Alkuperäis­tutkimus 28/1997 vsk 52 s. 3209

Histologinen rintabiopsia käyttäen digitaalista stereotaktista mammografiaohjausta

Mammografian laajan käytön vuoksi nykyään havaitaan herkemmin rintamuutoksia, jotka vaativat koepalan ottamista. Kirurginen biopsia on tähän saakka ollut standardimenetelmä. Jos biopsian kohde ei ole varmuudella tunnettavissa palpoiden, on se pitänyt merkitä metallilangalla mammografiaohjauksessa.

Nykyään kirurginen biopsia voidaan korvata useissa tapauksissa digitaalisessa mammografiaohjauksessa stereotaktisesti tehtävällä kudosnäytteen ottamisella paksuneula- eli core-biopsian avulla. Kuva saadaan muodostetuksi lähes reaaliaikaisesti, joka mahdollistaa koepalan saamisen luotettavasti määrätystä kohdasta. Ennen mahdollista leikkausta potilaalle voidaan kertoa enemmän sairauden luonteesta. Uusi menetelmä tulee todennäköisesti muuttamaan rintasyövän diagnostista käytäntöä. Sen käyttöönotto tarjoaa myös mahdollisuuden suuriin rahallisiin säästöihin.

Wolf-Dieter RothArto HaapanenTimo Raudaskoski

Rintasyöpä on yleistynyt viime vuosina teollisuusmaissa ja nykyään se onkin naisten yleisin syöpämuoto. Usein rintasyöpä näkyy mammografiassa aikaisemmin kuin se tulee esille kliinisesti. Toisaalta hoitotulokset ovat parhaat, jos kasvain on toteamishetkellä pieni. Jotta rintasyöpä voitaisiin todeta varhaisvaiheessa, on mammografian käyttö lisääntynyt. Myös oireettomalle väestölle on alettu tehdä seulontatutkimuksia.

Mammografia ei kuitenkaan ole optimaalinen tutkimusmenetelmä. Vaikka sen avulla voidaan todeta kudoksen mahdollinen poikkeavuus, voidaan vain osassa tapauksista kohtalaisen varmasti päätellä, onko kyseessä hyvänlaatuinen muutos vai syöpäkasvain. Suuri joukko löydöksiä on sellaisia, joiden luonne jää epäselväksi ja jotka vaativat lisätutkimuksia. Jatkotutkimuksina tulevat kyseeseen ultraääni, mammografian lisä- ja suurennusprojektiot, ohutneulanäytteen sytologinen tutkiminen ja magneettitutkimus. Joskus näistä lisätutkimuksista saadaan arvokasta tietoa. Esimerkiksi kysta voidaan erottaa kiinteästä kasvaimesta ultraäänen avulla. Ohutneulabiopsian avulla saadaan usein tietoa muutoksen laadusta, mutta ohutneulabiopsian sensitiivisyys (65-99 %) ja spesifisyys (64-100 %) eivät ole riittävän hyvät. Ohutneulabiopsian osuvuus on hyvin riippuvaista radiologin ja patologin kokemuksesta. Riittämättömät näytteet ovat liian yleisiä (0-54%) (1). Usein siis syöpää ei voida poissulkea lisätutkimustenkaan jälkeen ja lopullinen diagnoosi saadaan selville vasta leikkauksen avulla. Leikkaus on kuitenkin invasiivinen ja kallis toimenpide. Tarvitaan siis menetelmä, jolla saadaan luotettava histologinen näyte erityisesti pienistä rintamuutoksista.

Elimistä, joissa epäillään pahanlaatuista muutosta, on jo kauan otettu histologisia biopsioita radiologisilla menetelmillä. Niiden käyttö ei vaadi avointa biopsiaa. Histologisia biopsioita on otettu esim. ultraääni-, tietokonetomografia-, magneettikuvaus- tai läpivalaisuohjauksessa hyvin tuloksin ja radiologisilla menetelmillä on vakiintunut asema maligniteettien diagnostiikassa. Rintasyöpädiagnostiikassa radiologisten menetelmien asema on monestakin syystä jäänyt tähän saakka vähäiseksi, ja avointa kirurgista biopsiaa on pidetty pitkään kiistämättömänä.

