Hamiltonin asteikko masennuksen seurannassa käyttökelpoinen yleislääkärin työkalu

Masennustilat ovat yleisiä oireyhtymiä. Otoksesta ja menetelmistä riippuen niiden 12 kuukauden prevalenssi on ollut aikuisikäisillä yleisväestössä 5-14 % (1,2,3). Tuore suomalainen Terveys 2000 -tutkimus osoittaa vakavan masennustilan 12 kuukauden esiintyvyydeksi miehillä 4,1 % ja naisilla 7,7 % (4).

Mielenterveyshäiriöt ovat yleisiä terveyskeskuspotilailla, vaikka vain noin puolet masentuneista hakeutuu hoitoon (5). WHO:n laajassa monikeskustutkimuksessa 24 %:lla todettiin diagnosoitavissa oleva mielenterveyshäiriö. Masennus oli yleisin ja sen jälkeen seurasivat ahdistuneisuushäiriöt ja alkoholiongelmat (6). Työikäisistä suomalaisista terveyskeskuspotilaista 10 %:lla todettiin kliininen masentuneisuus ja 7 %:lla todettiin lievempiä masennusoireita (7). Kolmanneksella terveyskeskuspotilaista on selviä masennusoireita (8). Psykiatrin konsultaatioon lähetettyjen terveyskeskuspotilaiden yleisin konsultaation aihe oli masentuneisuus (9). Masentuneista vain noin puolet tunnistetaan perusterveydenhuollossa (7), ja erään tutkimuksen mukaan kokonaan vaille hoitoa jäi neljännes kliinisesti masentuneista (10). Masennuksen tunnistamiseen liittyvät ongelmat voivat johtua potilaasta itsestään, lääkäristä tai laajemmin terveydenhuoltojärjestelmästä.

Masennusta kannattaa hoitaa. Satunnaistetuissa tutkimusasetelmissa on osoitettu, että vakavassa masennustilassa adekvaattiin lääkehoitoon hoitovasteen saa noin 70 % potilaista (11,12,13,14). Satunnaistettujen lääkehoitotutkimusten tuloksen tulkinnan ongelmana on se, että muut samanaikaiset psykiatriset häiriöt pyritään sulkemaan pois ja tutkimuksiin otetaan mukaan vain sellaisia potilaita, joiden hoitotuloksen tiedetään olevan hyvä. Tulokset ovat varsin huonosti yleistettävissä tavallisessa kliinisessä työssä hoidettaviin potilaisiin (15).

Masennus vaatii pitkäaikaista hoitoa. Tavanomaisia ja moniongelmaisia masennuspotilaita koskevissa seurantatutkimuksissa on osoitettu, että noin kolmasosa ei toivu vuoden kuluessa huolimatta saamastaan hoidosta (16,17,18). Viiden vuoden kuluttua toipuneita on kuitenkin jo 80% ja kymmenen vuoden kuluttua ainoastaan 10 % masentuneista on enää toipumatta (19).

Uusi diagnoosipohjainen lähestymistapa tuottaa ongelmia mielenterveyspotilaiden hoidossa terveyskeskuksessa. Terveyskeskuslääkärit ovat arvioineet jo vuosikymmen sitten vaikeudekseen mielenterveysongelmista kärsivien potilaiden hoidossa kiireen ja taitojensa riittämättömyyden (20). Tuore depression Käypä hoito -suositus (21) antaa selkeitä hoito-ohjeita, mutta linjaa myös, että pääosa masennuspotilaista voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa. Perusterveydenhuollon lääkärin olisi hallittava diagnostisten taitojen lisäksi masennusoireiden vaikeusasteen arviointi, koska se helpottaa hoidon seurantaa. Masennusoireiden vaikeusasteen kartoittamista voidaan käyttää myös diagnostiikan apuna.

Lääkärin haastatteluun perustuvista masennusasteikoista yleisin on 17-osioinen Hamiltonin masennusasteikko. Se kehitettiin 1960-luvun alussa havainnoimalla sairaalahoidossa olleita masennuspotilaita (22). Depression Käypä hoito -suosituksen (21) mukaan muita käyttökelpoisia seulontamenetelmiä ovat mm. suomalainen DEPS ja Beckin depressioasteikon eri versiot.

Hamiltonin masennusasteikossa korostuvat somaattiset ja käyttäytymiseen liittyvät oireet, samoin kuin erilaiset ahdistuneisuusoireet. Hamiltonin masennusasteikolla arvioidaan masennusoireiden määrää ennen hoitoa ja hoidon aikana, ja sillä voidaan arvioida myös masennusoireilun uusiutumista. Asteikon tuloksen tulkinnassa eräs keskeinen kysymys on katkaisurajan valinta. Minkä pistemäärän yläpuolella masennusoireita on vielä niin paljon, että hoitoa on jatkettava, ja vastaavasti minkä pisterajan alapuolella potilas on todennäköisesti toipunut masennuksestaan?

