huomattavalta osalta potilaista (taulukko 2). Jos epäspesifinen ja helikobakteeripositiivnen gastriitti lasketaan mukaan, mutta hiatushernia jätetään edelleen ottamatta huomioon, täysin negatiivinen löydös oli 17 %:lla aineiston potilaista. Yleisin diagnostinen löydös oli esofagiitti, joka todettiin kolmanneksella tutkituista. Muut diagnostiset löydökset olivat yleisyysjärjestyksessä: ulkustauti (7 %), erityyppiset spesifiset gastriitit (3 %), malignit tuumorit (1 %) ja keliakia (1 %). Tärkeimmät lisälöydökset olivat esofagiitti (8 %), erilaiset spesifiset gastriitit (6 %) ulkustauti (1 %) ja kaksi mahalymfoomaa.

Eniten kliinisesti merkittäviä löydöksiä oli potilailla, joilla tutkimuksen aiheena oli GER, ulkusdyspepsia tai sairauden epäily (taulukko 3), mutta niitä oli kohtalaisen paljon myös sekä dysmotiliteettidyspepsian ja dyspepsian NUD:n vuoksi tutkituilla. Eri dyspepsiaryhmistä löytyi yllättäen useita kliinisesti tärkeitä sairauksia: sekä GER- että oireryhmässä oli yksi mahalymfooma, GER-ryhmässä useita ulkuksia, ulkusdyspepsia- ja dyspepsia NUD -ryhmissä yksi ruokatorvikarsinooma ja dyspepsia NUD -potilailla 11 korpusatrofiaa, kaksi mahakarsinoomaa ja useita ulkuksia.

Ulkustauti todettiin 77 potilaalta (8 %) (taulukko 2). Eniten sitä löytyi residiiviepäilyn takia tehdyissä tähystyksissä (62 %). Vain kolmanneksella ulkusdyspepsiaryhmästä todettiin ulkus ja muutamia ulkuksia löytyi kaikissa dyspepsiaryhmissä (taulukko 3).

Koko aineiston potilaista puolella oli GER-oireita ja lähes puolella esofagiitti (taulukko 4). GER-oireita oli paitsi GER-ryhmässä, 19-56 %:lla kaikissa muissakin tutkimusryhmissä. Esofagiittia oli kaikissa tutkimusryhmissä 14-82 %:lla.

Pahanlaatuisia kasvaimia todettiin yhteensä 13 (taulukko 5). Nämä potilaat olivat kaikki yli 50-vuotiaita ja puolet jo iäkkäitä. Vain kolmen potilaan oireet viittasivat selvästi maligniteettiin (kaksi dysfagiaa ja yksi mahakarsinoomaepäily). Mahamaligniteettipotilaista kuudella oli helikobakteeripositiivinen gastriitti, yhdellä epäspesifinen ja yhdellä jo aikaisemmin todettu atrofinen korpusgastriitti sekä pernisioosi anemia.

Kroonista atrofista korpusgastriittia todettiin 38 potilaalta, joista vain neljäsosalta sitä oli epäilty kliinisesti (taulukko 6). Helikobakteeripositiivista gastriittia todettiin alle 45-vuotiaista 20-30 %:lta ja sitä vanhemmista 40-55 %:lta (kuvio 1). Gastriittia oli kaikissa ikäryhmissä hieman enemmän miehillä kuin naisilla, ja ero oli selvin alle 45-vuotiailla.

Helikobakteeripositiivisten ja -negatiivisten potilaiden löydökset alle ja yli 45-vuotiaiden ryhmissä on esitetty taulukossa 7. Alle 45-vuotiailla oli esofagiittia ja ulkustautia lukuunottamatta vähän muita löydöksiä. Helikobakteeripositiivisilla oli muutama ulkus ja -negatiivisilla muutamia spesifisiä gastriitteja. Suurin osa ulkuksista oli yli 45-vuotiailla helikobakteeripositiivisilla potilailla (kuvio 2), mutta myös helikobakteerinegatiivisilla oli merkittävä määrä kliinisesti tärkeitä löydöksiä: neljä malignia tuumoria, 39 kroonista atrofista korpusgastriittia ja 8 keliakiaa.

