Lehti 26: Alkuperäistutkimus 29.6.2007 26/2007 vsk 62 s. 2547 - 2553

Iäkkäiden dementiapotilaiden kivun arviointi Kahden kipumittarin vertailu

Lähtökohdat

Dementia ja kivut ovat laitospotilailla yleisiä. Potilaan kyky ilmaista kipua heikkenee muistihäiriön edetessä. Tällöin havainnoidaan käyttäytymisessä tapahtuvia muutoksia. Vertailimme potilaan ja hoitajan arvioon perustuvan RAI-järjestelmän (Resident Assessment Instrument) ja käyttäytymisen muutoksia havainnoivan PAINAD-mittarin (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale) käyttöä iäkkäiden dementiapotilaiden kivun arvioinnissa sairaalahoidon aikana.

Menetelmät

Kipua arvioitiin molemmilla mittareilla. PAINAD-mittaus suoritettiin myös hoitotoimenpiteiden aikana. Mittarien yksimielisyyttä tarkasteltiin kappakertoimen avulla. PAINAD-mittarille määritettiin sensitiivisyys, spesifisyys ja ennustearvot RAI-järjestelmään nähden.

Tulokset

Potilaat (n = 297) olivat iäkkäitä ja vaikeasti dementoituneita. Mittarit eivät olleet yksimielisiä. RAI-järjestelmässä kivuttomiksi tulkituista potilaista 31-72 %:lla havaittiin PAINAD-mittauksessa kipuja mittaustilanteesta ja alaryhmästä riippuen. Hoitotoimenpiteiden aikaisen PAINAD-mittauksen negatiivinen ennustearvo oli suuri.

Päätelmät

PAINAD-mittarilla hoitotoimenpiteiden aikana todettu kivuttomuus näyttää antavan melko vahvan viitteen todellisesta kivuttomuudesta erityisesti vaikeasti dementoituneiden potilaiden kipua arvioitaessa. RAI-järjestelmää tulisi kehittää paremmin näiden potilaiden kivun arviointiin. Tulosten tulkintaa vaikeuttaa objektiivisen kivun arviointimenetelmän puuttuminen.

Mikko BjörkmanJaana PalviainenJouko LaurilaReijo Tilvis

Lähes joka neljännen pitkäaikaisen laitospotilaan on Suomessa arvioitu kärsivän päivittäisistä kivuista (1,2). Kansainvälisissä tutkimuksissa laitospotilailla on arvioitu esiintyvän kipuja niiden tiheydestä ja voimakkuudesta riippuen vielä tätäkin yleisemmin (3,4,5,6). Kymmenen viime vuoden aikana on dementiaa sairastavien potilaiden osuus kasvanut merkittävästi erityisesti terveyskeskussairaaloissa ja vanhainkodeissa (7). Niiden laitospotilaiden osuus, joilla ei ole kognitiivisen kyvyn häiriötä, on vain alle 10 % (2). Tämä lisää kivun arvioimisen haasteita erityisesti, jos potilas ei muistihäiriönsä vuoksi kykene lainkaan kommunikoimaan.

Dementiaa sairastavien potilaiden kivun arvioinnissa on tavallisesti käytetty potilaan omaan tai hoitohenkilökunnan ilmoitukseen perustuvia menetelmiä. Näiden tukena on myös käytetty erilaisia verbaalisia tai visuaalisia asteikkoja, kuten esimerkiksi kiputiloja kuvaavilla kasvoilla kuvitettua kipujanaa. Potilaan omaan ja myös hoitajan ilmoitukseen perustuvat menetelmät voivat kuitenkin muodostua ongelmalliseksi dementian vaikeusasteen edetessä ja kommunikaatiokyvyn heikentyessä. Tällöin joudutaan turvautumaan erilaisten kivun aiheuttamien käyttäytymisen muutosten havainnointiin. Käyttäytymisen muutokset voidaan jakaa kuuteen eri havaintokategoriaan: kasvojen ilmeiden, ääntelyn, kehon kielen, kanssakäymisen, toimintojen ja mielentilan muutokset (10). Hoitamaton kipu voi siis tavanomaisen irvistelyn, huutelun ja rauhattomuuden sijaan aiheuttaa myös masennusta ja sosiaalista eristäytyneisyyttä sekä heikentää liikuntakykyä.

