Hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyys Suomessa 2011

Hoitoon liittyvät infektiot eli sairaalainfektiot ovat infektioita, jotka saavat alkunsa terveydenhuollon toimintayksikössä tai liittyvät siellä tehtyihin toimenpiteisiin (1). Ne lisäävät sairastavuutta ja kuolleisuutta sekä hoidon kustannuksia (2,3). Hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyys on yksi hoidon laadun mittareista ja niiden torjunta on merkittävä osa potilasturvallisuutta.

Hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyttä voidaan jatkuvan seurannan lisäksi selvittää prevalenssitutkimuksella (4). Useissa Euroopan maissa onkin kahden viime vuosikymmenen aikana tehty kansallisia prevalenssitutkimuksia (5). Suomessa tämäntyyppinen laaja tutkimus tehtiin vuonna 2005, ja sen jälkeen yksittäiset sairaalat ovat toistaneet omia kartoituksiaan (6). Lisäksi vuosina 2008-2009 tehtiin kansallisesti kattava prevalenssitutkimus vastasyntyneiden tehohoitoyksiköissä (7).

Vuoden 2005 jälkeen tarkoituksena oli toistaa kansallinen prevalenssitutkimus vuonna 2010. Euroopan tautikeskuksen (ECDC) kanssa yhteistyössä suunniteltu eurooppalainen prevalenssitutkimus alkoi kuitenkin hahmottua jo tätä ennen, ja näin ollen alkuperäistä suunnitelmaa muutettiin. ECDC:n prevalenssitutkimusta pilotoitiin Suomessa ja useissa muissa EU-maissa syksyllä 2010. Koko EU:n laajuinen tutkimus toteutetaan kolmessa aallossa vuosien 2011-12 aikana, Suomessa tutkimus tehtiin loppuvuonna 2011.

Tutkimuksen tavoitteena on arvioida hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyttä ja mikrobilääkkeiden käyttöä eurooppalaisissa akuuttisairaaloissa ja vakioida sitä potilasmateriaalin ja erikoisalojen suhteen. Tutkimuksen tuloksia julkistamalla lisätään tietoisuutta, kehitetään seurantaa ja pyritään tunnistamaan ongelma-alueita. Seuraavassa kuvaamme tulokset Suomen osalta.

Aineisto ja menetelmät

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) lähetti kutsun ECDC:n prevalenssitutkimukseen toukokuussa 2011. Kutsu lähetettiin sairaanhoitopiirien johtajille ja tartuntataudeista vastaaville lääkäreille sekä akuuttisairaaloiden johtajille. Tutkimukseen osallistuminen oli vapaaehtoista. Prevalenssitutkimus tehtiin sairaaloissa yhden tai tarvittaessa useamman päivän aikana 1.10.-6.11.2011. Akuuttisairaaloiden kaikki vuodepaikat kuuluivat tutkimuksen piiriin, mutta osallistuville sairaaloille annettiin mahdollisuus tehdä rajauksia voimavarojensa ja tarpeidensa mukaan.

Kaikki tutkimushetkellä sairaalassa sisällä olleet potilaat otettiin mukaan tutkimukseen lukuun ottamatta polikliinisiä tai päiväkirurgisia potilaita. Jokaisesta potilaasta täytettiin kolmeen osioon jaettu tiedonkeruulomake. Tiedonkeruun suoritti sairaaloiden oma infektiotiimi (hygieniahoitaja, infektiolääkäri ja/tai kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri) yhdessä osastohenkilökunnan kanssa. Kustakin sairaalasta kaksi infektiotiimin jäsentä perehdytettiin prevalenssitutkimuksen suorittamiseen, tietojen keräämiseen ja käytettyihin infektiomääritelmiin THL:ssä 13.9. ja 15.9. 2011 järjestetyissä koulutustilaisuuksissa. Tämän jälkeen nämä henkilöt kouluttivat sairaaloissaan muita tutkimukseen osallistuvia henkilöitä.

