Hoitoon liittyvien infektioiden prevalenssi HUS-alueen terveyskeskussairaaloissa 2015

Hoitoon liittyvät infektiot lisäävät hoidon kustannuksia ja potilaiden sairaustaakkaa. Ne ovat uhka potilasturvallisuudelle ja aiheuttavat myös kuolemia. Hoitoon liittyvä infektio saa alkunsa muun sairauden hoidon yhteydessä eikä ole ollut havaittavissa tai itämässä potilaan tullessa hoitoon. Aiheuttajamikrobi voi olla peräisin toisista potilaista, henkilökunnasta tai ympäristöstä, mutta useimmin potilaasta itsestään (1).

Vähintään 20 % hoitoon liittyvistä infektioista on ehkäistävissä. Ehkäisyn mahdollisuudet ja menetelmät ratkaisee infektion tyyppi. Hyvä käsihygienia on keskeistä kaikkien infektiotyyppien torjunnassa. Torjuntaa voidaan tehostaa ilman merkittäviä lisäkustannuksia muuttamalla toimintatapoja (1).

Uusi tartuntatautilaki (1.3.2017) velvoittaa sairaaloiden lisäksi pitkäaikaishoitolaitokset hoitoon liittyvien infektioiden seurantaan (2). Seuranta tuo tietoa torjuntatoimien kohdentamisen ja resursoinnin pohjaksi – ilman sitä on vaikea havaita parannuskohteita.

Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta ei ole ollut rutiinia kaikissa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) alueen terveyskeskussairaaloissa. Vallitsevuus- eli prevalenssitutkimus on toimiva tapa aloittaa seuranta. Se voi kattaa kerralla kaikki infektiotyypit, joten sen avulla on mahdollista havaita ongelmakohtia. Siinä on myös helppo kerätä tietoa infektioiden riskitekijöistä ja mikrobilääkkeiden käytöstä. Se on kertaluonteinen ja tekohetkellään työläs eikä välttämättä osoita epidemioita. Toistamalla tutkimus määrävälein voidaan kuitenkin tutkia muutoksia. Tutkimuksella on myös koulutuksellinen merkitys, sillä siinä voidaan tehdä tutuksi hoitoon liittyvän infektion käsite ja ehkäistävyys.

Suomessa on tehty kolme valtakunnallista akuuttisairaaloiden prevalenssitutkimusta Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen organisoimana vuosina 2005, 2011 ja 2016 (3,4,5). Näistä kaksi jälkimmäistä olivat osa Euroopan tautikeskuksen (ECDC) koordinoimaa toimintaa. Eri puolilla Suomea terveyskeskussairaaloissa on toteutettu prevalenssitutkimuksia joko omana toimintana tai erikoissairaanhoidon ohjaamana (6,7). Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä on tehty kartoitus infektioiden torjunnasta pitkäaikaishoidon yksiköissä (8).

HUS:n liikkuva hoitoon liittyvien infektioiden torjuntayksikkö eli Mobiiliyksikkö toteutti alueen terveyskeskussairaaloiden kanssa ensimmäisen alueellisen hoitoon liittyvien infektioiden prevalenssitutkimuksen syyskuussa 2015. Terveyskeskussairaaloiden tuloksia ei ole aiemmin raportoitu tässä laajuudessa.

Aineisto ja menetelmät

HUS Mobiiliyksikkö lähetti prevalenssitutkimuskutsun 24 kuntaan keväällä 2015. Terveyskeskussairaaloiden lisäksi mukaan kutsuttiin kolme yksityistä sairaalaa, joissa hoidetaan samankaltaisia potilaita. Tutkimukseen osallistuminen oli vapaaehtoista. Tutkimus tehtiin 21.9.–2.10.2015 sairaaloiden itse valitsemien 1–2 arkipäivän aikana.

