Haimakirurgia ja haimasyövän diagnostiikka Pohjois-Karjalan keskussairaalassa 2014–2019

Haimakirurgiaa pidetään yleisesti vaativana herkästi komplisoituvana kirurgian lajina. Tuoreessa 23 huippukeskuksen pienen leikkausriskin potilaiden aineistossa (1) jopa 70 %:lla potilaista oli 6 kuukauden seurannassa merkkejä leikkauskomplikaatiosta ja leikkauskuolleisuus oli 1,6 %. Toisaalta suuremman kirurgi- ja laitoskohtaisen volyymin yhteys leikkaustulokseen ja komplikaatioiden määrään on osoitettu. Suomessakin Kirurgiyhdistyksen nimissä on esitetty leikkausten keskittämistä jopa vain kahteen yksikköön.

Laaja asiaa koskeva kirjallisuus sisältää kuitenkin erittäin heterogeenisia tutkimuksia (2). Mittarina käytetään useimmiten leikkauskuolleisuutta. Taustadata ja volyymi-tulossuhde on esitetty jatkuvana muuttujana vain kahdessa tutkimuksessa (2,3). Niissä huomiota kiinnittää tulosten suuri vaihtelu jopa yli 50 leikkausta vuodessa tekevissä yksiköissä.

Haimapotilaiden diagnostiikka ja leikkauspäätöksen teko on perehtyneisyyttä vaativaa työtä. Haimasyöpä on biologisesti aggressiivinen, ja aikaikkuna, jolloin kasvain ylipäänsä on leikattavissa, on lyhyt (4). Tamperelaiset ovat tutkineet suomalaista haimasyövän hoitoa vuosien 2002–2003 ja 2008 kohorteissa (5,6). Histologisesti varmennetuista levinneisyysasteen I–III syövistä 24–49 % päätyi leikattaviksi. Kuuden maan kansainvälisessä vertailussa (7) osuudet levinneisyysasteen I–II syövistä olivat 38–70 % vuosina 2013–2014 ja Heidelbergin haimakeskuksessa 97 %. Myöhästyneitä diagnooseja mikään tutkimus ei toistaiseksi ole arvioinut.

Keskitetyn kirurgian yksiköistä leikkaustuloksensa on julkaissut vain Helsingin yliopistosairaala (8). Lisäksi Keski-Suomen keskussairaalasta on onkologiset tiedot sisältävä aineisto, josta kuitenkin puuttuvat leikkaustekniset ja komplikaatiotiedot (9). Tampereen yliopistosairaalasta on paljon takautuvia tutkimuksia vaihtelevin ryhmäjaoin pääosin 10–20 vuotta vanhoista kohorteista (5,6,10), mutta tuloskuvaukset ovat suppeita. Haimakirurgia on Suomessa keskittynyt merkittävästi tämän jälkeen, ja jäljellä on enää 7 yksikköä 19:n sijaan. Näin ollen tuloksia on syytä pitää pitkälti historiallisina. Kokonaisprosessia käsitteleviä julkaisuja ei ole.

Aineisto ja menetelmät

Pohjois-Karjalan keskussairaalassa kaikki raskas kirurgia on rekisteröity etenevästi vuodesta 2008 alkaen ja haimakirurgia vuodesta 1993. Nykyinen kahden kirurgin leikkaustiimi on vastannut toiminnasta 2014 alkaen, ja esitämme seuraavassa tulokset haimaleikkauksista sekä haiman ja pohjukaissuolen syövän hoidosta sen jälkeiseltä ajalta oppimiskäyräksi luettava vaihe mukaan lukien.

Leikattujen potilaiden tiedot on saatu sairaalan 129 muuttujaa sisältävästä haimaleikkausrekisteristä. Lähes kaikki tietokonetomografian perusteella paikallisesti edenneiksi tai levinneiksi arvioitua syöpää sairastavat potilaat käyvät sairaalassamme endoskooppisessa kaikututkimuksessa histologisen näytteen otossa ja neurolyyttisessä keliakussalpauksessa. Endoskooppisten kaikututkimusten rekisteri perustettiin vuoden 2018 alussa, ja siten kattavat tiedot kaikista haiman alueen syövistä mukaan lukien diagnostiikan kokonaisonnistuminen on saatavissa vuosilta 2018–2019. Endoskooppisten kaikututkimusten tulokset on julkaistu aiemmin (11).

