Haiman pään poistoleikkausten keskittäminen vaatii ohjaavia toimia

Kustannukset ja hoitotulokset ovat nousseet keskeisiksi teemoiksi hoitoja järjestettäessä (1). Kokemuksen vaikutusta hyviin hoitotuloksiin on korostettu. Kokemus taas riippuu toistojen määrästä. Jotta saadaan riittävästi toistoja, kannattaa harvinaiset toimet, niin diagnostiset kuin hoidollisetkin, keskittää.

Vasta-aiheena toimintojen keskittämiselle harvoihin laitoksiin on hoidon saanti lähimmästä hoitopaikasta (2). Sen merkitys on kuitenkin kulkuyhteyksien parannuttua vähentynyt. Vaikeutena toimintojen keskittämiseen yhdessä laitoksessa harvoille osaajille on haavoittuvuus - toimintojen turvaaminen kattavasti ympärivuotisesti on usein hankalaa vielä kahdenkin osaajan yksiköissä. Riittävä toistojen määrä tulee pystyä turvaamaan myös tekijäkohtaisesti.

Keskittäminen ei ole itsestäänselvyys, vaan se täytyy kulloinkin perustella (3). Perusteina voivat olla mm. kokemuksen kartuttaminen tulosten merkittäväksi parantamiseksi sekä tarvittavien investointien keskittäminen taloudellisuuden saavuttamiseksi (1).

Hyvien hoitotulosten käyttäminen keskittämisen perusteena edellyttää, että tuloksia voidaan mitata. Sen voisi kuvitella olevan helpompaa kirurgisen kuin konservatiivisen hoidon alalla. Leikkauksen toiminnallisen tuloksen arvioiminen ilman jälkitarkastuksia ei kuitenkaan ole ongelmatonta (4). Tarvitaan rekisteripohjaista arviointia, jonka mittarina on tekonivelkirurgiassa käytetty uusintaleikkaustarvetta (5) ja lonkkamurtumaleikkauksissa kirjattuja komplikaatiota ja mm. sosiaalihuollon laitoshoidon pitkäaikaispäätöksiä (6). Tekonivelkirurgian tulokset paranivat, kun toimenpiteet keskitettiin yli 200 leikkausta vuodessa tekeviin sairaaloihin harvoille ortopedeille (5). Toisaalta tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin reisiluun yläosan murtumakirurgiaa sairaaloissa, joissa tehtiin yli 20 leikkausta vuodessa, ei lisäkeskittämisestä näyttänyt olevan hyötyä (7). Tulosten tulkintaa saattoivat kuitenkin häiritä puutteet leikkaajakohtaisen tarkastelun (usein erikoistuvia lääkäreitä) ja komplikaatioiden kirjaamisessa sekä toimenpidemääriltään vähäisten sairaaloiden poisjättäminen tutkimuksesta.

Sairaalakuolleisuus leikkauksen jälkeen saman hoitojakson aikana on yksiselitteisesti rekistereistä määritettävissä oleva hoidon tasoa mittaava suure, joka on silloin mahdollinen, kun toimenpiteeseen liittyy merkittävä kuoleman riski. Hiljattain julkaistussa yhdysvaltalaisessa selvityksessä todettiin, että leikkausten keskittäminen vähensi eniten ruokatorvikirurgisten ja haiman osapoistoleikkausten jälkeistä sairaalakuolleisuutta. Tutkimuksessa tarkasteltiin 14:ää eri leikkaustoimenpidettä (taulukko 1) (8). Kansainvälisten tutkimusten yhteenvedossa todettiin, että kun haiman pään poistoleikkausten (Whipple) vuosittainen sairaalakohtainen lukumäärä kasvoi 1-3:sta yli 20:een, väheni sairaalakuolleisuus 20-25 %:sta 1-2 %:iin (9).