Hoidon laadun seurannassa on Suomessa ja kansainvälisestikin laajasti käytössä RAI-järjestelmä (Resident Assessment Instrument), josta on kehitetty vertailukelpoiset työvälineet muun muassa pitkäaikaisen laitoshoidon ja akuuttihoidon tarpeisiin (2,8). RAI-järjestelmä sisältää kattavan MDS-kysymyssarjan (Minimum Data Set), johon kuuluu myös omana osionaan arvio potilaan kivusta. RAI-järjestelmän antama arvio kivusta perustuu sekä arvioitsijan että mahdollisuuksien mukaan myös potilaan omaan ilmoitukseen. Dementoituneiden ja kommunikoimaan kykenemättömien potilaiden kivun arviointiin on myös kehitetty useita erilaisia, mutta toistaiseksi standardoimattomia mittareita (9,10,11). PAINAD-mittari (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale) on yksi näistä mittareista, joka perustuu kivun aiheuttamien käyttäytymisen muutosten strukturoituun havainnointiin (12). Vertailemme tässä artikkelissa omia kokemuksiamme näiden kahden erilaisen kivun arviointimenetelmän käytöstä dementoituneiden iäkkäiden vanhusten akuuttigeriatrian vuodeosasto- ja pitkäaikaisessa sairaalahoidossa.

Aineistot ja menetelmät

Potilaat

Tutkimuksen kohteena olivat HUS:n Marian sairaalan akuuttigeriatrian vuodeosastolle otetut yli 65-vuotiaat, kliinisesti muistihäiriöistä kärsivät potilaat. Vuoden kestäneen tutkimuksen aikana tehtiin arvio potilaiden kognition tasosta 2-3 vuorokauden kuluessa osastolle saapumisen jälkeen. Potilaat (n = 95), joilla todettiin lähimuistin heikentyneen, otettiin mukaan kipumittarien vertailuun. Helsingin kaupungin terveyskeskuksen neljästä pitkäaikaissairaalasta (Kivelä, Koskela, Myllypuro ja Suursuo) vertailuun saatiin myös mukaan lähimuistiltaan heikentyneet potilaat (n = 202), jotka olivat osallistuneet vielä käynnissä olevaan D-vitamiinihoitotutkimukseen.

Kivun arviointi

RAI-järjestelmän mukainen kivun arviointi akuutti- (RAI-AC) ja pitkäaikaisessa (RAI-LTC) laitoshoidossa on esitelty taulukoissa 1 ja 2. RAI-LTC-mittarissa kirjataan kivun tiheys, voimakkuus ja sijainti viimeksi kuluneen viikon ajalta. RAI-AC-mittarilla arvioidaan puolestaan kipua edeltävän vuorokauden ajalta, ja kivun tiheyden sekä voimakkuuden lisäksi arvioidaan myös vaste kipulääkitykselle. Krooninen kipu arvioidaan RAI-AC-mittarilla erikseen omana kokonaisuutenaan. Käyttämämme RAI-AC-mittarin akuutin kivun arviointi on MDS-versiosta 1.1, joka on uudistunut ja on yhdenmukaisempi esitetyn RAI-LTC-mittarin kanssa. Akuuttigeriatrian vuodeosastolla akuutin kivun arviointi suoritettiin RAI-AC-mittarilla stabiilissa vaiheessa 2-3 vuorokautta osastolle saapumisen jälkeen. Arvion teki erikseen tehtävään nimetty sairaanhoitaja. RAI-LTC-mittarien tulokset poimittiin pitkäaikaispotilaille luodusta RAI-tietojärjestelmästä, joka perustuu MDS-versioon 2.0. Hoitajat olivat jokaisella tutkimukseen osallistuneella osastolla saaneet asianmukaisen koulutuksen RAI-järjestelmän käytöstä.