Tietoja kerättäessä käytiin läpi sekä sähköiset että edelleen paperilla pidettävät potilasasiakirjat, radiologiset vastaukset ja laboratoriotulokset. Lomakkeen ensimmäisessä osiossa kerättiin potilaan yleisten tietojen (henkilötunnus tai vaihtoehtoisesti yksilöllinen tunnistenumero myöhempien tarkistusten tekoa varten, ikä, sukupuoli) lisäksi seuraavat tiedot: osaston tunnus, sairaalaan sisäänottopäivä, osaston erikoisala, potilaan erikoisala, leikkaus samalla hoitojaksolla, perustaudin vaikeusaste, sekä vierasesineet (virtsatie- ja keskuslaskimokatetri, perifeerinen verisuonikatetri, keinotekoinen ilmatie).

Perustaudin vaikeusaste määriteltiin potilaan yleistä terveydentilaa kuvaavalla McCaben luokituksella (8):

1) Ei kuolemanvaraa: potilaalla on perustauti, johon ei liity kuolemanvaaraa.

2) Kuolemanvaara 4 vuoden sisällä: potilaalla on yksi tai useampi perustauti, johon liittyy lisääntynyt kuolemanvaara lähimmän 4 vuoden sisällä.

3) Välitön kuolemanvaara: potilaalla on perustauti tai sairaalantulon syynä on sairaus, johon liittyy välitön kuolemanvaara, joka ei ole hoidolla nopeasti poistettavissa. Tähän luokkaan kuuluvat mm. vakavimmin sairaat tehohoitopotilaat ja terminaalihoidossa olevat syöpäpotilaat.

Lomakkeen toiseen osioon kirjattiin mikrobilääkkeen valmistenimen lisäksi hoidon aihe (infektion hoito, leikkausprofylaksi, muu profylaksi), hoidon diagnoosi (anatominen sijainti) ja tieto siitä, oliko lääkityksen aiheesta merkintä potilasasiakirjoissa. Ainoastaan tutkimuspäivän mikrobilääkitys otettiin huomioon, paitsi kirurginen profylaksi edellisen vuorokauden ajalta hoidon keston määrittelemiseksi (kerta-annos, alle vrk, yli vrk).

Lomakkeen kolmannessa osiossa selvitettiin, oliko potilaalla infektio-oireita tai saiko potilas hoitoa, yleensä mikrobilääkitystä, joka viittaa aktiiviseen hoitoon liittyvään infektioon. Infektiotyyppiä määriteltäessä käytettiin yhteistyössä ECDC:n kanssa laadittuja kriteereitä, jotka perustuvat Suomessakin aiemmin käytettyihin CDC:n (Centers for Disease Prevention and Control) määritelmiin ja eurooppalaisiin HELICS:n (Hospitals in Europe Link for Infection Control and Surveillance) määritelmiin (9,10). Aktiivisista hoitoon liittyvistä infektioista kirjattiin tyyppi, mahdollinen vierasesine tietyissä infektioissa, alkamispäivä mikäli infektio oli alkanut saman hoitojakson aikana, tiedossa oleva aiheuttajamikrobi sekä mikrobien tiettyjä resistenssiominaisuuksia.

Tiedonkeruulomakkeet lähetettiin THL:ään, jossa ne tarkastettiin ja täydennettiin pakollisten kenttien osalta ja tallennettiin lukuun ottamatta henkilötunnusta. Tulokset analysoitiin yhteistyössä ECDC:n kanssa. Infektioista, mikrobilääkkeistä, mikrobeista ja riskitekijöistä laskettiin tärkeimmät tunnusluvut. Infektioiden esiintyvyys (%) laskettiin jakamalla potilaiden, joilla oli vähintään yksi hoitoon liittyvään infektio, lukumäärä kaikkien tutkittujen potilaiden lukumäärällä. Mikrobilääkkeiden käytön esiintyvyys (%) laskettiin vastaavasti jakamalla vähintään yhtä mikrobilääkettä saavien potilaiden lukumäärä kaikkien tutkittujen potilaiden lukumäärällä. Infektiotyyppejä, mikrobeja ja mikrobilääkehoitoja ei tarkasteltu potilaittain, vaan jakaumana, koska yksittäisellä potilaalla saattoi olla useita infektioita tai useita mikrobilääkehoitoja.