Ruotsalainen Björn Nordenström sovelsi 1970-luvulla ensimmäisenä stereotaktista periaatetta histologisten biopsioiden ottoon. Niinikään ruotsalainen Per Lindgren kehitti ensimmäisenä automaattisen biopsialaitteen histologisen näytteen saamiseksi elimistä. Näiden kahden tekniikan, stereotaktisen näytteenoton ja automaattisen biopsialaitteen käyttämistä yhdessä ovat kehittäneet etenkin Parker työtovereineen (2,3,4).

DIGITAALISESTI OHJATTU STEREOTAKTINEN RINTABIOPSIA

Aikaisemmissa stereotaktisissa laitteissa kuvantaminen perustui filmin käyttöön. Toimenpiteen aikana mammografiafilmit piti kehittää. Tämän vuoksi biopsian tekeminen oli hidasta ja hankalaa. Myös epätarkkuus lisääntyi, kun rinta pääsi liikkumaan filmien kehittämisen aikana. Toimenpide ei myöskään ollut potilaalle miellyttävä, koska sen aikana hänen piti olla useita minuutteja liikkumatta biopsialaitteen neulan kärki rinnassa.

Digitaalisen kuvantamisen soveltaminen mammografiaan on ollut edistysaskel. Kuvat saadaan valmiiksi muutamassa sekunnissa. Biopsia voidaan suorittaa tarkasti, koska potilaasta johtuva liike minimoituu ja biopsianeulan asentoa voidaan tarvittaessa muuttaa. Lisäksi digitaalinen kuvanmuodostus antaa hyödyllisiä mahdollisuuksia optimoida kuvan laatua jälkikäsittelyohjelmien avulla (5,6,7). Biopsiatarkoitukseen riittää rajoitettu kuva-ala. Käyttämässämme laitteessa digitaalinen kuva saadaan 5 x 5 cm:n alalta. Seuraavassa esitämme tuloksia, joita on saatu Instrumentarium Imaging Delta -16 digitaalisella mammografialaitteella. Laite on tehty biopsiatarkoituksiin.

Maaliskuun 1995 ja elokuun 1996 välisenä aikana Seinäjoen Lääketieteellisessä Tutkimuslaitoksessa tehtiin digitaalisessa mammografiakontrollissa 202 rinnan histologista biopsiaa. Biopsiat tehtiin käyttäen Instrumentarium Alfa RT -mammografialaitetta, johon on yhdistetty Delta-16 digitaalinen kuvantamis- ja biopsiayksikkö.

Samaan aikaan tehtiin lisäksi 85 histologista biopsiaa ultraäänikontrollissa. Ultraäänilaite oli Diasonics Spectra varustettuna väridopplerilla ja 10 MHz:n anturilla.

Lähes kaikki koepalat otettiin BIP-merkkisellä automaattisella biopsialaitteella. Ensimmäiset 12 biopsiaa tehtiin vanhanaikaisemmalla biopsialaitteella. Neulan paksuus oli 14 G, ja sillä saadaan biopsiassa kudoskappaleita, joiden läpimitta on 2 mm ja pituus 22 mm (8).

Kudosnäytteet tutkittiin histologisesti. Potilaiden veren hyytymistekijöitä ei tutkittu etukäteen. Yhdelle potilaalle biopsia tehtiin Marevan-hoidon aikana.

Jos kohteena oli rajoittunut massa, koepala otettiin yleensä viidestä kohdasta. Jos kohteena oli mikrokalkkikeräymä, biopsioita otettiin useampia (9).

Kaikki potilaat, joiden biopsiassa todettiin invasiivinen pahanlaatuinen kasvain, lähetettiin leikkaukseen. Leikkaukseen lähetettiin myös kaksi potilasta, joiden biopsiassa oli todettu atyyppinen hyperplasia ja kuusi potilasta, joiden näytteissä epäiltiin duktaalista in situ -karsinoomaa. Lisäksi leikkaukseen lähetettiin kaksi potilasta, joiden PAD oli intraduktaalinen papilomatoosi, yksi atyyppinen fibroosi ja yksi potilas, jolla biopsiassa epäiltiin jättifibroadenoomaa tai cystosarcoma phylloidesta. Näiden lisäksi neljällä potilaalla oli ristiriitaa histologisen ja mammografialöydöksen välillä.