PAINAD-kipumittari rakentuu viidestä havaintokategoriasta: hengitys, ääntely, kasvojen ilmeet, kehon kieli ja lohduttaminen. Kussakin kategoriassa on kolme pisteluokkaa (0-2 luokkaa) kivun aiheuttamille käyttäytymisen muutoksille (taulukko 3). Kivun arviointi suoritetaan noin viiden minuutin havaintojakson aikana. Kipua arvioidaan yhteenlaskettujen kokonaispisteiden (0-10 pistettä) perusteella, jossa 0 vastaa kivutonta tilaa ja 10 voimakkainta kipua. Kaikkien tutkimuspotilaiden kivun tason arvioi omahoitaja PAINAD-mittarilla ennen hoitotoimenpiteitä ja niiden aikana. Hoitotoimenpiteiksi katsottiin esimerkiksi potilaan siirtäminen, pukeutumisessa ja peseytymisessä avustaminen ja niin edelleen. Akuuttigeriatrian vuodeosastolla kivun arvioinnit tehtiin saman hoitojakson aikana, kun taas pitkäaikaissairaalassa arviointien välillä oli keskimäärin noin kuukausi. PAINAD-mittarista käännettiin suomenkielinen versio, ja hoitajille annettiin asianmukainen lyhyt koulutus sen käytöstä ennen potilaiden kivun arviointia kaikissa tutkimusyksiköissä.

Tietojen kirjaaminen

Akuuttigeriatrian vuodeosaston potilaat luokiteltiin kivuttomiksi, mikäli kipua ei esiintynyt lainkaan tarkastelujakson aikana. Kaikkien muiden potilaiden tulkittiin kärsivän kivuista riippumatta kivun voimakkuudesta. Pitkäaikaissairaaloiden potilaat luokiteltiin kivun tiheyden perusteella kivuttomien ja vähintään viikoittaisista tai päivittäisistä kivuista kärsivien potilaiden ryhmiin. Potilaat jaettiin RAI-järjestelmän kahdessa eri versiossa kognitiivisen kyvyn arvioinnissa yhteneväisesti käytettyjen päätöksentekokyvyn ja sekavuuden merkkien perusteella eri ryhmiin. Potilaat katsottiin päätöksentekoon kykenemättömiksi, jos he eivät lainkaan pystyneet ottamaan osaa päivittäiseen elämäänsä liittyviin päätöksiin. Ajankohtaisesti sekaviksi potilaat puolestaan määriteltiin, jos heillä todettiin sekavuuden merkeissä yhteenlaskettuna vähintään viisi pistettä. Eri ryhmille laskettiin ristiintaulukoimalla potilaiden frekvenssiluvut. RAI-järjestelmän ja PAINAD-mittarin välistä yksimielisyyttä tarkasteltiin kappakertoimen avulla ja 0,6 ylittävää arvoa pidettiin osoituksena vähintään tyydyttävästä yksimielisyydestä. Lopuksi PAINAD-mittarin sensitiivisyys, spesifisyys ja positiivinen sekä negatiivinen ennustearvo määritettiin RAI-järjestelmään verrattuna.

Tulokset

Akuuttigeriatrian vuodeosastopotilaat

Potilaat (n = 95) olivat iältään keskimäärin 86-vuotiaita ja heistä 79 % oli naisia. Kaikilla potilailla oli todettu lähimuistin häiriö eikä 39 % potilaista kyennyt lainkaan tekemään päivittäistä elämäänsä koskevia päätöksiä. Valtaosa potilaista kuitenkin pystyi itsenäisesti vastaamaan RAI-AC-mittarin kipua koskeviin kysymyksiin. Ajankohtaisesti sekaviksi tulkittiin 49 % potilaista.