Suomalaisen rekisteripohjaisen tutkimuksen mukaan tehtiin 5-vuotisjaksolla 1990-94 yhteensä 375 haiman pään poistoleikkausta 33 eri sairaalassa (keskimäärin 2,3 leikkausta/sairaala/vuosi). Tuolloin yhdessäkään sairaalassa ei tehty yli 20 leikkausta vuodessa ja vain kahdessa sairaalassa tehtiin keskimäärin yli 10 leikkausta vuodessa. Sairaalakuolleisuus oli keskimäärin 10 %. Sairaaloissa, joissa tehtiin yli kymmenen leikkausta vuodessa kuolleisuus oli 4 % ja niissä sairaaloissa, joissa tehtiin alle viisi leikkausta vuodessa se oli 13 %. Tulokset olivat yhtenevät kansainvälisten tutkimusten kanssa (10).

Voidaksemme tehdä sairaaloiden hoitoilmoitustietoja yksityiskohtaisemman analyysin, käytiin tuon ajanjakson sairauskertomustiedot läpi (9). Sairauskertomusanalyysin mukaan suurin osa kuolinsyistä oli suoraan leikkaukseen liittyviä komplikaatioita kuten suoli- ja maksakuoliot, verenvuodot, saumavuodot, paiseet jne. Aineistossa oli 98 eri kirurgin tekemät leikkaukset. Sairaalakuolleisuus liittyi sekä sairaala- että kirurgikohtaiseen leikkausten määrään. Koska 74 kirurgia oli tehnyt alle yhden leikkauksen vuodessa, 21 kirurgia 1-3 leikkausta vuodessa ja vain kolme kirurgia yli kolme leikkausta vuodessa (vain yksi yli viisi leikkausta vuodessa), voitiin analyysi tehdä vain tällä jaotuksella, vaikka kansainvälisesti katsoen kaikki luvut ovat varsin pieniä. Kirurgeittain jaoteltuna sairaalakuolleisuus oli 14 %, 7 % ja 4 % ryhmissä alle 1, 1-3 ja yli 3 leikkausta vuodessa. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa kirurgin leikkauskokemuksen mukaan jaoteltu sairaalakuolleisuus oli 12 %, 10 % ja 2 % ryhmissä alle 1, 1-8 ja yli 8 leikkausta vuodessa (11). Kotimaisen tutkimuksemme mukaan kirurgin tekemien leikkausten määrä korreloi itsenäisesti sairaalakuolleisuuteen ja uusintaleikkaustarpeeseen, ja sairaalassa tehtyjen leikkausten lukumäärä itsenäisesti uusintaleikkaustarpeeseen (9). Monimuuttuja-analyysissä otettiin huomioon potilaan ikä, lopullinen histologinen diagnoosi, liitännäissairaudet, ennalta asetettu sappitiestentti sekä sairaala- ja kirurgikohtainen leikkausten määrä jakson aikana. Pitkäaikaiseen elossaolo-osuuteen vaikutti ainoastaan kasvaimen histologia (9), mutta eivät sairaala- tai kirurgikohtaiset leikkausmäärät.

Näillä perusteilla olemme puhuneet keskittämisen puolesta 1990-luvun puolivälistä alkaen useissa alan kotimaisissa koulutustilaisuuksissa. Nyt halusimme selvittää rekisteripohjaisella tutkimuksella onko keskittymistä tapahtunut ja onko sairaalakuolleisuus muuttunut. Lisäksi halusimme selvittää kyselytutkimuksella onko hoitopaikasta päättävillä (maksusitoumusten antajilla) tietoa keskittämisen eduista ja minkälaiset asenteet ovat keskittämistoimien jatkamiseksi.