Kroonisia tulehduskipulääkkeiden käyttäjiä oli koko aineistossa 14 %. Alle 45-vuotiaista heitä oli 3 % ja yli 45-vuotiaista 23 %. Ulkuspotilaista niitä käytti 16 %, eli sama osuus kuin koko aineistossa. Tupakoitsijoita oli koko aineistossa samoin 16 %, alle 45-vuotiaista 30 % ja yli 45-vuotiaista 10 %. Alle 45-vuotiaista esofagiitti- ja ulkuspotilaista lähes puolet oli tupakoitsijoita (taulukko 7).

Antrumista tehdyn helikobakteeripikastestin ja mahabiopsian helikobakteerilöydöksen yhtäpitävyys oli 97 %. Pikatestin tulos oli negatiivinen 2,5 %:lla potilaista, joilla biopsia oli positiivinen ja positiivinen 0,9 %:lla niistä, joilla biopsia oli negatiivinen.

POHDINTA

Gastroskopialöydösten määrä ja laatu riippuvat tutkittavasta potilasaineistosta. Sairaaloiden ja erikoispoliklinikoiden potilaat ovat enemmän tai vähemmän valikoituneita. Perusterveydenhuollon tutkimuksiin taas huomattava osa potilaista tulee erilaisten dyspeptisten oireiden takia, jolloin elimellisiä löydöksiä odottaisi löytyvän vähemmän. Yleisin diagnoosi äskettäisessä suomalaisessa dyspepsiatutkimuksessa olikin toiminnallinen dyspepsia, mutta elimellisiä syitä oli kuitenkin lähes puolella (6). Ruotsalaisessa tutkimuksessa täysin normaaleja löydöksiä oli vain 19 % (9). Tämän tutkimuksen tulokset olivat samansuuntaisia, sillä lähes puolella potilaista löydös oli diagnostinen ja huomattavalla osalla todettiin kliinisesti merkittävä lisälöydös. Jos lisälöydöksiksi luetaan myös helikobakteeripositiivnen ja epäspesifinen gastriitti, mutta ei hiatusherniaa, täysin normaali löydös oli vain 18 %:lla potilaista, eli yhtä suurella osalla kuin ruotsalaisessa aineistossa (8).

Gastroskopian tarve ruokatorven refluksitaudin selvittelyssä

Ruokatorven refluksitauti on erittäin yleinen. GER-oireet ovat niin yleisiä (10), että osa väestöstä pitää niitä normaaleina, ei hakeudu tutkimuksiin eikä kerro niistä spontaanisti anamneesitietoja otettaessa, mikä tuli selvästi esiin tässäkin aineistossa. Lyhytaikainen lievä oireilu ei yleensä vaadi tähystystutkimusta, mutta sitä tarvitaan sairauden aiheuttamien komplikaatioiden toteamiseen ja kun oireet ovat epätyypillisiä.

Taudin diagnoosi perustuu useimmiten anamneesiin, jossa tavallisimmat oireet ovat närästys ja regurgitaatio, mutta potilaalla voi olla myös keskelle epigastriumin yläosaan tai rinnan alaosaan paikantuvaa kipua, joka voidaan tulkita ulkusdyspepsiaksi. Lisäksi voi esiintyä poikkeavia oireita kuten faryngiittia, kiillevaurioita hampaissa, angina pectoris -tyyppistä kipua ja astmaoireiden pahenemista.

Pitkäaikainen hoidolle resistentti ja uusiutuva oireilu sekä komplikaatioihin viittaavat oireet, kuten dysfagia ja hematemeesi ovat selviä tähystyksen aiheita. Taudin oireet ja elimelliset ilmentymät eivät kuitenkaan aina korreloi keskenään, ellei ole kehittynyt esimerkiksi dysfagiaa aiheuttava striktuura tai verenvuotoon johtava ulseratiivinen esofagiitti. Toisaalta vaikea ulseratiivinen esofagiitti tai Barrettin ruokatorvi voivat olla lähes oireettomia, kun taas voimakkaastikin oireilevalla ruokatorven endoskopialöydös voi olla täysin normaali. Tämä vaikeuttaa kliinikon ratkaisua tähystystutkimusta harkittaessa. Omassakaan aineistossamme oireiden ja löydöksen välillä ei aina ollut korrelaatiota, sillä esimerkiksi lievästikin oireilevilta löytyi joissakin tapauksissa komplisoitunut esofagiitti.