RAI-AC-mittarin perusteella 51 % potilaista oli kärsinyt kivusta viime vuorokauden aikana (taulukko 4). PAINAD-mittarilla puolestaan todettiin levossa 47 %:lla ja hoitotoimenpiteiden aikana 77 %:lla potilaista viitteitä kivusta. Mittarit olivat yksimielisiä levossa vain hieman yli puolella potilaista. RAI-AC-mittarilla kivuttomiksi todetuista potilaista lähes joka toinen osoittautui PAINAD-mittarilla kivuliaaksi. Hoitotoimenpiteiden aikana PAINAD-mittarilla jo yli kaksi kolmesta RAI-AC-mittarilla kivuttomaksi arvioiduista potilaista näytti kivuliaalta. Tällaisten potilaiden osuus oli suurin erityisesti päätöksentekoon kykenemättömien potilaiden ryhmässä (taulukko 5). Ryhmäkohtaisessa tarkastelussa ei kappakerroin kuitenkaan ylittänyt arvoa 0,6. PAINAD-mittarin sensitiivisyys suhteessa RAI-AC-mittariin (PAINAD- ja RAI-mittarilla kivuliaiksi tulkittujen potilaiden suhde) oli kohtuullinen vain hoitotoimenpiteiden aikana, mutta sen spesifisyys (PAINAD- ja RAI-mittarilla kivuttomiksi tulkittujen potilaiden suhde) oli varsin heikko (taulukko 6). Ennustearvot jäivät hoitotoimenpiteiden aikaista PAINAD-mittauksen kohtalaista negatiivista ennustetta (sekä PAINAD- että RAI-mittarilla ja yksin PAINAD-mittarilla kivuttomiksi tulkittujen potilaiden suhde) lukuun ottamatta varsin matalalle tasolle.

Pitkäaikaissairaaloiden potilaat

Potilaat (n = 202) olivat iältään keskimäärin 84-vuotiaita, ja heistä 80 % oli naisia. Kaikilla potilailla oli todettu lähimuistin häiriö, ja 72 % potilaista ei kyennyt lainkaan tekemään päivittäistä elämäänsä koskevia päätöksiä. Potilaat eivät kyenneet vastaamaan RAI-LTC-mittarin kipua koskeviin kysymyksiin, vaan vastaukset perustuivat potilaan hoitajien yhteiseen arvioon. Ajankohtaisesti sekaviksi tulkittiin 50 % potilaista.

Potilaista 46 %:lla todettiin viikoittaisia ja 14 %:lla päivittäisiä kipuja RAI-LTC-mittarilla (taulukko 4). PAINAD-mittarin mukaan kipua esiintyi levossa 47 %:lla ja hoitotoimenpiteiden aikana 77 %:lla potilaista. Päivittäisen kivun osalta mittarit olivat yksimielisiä enää noin kolmanneksen kohdalla, ja muutoin mittarien yksimielisyys oli runsaat 50 % samaan tapaan kuin akuuttigeriatrian vuodeosastopotilaiden kivun arvioinnissa. PAINAD-mittarin mukaan kivusta myös levossa näytti kärsivän hieman alle puolet RAI-LTC-mittarilla kivuttomiksi todetuista (taulukko 5). Hoitotoimenpiteiden aikana kuitenkin miltei kolme neljästä RAI-LTC-mittarilla kivuttomaksi luokitelluista potilaista todettiin PAINAD-mittarilla kivuliaiksi. Näiden potilaiden osuus ei juuri muuttunut ryhmäkohtaisessa tarkastelussa eikä kappakerroin ylittänyt arvoa 0,6 missään ryhmässä. Mikäli kuitenkin RAI-mittarin rajana päivittäisen kivuttomuuden sijaan pidettiin kivutonta viimeksi kulunutta viikkoa, niin PAINAD-mittarilla hoitotoimenpiteiden aikana todettavien kipujen osuus korostui miesten keskuudessa. Pitkäaikaissairaaloiden potilailla PAINAD-mittarin sensitiivisyys ja spesifisyys olivat vastaavia akuuttigeriatrian vuodeosaston potilaiden kanssa, mutta mittarin negatiivinen ennustearvo osoittautui sekä levossa että hoitotoimenpiteiden aikana varsin suureksi erityisesti päivittäisistä kivuista kärsivien potilaiden kohdalla (taulukko 6).