Tiedonkeruulomake (Liite 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 16/2018) täytettiin jokaisesta tutkimuspäivänä klo 8 osastolla kirjoilla olevasta potilaasta. Sairaalan hygieniahoitaja täytti lomakkeen potilaan oman hoitajan kanssa. Lomake täytettiin potilasasiakirjamerkintöjen perusteella eikä potilaan luona käyty tutkimuksen vuoksi. Lomakkeeseen merkittiin sairaalan tiedot, potilaan taustatietoja, hoitoon liittyvän infektion riskitekijätiedot, hoidon taso, mahdollinen mikrobilääkitys ja sen käyttöaihe sekä mahdollisen hoitoon liittyvän infektion tiedot. Viruslääkkeet eivät sisältyneet tiedonkeruuseen. Infektiomääritelmät oli esitetty lomakkeessa.

Tiedonkeruulomake pohjautui ECDC:n HALT-2-tutkimuksen lomakkeeseen (9), jota oli muokattu tämän tutkimuksen tarpeisiin niin, että leikkausalueen infektiot tunnistettiin selvemmin. Lomake oli testattu etukäteen. Tutkimus toteutettiin konsultaatiotoimintana siten, että Mobiiliyksikkö vastasi tutkimuksen suunnittelusta, koordinoinnista, tietojen tallentamisesta ja analysoinnista. Se myös koulutti sairaaloiden omat infektiontorjunnan vastuuhenkilöt tiedonkeruuseen.

Lisäksi jokaista sairaalaa pyydettiin täyttämään koko sairaalaa koskeva tiedonkeruulomake (Liite 2). Siinä kysyttiin sairaalan infektiontorjunta- ja mikrobilääkekäytäntöjä.

Lomakkeet palautettiin postitse HYKS Mobiiliyksikköön, jossa ne tarkastettiin ja tallennettiin. Tulokset analysoitiin käyttämällä SPSS-ohjelmaa. Helmikuussa 2016 järjestettiin kaksi samansisältöistä palautetilaisuutta, joissa esiteltiin tutkimustulokset ja kerrattiin infektioiden torjuntamenetelmiä. Sairaalat saivat omat tuloksensa kirjallisina. Sairaalakohtaisia tietoja ei julkaista tunnistettavassa muodossa.

Tulokset

Tutkimukseen osallistui 22 sairaalaa 16 kunnasta (84 % kutsutuista). Potilaita oli yhteensä 2 218, ja heistä 251:llä oli tutkimuspäivänä hoitoon liittyvän infektion oireita tai siihen kohdistuva hoito ja 20:llä samanaikaisesti kaksi hoitoon liittyvää infektiota. Hoitoon liittyvien infektioiden prevalenssi oli 11 % (vaihteluväli sairaaloittain 4–24 %) (kuvio 1A). Koska sairaalakohtaiset potilas- ja infektiomäärät ovat pienet, luottamusvälit ovat suuret ja menevät keskenään päällekkäin. Näin ollen tilastollisesti merkitseviä eroja ei useimmissa sairaaloissa todettu.

Kirjaamisvirheitä löytyi 350 potilaskohtaisesta lomakkeesta. Osa virheistä oli epähuomiossa tehtyjä, osa liittyi käsitteisiin. Muutamia avohoidon infektioita oli merkitty hoitoon liittyviksi. Kaikki havaitut virheet korjattiin. Prevalenssitutkimuksen toteuttamiseen resursoitiin yhteensä noin kolme kuukautta infektiolääkärin, hygieniahoitajan ja sihteerin työaikaa. Lisäksi tarvittiin ulkopuolinen lomakkeiden tallentaja, koska verkkopohjaista tallennustapaa ei ollut käytettävissä.

Potilaat ja riskitekijät

Lähes puolet kaikista potilaista oli akuuttipotilaita ja kolmannes kuntoutuspotilaita (taulukko 1). Yhteensä 38 % oli tullut jatkohoitoon suoraan HUS:n erikoissairaanhoidosta, jossa noin joka kolmas oli leikattu edeltäneiden 30 vuorokauden aikana. Yli 60 %:lla oli ollut hoitojaksoja jossain sairaalassa edeltäneiden kolmen kuukauden aikana. Painehaavoja oli 7 %:lla potilaista.

Virtsatiekatetri oli 14 %:lla. Sen käytön yleisin syy oli virtsaumpi (41 %). Toiseksi yleisin (24 %) oli "muu syy", jota kuvaavaan vapaaseen tekstikenttään oli useimmin kirjattu "ei tietoa". Virtsan mittaus oli syynä 15 %:lla ja ihorikot 8 %:lla. Jopa 12 %:lla virtsatiekatetrin käytön syy oli inkontinenssi. Verisuonikatetri oli yleisin akuuttipotilailla (30 %), kuntoutuspotilaista se oli 10 %:lla ja pitkäaikaispotilaista 2 %:lla.