MENETELMÄT

Stakesin hoitoilmoitusrekisteristä kerättiin vuosilta 1995-2001 sellaiset hoitojaksot, joihin liittyi haiman pään poistoleikkaus (ICD 9 koodi 6706 ja ICD 10 koodi JLC 30), ja tiedot yhdistettiin vuosina 1990-94 kerättyyn aineistoon (10). Tiedot kerättiin ilman henkilötunnisteita. Vuosilta 1995-99 tiedot saatiin jaoteltuina vuosittain ja sairaaloittain, mutta vuosilta 2000-01 vain yliopistosairaaloittain ja sairaalaryhmittäin (keskussairaalat ja aluesairaalat/ muut sairaalat). Sairaalakohtaisesti jaoteltuja tietoja ei Stakesin mukaan voinut antaa, koska joidenkin sairaaloiden pienet toimenpideluvut olisivat voineet vaarantaa yksittäisten potilaiden tietosuojan. Jokaisesta sairaalahoitojaksosta kirjattiin päättyikö se potilaan kuolemaan vai ei. Toisin kuin 1990-94 tehdyssä tutkimuksessa (9) sairauskertomustietoihin ja siten sairaus- tai kirurgikohtaisiin tuloksiin ei perehdytty.

Kyselytutkimus lähetettiin 46 sairaalan (yliopistosairaalat, keskussairaalat, aluesairaalat, kaupunginsairaalat/paikallissairaalat) kirurgian tai gastroenterologisen kirurgian ylilääkärille/osastonylilääkärille. Jorvin ja Peijaksen sairaaloita tarkasteltiin tässä selvityksessä paikallis-/kaupunginsairaaloiden ryhmässä. Kyselyssä tiedusteltiin, tunsiko vastaaja kansainväliset ja kotimaiset tutkimukset joiden mukaan vuosittaisen leikkausmäärän kasvaessa sairaalakuolleisuus vähenee ja tiesikö vastaaja, että tulokset paranevat aina 20:een vuosittaiseen leikkaukseen asti. Vastaajan mielipidettä tiedusteltiin siitä, kuinka moneen sairaalaan haiman pään poistoleikkaukset Suomessa tulisi keskittää. Lisäksi kysyttiin, tehtiinkö vastaajan edustamassa sairaalassa haiman pään poistoleikkauksia ja puoltaisiko tai antaisiko vastaaja maksusitoumuksen potilaan hoitoon muualla. Myös vapaita kommentteja pyydettiin.

Tilastollisessa käsittelyssä käytettiin Fisherin tarkan todennäköisyyden testiä.

TULOKSET

Vuosittaisten haiman pään poistoleikkausten lukumäärä oli kasvanut yli 50 % 1990-94:stä 2000-01:een (taulukko 2). Samaan aikaan leikkauksia tekevien sairaaloiden määrä oli vähentynyt 27 %:lla 24:ään, jolloin keskimäärin sairaalaa kohden vuosittaisten leikkausten lukumäärä oli kasvanut viiteen (taulukko 3). Viisi leikkausta tai vähemmän tehtiin vuosittain 18 sairaalassa, yli viisi, mutta korkeintaan 10 leikkausta vuodessa tehtiin kolmessa sairaalassa ja yli 10 leikkausta vuodessa niinikään kolmessa sairaalassa (taulukko 4). Nämä sairaalat olivat Helsingin yliopistollinen keskussairaala (Meilahti), Oulun yliopistollinen sairaala ja Tampereen yliopistollinen sairaala.

Kaikista Suomessa tehdyistä haiman pään poistoleikkauksista tehtiin 1990-94 joka kuudes, mutta 2000-01 jo lähes puolet niissä sairaaloissa, joissa vuosittaisten leikkausten lukumäärä oli yli 10 (taulukko 2).

Sairaalakuolleisuus haiman pään poistoleikkauksen jälkeen väheni tarkasteluajanjaksoina 10 %:sta 4 %:iin. Se väheni kaikissa sairaaloissa sairaalatyypistä (yliopisto-, keskus- tai alue-/paikallis-/kaupunginsairaala) riippumatta, eikä merkittäviä eroja sairaalatyyppien välillä ollut eri tarkastelujaksoilla (taulukko 4).