PAINAD-mittaukset ja kivuttomuus

Valtaosa PAINAD-mittarilla levossa kivuttomiksi tulkituista potilaista näytti kärsivän kivuista hoitotoimenpiteiden aikana (kuvio 1). Pienellä osalla näistä potilaista hoitotoimenpiteiden aikaiset kivut olivat jopa erittäin voimakkaita. Hoitotoimenpiteiden aikana kivuttomiksi todetuista potilaista puolestaan lähes 95 % luokiteltiin kivuttomiksi myös levossa.

Pohdintaa

RAI-järjestelmän ja PAINAD-mittarin antamat tulokset poikkesivat toisistaan dementoituneiden vanhuspotilaiden kivun arviossa. Erikseen kipumittarien tuloksia tarkasteltaessa molempien mittarien mukaan lähes joka toinen aineistomme potilaista kärsi vähintään viikoittaisista kivuista, mutta yksimielisesti RAI-järjestelmä ja PAINAD-mittari luokittelivat vain noin joka neljännen potilaan kivuliaaksi. Lisäksi hoitotoimenpiteiden aikana PAINAD-mittarilla todettiin viitteitä kivusta miltei kolmella neljästä RAI-järjestelmällä kivuttomaksi tulkituista potilaista.

Kumpaan mittariin tulisi siis luottaa? Tulosten tulkintaa vaikeuttaa objektiivisen, ns. kultaisen standardin puuttuminen vaikeasti dementoituneiden potilaiden kivun arvioinnissa. Näiden potilaiden kohdalla PAINAD-mittarin luotettavuudesta ja validiteetista on kuitenkin jo rohkaisevaa näyttöä (9,10,11), kun taas RAI-järjestelmän on todettu aliarvioivan kognitiivisesti heikentyneiden laitospotilaiden kipuja (13). PAINAD-mittarin käytön on todettu johtavan lisääntyneeseen kipulääkkeiden käyttöön ja vähentyneeseen määrittämättömien kipujen esiintymiseen verrattaessa sitä potilaan omaan ilmoitukseen kivun arvioinnissa (14). Lisäksi potilaan omaa ilmoitusta on pidetty huonosti sopivana kivun arviointimenetelmänä, kun kyseessä on keskivaikeaa tai vaikeaa dementiaa sairastava potilas. Oman ilmoituksen on todettu selvästi poikkeavan sekä hoitohenkilökunnan tekemistä arvioista että PAINAD-mittarilla saaduista tuloksista (15).

Kokemustemme perusteella voidaankin todeta RAI-järjestelmän soveltuvan PAINAD-mittaria huonommin vaikeasti dementoituneiden potilaiden kivun arviointiin niin potilaan omaan ilmoitukseen kuin hoitajan tekemään arvioon perustuessaan. PAINAD-mittarilla todettu hoitotoimenpiteiden aikainen kivuttomuus näyttää aineistossamme antavan melko vahvan viitteen potilaan todellisesta kivuttomuudesta. Tämä korostui erityisesti kommunikoimaan kykenemättömien ja vaikeimmin dementoituneiden pitkäaikaissairaanhoidon potilaiden kohdalla. Se oli kuitenkin havaittavissa myös akuuttigeriatrian vuodeosaston potilailla, joiden kommunikaatiokyky oli parempi ja jotka kykenivät pääsääntöisesti RAI-järjestelmän kipuarvion kysymyksiin itsenäisesti vastaamaan.