Esofagiittien diagnostiikka ja luokitus

Avohoidon gastroskopioissa esofagiittia on todettu 10,3-15 %:lta tutkituista (6,11). Tässä aineistossa refluksiesofagiittia esiintyi 45 %:lla, eli huomattavasti enemmän, mikä johtuu osaksi siitä, että kolmannes potilaista tuli tutkimukseen refluksioireiden takia ja lisäksi näitä oireita ja esofagiittia esiintyi runsaasti myös muilla indikaatioilla tehdyissä tutkimuksissa. Esofagiitin yleisyys johtuu kuitenkin lähinnä siitä, että prospektiivisesti kiinnitettiin erityistä huomiota lieviin muutoksiin, joita ei useissa muissa tutkimuksissa ole otettu mukaan esofagiittiluokitteluun.

Esofagiitin luokitteluun on esitetty kaikkiaan 30 erilaista järjestelmää (12). Moniasteisia tarkkoja luokituksia käyttävät lähinnä erikoisklinikat, joissa suoritetaan GER-taudin hoitotutkimuksia ja seurantaa. Ne ovat turhan monimutkaisia avohoitoon, jossa riittää tässä käytetty yksinkertaistettu luokittelu. Selvien esofaguslöydösten toteamisessa ei yleensä ole ongelmia. Lievien muutosten toteaminen ja rekisteröiminen sen sijaan on ongelmallista, ja niistä tehtyjä havaintoja pidetään epäluotettavina, koska ne ovat subjektiivisia (13). Tässä tutkimuksessa kaikki tähystykset teki sama henkilö ja erityistä huomiota kiinnitettiin juuri lievien esofagiittimuutosten toteamiseen.

Yleensä on helppo todeta, milloin ruokatorvi on makroskooppisesti normaali ja milloin siinä on selviä mutta vähäisiä muutoksia, joita on vaikea kuvata kvantitatiivisesti kuten eroosioita. Ruokatorven distaaliosan ja kardiajunktion huolellisessa tarkastelussa kokenut endoskopisti havaitsee nämä muutokset riittävän varmasti (12). Biopsiasta ei yleensä ole apua, jollei ole eroosioita eikä aina silloinkaan, jollei näytepala satu eroosion kohdalle (14). Tässäkin aineistossa eroosion ulkopuolinen limakalvonäyte oli useimmiten normaali. Tämä johtuu siitä, että esofagiitti syntyy refluksissa kemiallisen ärsytyksen seurauksena, jolloin morfologiset muutokset limakalvolla ovat erilaisia ja histologisesti vaikeammin tulkittavia kuin infektioissa. Makroskooppinen löydös on oman kokemuksen mukaan tällöin mikroskooppista löydöstä luotettavampi.

Voidaan tietenkin kysyä, onko lievien muutosten toteaminen diagnoosin kannalta tärkeää, koska jo selvät oireet riittävät GER-taudin diagnoosiin. Asia voidaan kuitenkin nähdä myös toisin: lievien muutosten toteaminen voi johtaa refluksitaudin diagnoosiin, kun tähystys tehdään muusta syystä kuin GER-taudin epäilyn vuoksi eikä anamneesissa spontaanisti tule esiin refluksityyppistä oireilua. Ruokatorven distaaliosan huolelliseen tutkimiseen lievien muutosten toteamiseksi olisikin kiinnitettävä nykyistä enemmän huomiota, sillä eroosiot ja vaikeammat komplikaatiot edustavat vain jäävuoren huippua tässä kansansairaudessa.

Ruokatorvibiopsia on tietenkin aina suositeltava, ja välttämätön se on maligniteettia epäiltäessä ja Barrettin ruokatorven tutkimuksena (15). Teoria ja käytäntö eivät kuitenkaan aina kulje käsi kädessä. Tarkasti suunnattujen ja useiden näytepalojen otto on patologille tärkeää, mutta endoskopistille ongelmallista, koska ruokatorvesta on vaikeaa ottaa useita tarkasti suunnattuja paloja ja palat ovat pieniä.

Helikobakteeripositiiviseen gastriittiin liittyvä ulkustaudin ja syövän riski

Gastriitti on yleisin gastroskopialöydös, mutta vain osalla gastriiteista on kliinistä merkitystä. Tavallisin on helikobakteeripositiivinen gastriitti, jota esiintyy kehittyneissä maissa aikuisilla 20-65 %. Tästä aineistosta tehdyt havainnot ovat samanlaisia (kuvio 1).