Potilaat, joilla oli hoitoon liittyvä infektio, eivät olleet merkitsevästi vanhempia kuin potilaat, joilla ei ollut infektiota (mediaani 80 v vs. 79 v). Hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyys oli sitä suurempi, mitä vaikeampia perustauteja potilailla oli (McCaben luokka 1: 7 %; luokka 2: 13 %; luokka 3: 23 %; p = 0,000) (10). Akuutti-, kuntoutus- ja terminaalipotilaista 11–12 %:lla oli hoitoon liittyvä infektio, pitkäaikaispotilaista 9 %:llä (ero ei tilastollisesti merkitsevä). Vuodepotilailla oli merkitsevästi useammin infektioita kuin jalan tai tuettuna liikkuvilla potilailla (17 % vs. 9 %, p = 0,000). Painehaavapotilailla prevalenssi oli kaksinkertainen (21 % vs. 11 %, p = 0,000).

Jos potilaalla oli ollut sairaalahoitojakso edeltäneiden kolmen kuukauden aikana, hoitoon liittyvä infektio oli yleisempi (14 % vs. 7 %, p = 0,000). Kotoa tulleilla potilailla todettiin hoitoon liittyvä infektio harvemmin (7 %) kuin pitkäaikaishoitolaitoksesta (13 %), HUS:n sairaalasta (14 %) tai muusta sairaalasta (14 %) tulleilla potilailla (p = 0,000). Hoitoon liittyviä infektioita esiintyi alueen kolmesta suuresta yliopistosairaalayksiköstä tulleista potilaista 12 %:lla, 15 %:lla ja 19 %:lla. Jos potilas oli leikattu edeltäneiden 30 vuorokauden aikana, hoitoon liittyvä infektio oli tavallisempi (17 % vs. 11 %, p = 0,001).

Infektiot

Yleisin hoitoon liittyvä infektiotyyppi oli alahengitystieinfektio (keuhkokuume tai keuhkoputkitulehdus) (kuvio 2); sen osuus oli 24 % kaikista todetuista hoitoon liittyvistä infektioista. Virtsatieinfektio (ilman virtsatiekatetria) oli toiseksi yleisin (14 %). Seuraavaksi yleisimmät infektiotyypit olivat iho- ja pehmytkudosinfektio (13 %), Clostridium difficile -infektio (8 %) ja leikkausalueen infektio (7 %). Katetriin liittyviä virtsatieinfektioita oli 6 % kaikista infektioista.

Hoitoon liittyvistä infektioista 40 % oli peräisin toisesta sairaalasta, yleisimmin erikoissairaanhoidosta. Kaikki leikkausalueen infektiot olivat peräisin toisesta sairaalasta, alahengitystieinfektioista, iho- ja pehmytkudosinfektioista ja C. difficile -infektioista noin kolmasosa (kuvio 2).

Mikrobilääkkeet

Tutkimuspäivänä 29 % (649/2 218) potilaista sai vähintään yhtä mikrobilääkettä. Mikrobilääkehoidon esiintyvyys vaihteli huomattavasti sairaaloittain (6–55 %) (kuvio 1B). Mikrobilääkehoitoa saavista potilaista 60 %:lla oli avohoitoperäinen infektio ja 40 %:lla hoitoon liittyvä infektio. Mikrobilääke oli profylaktinen 10 %:ssa tapauksista, ja sen syy oli epäselvä 6 %:ssa tapauksista.

Kefuroksiimi oli yleisimmin käytetty mikrobilääke (22 % kaikista systeemisistä mikrobilääkkeistä), toisella sijalla olivat fluorokinolonit ja kefaleksiini (kuvio 3). Kefuroksiimia käytettiin yleisimmin hengitys- ja virtsatieinfektioihin, kefaleksiinia iho- ja pehmytkudos- sekä virtsatieinfektioihin. Fluorokinolonien yleisimmät käyttöaiheet olivat virtsa- ja hengitystieinfektio. Kaikista mikrobilääkehoidoista 29 % oli aloitettu muualla, jo ennen kuin potilas tuli terveyskeskussairaalaan. Fluorokinoloneista 80 %, kefuroksiimista 78 % ja kefaleksiinistä 65 % oli määrätty paikan päällä. Potilaista 0,3 % (6/2218) tuli erikoissairaanhoidosta jatkohoitoon karbapeneemihoidon kanssa.

