Influenssa A(H1N1) 2009 -pandemian toinen epidemia-aalto aiheutti vähemmän kuolemia ja tehohoidon tarvetta

Uusi sikaperäinen influenssa A eli pandeeminen influenssa A(H1N1) 2009 -virus (influenssa A(H1N1)v) havaittiin Meksikossa ja Kaliforniassa huhtikuussa 2009 (11 Novel swine-origin influenza A(H1N1) virus investigation team. Emergence of a novel swine-origin influenza in humans. N Engl J Med 2009;360:2605-15.). Pandeeminen virus levisi vuoden 2009 aikana tehokkaasti ympäri maailmaa. Vuoden 2009 aikana influenssa A(H1N1) -virus levisi valtaviruksena eteläisellä pallonpuoliskolla, Australiassa ja Uudessa-Seelannissa, joissa se ajoittui tavanomaiseen influenssakauteen (22 Pandemic (H1N1) 2009 updates. World Health Organization. http://www.who.int/). Pohjoisen pallonpuoliskon lauhkealla vyöhykkeellä influenssakausi ilmeni sen sijaan tavallista aikaisemmin, osin jo kesällä ja alkusyksyllä 2009 (22 Pandemic (H1N1) 2009 updates. World Health Organization. http://www.who.int/,33 Weekly influenza surveillance overviews. European Centre for Disease Prevention and Control. http://ecdc.europa.eu/).

Pandemian ensimmäisen epidemiakauden aikana 2009-2010 Suomessa todettiin kaikkiaan 7 669 laboratoriovarmistettua influenssa A(H1N1)v -viruksen aiheuttamaa infektiota (44 Lyytikäinen O, Kuusi M, Snellman M ym. Influenssa A(H1N1)v -epidemian valtakunnalliset seurantatulokset. Suom Lääkäril 2010;65:1995-2001.,55 Lyytikäinen O, Kuusi M, Snellman M ym. Surveillance of influenza in Finland during the 2009 pandemic, 10 May 2009 to 8 March 2010. Euro Surveill 2011;16:pii:=19908.). Varsinainen epidemia käynnistyi lokakuun alussa ja epidemian huippu saavutettiin huomattavasti ennen vuodenvaihdetta. Sairastuvuus oli suurin lapsilla. Tehohoidossa olleista potilaista puolet oli alle 48-vuotiaita ja noin 60 prosentilla oli jokin pitkäaikaissairaus. Ensimmäisen epidemiakauden aikana sikainfluenssaan liittyviä kuolemantapauksia todettiin 44 ja heistä yli 90 prosenttia kuului perustautinsa perusteella riskiryhmään.

Alla kuvaamme Suomen toisen epidemiakauden seurantatuloksia ja vertaamme niitä ensimmäiseen epidemiakauteen.

Aineisto ja menetelmät

Tartuntatautirekisteri ja tutkitut näytteet

Kliinisen mikrobiologian laboratoriot ilmoittivat kaikki positiiviset influenssa A - ja B -viruslöydökset (viljely, antigeenin osoitus, serologia ja PCR) tartuntatautirekisteriin. Positiiviset in-fluenssa A(H1N1)v -löydökset merkittiin eril-liseen ominaisuuskenttään. Lisäksi spesifistä influenssa A(H1N1)v -diagnostiikkaa tekevät laboratoriot ilmoittivat tutkittujen näytteiden lukumäärän verkkopohjaiseen seurantajärjestelmään.

Virologinen seuranta

Avohoidon anturipisteet lähettivät kliinisin perustein (influenssankaltainen tauti ja akuutti hengitystieinfektio) otettuja näytteitä THL:n virusinfektioyksikköön, joka toimii myös kansallisena influenssakeskuksena (National Influenza Center). Anturipisteitä oli varuskuntien (n = 14) ja rajavartiolaitoksen (n = 3) terveysasemilla, kunnallisissa terveyskeskuksissa (n = 6) ja yksityisessä työterveyshuollossa (n = 8). Lisäksi in-fluenssa A(H1N1)v -virusdiagnostiikkaa tekevät laboratoriot lähettivät näytteitä positiivisten löydösten varmistamiseksi ja virusten geneettisiin ja antigeenisiin ominaisuuksiin ja viruslääke-resistenssiin liittyviä jatkotutkimuksia varten.

Yksittäisten tautitapausten seuranta

Influenssatapauksista kerättiin taustatietoja (perustauti, raskaus, teho- ja hengityslaitehoito, kuolema) THL:n tartuntatautien torjuntayksikön verkkopohjaiseen seurantajärjestelmään. Ilmoitus tehtiin kaikista influenssapotilaista, jotka olivat olleet tehohoidossa ja/tai olivat kuolleet.