Sairaalakuolleisuus liittyi merkitsevästi vuosittaisten leikkausten lukumäärään ja oli pienin (2 %) vuosina 2000-01 niissä sairaaloissa, joissa keskimäärin vuosittaisten leikkausten lukumäärä oli yli 10 (taulukko 3). Näissä kolmessa sairaalassa kuolleisuus oli yksi neljäsosa loppujen 21 sairaalan kuolleisuuteen (8 %) verrattuna (p < 0,001).

Kysely palautettiin 45 sairaalasta (98 %). Vastausten mukaan haiman pään poistoleikkauksia tehdään kaikissa viidessä yliopistosairaalassa, 11/12 keskussairaalassa, 2/19 aluesairaalassa ja 1/9 paikallis-/kaupunginsairaalassa, yhteensä siis 19:ssä sairaalassa. Stakesin hoitoilmoitustietojen mukaan niitä tehtiin kahtena edellisenä vuonna 24:ssä sairaalassa.

Kansainvälisistä keskittämistä puoltavista tuloksista oli tietoinen 42/45 (93 %) vastanneesta ylilääkäristä/osastonylilääkäristä, mutta yksi keskussairaalan, yksi aluesairaalan ja yksi paikallis-/kaupunginsairaalan ylilääkäri ilmoitti, ettei niitä tunne. Kotimaisista keskittämistä puoltavista tuloksista oli tietoinen 33/44 (75 %) vastanneesta ylilääkäristä/osastonylilääkäristä, mutta yksi keskussairaalan, seitsemän aluesairaalan ja kolme paikallis-/kaupunginsairaalan vastaajaa ilmoitti, ettei niitä tunne. Niistä kolmestatoista keskus-, alue- ja paikallis-/kaupunginsairaalasta, joissa haiman pään poistoleikkauksia kyselyn mukaan edelleen tehdään, 10:ssä (77 %) tunnettiin sekä kansainväliset että kotimaiset tulokset keskittämisen eduista.

Mielipidekyselyn mukaan haiman pään poistoleikkaukset tulisi keskittää (taulukko 5). Keskittämispaikka riippui oleellisesti vastaajan sairaalataustasta. Yliopistosairaaloista saatujen vastausten mukaan ne tulisi keskittää yliopistosairaaloihin, keskussairaaloista tulleiden vastausten mukaan keskussairaaloihin ja alue-/paikallis-/kaupunginsairaaloista tulleiden mielipiteiden mukaan harvempaan kuin viiteen yliopistosairaalaan.

Niistä keskus-, alue- tai paikallis-/ kaupunginsairaalasta, joissa haiman pään poistoleikkauksia tehdään, 5/14:stä (34 %) toivoi toiminnan keskittämistä pois itseltä ja 8/14:stä (57 %) ilmaisi halukkuuden maksusitoumuksen antamiseen potilaan lähettämiseksi pois itseltä.

Vapaissa vastauksissa epäiltiin, ettei keskittämisen edellyttämiä resursseja ole tai tule yliopistosairaaloihin, että hoito on huonosti keskittynyt tai muuten järjestetty yliopistosairaalan sisällä sekä ilmaistiin monia keskittämistä koskevia epäilyjä tai haittoja (taulukko 6).

POHDINTA

Sekä kansainvälisten että suomalaisten tutkimusten mukaan haiman pään poistoleikkauksen tuloksilla on kiistaton yhteys sekä leikkausten lukumäärään sairaalassa että yksittäisen kirurgin tekemien leikkausten lukumäärään vuodessa (9). Suomessa keskittymistä on tapahtunut vuoden 1994 jälkeen merkittävästi. Haiman pään poistoleikkauksia tekevien sairaaloiden lukumäärä on vähentynyt samalla kun leikkausten määrä on lisääntynyt, joten vuosittaiset keskimääräiset leikkausluvut ovat yli kaksinkertaistuneet. Marylandin osavaltiossa keskittyminen suurten leikkausmäärien sairaaloihin näytti ajan kuluessa liittyvän parantuneisiin tuloksiin (12). Myös tässä kotimaisessa selvityksessämme ilmeni, että sairaalakuolleisuus väheni keskittymisen myötä. On todennäköistä, että keskittymisellä ja sairaalakuolleisuuden vähenemisellä on todellinen syy-seuraussuhde.