Pystyäkseen arvioimaan Hamiltonin asteikon käyttökelpoisuutta lääkärin tulisi hallita käsitteet sensitiivisyys (testin herkkyys) ja spesifisyys (testin tarkkuus). Sensitiivisyydellä tarkoitetaan testillä (esimerkiksi Hamiltonin mittarilla) sairaaksi diagnosoitujen osuutta tutkitun potilasjoukon kaikista sairaista. Spesifisyydellä tarkoitetaan testillä terveeksi todettujen osuutta kaikista terveistä (23). Testituloksen merkitystä arvioidaan lisäksi mm. positiivisen testituloksen ennustearvon (positive predictive value, PPV) avulla. Sillä tarkoitetaan testissä positiivisen tuloksen (suuri Hamiltonin pistemäärä) saaneiden osuutta masennusdiagnoosin saaneista. Vastaavasti negatiivisen testituloksen ennustearvolla (negative predictive value, NPV) tarkoitetaan niiden osuutta, jotka ovat testissä saaneet negatiivisen tuloksen (pieni Hamiltonin pistemäärä) ja ovat oikeasti terveitä (23,24). Näiden käsitteiden hallinta auttaa lääkäriä tulkitsemaan myös monia muita tutkimustuloksia ja soveltamaan niitä omaan kliiniseen työhönsä (25).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida Suomessa yleisesti käytössä olevan Hamiltonin 17-osioisen masennusasteikon käyttökelpoisuutta masennuksen diagnostiikassa määrittämällä optimaalinen katkaisuraja.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Depressioprojektin nimellä tunnetun tutkimuksen perusaineiston muodostivat tammikuun 1996 alusta Kuopion yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan avohoitoyksikköön lähetetyt masennuspotilaat, jotka heitä hoitava lääkäri lähetti erilliseen seurantaan. Perusaineiston muodostuminen on kuvattu tarkemmin toisaalla (26).

Tämän seurantatutkimuksen aineiston muodostavat kaikki alkuvaiheessa vakavasta masennustilasta kärsineet potilaat (n = 125). Vakava masennustila -diagnoosi (DSM-III-R-kriteerit) määritettiin puolistrukturoidulla haastattelumenetelmällä (SCID-I) (27). Kahden vuoden seurannan jälkeen sama diagnostinen haastattelu uusittiin, jolloin 73 % (n = 91) luokiteltiin toipuneiksi. Loput (n = 34) saivat edelleen vakava masennustila -diagnoosin ja heidät luokiteltiin toipumattomiksi. Potilaat saivat hoidoksi lääkehoitoa ja kahdenkeskisiä terapeuttisia keskusteluja lukuisissa polikliinisissa hoitopisteissä. Pieni osa tarvitsi myös sairaalahoitoa. Hoitomuuttujia ei kuvata tai arvioida tässä artikkelissa.

Alkuvaiheessa otoksen keski-ikä oli 44 (SD +- 9,6) vuotta. Naisia oli 65 %. Yli puolet (62 %) asui kaupungissa ja 64 % arvioi taloudellisen tilanteensa huonoksi tai melko huonoksi. Valtaosa (69 %) arvioi saavansa riittävästi sosiaalista tukea. Otokseen kuuluvat arvioivat heillä esiintyneen ainakin jonkinasteisia masennusoireita keskimäärin 9,9 (SD +- 10,3) vuoden ajan.

Alkuvaiheessa ja seurantahetkellä potilaiden psykososiaalinen toimintakyky arvioitiin GAF-pisteiden avulla (vaihteluväli 1-100) (28). Suurempi pistemäärä merkitsee parempaa toimintakykyä. GAF-pisteiden keskiarvo oli alkuvaiheessa 55 (SD +- 7,8) pistettä ja seurannassa 69 (SD +- 11,3) pistettä (p < 0,001). Tulos kertoo potilaiden toimintakyvyn parantuneen ja olleen kahden vuoden seurannan kohdalla varsin hyvä.

Tutkijasairaanhoitaja arvioi potilaiden masennustason seurantahetkellä 17-osioisella Hamiltonin masennusasteikolla (pisteiden vaihteluväli 0-52) (22). Suurempi pistemäärä merkitsee aina suurempaa masennusoireiden määrää. Tähän otokseen kuuluvien Hamiltonin pisteiden keskiarvo oli alkuvaiheessa 17,6 (SD +- 6,5) ja kahden vuoden seurantahetkellä 8,2 (SD +- 6,7) pistettä. Hamiltonin pisteiden muutos (p < 0,001) osoittaa potilaiden masennusoireiden vähentyneen selvästi seuranta-aikana.