Lue myös

Näyttöä on kuitenkin myös olemassa PAINAD-mittarin ja hoitohenkilökunnan arvion yksimielisyydestä vaikeasti dementoituneiden potilaiden kivun arvioinnissa, kun hoitohenkilökunnan arvion tukena käytettiin RAI-järjestelmän kivun voimakkuuden kaltaista neliportaista verbaalista asteikkoa (15). Kyseisessä tutkimuksessa PAINAD-mittarin arvo neljä tai enemmän vastasi hyvin hoitohenkilökunnan arviota kohtalaisesta tai voimakkaammasta kivusta, kun molemmilla mittareilla tarkasteltiin kipua yhdellä arviointihetkellä samanaikaisesti. RAI-järjestelmän antama arvio kivusta on kuitenkin viimeksi kuluneen vuorokauden tai viikon ajalta, ja vertailussamme kipua arvioitiin myös pääsääntöisesti kahtena eri ajankohtana, mikä osaltaan voi selittää RAI-mittarin heikompaa sensitiivisyyttä suhteessa PAINAD-mittariin. Tarve parantaa RAI-järjestelmän soveltumista kognitiivisesti heikentyneiden potilaiden kivun arviointiin on maailmalla kuitenkin tunnistettu ja MDS-kysymyssarjan eri osiota laajasti hyödyntävä Discomfort Behavior Scale on tuoreimman tutkimuksen perusteella osoittautumassa lupaavaksi vaihtoehdoksi (16).

Saamamme palautteen perusteella PAINAD-mittarin käyttöönotto koettiin osastoilla vaivattomaksi, koska hoitohenkilökunta oli jo työssään tottunut huomioimaan valtaosaa PAINAD-mittarissa mukana olevista käyttäytymisen muutoksista. Kivun kirjaamisen koettiin helpottuvan PAINAD-mittaria käytettäessä varsinkin potilaan erilaisten stressitilojen aikana. PAINAD-mittauksia säännöllisesti toistamalla voitiin myös arvioida potilaiden kroonista kipua.

Vaikka potilaan omaan ilmoitukseen perustuvat kivun arviointimenetelmät ovatkin todettu puutteellisiksi, ei niitä kuitenkaan voida väheksyä. Myös vaikeasti dementoituneet potilaat kykenevät arvioimaan omaa kipuaan. Peräti 61 % sairaalahoidoissa olleista potilaista (n = 129, ikä = 83,7, MMSE-pisteet alle 11) ymmärsi vähintään yhden kolmesta käytetystä omaan ilmoitukseen perustuvasta arviointiasteikosta (17). Tulokset olivat luotettavia ja käyttäytymistä arvioivan menetelmän katsottiin myös aliarvioivan kipujen voimakkuutta niiden potilaiden kohdalla, jotka asteikkoa kykenivät käyttämään.

Dementoituneidenkin potilaiden kipu on aina subjektiivinen kokemus ja erityisesti kommunikoimaan kykenemättömien potilaiden kaikki kivun arviointimenetelmät ovat siten vajavaisia. Tietoa on myös vain vähän siitä, miten dementia muuttaa kivun kokemusta. Esimerkiksi Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla on kipuaistimuksen esitetty pysyvän melko muuttumattomana, mutta kivun sietokyvyn kasvavan Alzheimerin taudille tyypillisten kipujärjestelmän vaurioiden vuoksi (18). Tällöin jo melko vähäiset käyttäytymisen muutokset viittaisivat potilaiden kokemaan voimakkaaseen kipuun. Potilaan käyttäytymisen muutosten taustalla voi kivun sijaan tai ohella olla myös muita tekijöitä, kuten esimerkiksi jano, WC:ssä käynnin tarve, epätarkoituksenmukainen viriketaso, depressio, psykoosi tai epämukava vaatetus (19). Lisäksi kivun aiheuttamat muutokset dementoituneen potilaan käyttäytymisessä voivat olla hyvin monimuotoista (20). Käyttäytymistä havainnoivia kivun arviointimenetelmiä kehiteltäessä ja arvioitaessa onkin jatkossa perusteltua keskittyä mittareihin, joissa tarkkaillaan käyttäytymisen muutoksia useissa eri havaintokategorioissa. Vaikka käyttäytymisen muutoksia strukturoidusti havainnoivien kipumittarien voidaan katsoa tulkitsevan dementoituneen potilaan yleistä tyytymättömyyttä helposti kivuksi, saadaan näiden mittarien avulla kuitenkin yksi mahdollisuus lisää pysähtyä potilaan kohdalle ja arvioida tarkemmin syytä kipumittarin ilmoittaman poikkeaman taustalla. Eettisistä syistä tulisi kuitenkin pyrkiä nykyistä tehokkaampaan kivun lievitykseen, kun kyseessä on dementoitunut potilas, jonka kivuttomuutta ei voida taata.