Aineisto on analysoitu käyttäen R-ohjelmistoa (v.4.0.1). Aina kun mahdollista, tulokset on esitetty jatkuvina muuttujina ja koko aineiston kuvaavina pistediagrammeina. Aineisto on koottu intention-to-treat-periaatteella ja mukana ovat myös eksploraatioksi jääneet leikkaukset. Komplikaatiot on luokiteltu Clavien–Dindon luokituksella (12), haimafistelit ISGPS-luokituksella (International Study Group for Pancreatic Surgery) (13) ja syöpien levinneisyys on määritetty version 8 TNM-luokituksella. Hoitoprosessin kesto on arvioitu perusterveydenhuollon lähetteestä leikkaukseen ja sairaalahoidon kesto leikkauksesta kotiutumiseen mahdollinen terveyskeskusaika mukaan lukien. Onkologinen hoito katsottiin onnistuneeksi, mikäli yli 90 % suunnitelluista hoitokerroista toteutui. Annosten tarkistaminen ja hoidon vaihtaminen hyväksyttiin.

Laatuvertailussa on mukana haimaan pään kirurgia (mukana myös koko haiman poistot), koska tämän potilasryhmän laatustandardi on selvästi tarkimmin määritelty. Vertailuaineistona on tuore 23 kansainvälisen huippukeskuksen American Society of Anesthesiologyn (14) Asa-luokkien 1–2 potilaiden tuloksista muodostettu kokonaisuus (1). Tästä aineistosta on suljettu pois kaikki leikkausteknisesti hyvin vaativat tapaukset, sydänsairaat ja antikoagulaatiohoitoa saavat potilaat eli vertailukohtaa voi pitää kireänä. Elinaikavertailu tehtiin simuloimalla vertailuaineisto mediaanien mukaan kalibroiden. Comprehensive Complication Index -indeksi (CCI) jätettiin pois, koska sen mittaamiseen riittävää dataa ei ole rekisterissä. Kattavuuden maksimoimiseksi mukaan otettiin kaikki histologiset alatyypit, koska näiden levinneisyysvakioitu ennuste on hyvin identtinen (15,16,17,18).

Preoperatiivisen prosessin tasoa arvioitiin vertaamalla aineistoa kuuden maan rekisteritietoihin (7) sekä kotimaiseen historialliseen dataan (5). Mittarina käytettiin sitä osuutta potilaista, joiden levinneisyysasteen I–II syöpä leikattiin.

Tulokset

Pohjois-Karjalan keskussairaalassa tehtiin tutkimusaikana yhteensä 89 haimaleikkausta, joista 84 oli elektiivisiä toimenpiteitä ja 5 päivystyksellisiä haiman hännän poistoja; näistä kolmeen oli syynä katkennut haima, yhteen revennyt pernavaltimoaneurysma ja yhteen haimaan kiinni kasvanut, tukoksen aiheuttanut paksusuolisyöpä. Haimatiimin kirurgit vastasivat kaikista leikkauksista.

Tutkimusaikana kolme potilasta (2014, 2015 ja 2019) lähetettiin yliopistosairaalaan. Perusteena oli todennäköiseltä vaikuttanut teknisesti hyvin vaativa verisuonirekonstruktio.

Leikkaukset lisääntyivät tutkimusaikana huomattavasti, ja 2019 tehtiin jo 24 toimenpidettä (liitekuvio 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 40/2021). Potilaat olivat entistä sairaampia ja iäkkäämpiä (liitekuvio 2) ja 66 % kuului Asa-luokkiin 3–4. Elektiivisten potilaiden leikkauskohtaiset taustatiedot on esitetty taulukossa 1 ja ennen leikkausta käytettävissä olleet tiedot liitetaulukossa 1.

Onkologista hoitoa (liitetaulukko 2) annettiin syöpäpotilaista 63 %:lle, valtaosalle (91 %) leikkauksen jälkeisenä adjuvanttihoitona. Yleisimmin (59 %) käytettiin gemsitabiinia monoterapiana. Sädehoitoa ei käytetty. Hoidoista 76 % toteutui suunnitellusti.