Hamiltonin asteikon kykyä tunnistaa SCID-haastattelussa varmistettu vakava masennustila -diagnoosi arvioitiin laskemalla sille sensitiivisyys eli herkkyys [oikeat diagnoosin saaneet/(oikeat diagnoosin saaneet + väärät negatiiviset)] yen 100. Samalla tavalla laskettiin spesifisyys eli tarkkuus [oikeat negatiiviset/(oikeat negatiiviset + väärät positiiviset)] yen 100. Lisäksi laskettiin positiivinen ennustearvo (PPV): [oikeat positiiviset/(oikeat positiiviset + väärät positiiviset)] yen 100. Negatiivinen ennustearvo laskettiin seuraavasti: [oikeat negatiiviset /(oikeat negatiiviset + väärät negatiiviset)] yen 100 (25). Hamiltonin asteikon sensitiivisyyden ja spesifisyyden riippuvuutta SCID-haastattelun tuloksesta (diagnoosi on tai ei ole) tutkittiin lisäksi piirtämällä ns. ROC-käyrä (receiver operating characteristic) (29). Optimaalisen katkaisurajan määrittämisessä käytettiin Youdenin indeksiä (sensitiivisyys + spesifisyys - 1) (30).

TULOKSET

Tuloksemme osoittavat, että katkaisurajalla 11/12 saatiin käyttökelpoisin herkkyys ja tarkkuus Youdenin indeksin arvolla 0,754 (taulukko 1). Katkaisurajaa suuremmat pisteet merkitsevät varsin todennäköistä vakava masennustila -diagnoosia (suuri positiivinen ennustearvo). Katkaisurajaa pienemmät pisteet sulkevat pois varsin todennäköisesti vakava masennustila -diagnoosin (suuri negatiivinen ennustearvo). Katkaisurajan 11/12 yläpuolella todettiin vakava masennustila -diagnoosi 85 %:lla potilaista ja katkaisurajan alapuolella 90 % ei saanut vakava masennustila -diagnoosia. ROC-käyrän alle jäävä pinta-ala oli suuri eli 0,93. Käyrään on merkitty suosittamamme Hamiltonin asteikon katkaisuraja (kuvio 1).

POHDINTA

Tässä tutkimuksessa määritettiin ensimmäistä kertaa Hamiltonin 17-osioiselle masennusasteikolle katkaisuraja suomalaisessa avohoitoaineistossa. Katkaisurajalla 11/12 Hamiltonin masennusasteikko oli varsin herkkä ja tarkka. Katkaisurajaa pienemmät pistemäärätkin saattavat toki olla kliinisesti merkityksellisiä. Sitä epäillessään lääkärin on tehtävä tavanomainen kliininen haastattelu ja varmistettava tai suljettava pois masennusdiagnoosin olemassaolo. Myös ROC-käyrän tulos osoitti Hamiltonin asteikon toimivan varsin hyvin ja johdonmukaisesti.

Tutkimuksemme tulos on varsin ajankohtainen, koska tuore masennuksen Käypä hoito -suositus (21) pitää myös perusterveydenhuollossa oiremittarien käyttöä tarpeellisena mm. depression tunnistamisessa. Oiremittarien käyttö on nostettu jopa yhdeksi laatukriteeriksi. Käypä hoito -suosituksessa pidetään Hamiltonin masennusasteikkoa käyttökelpoisena, ja sitä suositetaan hoidon tehon arviointiin seurannassa. Hamiltonin asteikon käyttöönotto edellyttää koulutusta, jotta lääkäri oppisi määrittämään kysymyksillä kartoitettavat masennusoireet aina samalla vertailukelpoisella tavalla.

Sivulöydöksenä todettiin, että yli 70% masennustilaa sairastaneista potilaista toipui seurannan aikana. Toipuneiden osuus on samaa tasoa kuin aiemmissa havainnoivissa tutkimuksissa (18,31).

Oireasteikkojen käyttökelpoisuutta arvioiva oppikirja (32) suosittaa, että pisterajana käytettäisiin enintään seitsemää pistettä 17-osioisella Hamiltonin masennusasteikolla erottamaan masentuneet terveistä. Suositus perustuu kuitenkin vain yhden, yli 20 vuotta sitten julkaistun, tutkimuksen tuloksiin eikä depression määrittämiseen käytetty strukturoitua haastattelua. Suositettua katkaisurajaa ei tule siksi hyväksyä varauksetta.

