1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. INR-seurannan toteutuminen HUS-alueen perusterveyden­huollossa
Alkuperäis­tutkimus 20/2012 vsk 67 s. 1569 - 1574

INR-seurannan toteutuminen HUS-alueen perusterveyden­huollossa

Lähtökohdat

Pysyvä tai pitkäaikainen oraalinen antikoagulaatiohoito on Suomessa perinteisesti toteutettu ­varfariinilla. Varfariinihoidon onnistumista voidaan arvioida INR-tasoja seuraamalla. Uusien oraalisten anti­koagulanttien tullessa markkinoille on syytä tarkastella, miten antikoagulaatiohoito on toteutunut varfariinia käytettäessä.

Menetelmät

Olemme retrospektiivisesti selvittäneet Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) alueella perusterveydenhuollossa pyydettyjen INR-tutkimusten tulostasoja vuonna 2010. Tutkimuksessa on mukana koko HUS-alue lukuun ottamatta Porvoon, Pornaisten ja Mäntsälän kuntia, ja väestöpohja kattaa noin neljänneksen suomalaisista. Tutkimukseen on otettu mukaan INR-tulokset kaikilta ­potilailta, joiden näytteistä on tehty INR-tutkimus HUSL

issa vähintään kaksi kertaa vuoden aikana. INR-tulostasoja on vertailtu kuntien, ikäryhmien ja sukupuolten kesken.

Tulokset

INR-tutkimusten kokonaismäärä oli 355 507. Tutkittujen potilaiden määrä oli 26 559. INR-määrityksiä tehtiin keskimäärin 13,2 potilasta kohti vuodessa. Kokonaisuudessaan INR-tulostasot ovat hyviä: 63,6 % tuloksista on hoitoalueella 2,0-3,0 ja 77,5 % laajennetulla hoitoalueella 1,9-3,5. Kuntien kesken oli eroja INR-mittauksissa käyvien väestöosuudessa sekä INR-mittausten tuloksissa. Parhaiten hoitoalueella olivat 70-80-vuotiaiden potilaiden INR-arvot. Fertiili-ikäisten naisten INR-arvot olivat useammin hoitotason alapuolella kuin samanikäisten miesten; yli 40-vuotiailla tätä eroa ei havaittu.

Päätelmät

Varfariinihoito on toteutunut HUS-alueella INR-laboratoriotutkimustulosten valossa hyvin. Hoidon toteutumisessa on eroja kuntien ja ikäryhmien kesken, eikä syitä saatu täysin selville tässä tutkimusasetelmassa. Mahdollisia syitä ovat eri potilasryhmien erilainen hoitomyöntyvyys ja kliininen tilanne, kuntien erilainen väestörakenne ja hoitokäytäntöjen kuntakohtaiset erot.

Varfariinihoidon seurannassa käytetään tromboplastiiniajan (TT) INR-tulostusmuotoa (International Normalized Ratio). Pohjoismaissa TT-määritys tehdään yleensä sitraatilla antikoaguloidusta laskimoverinäytteestä erotetusta plasmanäytteestä Owrenin menetelmällä, jossa hyytymisaikaa mitataan tromboplastiini- ja kalsiumlisäysten jälkeen. TT kuvaa hyytymiskaskadin ns. ulkoisen reitin K-vitamiiniriippuvaisten hyytymistekijöiden II, VII ja X toimintaa. Kansainvälisen sopimuksen mukaan tromboplastiiniaikatutkimuksen tulokset voidaan ilmoittaa INR-suhdelukuna, joka huomioi potilasnäytteen ja normaaliplasman hyytymisajan sekä reagenssikohtaiset herkkyystekijät. INR-tulostus soveltuu parhaiten varfariinihoidon seurantaan (11 Kolde HJ. Coagulation screening tests. Kirjassa: Haemostasis, 2. painos. Pentapharm 2004:78-90.).

Varfariini vaikuttaa veren hyytymiseen heikentämällä K-vitamiiniriippuvaisten hyytymistekijöiden ja luonnollisten antikoagulanttien, proteiini S:n ja C:n, toimintaa. Täyden antikoagulaatiovaikutuksen saavuttamiseen kuluu yleensä 5-7 vrk. Koska varfariini estää hoidon alussa voimakkaammin luonnollisia antikoagulantteja ja siten aiheuttaa prokoagulatiivisen tilan, tromboosin hoidossa tai erityisen tukosalttiille potilaalle varfariinilääkitys aloitetaan pienimolekyylisen hepariinin kanssa. Hepariinin käyttö lopetetaan, kun potilaan INR-arvo on ollut vähintään kaksi päivää hoitotasolla (22 Lassila R. Varfariinihoito. Kirjassa: Jousimaa J, Alenius H, Atula S, Kattainen A, Kunnamo I, Teikari M, toim. Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim 2011:225-9.,33 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, päivitetty 26.8.2010. www.kaypahoito.fi).