Helikobakteeripositiivisen gastriitin tärkein merkitys on sen keskeinen osuus ulkustaudin patogeneesissa (16). Tässäkin aineistossa lähes kaikilla ulkuspotilailla oli helikobakteeripositiivinen gastriitti. Infektio lisää myös maligniteettiriskiä, sillä se voi johtaa eriasteiseen limakalvon atrofiaan, metaplasiaan ja maligniteetteja ennakoivaan dysplasiaan (16). Tässä aineistossa neljällä mahakarsinoomapotilaalla oli helikobakteeripositiivinen gastriitti, yhdellä oli epäspesifinen ja yhdellä krooninen atrofinen korpusgastriitti.

Akuuttia gastriittia lukuunottamatta mahan limakalvotulehduksen ei yleensä katsota aiheuttavan oireita. Viime aikoina on tosin esitetty, että helikobakteeripositiivinen gastriitti voisi osalla dyspeptikoista olla syynä oireiluun, mutta kliinistä selvää näyttöä tästä ei vielä ole. Dyspepsia on kuitenkin varauksin lisätty bakteerin häädön aiheisiin (17).

Helikobakteerin ennusteellista merkitystä voidaan arvioida. Sydney-järjestelmässä (8) luokitellaan kvantitatiivisesti helikobakteeripositiivisen gastriitin voimakkuus, aktiviteetti ja dysplasian aste sekä atrofian ja intestinaalisen metaplasian määrä sekä antrumissa että korpuksessa. Luokittelun perusteella voidaan tehdä päätelmiä ulkustaudin ja maligniteetin riskistä. Tässä aineistossa asia tuotiin esiin löydösten kliinisessä tulkinnassa, mutta sitä ei ole tätä tutkimusta varten käsitelty.

Autoimmuunigastriitti ja korpusatrofia

Autoimmuunigastriitissa mahan korpuksen rauhaset atrofioituvat ja tuloksena on totaali atrofia ja sen seurauksena täydellinen hapottomuus. Tälle gastriitille on tyypillistä, että vain korpuksen limakalvo atrofioituu ja antrum säilyy yleensä täysin normaalina. Tämän gastriitin ei katsota aiheuttavan mitään oireita, mutta se on kliinisesti tärkeä, sillä atrofian kehityttyä totaaliseksi myös intrinsic factorin eritys mahassa loppuu ja sen seurauksena syntyy B12-vitamiinin puutostila ja pernisioosi anemia.

B12-puutoksessa ja pernisioosissa anemiassa on ollut tapana tehdä gastroskopia atrofisen gastriitin toteamiseksi. Aikaisemmin diagnostiikkaan kuuluivat myös mahan sekreetiotutkimus hapottomuuden toteamiseksi sekä Schillingin koe, mutta nämä ovat jääneet pois rutiinikäytöstä.

Atrofia lisää myös maligniteettiriskiä, jonka vuoksi ainakin nuorempia potilaita olisi seurattava tähystystutkimuksin. Tässä aineistossa yhdellä mahakarsinoomapotilaalla oli atrofinen korpusgastriitti ja pernisioosi anemia. Potilaalle oli aikanaan tehty gastroskopia, mutta seurantaa ei ollut suoritettu. Aineistossa löytyi 38 korpusatrofiaa (taulukko 6) ja löydöksen perusteella epäiltiin pernisioosia anemiaa, jota oli kliinisesti epäilty vain kymmeneltä potilaalta.

Autoimmuunigastriitista ei yleensä ole mainintoja avohoidon gastroskopialöydöksiä käsittelevissä tutkimuksissa. Gastroskopioissa pitäisi aina ottaa systemaattisesti näytepalat normaaliltakin näyttäviltä limakalvoilta. Erityisesti autoimmuunigastriittiin liittyvän korpusatrofian toteamiseksi ne olisi otettava sekä korpuksesta että antrumista (18). Totaalissa korpusatrofiassa makroskooppinen löydös on yleensä tyypillinen, mutta vasta biopsiasta saadaan varmistus atrofian asteesta.

Helikobakteeripositiivinen gastriitti voi ilmeisesti joissakin tapauksissa laukaista autoimmuunigastriitin, ja atrofian edetessä bakteeri häviää limakalvolta (19).