Sairaalakohtainen palaute annettiin helmi-maaliskuussa 2012. Sairaalat saivat oman sairaalansa tulokset, yhteenlasketut tiedot koko maasta sekä erikoisalojen ja potilasmateriaalin suhteen vakioidut infektioiden ja mikrobilääkkeiden käytön esiintyvyysprosentit. Tulokset ovat luottamuksellisia siten, että yksittäisiä potilaita tai sairaaloita koskevia tietoja ei julkaista.

Tulokset

Tutkimuksen osallistui 59 sairaalaa: 5 yliopistosairaalaa (14 yksikköä), 15 keskussairaalaa ja 30 muuta akuuttisairaalaa. Sairaaloista 58 % (34/59) rajasi tutkimukseen mukaan otettuja osastoja; kolmannes sairaaloista (19/59) jätti pois osan psykiatrisista osastoista tai ne kaikki.

Tutkittuja potilaita oli yhteensä 9 712, ja heistä 716:lla oli tutkimuspäivänä hoitoon liittyvän infektion oireita tai meneillään oleva hoito. Hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyys oli 7,4 % (95 %:n luottamusväli 6,9-7,9 %). Kaikkiaan hoitoon liittyviä infektioita todettiin 771. Hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyys oli miehillä suurempi kuin naisilla (8,5 % vs. 6,4 %; p < 0,001). Infektiopotilaat olivat vanhempia kuin potilaat, joilla ei ollut infektiota (iän mediaani 61 vs. 65 v; p < 0,001).

Infektioista 59,1 % (456/771) oli saanut alkunsa saman hoitojakson aikana, 25,4 % (196/771) liittyi saman sairaalan aiempaan hoitojaksoon ja 13,1 % (101/771) toiseen akuuttisairaalaan, ja 2,3 % (18/771) infektioista oli alkuperältään tuntematon tai muu.

Hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyys oli suurin anestesiologian ja tehohoidon, syöpätautien, neurokirurgian ja sisätautien yksiköissä (taulukko 1). Esiintyvyys oli suurempi potilailla, joille oli tehty kirurginen toimenpide samalla hoitojaksolla (11,0 % vs. 5,8 %; p < 0,001) tai joilla oli vaikeampia perustauteja (McCaben luokka 1: 4,6 %; luokka 2: 10,8 %; luokka 3: 18,1 %; p < 0,001).

Infektiotyypit vaihtelivat erikoisaloittain (taulukko 2). Kirurgian potilailla suurin osa infektioista oli leikkausalueen infektioita ja sisätautipotilailla veriviljelypositiivisia infektioita ja kliinisiä sepsiksiä sekä keuhkokuumeita. Yleisinfektioista lähes puolet (73/157) oli veriviljelypositiivisia infektioita ja loput kliinisiä sepsiksiä (84/157). Virtsatieinfektioiden osuus oli suurin neurologian, neurokirurgian ja naistentautien yksiköissä. Virtsatieinfektioista suurin osa (82/96) oli mikrobiologisesti varmennettuja oireisia alempien virtsateiden infektioita. Keuhkokuumeiden osuus korostui erityisesti neurokirurgian, neurologian ja keuhkosairauksien yksiköiden potilailla. Keuhkokuumeista suurin osa (120/140) todettiin pelkästään radiologisen näytön ja kliinisten oireiden perusteella ilman mikrobiologisia tutkimuksia. Leikkausalueen infektioista suurin osa oli elinalueen (82/184) ja syviä leikkausalueen infektioita (65/184), pieni osa pinnallisia (37/184).