Kuolleisuusseuranta

Tieto jokaisesta kuolemantapauksesta Suomessa saatiin Väestörekisterikeskuksen muutostietopalvelusta. Nämä tiedot yhdistettiin yksittäisiin tartuntatautirekisteriin ilmoitettuihin in-fluenssa A(H1N1)v -tapauksiin. Influenssainfektioon liittyväksi kuolemaksi määriteltiin kaikki 30 päivän sisällä influenssapositiivisen näytteen ottopäivästä tapahtuneet kuolemantapaukset. Lisäksi kokonais- ja lisäkuolleisuutta arvioitiin ikäryhmittäin ja verrattiin aiempiin kausi-influenssakausiin Euroopan Unionin rahoittamassa EuroMOMO (European Monitoring of Excess Mortality for Public Health Action) -projektissa.

Palaute

Seurantatuloksista tiedotettiin sairaanhoitopiireille, viranomaisille, kansalaisille ja tiedotusvälineille THL:n verkkosivuilla.

Tulokset

Epidemiakauden 23.11.2010-30.4.2011 aikana Suomessa todettiin kaikkiaan 5 767 laboratoriovarmistettua influenssainfektiota. Näistä 3 542 oli influenssa B:tä ja 2 225 influenssa A:ta. Jälkimmäisistä 877 on varmistettu PCR:llä in-fluenssa A(H1N1)v -virukseksi. Suurin osa tämän epidemiakauden influenssaviruslöydöksistä on jäänyt alatyypittämättä sikainfluenssaksi (A(H1N1)v) tai kausi-influenssaksi (A(H3N2)).

Epidemiakauden ensimmäinen influenssa A(H1N1)v -viruslöydös tehtiin Parolannummen varuskunnassa 23.11.2010 otetusta näytteestä. Viikon 49 aikana varuskunnassa sairastui yli 200 (14 %) varusmiestä influenssan kaltaiseen tautiin. Virologisia tutkimuksia tehtiin vain osalle oireilleista varusmiehistä, joista sikain-fluenssa löydettiin seitsemältä. Kukaan heistä ei ollut saanut sika- tai kausi-influenssarokotetta. Tämän jälkeen vastaavanlaisia sairastumisia tuli tietoon parista kymmenestä varuskunnasta aina eteläisintä Suomea myöten. Osa sairastapauksista muissa varuskunnissa ja myöhemmin myös Parolassa todettiin influenssa B -viruksen aiheuttamiksi.

Marraskuun lopulla, viikolla 49/2010 käynnistyneen influenssa A -epidemian alku ajoittui 7-8 viikkoa myöhäisempään ajankohtaan kuin vuonna 2009. Epidemian huippu saavutettiin tammi-helmikuussa 2011, kun taas pandemian ensimmäisellä kaudella huippu oli pohjoisessa jo viikoilla 43-45/2009 ja etelässä viikoilla 45-48/2009) (kuvio 1. A(H1N1) 2009 -pandemian ensimmäisellä ja toisella epidemiakaudella tartuntatautirekisteriin ilmoitetut influenssa A -tapaukset 100 000 asukasta kohti erikoissairaanhoidon vastuualueittain. A(H1N1) 2009 -pandemian ensimmäisellä ja toisella epidemiakaudella tartuntatautirekisteriin ilmoitetut influenssa A -tapaukset 100 000 asukasta kohti ikäryhmittäin. A(H1N1) 2009 -pandemian ensimmäisellä ja toisella epidemiakaudella tartuntatautirekisteriin ilmoitetut influenssa A -, influenssa B - ja influenssa A(H1N1)v -tapaukset sekä influenssapositiivisten näytteiden osuus tutkituista näytteistä viikoittain. Influenssa A -tapaukset (tumma sininen) ovat todennäköisesti suurimmalta osin A(H1N1)v -viruksen aiheuttamia, vaikka niitä ei ole varmistettu (alatyypitetty) PCR-testillä. Tartuntatautirekisteriin ilmoitetut influenssa A -tapaukset 10 000 asukasta kohti Suomen sairaanhoitopiireissä. Ensimmäisellä epidemiakaudella (2009-2010) sairastavuus oli suurinta Lapissa ja Varsinais-Suomessa (paneeli A) ja toisella epidemiakaudella (2010-2011) Satakunnan, Varsinais-Suomen sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiireissä (paneeli B). Sairastuvuusluvut eivät ole suoraan vertailukelpoisia karttojen välillä.). Positiivisten näytteiden perusteella sairastuvuus oli yleisintä 15-29-vuotiaiden ikäryhmässä, toisin kuin pandemian ensimmäisellä kaudella, jolloin sairastuvuus oli yleisintä 5-14-vuotiailla (kuvio 2). Positiivisten näytteiden osuus kaikista tutkituista näytteistä oli suurimmillaan hieman alle 20 % (kuvio 3). Pandemian ensimmäisellä kaudella positiivisia näytteitä oli yli 50 %. Sairastuneita oli erityisesti Satakunnan, Varsinais-Suomen sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiireissä, kun taas pandemian ensimmäisellä kaudella sairastuvuus oli suurinta Lapissa ja Varsinais-Suomessa (kuvio 4). Sairastuvuus influenssa B:hen oli yleisintä 5-14-vuotiailla.