Ulkustauti ja mahasyöpä vähentyneet

Lue myös

Ulkustauti on kehittyneissä maissa 50-luvulta lähtien jatkuvasti vähentynyt ja siirtynyt vanhempiin ikäluokkiin, minkä on arveltu johtuvan helikobakteeri-infektion vähenemisestä nuoremmissa ikäluokissa. Tartunta saadaan lapsuudessa, ei enää myöhemmällä iällä (20). Tässäkin aineistossa duodenaaliulkukseen liittyi lähes aina helikobakteeripositiivinen gastriitti, ja myös suurella osalla ventrikkeliulkuspotilaista oli infektio.

Vaikka lähes puolella väestöstä on helikobakteeripositiivinen gastriitti, vain pieni osa bakteerin kantajista saa ulkuksen. Syytä ei tiedetä. Kyseessä voi olla bakteerikantojen vaihteleva virulenssi, mutta myös potilaaseen tai ympäristöön liittyvät tekijät.

Tulehduskipulääkkeet ovat helikobakteeripositiivisesta gastriitista riippumattomia ulkuksen riskitekijöitä. Tässä aineistossa tämä tuli selvästi esiin vain yhden potilaan kohdalla (kuvio 2). Sen sijaan tupakointi näyttäisi olevan yhteydessä tautiin nuoremmilla ulkuspotilailla (taulukko 7).

Suomalaisessa dyspepsia-aineistossa ulkus löytyi 13 %:lta potilaista (6). Tässä aineistossa ulkustautia todettiin hieman vähemmän (9 %) ja puolella potilaista kyseessä oli residiiviulkus. Ulkustauti esiintyi pääasiassa iäkkäillä potilailla, ja lähes kaikilla heistä oli helikobakteeripositiivinen gastriitti (kuvio 2). Miehillä ulkustauti näyttää esiintyvän nuoremmissa ikäluokissa kuin naisilla. Ulkusta epäiltäessä on syytä muistaa, että vain osalla tautia sairastavista on tyypillinen oppikirjojen kuvaama ulkusdyspepsia. Useat haavat löytyvät, etenkin vanhemmilta potilailta, yllättäen muissa yhteyksissä (taulukko 3).

Mahasyöpä on kehittyneissä maissa jatkuvasti vähentynyt ja sitä todetaan harvoin nuorilla. Suomalaisessa dyspepsiapotilaiden aineistossa todettiin 2 %:lla maligni kasvain (6). Tässä aineistossa niitä todettiin yhtä paljon, eli 1,5 % ja kaikki esiintyivät vanhemmissa ikäluokissa (taulukko 5).

Keliakian toteaminen

Keliakia on viimeaikaisissa tutkimuksissa osoittautunut oletettua yleisemmäksi sairaudeksi. Seulontatutkimusten perusteella esiintyvyydeksi on arvioitu vähintään yksi tapaus 300-400 asukasta kohti, mutta se voi olla huomattavasti suurempikin jopa 1:100 (21).

Taudin diagnoosi perustuu ohutsuolen limakalvolla todettuun tulehdukseen ja villusatrofiaan. Näytteet otetaan nykyisin aikuisilta yleensä gastroskopian avulla laskevasta duodenumista. Kapselilla proksimaalisesta jejunumista ja gastroskopiassa laskevasta duodenumista otetut näytepalat ovat diagnostisesti samanarvoisia. Ottopaikalla duodenumistakaan ei ilmeisesti ole merkitystä, paitsi ettei palaa pitäisi ottaa bulbuksesta, jossa voi olla mahanesteen aiheuttamia muutoksia.

Keliakia on usein sattumalöydös, kun tähystys tehdään erilaisten löydösten tai dyspeptisten oireiden perusteella. Jos villusatrofia on täydellinen, diagnoosi voidaan tehdä myös makroskooppisesti, mutta lievemmissä tapauksissa duodenum voi olla makroskooppisesti normaalin näköinen. Tämän vuoksi gastroskopiassa pitäisi aina ottaa biopsiat laskevasta duodenumista.

Keliakia todettiin 0,5 %:lta suomalaisista dyspepsiapotilaista (6). Tässä tutkimuksessa sitä todettiin enemmän (1,4 %), mikä ilmeisesti johtuu siitä, että sairautta oli kuudella potilaalla epäilty oireiden ja vasta-aineiden perusteella; yllätyksenä se löytyi vain kolmelta dyspepsiapotilaalta. Lisäksi muutamalla potilaalla biopsialöydös oli epäselvä tai vasta-ainetulos positiivinen, joten jatkotutkimukset olivat tarpeen. Keliakiaa löytyisi ilmeisesti enemmänkin, jos vasta-ainetutkimuksia käytettäisiin laajemminkin kuin vain vatsaoireisia potilaita tutkittaessa. Se on erittäin moni-ilmeinen sairaus, jossa vatsaoireet voivat kokonaan puuttua (21).