Erään satunnaistetun lääkehoitotutkimuksen tulosten perusteella optimaaliseksi katkaisurajaksi suositettiin rajaa 8/9 (sensitiivisyys 85 %, spesifisyys 85 %) (33). Otoksen ryhmäkoko oli 187 ja potilailla sai olla useita masennusdiagnooseja, mm. epätyypillinen masennustila. 17-osioisen Hamiltonin asteikon pistemäärä väheni kuudessa viikossa 19,9 pisteestä 8,0 pisteeseen (keskiarvo), joten otos oli valikoitunut. Toipumisen määrittelyyn käytettiin kliinikon arviota potilaan tilasta. Toipuminen arvioitiin kuuden viikon lääkehoidon jälkeen subjektiivisella seitsemänportaisella asteikolla (Clinical Global Impression, CGI: tila paljon parempi = 1 - tila paljon huonompi = 7). Masennuksen Käypä hoito -suosituksessa arvioidaan tämän saman katkaisurajan (8/9) kuvaavan akuuttihoidossa täydellistä oireettomuutta (21). Suositus pitää paikkansa, mutta tutkimuksemme mukaan valtaosa potilaista on jo toipunut, vaikka he saavat hieman suurempia Hamiltonin pistemääriä. Yhteenvetona voidaan todeta, että aiemman kirjallisuuden perusteella ei ole olemassa tutkimustuloksiin pohjaavaa vakiintunutta katkaisurajaa 17-osioiselle Hamiltonin masennusasteikolle. Uusia tutkimustuloksia eri maista ja Suomesta tarvitaan.

Tutkimuksemme vahvuutena on homogeeninen aineisto. Se, että toipuminen arvioitiin kahden vuoden seurannan jälkeen standardoidulla haastattelumenetelmällä, on myös vahvuus. Otoksen komorbiditeettia ei analysoitu koon takia, mikä saattaa vaikuttaa tulokseen. Omassa aineistossamme on todettu aiemmin, ettei somaattisella komorbiditeetilla ja toipumisella ole merkittävää yhteyttä puolen vuoden seurannassa (34). Otoksemme edustaa keskimääräistä pidempään oireilleita masennuspotilaita, mikä voi vaikuttaa tuloksiin nostaen katkaisurajaa. Tämän tutkimuksen tuloksen soveltaminen on epävarmaa ainakin epätyypillistä masennusta sairastaville potilaille (35). Hamiltonin masennusasteikko ei toimi erityisen hyvin yli 70-vuotiaiden seurannassa, koska tämän ikäisillä on paljon somaattisia sairauksia ja asteikon pistemäärä voi kasvaa näiden sairauksien vuoksi (32). Jatkotutkimuksissa tulisi arvioida esimerkiksi persoonallisuushäiriön merkitys katkaisurajan valinnalle.

Tutkimuksemme perusteella Hamiltonin masennusasteikon katkaisuraja 11/12 tarjoaa lääkärille varsin luotettavan perustan masennuksesta toipumisen arviointiin. Jos pistemäärä on rajan yläpuolella, merkitsee se todennäköistä masennusdiagnoosia ja aiemmin masentuneeksi todetulla potilaalla sitä, että hän ei ole vielä toipunut ja hoitoa on jatkettava.

ENGLISH SUMMARY: USE OF THE HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE IN DIAGNOSTICS AND FOLLOW-UP OF PATIENTS WITH MAJOR DEPRESSIVE DISORDER

Background:

Major depressive disorder (MDD) is among the most common mental disorders. It often remains undiagnosed and untreated, especially in primary care settings. Treating MDD is worthwhile as randomized trials have shown that up to 70% of patients with MDD respond to antidepressants. According to naturalistic follow-up studies, up to two thirds of patients with MDD will be in remission after twelve months. The Hamilton Depression Rating Scale (HDRS; range: 0-52) has been suggested to be a suitable instrument for screening depression and for assessing treatment outcome in patients with MDD. There is, however, lack of studies on its sensitivity and specificity for these purposes.

Methods:

In this study we followed up 125 patients with MDD over 24 months.

Results:

A cut-off point 11/12 was found to have the most optimal sensitivity and specificity. 85% of those who had a HDRS score higher than 12 were diagnosed as having MDD according to a structured clinical interview (SCID). 90% of those who had a HDRS score lower than 11 did not get the diagnosis of MDD. The area under the ROC curve was 0.93.

Conclusions:

These findings suggest that a cut-off point 11/12 might be clinically relevant in diagnosing and treating patients with major depressive disorder.