Mikrobiologinen näyte oli positiivinen 47 %:ssa infektioista (360/771). Kaikkiaan mikrobilöydöksiä tehtiin 462. Tavallisimpia infektioiden aiheuttajamikrobeja olivat Staphylococcus aureus, enterokokit ja Escherichia coli (taulukko 3). Mikrobilääkeresistenssin osalta tutkituista Staphylococcus aureus -bakteereista 4,1 % (2/49) oli metisilliinille resistenttejä ja E. coli- ja Klebsiella pneumoniae -bakteereista 10,8 % (7/65) oli resistenttejä kolmannen polven kefalosporiineille. Vankomysiinille resistenttejä enterokokkeja ei todettu. Aiheuttajamikrobit vaihtelivat infektiotyypeittäin. Leikkausalueen infektioita ja veriviljelypositiivisia infektioita aiheuttivat tavallisimmin S. aureus ja koagulaasinegatiiviset stafylokokit, virtsatieinfektioita E. coli ja enterokokit. Keuhkokuumeissa saatiin suhteellisen harvoin aiheuttajamikrobia selville (14 %, 20/140), yleisimpinä kandidalajit ja Staphylococcus aureus. Ruoansulatuskanavan infektioista, joissa aiheuttajamikrobi oli selvillä, 51 % (31/61) oli Clostridium difficilen aiheuttamia (kaikista hoitoon liittyvistä infektioista 31/771, 4 %).

Tutkimuspäivänä 50 %:lla (4871/9712) potilaista oli perifeerinen katetri, 18 %:lla (1756/9712) virtsatiekatetri, 5 %:lla (525/9712) keskuslaskimokatetri ja 2 %:lla (176/9712) keinotekoinen ilmatie. Infektioiden esiintyvyys oli suurempi potilailla, joilla oli jokin vierasesine (keskuslaskimokatetri 32,6 % vs. 5,9 %, p < 0,001; virtsakatetri 13,7 % vs. 5,9 %, p < 0,001; keinotekoinen ilmatie 26,7 % vs. 7,0 %, p < 0,001; perifeerinen katetri 10,4 % vs. 4,3 % p < 0,001).

Potilaista 40,5 % (3934/9712) sai tutkimuspäivänä vähintään yhtä mikrobilääkettä: 7,7 %:lla (750/9712) lääkityksen aihe oli sairaalainfektio, 20,5 %:lla avohoitoinfektio ja 1,0 %:lla pitkäaikaishoitolaitokseen liittyvä infektio. Potilaista 6,1 %:lla (589/9712) oli kirurgian profylaksilääkitys (2,9 %:lla kerta-annos; 0,7 %:lla alle vuorokauden kestänyt useamman annoksen profylaksi; 2,4 %:lla yli vuorokauden kestänyt profylaksi). Lisäksi potilaista 3,8 % sai muuta profylaktista mikrobilääkehoitoa, 0,7 % mikrobilääkehoitoa jonkin muun, määritellyn aiheen perusteella ja 0,8 % tuntemattoman aiheen vuoksi. Kaikista mikrobilääkkeistä 63 % annettiin suoneen. Tehohoidossa olevista potilaista 58 % sai vähintään yhtä mikrobilääkettä. Yleisimpiä mikrobilääkkeitä olivat toisen polven kefalosporiinit, metronidatsoli, beetalaktamaasinestäjän sisältävät yhdistelmäpenisilliinit sekä kinolonijohdokset (kuvio 1).

Pohdinta

Yhteistyössä ECDC:n kanssa tehty prevalenssitutkimus antoi tuoreen kuvan hoitoon liittyvien infektioiden tilanteesta suomalaisissa akuuttisairaaloissa. Tutkimukseen osallistuivat käytännössä kaikki suomalaiset akuuttisairaalat: kaikki yliopisto- ja keskussairaalat sekä 30 muuta sairaalaa. Se kattoi kaikki hoitoon liittyvät infektiotyypit akuuttisairaanhoidon kaikilla vuodeosastoilla, vaikkakin osa sairaaloista jätti pois joitain erikoisaloja, etenkin psykiatriaa. Toisin kuin vuoden 2005 prevalenssitutkimuksessa mukana oli myös lastenosastoja.