Tutkimuksen koko hyöty käyttöön

Tässä aineistossa puolella tutkituista gastroskopialöydös antoi vastauksen kliiniseen kysymyksenasetteluun ja huomattavalla osalla todettiin myös kliinisesti merkittäviä lisälöydöksiä, joten tutkimus oli suurimmalle osalle potilaista hyödyllinen. Myöskään negatiivisia löydöksiä ei voida pitää hyödyttöminä, koska ne auttoivat jatkotutkimusten ja hoidon suunnittelussa. Löydöksillä on myös ennusteellista merkitystä. Lähes puolella tutkituista todettiin eriasteinen helikobakteeripositiivinen gastriitti, eli heillä on riski sairastua ulkustautiin tai karsinoomaan.

Gastroskopialöydösten tulkinta ja niiden kliinisen merkityksen arviointi ovat tärkeä osa tutkimusta. Gastroskopia ei ole vain toimenpide vaan tutkimuskokonaisuus, jonka informaatio olisi hyödynnettävä mahdollisimman täydellisesti.

Koska makroskooppinen löydös on useimmiten vain viitteellinen, tutkimuksen yhteydessä on aina syytä ottaa systemaattisesti näytepaloja koko yläkanavasta. Antrumista ja korpuksesta otetut biopsiat antavat kliinisesti tärkeää tietoa helikobakteeripositiivisesta gastriitista ja atrofisesta korpusgastriitista. Se auttaa paitsi ajankohtaisen ongelman ratkaisussa myös potilaan ennusteen arvioinnissa (18). Gastriitin sijainti, voimakkuus, aktiviteetti ja muut histologiset löydökset antavat tärkeitä viitteitä ulkus- ja maligniteettiriskistä ja auttavat hoitavaa lääkäriä hoidon ja seurannan suunnittelussa.

Valitettavasti kaikki suositukset eivät vielä yleisesti toteudu käytännössä. Vaikka esimerkiksi helikobakteerin häädöstä on annettu selvät ohjeet (17), hoitokäytäntö ei kokemuksen mukaan aina ole niiden mukainen.

Gastroskopioita tekevien lääkärien koulutus ja kokemus vaihtelee, ja tämä voi vaikuttaa suhtautumiseen, tutkimuksen tekniseen toteuttamiseen ja tulosten kliiniseen tulkintaan sekä siihen, mitä tutkimus- ja hoitovalintoja suositellaan. Pelkkä löydösten kuvaaminen ei riitä ainakaan silloin, kun tutkimuksen pyytänyt lääkäri ei hallitse alaa riittävästi pystyäkseen tulkitsemaan tutkimuksen tuloksen ja tekemään sen perusteella kliiniset päätelmät.

On tosin esitetty, ettei endoskopistin tulisi puuttua potilaan jatkotutkimuksiin ja hoitoon. Tällöin kuitenkin löydökset voidaan tulkita kliinisesti väärin tai joidenkin tärkeiden löydösten merkitystä ei ymmärretä oikein. Kliinikolle voi olla houkuttelevaa selittää potilaalle vaivojen johtuvan jostain yleisestä löydöksestä, esimerkiksi hiatusherniasta tai gastriitista, joilla ei yleensä ole mitään yhteyttä potilaan ongelmaan. Tutkimus on myös täysin hyödytön, ellei potilasta hoitava lääkäri ymmärrä tähystystutkimuksen antamaa informaatiota eikä osaa käyttää sitä oikein.

Endoskopiatoiminnan leviäminen perusterveydenhuoltoon on lisännyt mahdollisuuksia joustavampaan ja parempaan gastroenterologiseen diagnostiikkaan ja sen myötä oikeiden tutkimus- ja hoitolinjojen valintaan. Ongelmana meillä tuskin ovat turhat gastroskopiat, mutta ehkä se, että tutkimus jää tekemättä osalle sitä tarvitsevista ja ettei sen tarjoamia diagnostisia mahdollisuuksia ja antamaa informaatiota hyödynnetä maksimaalisesti ja oikein kliinisessä työssä. Endoskopistien, patologien ja potilaita tutkimukseen lähettävien lääkärien koulutusta asiassa tulisikin lisätä ja harkita jonkinlaisen laadunvalvontajärjestelmän luomista.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Olavi Keyriläinen
LKT, sisätautien erikoislääkäri
Tampereen Vatsatutka Oy
Pentti Sipponen
LKT, professori, ylilääkäri
Jorvin sairaala, patologian yksikkö