Vaikeasti dementoituneiden vanhusten kivun arviointi on tunnetusti haastavaa, joten voimme suositella jo nyt PAINAD-mittarin käyttöönottoa vaikeasti dementoituneiden potilaiden kivun arvioinnissa. Erityisesti hoitotoimenpiteiden aikana PAINAD-mittarilla todettu kivuttomuus näyttää antavan melko vahvan viitteen potilaan todellisesta kivuttomuudesta. Myös lievemmästä dementiasta kärsivien potilaiden kivun arvioinnissa PAINAD-mittarin käyttö näyttää käytännössä hyödylliseltä. RAI-järjestelmän kivun arviointia tulisi kuitenkin kehittää edelleen vaikeasti dementoituneille potilaille soveltuvammaksi, jotta laaja-alaisempaa kivun arviointia ja hoidon laadun arviointia myös näiden potilaiden kohdalla voitaisiin parantaa.

Tästä asiasta tiedettiin

Kivut ja dementia ovat laitospotilailla yleisiä.

Kivun arvioinnissa on tavallisesti käytetty potilaan omaan tai hoitohenkilökunnan ilmoitukseen perustuvia menetelmiä, kuten RAI-järjestelmää (Resident Assessment Instrument).

Muistihäiriön edetessä joudutaan usein turvautumaan kivun aiheuttamien käyttäytymisen muutosten havainnointiin, erityisesti jos potilas ei kykene kommunikoimaan.

Tämä tutkimus opetti

PAINAD-mittari (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale) on helppokäyttöinen käyttäytymisen muutosten strukturoituun havainnointiin perustuva kipumittari.

Mittarilla todettu kivuttomuus hoitotoimenpiteiden aikana näyttää antavan melko vahvan viitteen vaikeasti dementoituneiden potilaiden todellisesta kivuttomuudesta.

PAINAD-mittarin käyttö myös lievemmin dementoituneiden potilaiden kivun arvioinnissa näyttää hyödylliseltä.

RAI-järjestelmää tulisi kehittää paremmin vaikeasti dementoituneiden potilaiden kivun arviointiin soveltuvaksi.