Niistä THL:n virusinfektioyksikössä tutkituista näytteistä, joista tehtiin influenssavirusten alatyypitys (n = 480; 44 % kaikista näytteistä), suurin osa (57,5 %) oli influenssa A(H1N1)v -virusta ja lähes 40 % oli influenssa B:tä. Kausi-influenssaa (H3N2) oli vain muutama prosentti. Influenssa B -viruksen osuus lisääntyi epidemiakauden edetessä. Myöhemmin kevättalvella esiintyi myös adeno-, parainfluenssa- ja RS-virusinfektioita.

Suomessa analysoitujen virusten hemagglutiniini erosi rokoteviruksesta (A/California/07/2009) 2-8 aminohapon osalta. Eroa oli suurimmillaan 1,4 %. Vastaavasti neuraminidaasissa viruksilla oli 0-5 aminohapon ero rokotevirukseen verrattuna; suurimmillaan ero oli 1,1 %. Kuolleilta, tehohoidossa olleilta tai lievää infektioita sairastavilta potilailta eristetyt virukset eivät poikenneet merkittävästi toisistaan (66 Ikonen N, Haanpää M, Rönkkö E ym. Genetic Diversity of the 2009 Pandemic Influenza A(H1N1) Viruses in Finland. PLoS One 2010;5:e13329.). Noin 140:n epidemiakaudella 2009-2010 eristetyn influenssa A(H1N1)v -viruksen sekvenssin perusteella kaikki tutkitut viruskannat olivat herkkiä oseltamiviirille.

Vuoden 2010-2011 epidemiakauden aikaisista viruksista on alustavasti analysoitu lähes sata. Tämän perusteella voidaan sanoa, että pandemiaviruksen muuntuminen on samaa suuruusluokkaa kuin ensimmäiselläkin epidemiakaudella (Ikonen ym., julkaisematon havainto). Suomessa kiertävät virukset jakautuivat kolmeen eri ryhmään, jotka muistuttivat Pohjois-Amerikan/Euroopan, Australian/Uuden-Seelannin ja Kaukoidän vastaavia viruksia. Muuntumista oli tapahtunut erityisesti joissakin immuniteetin kannalta merkittävissä viruksen osissa, mutta on oletettavaa, että vuoden 2010 kausi-influenssarokotuksen aikaansaama immuniteetti oli suhteellisen hyvä myös epidemiakauden 2010-2011 viruksia vastaan (Strengell ym., julkaisematon havainto).

Toisen epidemiakauden, talven 2010-2011 aikana taustatiedot ilmoitettiin 101 influenssatapauksesta, joista 98:sta on tehty myös tartuntatautirekisteri-ilmoitus. Näistä 13 oli influenssa B -infektioita ja 85 influenssa A -infektioita. Jälkimmäisistä 63 on varmistettu PCR-testillä in-fluenssa A(H1N1)v -viruksen aiheuttamiksi. A(H1N1)v -viruksen sairastuttamista, tehohoidossa olleista potilaista (n = 52) 67 % joutui hengityslaitehoitoon ja 56 %:lla todettiin akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) (taulukko 1Taulukko 1. A(H1N1) 2009 -virusinfektion takia tehohoitoon joutuneiden sekä kuolleiden influenssa-potilaiden taustatietoja pandemian ensimmäisellä (2009-2010) ja toisella (2010-2011) epidemiakaudella. ). Potilaista 42 %:lla oli pitkäaikaissairaus, joita olivat yleisyysjärjestyksessä keuhkosairaus (n = 8), vastustuskykyä heikentävä hoito (n = 6) tai tauti (n = 5), diabetes (n = 5), sydänsairaus (n = 3), sairaalloinen ylipaino (n = 2), maksan (n = 2) tai munuaisten (n= 1) vajaatoiminta ja neurologinen sairaus (n = 1). Tehohoidetuista potilaista 92 % ei ollut saanut kausi-influenssarokotusta ja 88 % ei ollut saanut sikainfluenssarokotusta.

