Histologinen rintabiopsia käyttäen digitaalista stereotaktista mammografiaohjausta

Rintasyöpä on yleistynyt viime vuosina teollisuusmaissa ja nykyään se onkin naisten yleisin syöpämuoto. Usein rintasyöpä näkyy mammografiassa aikaisemmin kuin se tulee esille kliinisesti. Toisaalta hoitotulokset ovat parhaat, jos kasvain on toteamishetkellä pieni. Jotta rintasyöpä voitaisiin todeta varhaisvaiheessa, on mammografian käyttö lisääntynyt. Myös oireettomalle väestölle on alettu tehdä seulontatutkimuksia.

Mammografia ei kuitenkaan ole optimaalinen tutkimusmenetelmä. Vaikka sen avulla voidaan todeta kudoksen mahdollinen poikkeavuus, voidaan vain osassa tapauksista kohtalaisen varmasti päätellä, onko kyseessä hyvänlaatuinen muutos vai syöpäkasvain. Suuri joukko löydöksiä on sellaisia, joiden luonne jää epäselväksi ja jotka vaativat lisätutkimuksia. Jatkotutkimuksina tulevat kyseeseen ultraääni, mammografian lisä- ja suurennusprojektiot, ohutneulanäytteen sytologinen tutkiminen ja magneettitutkimus. Joskus näistä lisätutkimuksista saadaan arvokasta tietoa. Esimerkiksi kysta voidaan erottaa kiinteästä kasvaimesta ultraäänen avulla. Ohutneulabiopsian avulla saadaan usein tietoa muutoksen laadusta, mutta ohutneulabiopsian sensitiivisyys (65-99 %) ja spesifisyys (64-100 %) eivät ole riittävän hyvät. Ohutneulabiopsian osuvuus on hyvin riippuvaista radiologin ja patologin kokemuksesta. Riittämättömät näytteet ovat liian yleisiä (0-54%) (1). Usein siis syöpää ei voida poissulkea lisätutkimustenkaan jälkeen ja lopullinen diagnoosi saadaan selville vasta leikkauksen avulla. Leikkaus on kuitenkin invasiivinen ja kallis toimenpide. Tarvitaan siis menetelmä, jolla saadaan luotettava histologinen näyte erityisesti pienistä rintamuutoksista.

Elimistä, joissa epäillään pahanlaatuista muutosta, on jo kauan otettu histologisia biopsioita radiologisilla menetelmillä. Niiden käyttö ei vaadi avointa biopsiaa. Histologisia biopsioita on otettu esim. ultraääni-, tietokonetomografia-, magneettikuvaus- tai läpivalaisuohjauksessa hyvin tuloksin ja radiologisilla menetelmillä on vakiintunut asema maligniteettien diagnostiikassa. Rintasyöpädiagnostiikassa radiologisten menetelmien asema on monestakin syystä jäänyt tähän saakka vähäiseksi, ja avointa kirurgista biopsiaa on pidetty pitkään kiistämättömänä.

Ruotsalainen Björn Nordenström sovelsi 1970-luvulla ensimmäisenä stereotaktista periaatetta histologisten biopsioiden ottoon. Niinikään ruotsalainen Per Lindgren kehitti ensimmäisenä automaattisen biopsialaitteen histologisen näytteen saamiseksi elimistä. Näiden kahden tekniikan, stereotaktisen näytteenoton ja automaattisen biopsialaitteen käyttämistä yhdessä ovat kehittäneet etenkin Parker työtovereineen (2,3,4).

DIGITAALISESTI OHJATTU STEREOTAKTINEN RINTABIOPSIA

Aikaisemmissa stereotaktisissa laitteissa kuvantaminen perustui filmin käyttöön. Toimenpiteen aikana mammografiafilmit piti kehittää. Tämän vuoksi biopsian tekeminen oli hidasta ja hankalaa. Myös epätarkkuus lisääntyi, kun rinta pääsi liikkumaan filmien kehittämisen aikana. Toimenpide ei myöskään ollut potilaalle miellyttävä, koska sen aikana hänen piti olla useita minuutteja liikkumatta biopsialaitteen neulan kärki rinnassa.