Kirjallisuutta

1: Finne-Soveri UH, Ljungren G, Schroll M ym. Pain and its associates with disability in the institutional long-term care in four Nordic countries. Can J Aging 2000;19:38-49.
2: Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M, Vähäkangas P, toim. Ikääntyneiden laitoshoidon laatu ja tuottavuus - RAI-järjestelmä vertailukehittamisessä. Stakes 2005.
3: Teno J, Weitzen S, Wertle T, Mor V. Persistent pain in nursing home residents. JAMA 2001;285(16):2081.
4: Fries B, Simon S, Morris J, Flodstrom C, Bookstein F. Pain in U.S. nursing homes: validating a pain scale for the minimum data set. Gerontologist 2001;35:173-9.
5: American Geriatric Society Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002;50:S205-24.
6: Won A, Lapane K, Vallow S, Schein J, Morris J, Lipsitx L. Persistent nonmalignant pain and analgesic prescribing patterns in elderly nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2004;52(6):867-74.
7: Karppi P, Rummukainen M, Jakobsson A, Kautiainen H. Sairaudet, toimintakyky ja lääkärityövoima keskisuomalaisissa vanhusten hoitopaikoissa. Suom Lääkäril 2006;61:1754-5.
8: Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M, Häkkinen U, Laine J, Vähäkangas P, Kerppilä S, Storbacka. RAI-tietojärjestelmän käyttöönotto ja pitkäaikaishoidon benchmarking. RAI-raportti 1/2001. Stakes Aiheita 17/2001.
9: Stolee P, Hillier L, Esbaugh J, Bol N, McKellar L,Gauthier N. Instruments for the assessment of pain in older persons with cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53(2):319-26.
10: Herr K, Bjoro K, Decker S. Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: A state-of-the-science review. J Pain Symptom Manage 2006;31(2):170-92.
11: Zwakhalen S, Hamers J, Abu-Saad H, Berger P. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of the behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics 2006;6:3.
12: Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia. J Am Med Dir Assoc 2003;4(1):50-1.
13: Cohen-Mansfield J. The adequacy of the Minimum Data Set assessment of pain in cognitively impaired nursing home residents. J Pain Symptom Manage 2004;27(4):343-51.
14: Hutchison R, Tucker W, Kim S, Gilder R. Evaluation of a behavioral assessment tool for the individual unable to self-report pain. Am J Hosp Palliat Care 2006;23(4):328-31.
15: Leong I, Chong M, Stephen J. The use of self-reported pain measure, a nurse-reported pain measure and the PAINAD in nursing home residents with moderate and severe dementia: a validation study. Age Ageing 2006;35(3):252-6.
16: Stevenson K, Brown R, Dahl J, Ward S, Brown M. The Discomfort Behavior Scale: A measure of discomfort in the cognitively impaired based on the Minimum Data Set 2.0. Res Nurs Health 2006;29:576-87.
17: Pautex S, Michon A, Guedira M ym. Pain in severe dementia: self-assessment or observational scales? J Am Geriatr Soc 2006;54(7):1040-5.
18: Scherder E, Oosterman J, Swaab D ym. Recent developments in pain in dementia. Br Med J 2005;330(26):461-4.
19: Snow L, Shuster J. Assessment and treatment of persistent pain in persons with cognitive and communicative impairment. J Clin Psychol 2006;62(11):1379-87.
20: Chipher D, Clifford P, Roper K. Behavioral manifestations of pain in demented elderly. J Am Med Dir Assoc 2006;7(6):355-65.

Taulukot

Katso taulukot PDF-artikkelissa

English summary

English summary: PAIN ASSESSMENT AMONG DEMENTED GERIATRIC HOSPITAL PATIENTS: EXPERIENCIE WITH TWO PAIN ASSESSMENT SCALES

Background

Pain and dementia are common among institutionalized patients. As dementia advances, a patient's ability to self-report pain becomes questionable and observation of changes in the patient's behaviour gains in importance in pain assessment. We compared a self- and nurse-report based Resident Assessment Instrument (RAI) and an observational Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD) in pain assessment of demented aged hospitalized patients.

Methods

Pain was assessed with both scales and PAINAD scores were also measured during daily treatments. The agreement between the scales was evaluated with Cohen's kappa measures. The sensitivity, specificity and predictive values were determined for the PAINAD scale in relation to the RAI.

Results

The patients (n = 297) were aged and severely demented. The scales were not in agreement. Signs of pain were present with the PAINAD scale in 31-37% of the patients interpreted as painless with the RAI depending on the subgroup and the situation in which PAINAD was used. The negative predictive value of the PAINAD score obtained during daily treatments was high.

Conclusions

If no signs of pain are detected with the PAINAD scale during daily treatments of a severely demented patient, there is a quite strong likelihood that the patient is in fact not suffering from pain. Further development of the RAI is needed to make it more appropriate for assessment of pain in this group of patients. The absence of an objective gold standard for pain assessment of demented patients makes interpretation of the results difficult.