Tutkimuksen tulokset olivat hyvin samansuuntaisia kuin vuoden 2005 kansallisessa prevalenssitutkimuksessa (6). Infektioprosentti oli jonkin verran edellistä pienempi (7,4 % vs. 8,5%). Vuonna 2005 tutkimukseen osallistuivat kaikki yliopisto- ja keskussairaalat, mutta tällä kertaa mukana oli enemmän pienempiä akuuttisairaaloita. Infektioprosenttia pienensi todennäköisesti myös terveiden vastasyntyneiden, lastentautien ja psykiatrian yksiköiden mukanaolo. Myös uusilla infektiomääritelmillä saattaa olla merkitystä. Erityisesti keuhkokuumeen ja veriviljelypositiivisten infektioiden määritelmät poikkesivat, eikä oireetonta bakteriuriaa raportoitu uudessa tutkimuksessa.

Infektioista neljännes oli leikkausalueen infektioita. Näistä suuri osa oli syviä tai elinalueen infektioita. Tätä selittää osaltaan se, että lievempiä pinnallisia leikkaushaavainfektioita ei yleensä todeta eikä hoideta sairaalassa. Muita yleisimpiä infektiotyyppejä olivat yleisinfektiot (veriviljelypositiiviset infektiot tai kliiniset sepsikset) ja keuhkokuumeet. Koska vakavat infektiot pidentävät hoitoaikoja, on hyvä huomata, että prevalenssitutkimus tyypillisesti yliarvioi näiden infektioiden osuutta ja hoitoaikojen lyhentyminen korostaa tätä entisestään. Aiempaan tapaan infektioiden esiintyvyys ja infektiotyypit vaihtelivat erikoisaloittain, esiintyvyys oli suurempi perustautien vaikeusasteen kasvaessa ja iäkkäämmillä potilailla. Vierasesineiden käyttö oli yleistä. Todetut aiheuttajamikrobit olivat pääsääntöisesti samoja kuin vuonna 2005 ja resistenttien mikrobien aiheuttamat infektiot olivat varsin harvinaisia, joskin mahdollisten laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavien ESBL-bakteerikantojen (Extended Spectrum Beta-Lactamase) aiheuttamia infektioita oli selvästi enemmän (7/771 vs. 1/753) (6).

Mikrobilääkkeiden käyttö oli aavistuksen yleisempää kuin vuonna 2005 (40,5 % vs. 39,2 %). Vuonna 2005 käytetyimpiä mikrobilääkkeitä olivat kefalosporiinit, fluorokinolonit, metronidatsoli ja penisilliinit (11). Tuoreessa prevalenssitutkimuksessa yleisin ryhmä oli edelleen kefalosporiinit, mutta penisilliinijohdokset kiilasivat fluorokinolonien ja metronidatsolin edelle toiselle sijalle. Yksittäisistä mikrobilääkkeistä ylivoimaisesti käytetyin oli kefuroksiimi, joka oli yleisin mikrobilääke myös vuonna 2005. Lähes kaksi kolmasosaa mikrobilääkkeistä annettiin suoneen, kuten myös vuonna 2005 (63 % vs. 60 %). Tehohoito-osastojen potilaista lähes 60 % sai vähintään yhtä mikrobilääkettä (58 % vs. 53 %). Suositusta pitempään (1 vrk) jatkuneita leikkauspotilaiden profylaktisia lääkityksiä ilmeni huomattavan usein. Mikrobilääkkeiden runsas käyttö lisää resistenttien kantojen valintapainetta erityisesti sairaaloissa, ympäristössä, jossa huomattavan suuri osuus väestöstä saa mikrobilääkitystä. Toisaalta mikrobilääkkeiden käyttöön liittyy myös muita ongelmia, kuten Clostridium difficile -infektiot, joita tartuntatautirekisteriseurannan perusteella on osin onnistuttu torjumaan (12).