Keskittyminen on kuitenkin vasta hyvin alussa. Vielä 2000-01 ajanjaksollakin alle viisi leikkausta vuodessa tekeviä sairaaloita oli 18. Yli kahteenkymmeneen leikkaukseen vuodessa ylsi vasta yksi sairaala (HYKS). Yli kymmenen leikkausta vuodessa tekevissä sairaaloissa (HYKS, OYS, TAYS) sairaalakuolleisuus oli laskenut hyvälle kansainväliselle tasolle (2 %). Pienempien leikkausmäärien sairaaloissa se oli merkittävästi huonompi (8 %), vaikka tulosta voidaankin pitää pieniin lukumääriin nähden vähintäänkin kohtuullisena. Koska leikkausten lukumäärä alle kymmenen leikkauksen sairaaloissa oli hyvin pieni, sairaalakohtaiset kuolleisuudet vaihtelivat niissä 0:n ja 33 %:n välillä. Tulokset riippuivat leikkausmääristä, mutta eivät sairaalatyypistä, koska osassa yliopistosairaaloistakin tulokset olivat vain kohtalaisia.

Miten keskittyminen voisi tapahtua? Mahdollisuuksia ovat potilaan valinta, lääkärin valinta (lähete ja maksusitoumus) tai määräykset. Yhdysvaltalaisista sairaaloista on sivustoja Internetissä, joista potilaat löytävät tietoa lähisairaaloidensa leikkauslukumääristä valitakseen hoitopaikkansa (esim. www.healthscope.org) (8). Suomessa potilas ei juuri voi valita sairaalaa, joissa haiman pään poistoleikkauksia tehdään, joten potilasinformaation kautta asia ei ratkea.

Kyselytutkimuksemme paljasti, että vain kolmasosa niistä keskus-, alue-, tai paikallis-/kaupunginsairaaloista, joissa haiman pään poistoleikkauksia tehdään, oli valmis siirtämään leikkaukset pois itseltä, vaikka sekä kotimaiset että ulkomaiset keskittämistä puoltavat tutkimukset tunnettiin hyvin. Näin ollen on epätodennäköistä että lääkärien lisäinformaatiolla voitaisiin paljoakaan lisätä keskittymistä, eli lähete- ja maksusitoumusliikennettä.

Vapaat vastaukset paljastivat kielteisten asenteiden olevan pääasiallinen syy keskittymisen vapaaehtoiselle onnistumiselle. Monet väitteet tai epäilyt (taulukko 6) ovat helposti torjuttavissa. Keskittämisen edut tunnetaan, tutkimukset ovat yhden suuntaisia, monissa arvovaltaisissa lehdissä julkaistuja ja kokeneiden tutkijoiden tekemiä. Kansainväliset ja kotimaiset tulokset ovat yhdensuuntaisia. Monimuuttuja-analyysissä, jossa on otettu huomioon diagnoosit, leikkausta edeltävä sairastavuus ja hoidot, sekä kirurgikohtaisilla että sairaalakohtaisilla lukumäärillä on itsenäinen merkitys hoitotuloksiin. Pienten kasvainten leikkaus voi olla jopa vaarallisempaa reaktiivisen haimafibroosin puuttuessa kuin isojen kasvainten.