Epidemiakauden 2010-2011 aikana influenssa A(H1N1)v -infektioon menehtyi 13 potilasta (taulukko 1Taulukko 1. A(H1N1) 2009 -virusinfektion takia tehohoitoon joutuneiden sekä kuolleiden influenssa-potilaiden taustatietoja pandemian ensimmäisellä (2009-2010) ja toisella (2010-2011) epidemiakaudella. ), joista yksi oli lapsi. Yleisimmät perustaudit olivat vastustuskykyä heikentävä hoito (n = 5) tai tauti (n = 5) ja keuhkosairaus (n = 4). Vain kaksi menehtyneistä oli saanut kausi-influenssarokotuksen ja yksi sikainfluenssarokotuksen. Analyyseissä ei havaittu mainittavaa ylikuolleisuutta missään ikäryhmässä.

Pohdinta

Talven 2010-2011 influenssaepidemia alkoi tavanomaiseen aikaan ja päättyi Suomessa huhtikuuhun mennessä, kuten muuallakin Euroopassa. THL:ssä tehdyn alatyypityksen mukaan influenssa A -tartunnoista pääosa oli pandeemista influenssa A(H1N1) 2009 -virusta. Epidemiakauden alussa noin 35-40 % influenssatapauksista oli influenssa B:tä, mutta B-infektioiden osuus lisääntyi merkittävästi kauden edetessä. Suomessa kiertäneet influenssa A - ja influenssa B -virukset olivat varsin samankaltaisia kausi-influenssarokotteessa käytettyjen H1N1-, H3N2- ja influenssa B -viruskantojen kanssa.

Laboratoriovarmistusten perusteella suurin osa toisen epidemiakauden aikana sairastuneista oli nuoria aikuisia, kun taas ensimmäisellä kaudella suurin sairastuvuus havaittiin lapsilla. Tämä voi osin selittyä rokotuskattavuuden eroilla. Jakaumaan vaikuttaa myös se, että suuri osa anturipisteistä sijaitsee varuskunnissa. Kuten ensimmäisellä epidemiakaudella, sairastuvuudessa oli suuria alueellisia vaihteluja, vaikka epidemian alun ajankohdat eivät selvästi poikenneet toisistaan Suomen eri osissa. Suurin influenssasairastuvuus havaittiin niissä sairaanhoitopiireissä, joissa edellisellä epidemiakaudella sairastuvuus oli vähäisintä. Erot voivat myös johtua vaihteluista näytteenottoaktiivisuudessa tai rokotuskattavuudessa.

Tehohoitoa tarvinneiden ja influenssa A(H1N1)v -virusinfektioon liittyvien kuolemantapausten määrä oli pienempi toisessa kuin ensimmäisessä epidemiassa. Tehohoitopotilaiden ikäjakaumassa ei havaittu eroja epidemiakausien välillä, mutta miesten ja perusterveiden potilaiden osuus oli toisella kaudella hieman suurempi. Lähes kaikki influenssa A(H1N1)v -infektioon liittyneet kuolemantapaukset olivat miehiä. Aiempaan tapaan lähes kaikilla menehtyneillä oli jokin vakavalle taudille altistava pitkäaikaissairaus ja he kuuluivat siten perustautinsa perusteella influenssainfektion riskiryhmiin, joille suositellaan vuosittaista influenssarokotetta. Tavallisin pitkäaikaissairaus oli keuhkosairaus, kuten ensimmäiselläkin kaudella. Kummallakaan epidemiakaudella THL:een ei ilmoitettu yhtään raskaana olevaa potilasta, joka olisi tarvinnut tehohoitoa. Tehohoitoyksiköiden oman hoidon tuloksia ja resursointia selvittävässä analyysissä heitä oli ensimmäisen epidemiakauden aikana kuitenkin kolme (Suomen tehohoidon laatukonsortion loppuraportti, Petteri Mussalo). Raskaana olevien pieni osuus selittyy todennäköisesti rokotusten aikaisella aloitusajankohdalla ja hyvällä kattavuudella. Kuten ensimmäisen kauden aikana, yksi aiemmin täysin terve lapsi menehtyi influenssa A(H1N1)v -infektioon.