Euroopan laajuisen prevalenssitutkimuksen tavoitteena - kuten Suomessa vuonna 2005 - oli kehittää seurantaa ja lisätä tietoisuutta hoitoon liittyvistä infektioista sekä lisäksi tarjota yhteinen työkalu eri maiden käyttöön. Tutkimus toteutettiin samoin määritelmin kaikissa EU- ja EFTA-maissa, osassa vielä vuoden 2012 kuluessa. Kattavat Euroopan tulokset ovat siis todennäköisesti saatavilla vasta ensi vuoden puolella. Viimeksi kuluneiden parinkymmenen vuoden aikana useat maat ovat tehneet kansallisia prevalenssitutkimuksia. Vuoden 2005 jälkeen tehdyissä tutkimuksissa infektioprosentti on vaihdellut laajasti (3,4-9,5 %) (6,13-19) (taulukko 4). On hyvin mahdollista, että aiemmissa tutkimuksissa ilmenneet infektioprosenttien väliset erot eivät ole todellisia vaan johtuvat menetelmäeroista, joista tärkeimpiä ovat sairaaloiden (akuuttisairaalat/pitkäaikaishoitolaitokset) ja potilaiden (erikoisalat) valinta, tutkijoiden valinta ja koulutus (sairaalan oma tiimi/ulkopuoliset tekijät), menetelmät, joilla hoitoon liittyviä infektioita havaitaan (mikrobiologisen diagnostiikan saatavuus ja käyttö) sekä kartoitetut infektiotyypit (kaikki/tavallisimmat tyypit/pelkästään tietyt infektiot). Nämä ovat vaihdelleet eri Euroopan maiden prevalenssitutkimuksissa, ja siksi erityisesti aiempien tutkimusten tulosten vertailua pitää välttää. Kaikki seikat korjaannu yhteisten tutkimusmenetelmien tai määritelmien myötä, ja lisäksi lukuja tulkittaessa on hyvä muistaa, että prevalenssitutkimus on aina altis sattuman vaikutukselle. Mikäli ajallista vertailua esimerkiksi laitoksen sisällä halutaan tehdä, prevalenssitutkimuksia on tehtävä toistetusti tai vaihtoehtoisesti tehtävä tiettyjen infektiotyyppien jatkuvaa insidenssiseurantaa.

Seurantamenetelmästä riippumatta infektiomääritelmien on oltava yhteneviä sairaaloiden tai tutkimusten ajankohtien kesken. ECDC:n standardoitu tutkimusprotokolla on tarkoitettu pelkästään akuuttisairaaloille, ja se antaa mahdollisuuden yhteisten määritelmien käyttöön. Valitettavasti uudet määritelmät ovat monimutkaisia, kuten edellisessä prevalenssitutkimuksessa käytetyt CDC:n määritelmät. Sitä paitsi mm. keuhkokuumeen ja verisuonikatetreihin liittyvien infektioiden diagnostiikka on käytännössäkin hyvin vaikeaa (9,10).

Osallistuville sairaaloille olennaista on henkilökunnan kouluttaminen prevalenssitutkimuksen tekemiseen ja näin saadut hyödyt. Tutkimus lisää tietoisuutta infektioiden torjunnasta myös osastotasolla ja voi tiivistää yhteistyötä infektiotiimien ja osastojen linkkihoitajien välillä. Kansainvälinen tai kansallinen tutkimus saattaa lisäksi saada enemmän huomiota kuin tuttu, jokapäiväinen seurantatoiminta. Samalla prevalenssitutkimuksessa saadaan sairaalan poikkileikkaus yhdeltä päivältä ja se tuo esille infektio-ongelmien laajuutta ja infektiotyyppejä. Tällöin seurantaa voidaan suunnata näille ongelma-alueille ja tehostaa muita torjuntatoimia.

Tästä asiasta tiedettiin

• Hoitoon liittyvät infektiot ovat merkittävä uhka potilasturvallisuudelle.

• Prevalenssitutkimuksella voidaan saada yleiskuva sairaaloiden infektiotilanteesta.

• Vuonna 2005 infektioprevalenssi Suomessa oli 9 %, joka oli samaa tasoa kuin muualla Euroopassa (3-10 %).

Tämä tutkimus opetti

• Mikrobilääkkeiden käyttö suomalaisissa akuuttisairaaloissa on edelleen varsin runsasta.

• Kirurgisten potilaiden profylaktinen lääkitys jatkuu usein pitempään kuin suositellaan eli yli vuorokauden ajan.

• Ruoansulatuskanavan infektioista puolet oli Clostridium difficilen aiheuttamia.