TULOKSET

Digitaalisella stereotaktisella menetelmällä analysoitiin saadut 202 histologista näytettä (131 rajoittunutta tuumoria ja 71 mikrokalkkikeräymää). 46 tapauksessa (22,8 %) todettiin pahanlaatuista kudosta. 143 tapauksessa (70,8 %) saatiin hyvänlaatuinen histologinen diagnoosi. Kuudessa tapauksessa (3 %) näytteessä todettiin duktaalinen in situ -karsinooma (DCIS). Seitsemässä tapauksessa (3,4 %) patologi suositteli kudosmuutosten poistoa diagnoosin varmentamiseksi.

Histologiset diagnoosit jakautuivat taulukon 1 mukaisesti. Kaikki potilaat, joiden paksuneulabiopsiassa ei ollut selvästi hyvänlaatuinen löydös, lähetettiin leikkaukseen. Paksuneulabiopsiadiagnoosin ja leikkausdiagnoosin välinen vertailu on taulukossa 2.

Yhdelle potilaalle tehtiin kolmesti paksuneulabiopsia, koska kahdesta saatiin vain niukka materiaali, vasta kolmannessa biopsiassa löytyi duktaalinen karsinooma (gradus 1). Tämä potilas kuuluu sarjamme ensimmäisiin.

Neljälle potilaalle tehtiin benignistä biopsiavastauksesta huolimatta vielä avoin biopsia lankamerkkauksen jälkeen, koska heillä esiintyi ristiriita mammografialöydöksen ja paksuneulabiopsiavastauksen välillä. Yhdeltä löydettiin syöpä, duktaalinen karsinooma (gradus 2). Potilaat, joilla oli kiistämätön benigni löydös, jätettiin seurantaan. Osa heistä on käynyt kontrollimammografiassa vuosi paksuneulabiopsian jälkeen.

MENETELMÄN VAIKUTUS RINTASYÖVÄN DIAGNOSTIIKKAAN

Digitaalisessa mammografiaohjauksessa tehtävää histologista koepalan ottoa voidaan suositella selkeäksi vaihtoehdoksi kirurgiselle biopsialle. Sen spesifisyys syövän suhteen on 100 %. Yhdysvalloissa tehdyn monikeskustutkimuksen mukaan sen sensitiivisyys on noin 95 % (3).

Diagnostisessa mielessä tehdyltä jääleikkeen tutkimiselta vältytään useimmiten. Siihen tiedetään liittyvän virheitä ja se lisää kustannuksia ja pidentää leikkaukseen kuluvaa aikaa.

Paksuneulabiopsian käyttöönoton jälkeen ohutneulabiopsian merkitys on huomattavasti vähentynyt. Käytämme sitä enää vain poikkeustapauksissa, koska sen sensitiivisyys ja spesifisyys ovat heikot.

PAKSUNEULA- ELI CORE-BIOPSIAN ETUJA JA RAJOITUKSIA

Lue myös

Kyseessä on polikliininen toimenpide, joka ei vaadi yleisanestesiaa. Spesifi histologinen diagnoosi saadaan ennen leikkausta ja leikkaus voidaan suunnitella paremmin ja potilaalle voidaan kertoa etukäteen sairauden luonteesta ja tulevasta toimenpiteestä.

Paksuneulabiopsia ei aiheuta arpea eikä deformiteettia, jotka saattaisivat myöhemmin vaikeuttaa mammografian tulkintaa (10). Huolimatta siitä, että kaikilta potilailta otettiin useita koepaloja, mainittavia haittoja biopsiasta ei ilmaantunut. Yhdelle potilaalle biopsia tehtiin Marevan-hoidon aikana eikä hänellekään ilmaantunut haittavaikutuksia.

Atyyppisessa hyperplasiassa ja in situ -karsinoomassa paksuneulabiopsian sensitiivisyys on sen sijaan niin heikko (noin 50 %), että lopullinen diagnoosi saadaan vasta avoimen kirurgisen biopsian avulla (11,12). Säteittäiset arpimuutokset eivät myöskään ole paksuneulabiopsian indikaatio; ne vaativat avoimen kirurgisen biopsian.