Kirjallisuutta
1
Julkunen R. Ylävatsavaivojen tutkiminen. Suom lääkäril 1993;48:1648-1653.
2
Takala J, Heikkinen M. Vatsavaivojen diagnostiikka terveyskeskuksessa. Suom lääkäril 1994;49:2205-2206.
3
Heikkala R. Suolikanavan endoskopiatutkimuksista terveyskeskuksessa. Kunnallislääkäri 1992;8:17-18.
4
Rasmussen M. Ruoansulatuskanavan endoskopiat perusterveydenhuollossa. Kunnallislääkäri 1994;10:11-13.
5
Heikkinen M, Pikkarainen P, Takala J, Julkunen R. General practitioners approach to dyspepsia. Survey and consultation frequencies, treatment, and investigations. Scand J Gastroenterol 1996;31:648-653.
6
Heikkinen M, Pikkarainen P, Takala J, Räsänen H, Julkunen R. Etiology of dyspepsia: four hundred unselected consecutive patients in general practice. Scand J Gastroenterol 1995;30:519-523.
7
Talley NJ, Colin-Jones D, Koch KL, Koch M, Nyren O, Stanghellini V. Functional dyspepsia: a classification with guidelines for diagnosis and management. Working team report. Gastroenterol Int 1991;4:145-160.
8
Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P ym. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney system. Am J Surg Pathol 1996;20:1161-1181.
9
Kagevi I, Löfstedt S, Persson L-G. Endoscopic findings and diagnoses in unselected dyspeptic patients at primary health care center. Scand J Gastroenterol 1989;24:145-150.
10
Isolauri J, Laippala P. Prevalence of symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease in adult population. Ann Med 1995;27:67-70.
11
Lööf L, Götell P, Elfberg B. Incidence of oesophagitis. A study of endoscopy reports from a defined catchment area in Sweden. Scand J Gastroenterol 1993;28:113-118.
12
Armstrong D, Bennet JR, Blum AL, Dent J, De Dombal FT, Calmiche J-P ym. The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement. Gastroenterology 1996;111:85-92.
13
Bytzer P, Havelund T, Möller-Hansen J. Interobserver variation in the endoscopic diagnosis of reflux esophagitis. Scand J Gastroenterol 1993;28:119-125.
14
Schindlbeck NE, Wiebecke B, Klauser AG, Vodelholzer WA, Muller-Lisner SA. Diagnostic value of histology in non-erosive gastroesophageal reflux disease. Gut 1996;39:151-154.
15
Mäkinen JEA. Histologisen tutkimuksen arvo ruokatorven refluksitaudin diagnostiikassa. Suom lääkäril 1994;49:1008-1010.
16
Sipponen P, Seppälä K. Long-term consequences of H.pylori infection: time trends of H.pylori gastritis, gastric cancer and peptic ulcer disease. Kirjassa Hunt RH, Tytgat GNJ toim. Helicobacter pylori. Basic Mechanisms to Clinical Cure. Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers 1994:372-380.
17
The European Helicobacter pylori Study Group. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht Consensus Report. Eur J Gastroenterol & Hepatol 1997;9:1-2.
18
Sipponen P, Stolte M. Clinical impact of routine antral and corpus biopsies. Endoscopy, painossa.
19
Varis 0, Valle J, Siurala M. Is Helicobacter pylori involved in the pathogenesis of the gastritis characteristic of pernicious anaemia? Comparison between pernicious anaemia relatives and duodenal ulcer relatives. Sand J Gastroenterol 1993;28:705-708.
20
Sipponen P, Helske T, Järvinen P, Hyvärinen H, Seppälä K, Siurala M. Fall in the prevalence of chronic gastritis over 15 years: analysis of outpatient series in Finland from 1977, 1985 and 1992. Gut 1994;35:1167-1171.
21
Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n asettama hoitosuositustyöryhmä. Keliakian hoitosuositus. Duodecim 1997;113:82-87.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3
4 Taulukko 4
5 Taulukko 5
6 Taulukko 6
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030