On totta, että kaikki yliopistosairaalat eivät ole yhdenvertaisia, ja jos haiman pään poistoleikkaukset keskitetään kaikkiin 5:een yliopistosairaalaan, niiden järjestelmät tulisi auditoida. Yksi kirurgi ei voi olla aina vastuussa, vaan kirurgien määrän on oltava sellainen, että myös päivystysaikainen riittävä asiantuntemus toteutuu kattavasti vuoden ympäri. Sydämensiirtojen tavoin riittää likipitäen yhdeksän vuosittaista haiman pään poistoleikkausta, mutta kysymys on juuri siitä, ettei yhdeksään pääse kuin muutama sairaala Suomessa. Kaikkien keltaisuudesta kärsivien potilaiden diagnostiikkaa ja muita hoitoja ei tule keskittää - haiman pään poistoleikkaukset edustavat marginaalista osaa tuosta potilasjoukosta, eivätkä potilasmäärät ole isoja missään sairaalassa, vaikka leikkaukset keskitettäisiin kolmeen sairaalaan Suomessa. Omassa sairaalassamme Whipple-valmiudessa tehtävistä leikkauksista noin kaksi kolmasosaa päätyy tähän leikkaukseen. Moderni diagnostiikka ei tapahdu laparotomiassa vaan se tehdään ennen leikkausta. Tässä yhteydessä ei todellakaan puhuta muista kuin haiman pään poistoleikkauksista - yhdysvaltalaisen aineiston mukaan tosin ainakin ruokatorven, koko keuhkon ja koko mahalaukun poistojen keskittämisestä tulisi laatia kotimaiset selvitykset ja aloittaa keskustelu. Myös maksakirurgian selvittäminen voi olla aiheellista. On ikävää, jos ammatin- ja työpaikan valinta on ollut kiinni 1-2 vuosittaisesta leikkauksesta. Kirurgin taito ei säily niillä leikkausluvuilla, joita suurin osa suomalaisista sairaaloista edustaa.

Olemme yhtä mieltä kyselyyn vastaajien kanssa siitä, että leikkausoikeutus tulee leikkaustuloksista. Pienten lukumäärien sairaaloissa olisi silti monta ongelmaa. Tekeminen olisi yleensä yhdestä osaajasta kiinni - miten suhtaudutaan hänen siirtymiseensä sairaalasta toiseen tai pois sairaalan palveluksesta. Entä kuinka monta leikkausta täytyy tehdä, jotta nollakuolleisuus voidaan laskea todella nollaksi - pitääkö aineiston aina sietää seuraavan potilaan kuolema ja olla silti hyväksyttävä? Mikä on hyväksyttävä kuolleisuus, jotta oikeutus säilyy - 2 % vai riittääkö 5 %? Vältyttäisiinkö kikkailulta, eli ei kirjattaisi potilasta välillä pois, jolloin saman jakson kuolleisuus vähenisi pitäen oikeutuksen edelleen? Olemmekin sitä mieltä, että ainoa keskustelu suomalaisten potilaiden eduksi voidaan käydä siitä, tuleeko haiman pään poistoleikkaukset Suomessa keskittää kaikkiin viiteen, vai ainoastaan kolmeen yliopistosairaalaan, joissa nykyiset tulokset ja toiminnan laajuus mahdollistavat hyvät tulokset jatkossakin

ENGLISH SUMMARY: NATIONAL GUIDELINES ARE NEEDED TO CENTRALIZE PANCREATICODUODENECTOMIES IN ORDER TO LOWER HOSPITAL MORTALITY

The risk of post-operative deaths after pancreaticoduodenectomy correlates with the annual number of operations in a hospital and by a surgeon. The first part of this study was an analysis of hospital discharge database that looked into the changes of hospital mortality and whether any centralization has taken place during a 12-year period in Finland. The second part was a questionnaire sent to hospital surgeons-in-chief that inquired the surgeons' awareness of national and international studies about volume-related advantages of the operation and also their attitudes towards centralization.

From 1990 to 2001 the number of hospitals where pancreatic head resections were performed had decreased from 33 to 24. Simultaneously the national overall hospital mortality had decreased from 10 % to 4 %, being the lowest (2 %) in those three hospitals with over 10 annual operations compared to 8 % in the remaining 21 hospitals with fewer operations (p < 0,001). Although the advantages of centralization were well known among the chief surgeons, a number of factors were expressed prohibiting any marked voluntary additional centralization.

National guidelines of centralization will be needed to further decrease the post-operative hospital mortality after the resection of the head of the pancreas.