Mikrobilääkehoitoa saavista 343 potilaalle (52 %) oli tehty mikrobiologinen tutkimus. Siinä tavallisimmat löydökset olivat Escherichia coli (24 %), Staphylococcus aureus (12 %), C. difficile (10 %) ja Pseudomonas aeruginosa (10 %). Yhtään metisilliinille resistentin Staph. aureuksen (MRSA) aiheuttamaa infektiota ei todettu. Infektioita aiheuttaneista enterobakteereista 23 % (24/103) oli resistenttejä 3. polven kefalosporiineille ja pseudomonaksista 18 % (4/22) karbapeneemeille. Hoitoon liittyvistä infektioista 40 % oli mikrobiologisesti varmistettuja.

Infektioiden torjunnan toteutuminen

Sairaaloiden infektiontorjuntaa koskevassa kyselyssä kävi ilmi, että kaikissa sairaaloissa ei ollut hygieniahoitajaa. Myöskään desinfioivan pesukoneen toimintaa ei tarkastettu säännöllisesti. Vain kolmanneksessa sairaaloista lääkäreille annettiin koulutusta ja palautetta mikrobilääkkeiden käytöstä. Moniresistenttien mikrobien riskitieto- tai hälytysjärjestelmä oli käytössä 70 %:ssa yksiköistä (taulukko 2).

Pohdinta

Potilaista 11 %:lla todettiin vähintään yksi hoitoon liittyvä infektio. Näistä infektioista 40 % oli peräisin edeltävästä hoitopaikasta, joka oli tavallisimmin erikoissairaanhoito. Kuitenkin yli puolet infektioista sai alkunsa terveyskeskussairaaloissa.

Tässä tutkimuksessa käytetyt menetelmät, mm. infektion määritelmät, poikkesivat suomalaisissa akuuttisairaaloissa aiemmin käytetyistä. Tämä ja potilasaineiston erot (paljon infektion kanssa jatkohoitoon tulleita potilaita) selittänevät sen, että hoitoon liittyvien infektioiden prevalenssi on suurempi kuin aiemmissa tutkimuksissa (7,4–9 %) (3,4). Aiemmassa suomalaisessa terveyskeskussairaaloissa tehdyssä tutkimuksessa prevalenssi (10,1 %) on lähellä tämän tutkimuksen tulosta (6). ECDC:n samalla protokollalla tehdyissä Euroopan laajuisissa vanhainkotien tutkimuksissa ja irlantilaisessa kehitysvammalaitosten tutkimuksessa prevalenssi oli 2,4–4,3 % (11,12,13). Tämäntyyppisissä laitoksissa infektion riskitekijöitä on vähemmän ja infektiodiagnostiikkaa tehdään vähemmän kuin terveyskeskussairaaloissa, ja tämä selittänee suurta eroa.

Hoitoon liittyvien infektioiden sairaalakohtaisten prevalenssien perusteella ei voida tehdä suoria vertailuja sairaaloiden infektiontorjunnan tasosta, koska potilaiden perustautien vaikeusaste ja annettu hoito vaikuttavat infektioriskiin. Kertaluonteisessa poikkileikkaustutkimuksessa myös sattuma voi vaikuttaa tuloksiin. Tuloksia voidaan hyödyntää parhaiten toistamalla tutkimus ja vertailemalla omiin lukuihin, jos sairaalan toiminta on pysynyt samanlaisena. Tässä tutkimuksessa ei tullut esille selviä epidemiaan viittaavia havaintoja, mutta varsinkin kevättalvella osastolla leviävät virusinfektiot voisivat vaikuttavat tuloksiin.