Syöpäpotilaalla kesti perusterveydenhuollon lähetteestä (mistä tahansa syystä tehdystä) keskimäärin 21 vrk diagnoosiin, hoitoarvioon ja leikkaukseen pääsyyn (liitekuvio 3). Neoadjuvanttihoidossa olleet (3 potilasta) pois lukien prosessi kesti alle 6 viikkoa 90 %:lla potilaista.

Keskimääräinen seuranta-aika oli 27,5 kuukautta. Leikatuista syöpäpotilaista oli elossa kolmen vuoden kohdalla 41 % (kuvio 1). Vuoden kohdalla taudittomia oli 55 % ja kolmen vuoden kohdalla 25 % (liitekuvio 4). Levinneisyysasteen I potilaita mukana aineistossa oli 8 ja heistä 2 menehtyi seuranta-aikana. Levinneisyysasteen II–III potilaiden elossaoloajan mediaani oli 23 kuukautta.

Vuosina 2018–19 diagnosoiduista 18 paikallisesta haimasyövästä leikattiin 17 (94 %). Leikkaamatta jääneellä potilaalla oli vaikea keuhkosairaus, jonka vuoksi hän oli keuhkonsiirtoarviossa (FEV₁ 0,47 l). Aineistossa ei ollut yhtään havaitsematta jäänyttä, myöhemmin paikallisesti edenneenä tai levinneenä löytynyttä syöpää, jota olisi pitänyt pystyä epäilemään esimerkiksi pitkäaikaisen vatsakivun, epäselvän haimatulehduksen, ikteruksen tai kuvantamislöydöksen vuoksi.

Lopulliset histopatologiset diagnoosit on esitetty liitekuviossa 5, täsmälliset leikkaustekniset tiedot liitetaulukoissa 3 sekä 4 ja komplikaatiot liitetaulukossa 5.

Laatuvertailuaineisto

Haiman pään resektioita tehtiin yhteensä 55, ja niistä neljään sisältyi haiman totaalipoisto. Viidesosa oli teknisesti monimutkaisia tapauksia, joissa tehtiin myös porttilaskimoresektio. Yhdelle potilaalle tehtiin lyhyt maksa-valtimoresektio suoralla saumalla.

Leikkausten keskimääräinen kesto oli 360 minuuttia, ja se lyheni tutkimusaikana koko ajan huolimatta yhä monimutkaisempien tapausten hoidosta. Sama kehitys oli havaittavissa komplikaatioiden määrässä, lymfadenektomian laadussa, leikkausvuodossa sekä sairaalahoitoajan kestossa (kuvio 2).

Komplikaatioita ilmeni laatuvertailuainestossa 55 %:lla. Näistä 18 % oli vakavia yli Clavien–Dindon luokkaa 3. Yksi potilas menehtyi leikkauskomplikaatioon (porttilaskimotukos), ja sairaalakuolleisuus oli 1,8 %.

Syöpäkasvainten poistoista yli 1 mm:n marginaalin R0-resektioita oli 52 %. Imusolmukepositiivisia suuren uusimisriskin syöpiä oli 76 % (vertailuaineistossa 49 %).

Kasvainten keskimääräinen koko oli 4 cm ja imusolmukkeita oli histologisessa tutkimuksessa keskimäärin 16. Leikkaustekniikkaa muutettiin radikaalimmaksi 2017 ja sen seurauksena 2019 imusolmukkeiden määrä oli keskimäärin 25 (kuvio 2). Myös histopatologisen tutkimuksen protokolla päivitettiin samaan aikaan ja siirryttiin rakenteisen lausuntopohjan käyttöön.

Huippukeskusten aineistoon verrattuna laatukriteerit (taulukko 2) saavutettiin kaikilta osin paitsi R1-resektioiden ja imusolmukkeiden määrissä, jotka poikkesivat hieman vertailuaineistosta. Jos oppimiskäyrä huomioiden verrataan vain vuosia 2017–2019, myös nämä saavuttivat standardin. Samoin jos Asa-luokkien 3–4 potilaat huomioidaan, leikkauskuolleisuus oli alle vertailuaineiston (1,8 % vs. 3 %).

Pohdinta

Suomessa on viime vuodet käyty vilkasta keskustelua vaativan kirurgian työnjaosta. Keskittämisasetuksen perusteluissa tuodaan toistuvasti esiin suuremman leikkausvolyymin merkitys tuloksissa. On kuitenkin ilmeistä, ettei laatu synny pelkästään määrästä, vaan siihen vaikuttavat muutkin tekijät.