Biopsiaan yleensä tiedetään liittyvän ainakin teoreettisesti metastasoinninkin riskiä. Pitkäaikaisia seurantatutkimuksia tästä asiasta ei ole käytössä. Riskin uskotaan olevan noin 0,003-0,009 %.

Epäselvää onkin vielä kuinka usein .pistoskanava johtaa kliinisesti etäpesäkkeiden muodostumiseen (13,14).

Paksuneulabiopsian kustannukset ovat murto-osa kirurgisen biopsian hinnasta; sen käyttöönotto tarjoaa mahdollisuuksia suuriin rahallisiin säästöihin (15,16,17).

Mammografian herkkyys rintasyövän löytämiseksi lisääntyy, koska potilaita voidaan lähettää biopsiaan vapaammin.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Wolf-Dieter Roth
LL, radiologian erikoislääkäri
Arto Haapanen
LKT, radiologian dosentti
Timo Raudaskoski
LL, radiologian erikoislääkäri
Seinäjoen Lääketieteellinen Tutkimuslaitos Oy, röntgenosasto


Kirjallisuutta
1
Jackson V. The status of mammographically guided fine needle aspiration biopsy of nonpalpable breast lesions. Radiol Clin North Am 1992;30:155-156.
2
Burbank F, Parker S. Stereotactic core biopsy - A replacement for surgical breast biopsy. Surg Tech Int ll:179-186.
3
Parker S, Burbank F, Jackman R, Aucreman C. Percutaneous large-core breast biopsy: a multi-institutional study. Radiology 1994;193:359-364.
4
Parker S, Lovin J, Jobe W, Luethke J. Stereotactic breast biopsy with a biopsy gun. Radiology 1990;176:741-747.
5
Dershaw D, Fleischman R, Liberman L, Deuch B, Abramson A, Hann L. Use of digital mammography in needle localization procedures. AJR 1993;161:559-562.
6
Kegelmeyer W, Pruneda J, Bourland P, Hillis A, Riggs M, Nipper M. Computer-aided mammographic screening for spiculated lesions. Radiology 1994;191:331-337.
7
Vyborny C, Giger M. Computer vision and artificial intelligence in mammography. AJR 1994;162:699-708.
8
Nath M, Robinson T, Tobon H, Chough D, Sumkin J. Automated large core needle biopsy of surgical removed breast lesions: comparision of samples obtained with 14-, 16-, and 18-gauge needles. Radiology 1995;197:739-742.
9
Liberman L, Dershaw D, Rosen P, Abramson A, Deutch B, Hann L. Stereotaxic 14-gauge breast biopsy: how many core biopsy specimens are needed? Radiology 1994;192: 793-795.
10
Kaye M, Vicinanza-Adami C, Sullivan M. Mammographic findings after stereotaxic biopsy of the breast performed with large core needles. Radiology 1994;192:149-151.
11
Jackman R, Nowels K, Shepard M, Finkelstein S, Marzoni F: Stereotaxic large-core needle biopsy of 450 nonpalpable breast lesions with surgical correlation in lesions with cancer or atypical hyperplacia. Radiology 1994;193:91-95.
12
Liberman L, Cohen M, Dershaw D, Abramson A, Hann L, Rosen P. Atypical ductal hyperplasia diagnosed at stereotaxic core biopsy of breast lesions: an indication for surgical biopsy. AJR 1995;164:1111-1113.
13
Yongson B, Cranor M, Rosen P. Epithelial displacement in surgical breast specimens following needling procedures. Am J Surg Pathol 1994;18(9):869-903.
14
Harter L, Curtis J, Ponto G, Graig P. Malignant seeding of the needle tract during stereotactic core breast biopsy. Radiology 1992;185: 713-714.
15
Doyle A, Murray K, Nelson E, Bragg D. Selective use of image-guided lagre core needle biopsy of the breast: accuracy and cost effectiveness. AJR 1995;165:281-284.
16
Liberman L, Fahs M, Dershaw D, Bonaccio E, Abramson A. Impact of stereotaxic core breast biopsy on cost of diagnosis. Radiology 1995;195:633-637.
17
Lindfors K, Rosenquist C. Needle core biopsy guided with mammography: A study of cost effectiveness. Radiology 1994;190:217-222.

Taulukot
1 Taulukko 1
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030