Hengitystieinfektiot ja niistä erityisesti keuhkokuume olivat yleisin hoitoon liittyvä infektiotyyppi. Niistä kaksi kolmasosaa sai alkunsa terveyskeskussairaalassa. Suuri hoitoon liittyvien keuhkokuumeiden määrä kuormittaa terveyskeskusten vuodeosastoja. Keuhkokuumeen ehkäisyyn (aspiraation ehkäisy ja rokottaminen influenssaa vastaan) on kiinnitettävä huomiota.

Virtsatieinfektiot olivat toiseksi yleisin infektiotyyppi. Jos potilaalla oli virtsatieinfektio, kysyttiin erikseen, oliko hänellä tutkimuspäivänä virtsatiekatetri. Katetrin syy-yhteyttä infektioon ei kuitenkaan voitu varmuudella tunnistaa tiedoista. Katetroitujen potilaiden osuus kaikista virtsatieinfektiopotilaista ei korostunut tutkimuspäivänä, mutta tieto katetrista virtsatieoireiden alkamista edeltävän viikon ajalta auttaisi tunnistamaan katetriperäiset infektiot. Tieto kaikkien potilaiden katetrin käyttöpäivistä viikon ajalta ennen prevalenssitutkimusta mahdollistaisi ilmaantuvuuden määrittämisen.

Virtsatiekatetrin käyttöaiheet eivät aina olleet yleisesti hyväksyttyjä (inkontinenssi) tai syy ei ollut lainkaan tiedossa. Jos virtsatiekatetri on käytössä useita päiviä, siihen kolonisoituu bakteereita lähes aina, ja tämä lisää virtsatieinfektion riskiä. Käytön tulisi aina olla perusteltua ja perustelun tiedossa. Aiemmassa suomalaisessa vanhusten hoitopaikoissa tehdyssä prevalenssitutkimuksessa todettiin, että huomion kiinnittämisellä ja ohjeistuksella voidaan vähentää katetrien käyttöä (14).

Puolet mikrobilääkkeistä oli käytössä hoitoon liittyvien infektioiden hoitoon. Käypä hoito -suosituksiin verrattuna penisilliinin käyttö oli vähäistä. Kolmannes kaikista potilaista sai jotakin mikrobilääkettä, yleisimmin kefuroksiimia. Sen yleisimmät käyttöaiheet olivat hengitys- ja virtsatieinfektiot. Alahengitystieinfektioiden Käypä hoito -suosituksessa kotisyntyisen keuhkokuumeen ensisijaiset suoneen annettavat mikrobilääkkeet ovat kefuroksiimi ja G-penisilliini (15). Näistä ensimmäinen oli käytössä 57 hengitystieinfektiopotilaalla, mutta jälkimmäinen ei yhdelläkään.

Ihon bakteeri-infektioiden Käypä hoito -suosituksessa ruusun ja osin myös selluliitin ensisijainen hoito on penisilliini. Muiden ihon bakteeri-infektioiden ensisijainen mikrobilääke on 1. polven kefalosporiini (16). Tutkimuksessa kefaleksiini oli käytössä 34:llä 150 iho- ja pehmytkudosinfektiopotilaasta (23 %). G-penisilliini oli vain 6 potilaalla, joista kolmella sen aiheena oli iho- ja pehmytkudosinfektio. Kefaleksiinin toiseksi yleisin käyttöaihe oli virtsatieinfektio, vaikka Käypä hoito -suosituksessa (17) sitä suositellaan ainoastaan raskaana olevien virtsatieinfektioon. Kefalosporiineille voisi siis joissakin tilanteissa löytyä tehokkaampia ja kirjoltaan kapeampia vaihtoehtoja.

Fluorokinolonien yleisimmät käyttöaiheet olivat virtsa- ja hengitystieinfektiot. Tutkimuksessa 42 % fluorokinoloneista oli määrätty virtsatieinfektion hoitoon ja virtsatieinfektioista 21 % hoidettiin fluorokinolonilla. Hengitystieinfektiopotilaista 8 % sai fluorokinolonia. Sekä virtsatieinfektioiden että alahengitystieinfektioiden Käypä hoito -suosituksessa fluorokinolonit ovat toissijaisia mikrobilääkkeitä. Niihin liittyy sivu- ja yhteisvaikutusriskejä, ja niiden käyttö saattaa suosia resistenttien bakteerikantojen ja C. difficilen yleistymistä. Fluorokinolonien käyttöön terveyskeskussairaaloissa tulisi suhtautua kriittisemmin.