Digitaalisen kuvantamisen soveltaminen mammografiaan on ollut edistysaskel. Kuvat saadaan valmiiksi muutamassa sekunnissa. Biopsia voidaan suorittaa tarkasti, koska potilaasta johtuva liike minimoituu ja biopsianeulan asentoa voidaan tarvittaessa muuttaa. Lisäksi digitaalinen kuvanmuodostus antaa hyödyllisiä mahdollisuuksia optimoida kuvan laatua jälkikäsittelyohjelmien avulla (5,6,7). Biopsiatarkoitukseen riittää rajoitettu kuva-ala. Käyttämässämme laitteessa digitaalinen kuva saadaan 5 x 5 cm:n alalta. Seuraavassa esitämme tuloksia, joita on saatu Instrumentarium Imaging Delta -16 digitaalisella mammografialaitteella. Laite on tehty biopsiatarkoituksiin.

Maaliskuun 1995 ja elokuun 1996 välisenä aikana Seinäjoen Lääketieteellisessä Tutkimuslaitoksessa tehtiin digitaalisessa mammografiakontrollissa 202 rinnan histologista biopsiaa. Biopsiat tehtiin käyttäen Instrumentarium Alfa RT -mammografialaitetta, johon on yhdistetty Delta-16 digitaalinen kuvantamis- ja biopsiayksikkö.

Samaan aikaan tehtiin lisäksi 85 histologista biopsiaa ultraäänikontrollissa. Ultraäänilaite oli Diasonics Spectra varustettuna väridopplerilla ja 10 MHz:n anturilla.

Lähes kaikki koepalat otettiin BIP-merkkisellä automaattisella biopsialaitteella. Ensimmäiset 12 biopsiaa tehtiin vanhanaikaisemmalla biopsialaitteella. Neulan paksuus oli 14 G, ja sillä saadaan biopsiassa kudoskappaleita, joiden läpimitta on 2 mm ja pituus 22 mm (8).

Kudosnäytteet tutkittiin histologisesti. Potilaiden veren hyytymistekijöitä ei tutkittu etukäteen. Yhdelle potilaalle biopsia tehtiin Marevan-hoidon aikana.

Jos kohteena oli rajoittunut massa, koepala otettiin yleensä viidestä kohdasta. Jos kohteena oli mikrokalkkikeräymä, biopsioita otettiin useampia (9).

Kaikki potilaat, joiden biopsiassa todettiin invasiivinen pahanlaatuinen kasvain, lähetettiin leikkaukseen. Leikkaukseen lähetettiin myös kaksi potilasta, joiden biopsiassa oli todettu atyyppinen hyperplasia ja kuusi potilasta, joiden näytteissä epäiltiin duktaalista in situ -karsinoomaa. Lisäksi leikkaukseen lähetettiin kaksi potilasta, joiden PAD oli intraduktaalinen papilomatoosi, yksi atyyppinen fibroosi ja yksi potilas, jolla biopsiassa epäiltiin jättifibroadenoomaa tai cystosarcoma phylloidesta. Näiden lisäksi neljällä potilaalla oli ristiriitaa histologisen ja mammografialöydöksen välillä.

TULOKSET

Digitaalisella stereotaktisella menetelmällä analysoitiin saadut 202 histologista näytettä (131 rajoittunutta tuumoria ja 71 mikrokalkkikeräymää). 46 tapauksessa (22,8 %) todettiin pahanlaatuista kudosta. 143 tapauksessa (70,8 %) saatiin hyvänlaatuinen histologinen diagnoosi. Kuudessa tapauksessa (3 %) näytteessä todettiin duktaalinen in situ -karsinooma (DCIS). Seitsemässä tapauksessa (3,4 %) patologi suositteli kudosmuutosten poistoa diagnoosin varmentamiseksi.

Histologiset diagnoosit jakautuivat taulukon 1 mukaisesti. Kaikki potilaat, joiden paksuneulabiopsiassa ei ollut selvästi hyvänlaatuinen löydös, lähetettiin leikkaukseen. Paksuneulabiopsiadiagnoosin ja leikkausdiagnoosin välinen vertailu on taulukossa 2.