Kansainvälinen tutkimustyö yhä parempien kirurgian laatua arvioivien työkalujen kehittämiseksi on aktiivista. Nähdäksemme tässä käytetty useiden muuttujien yhdistelmä (1) minimoi tehokkaasti tilastokäsittelyyn sekä parametrien valintaan liittyvät manipulaatiomahdollisuudet. Esimerkiksi kuolleisuuden määritelmä tuottaa huomattavia eroja lukuihin (19). Leikkausresekaatin tutkimisella on suuri vaikutus oikeaan levinneisyysmääritykseen ja R1-resektioiden määrään (20). Histopatologisen tutkimuksen laatua parantaa hyvä kirurgin ja patologin välinen yhteistyö. Preparaatin etukäteismerkintä, käsittely ja näytteenotto tehdään vakioidusti (21) ja tuloksista annetaan myös rakenteinen vastaus.

Tutkimuksen vahvuutena pidämme aineiston kattavuutta. Alueellamme on ollut käytössä yhtenäinen potilastietojärjestelmä vuodesta 2010 alkaen. Vuosilta 2018–2019 on endoskooppisten kaikututkimusten rekisterin ansiosta käytettävissä kattavat tiedot kaikista haiman ja sappiteiden alueen syövistä. Puuttuvien potilaiden riskiä tässä prospektiivisessa aineistossa ei ole.

Tutkimukseen sisältyy myös epävarmuuksia. Leikkausmäärä on seuranta-aikana muuttunut merkittävästi ja keskimääräinen seuranta-aika jää siksi vaatimattomaksi elossaoloanalyysin kannalta. Toisaalta huippuyksiköitä vastaavat onkologiset (tauditon elinaika, R0-resektiot, lymfadenektomia) ja leikkaustekniset parametrit huomioon ottaen emme usko tämän vaikuttavan tuloksiin merkittävästi.

Näkemyksemme haimapotilaiden hoidon työnjaosta ei eroa merkittävästi yleisestä kansainvälisestä konsensuksesta. Potilaita on syytä hoitaa keskitetysti haimasairauksiin syvällisesti perehtyneiden ihmisten moniammatillisessa tiimissä yksiköissä, joissa hoidetaan riittävä määrä potilaita vuodessa.

Nähdäksemme parhaat tulokset ovat saavutettavissa vain, mikäli nämä samat ihmiset vastaavat kokonaisprosessista diagnostiikasta hoitotoimenpiteisiin ja jälkihoitoon, mukaan lukien mahdollisten komplikaatioiden hoito päivystysaikana. Potilaan näkökulmasta taas on suureksi eduksi, että hoitavan lääkärin asetelma on selkeä, päätöksillä on kasvot ja potilas-lääkärisuhde on horjumaton läpi vaikean sairauden hoitoprosessin.

Taustalla yksikössämme on ollut tietoinen valinta panostaa tähän potilasryhmään mm. kansainvälisissä huippuyksiköissä tapahtuvan kouluttautumisen ja laaja-alaisten endoskooppisten kaikututkimusten avulla (11). Jos samankaltaiset potilaat saavat teknisesti vastaavan hoidon, on tulosten oltava samoja.

Keskitetyn kirurgian ja hajautetun diagnostiikan järjestelmissä näyttää olevan ongelmana potilaiden ohjautuminen leikkauksiin. Suomellekin keskittämiskeskusteluissa esimerkkinä pidetyssä Norjassa vuosina 2013–2014 edelleen vain 38 % pääsääntöisesti leikattavissa olleista syövistä leikattiin (7). Verrattaessa lukuja Suomessa vuosiin 2003 ja 2008 (5) ei tilanne näytä juuri valoisammalta.

Haimasairauksien hoito on vaativaa, perehtyneisyyttä edellyttävää työtä. Suomessa työnjakoa säädettäessä hoidon kokonaisuutta tulee arvioida huolellisemmin etenkin diagnostiikan ja hoitoon ohjautumisen näkökulmasta. Pidämme erittäin tärkeänä, että toiminnan tuloksellisuutta arvioidaan paljon nykyistä laajemmin ja tarkemmin kansallisten rekisterien kautta. Pienemmän yksikkökoon tuomat edut, kuten saatavuus ja matala konsultaatiokynnys, eivät saa jäädä huomiotta.