Karbapeneemit ovat laajakirjoisia mikrobilääkkeitä, joita tulisi säästää vain vakavimpien infektioiden hoitoon. Niiden käyttö oli huomattavasti harvinaisempaa kuin fluorokinolonien, ja vain 4 % kaikista mikrobilääkkeistä oli karbapeneemejä. Niitä käytettiin kuitenkin yleisemmin kuin penisilliinejä. Karbapeneemilääkityksen aloittamisesta olisi hyvä konsultoida infektiolääkäriä.

Uudistunut tartuntatautilaki edellyttää, että hoitoon liittyviä infektioita torjutaan suunnitelmallisesti käyttäen apuna tartuntatautien torjuntaan perehtyneitä ammattihenkilöitä. Käytännöissä todettiin puutteita, joista mm. seurantakäytäntöjen ja osastokohtaisten hygieniavastuuhenkilöiden puuttuminen edellyttävät myös resursointia.

Sairaaloista saatu palaute tutkimuksesta oli pääosin myönteistä. Osallistuminen koettiin hyödylliseksi sairaalan infektiontorjuntakäytäntöjen kehittämisen kannalta. Henkilökunta oli tutkimukseen motivoitunutta, vaikka työmäärä oli runsas. Tiedonkeruuseen kului aikaa 1–3 hygieniahoitajan tai -yhdyshenkilön työpäivää. Tuloksista pidettiin kaksi samansisältöistä palautetilaisuutta, joissa kerrattiin myös käsihygieniaa ja muita infektioiden torjuntakeinoja, tärkeimpinä katetrien oikea käyttö, vuodepotilaiden aspiroimisen ehkäisy ja rokottaminen influenssaa vastaan. Tutkimus osoitti, että hoitoon liittyvien infektioiden tunnistaminen ei aina ole helppoa eikä tutkimuksen toteutus itsestäänselvää. Tulosten analysointi edellyttää tiedonkäsittelytaitoja, joita infektiontorjuntahenkilökunnan koulutuksessa tulisi tehostaa. Potilaskohtaisen lomakkeen etuna oli se, että infektioiden määritelmät oli sisällytetty siihen.

Toinen infektioseurannan toteutustapa on jatkuva seuranta. Koska se on työlästä, se kohdennetaan yleensä vain tiettyihin infektiotyyppeihin (esim. bakteremiat, C. difficile, leikkausalueen infektiot, katetriin liittyvät virtsatieinfektiot). Näiden infektioiden etsimistä pyritään tehostamaan tietojärjestelmien (diagnoosikoodit, ns. antibioottiheräte) ja laboratoriotulosten avulla. Pelkkiin osastoilmoituksiin perustuva "passiivinen" seuranta jää kattavuudeltaan yleensä epävarmaksi. Jatkuvaa seurantaa toteutetaan yleisimmin toimenpidesairaaloissa.

Tällä tutkimuksella HUS-alueen terveyskeskussairaaloiden hygieniatiimit perehdytettiin infektioiden seurantaan, jota uudistunut tartuntatautilaki edellyttää jatkossa kaikilta sairaaloilta. Tutkimus uusittiin samanlaisena keväällä 2017, jolloin kaikki kunnat osallistuivat. Jatkossa sairaaloiden toivotaan tekevän prevalenssitutkimuksia kerran vuodessa. Tutkimus voidaan tehdä samanlaisena tai suppeampana keräämällä vain esimerkiksi infektio-, mikrobilääke- tai katetritiedot. Sairaalat voivat kerätä ja tallentaa omat tuloksensa ja lähettää niistä koosteen sairaanhoitopiirille. HUS-alueen sairaaloita ja laitoksia pyydetään lisäksi seuraamaan vuodeosastoilla moniresistenttien bakteerien esiintymistä sekä hengitystie- ja vatsatautiepidemioita ja ilmoittamaan niistä.

Kiitämme tutkimuksessa mukana olleita sairaaloiden hygieniahoitajia, hygieniayhdyshenkilöitä, tutkimukseen osallistuneita lääkäreitä ja muuta osastohenkilökuntaa.