Yhdelle potilaalle tehtiin kolmesti paksuneulabiopsia, koska kahdesta saatiin vain niukka materiaali, vasta kolmannessa biopsiassa löytyi duktaalinen karsinooma (gradus 1). Tämä potilas kuuluu sarjamme ensimmäisiin.

Neljälle potilaalle tehtiin benignistä biopsiavastauksesta huolimatta vielä avoin biopsia lankamerkkauksen jälkeen, koska heillä esiintyi ristiriita mammografialöydöksen ja paksuneulabiopsiavastauksen välillä. Yhdeltä löydettiin syöpä, duktaalinen karsinooma (gradus 2). Potilaat, joilla oli kiistämätön benigni löydös, jätettiin seurantaan. Osa heistä on käynyt kontrollimammografiassa vuosi paksuneulabiopsian jälkeen.

MENETELMÄN VAIKUTUS RINTASYÖVÄN DIAGNOSTIIKKAAN

Digitaalisessa mammografiaohjauksessa tehtävää histologista koepalan ottoa voidaan suositella selkeäksi vaihtoehdoksi kirurgiselle biopsialle. Sen spesifisyys syövän suhteen on 100 %. Yhdysvalloissa tehdyn monikeskustutkimuksen mukaan sen sensitiivisyys on noin 95 % (3).

Diagnostisessa mielessä tehdyltä jääleikkeen tutkimiselta vältytään useimmiten. Siihen tiedetään liittyvän virheitä ja se lisää kustannuksia ja pidentää leikkaukseen kuluvaa aikaa.

Paksuneulabiopsian käyttöönoton jälkeen ohutneulabiopsian merkitys on huomattavasti vähentynyt. Käytämme sitä enää vain poikkeustapauksissa, koska sen sensitiivisyys ja spesifisyys ovat heikot.

PAKSUNEULA- ELI CORE-BIOPSIAN ETUJA JA RAJOITUKSIA

Kyseessä on polikliininen toimenpide, joka ei vaadi yleisanestesiaa. Spesifi histologinen diagnoosi saadaan ennen leikkausta ja leikkaus voidaan suunnitella paremmin ja potilaalle voidaan kertoa etukäteen sairauden luonteesta ja tulevasta toimenpiteestä.

Paksuneulabiopsia ei aiheuta arpea eikä deformiteettia, jotka saattaisivat myöhemmin vaikeuttaa mammografian tulkintaa (10). Huolimatta siitä, että kaikilta potilailta otettiin useita koepaloja, mainittavia haittoja biopsiasta ei ilmaantunut. Yhdelle potilaalle biopsia tehtiin Marevan-hoidon aikana eikä hänellekään ilmaantunut haittavaikutuksia.

Atyyppisessa hyperplasiassa ja in situ -karsinoomassa paksuneulabiopsian sensitiivisyys on sen sijaan niin heikko (noin 50 %), että lopullinen diagnoosi saadaan vasta avoimen kirurgisen biopsian avulla (11,12). Säteittäiset arpimuutokset eivät myöskään ole paksuneulabiopsian indikaatio; ne vaativat avoimen kirurgisen biopsian.

Biopsiaan yleensä tiedetään liittyvän ainakin teoreettisesti metastasoinninkin riskiä. Pitkäaikaisia seurantatutkimuksia tästä asiasta ei ole käytössä. Riskin uskotaan olevan noin 0,003-0,009 %.

Epäselvää onkin vielä kuinka usein .pistoskanava johtaa kliinisesti etäpesäkkeiden muodostumiseen (13,14).

Paksuneulabiopsian kustannukset ovat murto-osa kirurgisen biopsian hinnasta; sen käyttöönotto tarjoaa mahdollisuuksia suuriin rahallisiin säästöihin (15,16,17).

Mammografian herkkyys rintasyövän löytämiseksi lisääntyy, koska potilaita voidaan lähettää biopsiaan vapaammin.

KIRJALLISUUTTA