Epidemiakaudella 2009-2010 pandemiarokotuksen sai noin puolet väestöstä. Tämä sekä ensimmäisen epidemiakauden sairastapaukset vähensivät merkittävästi sikainfluenssalle alttiin väestöosan määrää toisella epidemiakaudella. Ikäihmisillä oli ja on vanhoista influenssainfektioista peräisin olevaa ristisuojaa sikainfluenssaa vastaan (77 Ikonen N, Strengell M, Kinnunen L ym. High frequency of cross-reacting antibodies against 2009 pandemic influenza A(H1N1) virus among the elderly in Finland. Euro Surveill 2010;15:pii=19478.). Sairastuvuutta ja kuolleisuutta arvioitaessa on hyvä muistaa, että tartuntatautirekisteriin ilmoitetut tapaukset edustavat vain pientä osaa kaikista influenssainfektion saaneista ja sairastuneista henkilöistä (88 Reed C, Angulo FJ, Swerdlow DL ym. Estimates of the prevalence of pandemic (H1N1) 2009, United States, April-July 2009. Emerg Infect Dis 2009;15:2004-7.). Epätyypilliset, vakavatkin taudinkuvat, jotka ovat tavallisimpia perussairailla ja iäkkäillä jäävät helposti toteamatta, samoin lievät taudinkuvat, jotka hoituvat kotikonstein eivätkä johda terveydenhuollon yhteydenottoon. Ajantasaisen tilannekuvan muodostamiseksi influenssaepidemioiden vakavuudesta on välttämätöntä kehittää valtakunnallista avohoidon käyntisyyseurantaa, jolla voidaan entistä nopeammin ja kattavammin havaita ja seurata epidemioita (44 Lyytikäinen O, Kuusi M, Snellman M ym. Influenssa A(H1N1)v -epidemian valtakunnalliset seurantatulokset. Suom Lääkäril 2010;65:1995-2001.). Lisäksi olisi tarpeen kehittää tehohoitoa tarvitsevien potilaiden hengitystievirusinfektioseurantaa yhteistyössä hoitavien yksiköiden kanssa, jotta voitaisiin entistä paremmin havaita aiemmin tuntemattomia ja vakavia taudinaiheuttajia ja seurata epidemioiden seurauksia valtakunnallisesti.

Britanniassa on jo raportoitu lukuisia influenssaepidemian 2010 alkukaudesta seuranneita vakavia influenssatapauksia ja kuolemia erityisesti riskiryhmissä, mutta myös aiemmin terveiden lasten ja aikuisten joukossa (99 Ellis J, Galiano M, Pebody R ym. Virological analysis of fatal influenza cases in the United Kingdom during the early wave of influenza in winter 2010/11. Euro Surveill 2011;16:pii=19760.). Suurin osa vakavien infektioiden aiheuttajaviruksista oli influenssa A(H1N1)v -tyyppiä, mutta myös influenssa B:tä sekä jokunen H3N2-tyyppisen kausi-influenssaviruksen aiheuttama tauti todettiin. Virukset eivät kuitenkaan poikenneet merkittävästi kausi-influenssarokotteen sisältämistä viruksista. Vastaava ilmiö havaittiin myös muissa Euroopan maissa: Tanskassa, Ranskassa, Alankomaissa, Irlannissa, Espanjassa ja Kreikassa (33 Weekly influenza surveillance overviews. European Centre for Disease Prevention and Control. http://ecdc.europa.eu/).

Kattavat arviot pandemian vaikutuksista voidaan tehdä vasta jälkikäteen, vertaamalla väestön sairastuvuutta ja kuolleisuutta influenssakausien välillä. Yhdysvalloissa ja Euroopassa pandemian ensimmäinen epidemiakausi (2009-2010) näyttäisi aiheuttaneen ylikuolleisuutta ainoastaan 5-14-vuotiaiden ikäryhmässä (1010 2009 H1N1 Flu: Situation Update. Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/h1n1flu/,1111 Mazick A, Gerdonne B, Wuillaume F ym. Higher all-cause mortality in children during autumn 2009 compared with the three previous years: pooled results from eight European countries. Euro Surveill 2010;15:pii=19480.). Tanskalaisen tutkimuksen perusteella lapsilla oli myös tavanomaista enemmän influenssaan liittyviä sairaalahoitojaksoja (1212 Widgren K, Nielsen J, Mølbak K. Registry-based surveillance of influenza-associated hospitalisations during the 2009 influenza pandemic in Denmark: the hidden burden on the young. PLoS One 2010 11;5:e13939.). Suomen hoitoilmoitusten (HILMO) alustavissa analyyseissä on nähtävissä samansuuntainen löydös.

Kiitokset

Kiitämme sairaanhoitopiirien infektiotiimejä, kliinisen mikrobiologian laboratorioita, avohoidon anturiverkoston työntekijöitä sekä Sari Jaakolaa, Juha Makkosta, Teemu Möttöstä ja Jan-Erik Löflundia THL:sta.