Vuonna 2010 varfariinia käytti Suomessa 1,4 % väestöstä (44 Fimea, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus, www.fimea.fi, tilasto v. 2010.). Tärkeimmät varfariinihoidon aiheet ovat jatkuva tai kohtauksittainen eteisvärinä, sairastettu laskimotukos tai keuhkoembolia, systeeminen embolisaatio ja sydämen mekaaninen tekoläppä. Yli puolet varfariinin käyttäjistä on 75 vuotta täyttäneitä (55 Jyrkkä J, Oravilahti T, Kastarinen H, Kiviniemi V, Peura P. Mitä rekisterit kertovat varfariinin käytöstä ja käyttäjistä Suomessa? Sic! - Lääketietoa Fimeasta 2011;4:16-9.). Tavallisin syy antikoagulanttien pitkäaikaiseen käyttöön on eteisvärinä (66 Virjo I, Mäkelä K, Aho J ym. Who receives anticoagulant treatment with warfarin and why? A population-based study in Finland. Scand J Prim Health Care 2010;28:237-41.). Varfariinin käyttö on kasvanut Suomessa noin 5 % vuodessa (44 Fimea, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus, www.fimea.fi, tilasto v. 2010.). Myös pyydettyjen INR-tutkimusten määrä on vastaavasti kasvanut tasaisesti. Tunnetusti varfariinihoidon tehoon ja komplikaatioriskiin vaikuttavat monet tekijät, kuten potilaan ikä, sukupuoli, ravinto, muut sairaudet (maksan ja munuaisten vajaatoiminta, syöpä, aivoinfarkti, verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta, infektio), muut lääkitykset (hemostaasijärjestelmään vaikuttavat lääkkeet, lääkeaineinteraktiot) sekä geneettiset tekijät, joten varfariinia käyttävän potilaan INR-arvoa on seurattava toistuvasti.

INR-arvo on suhdeluku, joka lasketaan vertaamalla indeksihenkilön TT-aikaa normaaliin, joten INR-taso terveellä, varfariinia käyttämättömällä henkilöllä, on keskimäärin 1,0. Varfariinihoidon INR-tavoitetaso on useimmiten 2,0-3,0 ja suuren tukosriskin potilailla 2,5-3,5 (esim. tekoläppäpotilaat). Kansainvälisissä tutkimuksissa käytetään usein laajennettua hoitoaluetta 1,9-3,5. Hoitoalueen alittava INR-taso varfariinia käyttävällä potilaalla lisää tukosriskiä. INR-tason ylittäessä 4,5 verenvuodon riski kasvaa merkittävästi (77 Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, van der Meer FJM, Vandenbroucke JP, Briët E. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 1995;333:11-7.). Varfariinihoidon laatua kuvaavan aika hoitoalueella -arvon (time in therapeutic range) tiedetään korreloivan verenvuoto- ja tromboosikomplikaatioihin (88 Lind M, Fahlen M, Kosiborod M, Eliasson B, Oden A. Variability of INR and its relationship with mortality, stroke, bleeding and hospitalisations in patients with atrial fibrillation. Thromb Res 2012;129:32-5.).

Kansainvälisissä julkaisuissa INR-arvon on raportoitu olevan hoitotasolla keskimäärin kahdella kolmasosalla potilaista (99 Okumura K, Komatsu T, Yamashita T ym. Time in the therapeutic range during warfarin therapy in Japanese patients with non-valvular atrial fibrillation - a multicenter study of its status and influential factors. Circ J 2011;75:2087-94.,1010 Rose AJ, Hylek EM, Ozonoff A, Ash AS, Reisman JI, Berlowitz DR. Risk-adjusted percent time in therapeutic range as a quality indicator for outpatient oral anticoagulation: results of the Veterans Affairs Study to Improve Anticoagulation (VARIA). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:22-9.,1111 Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz M ym. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376:975-83.,1212 Wieloch M, Själander A, Frykman V, Rosenqvist M, Eriksson N, Svensson PJ. Anticoagulation control in Sweden: reports of time in therapeutic range, major bleeding, and thrombo-embolic complications from the national quality registry AuriculA. Eur Heart J 2011;32:2282-9.). Suomesta on julkaistu niukasti systemaattista tietoa varfariinihoidon toteutumisesta tai INR-tasoista. Vuonna 2002 tehdyssä selvityksessä yli 65-vuotiaiden (78 % yli 80-vuotiaita) eteisvärinäpotilaiden (n = 250) INR-tuloksista 63 % oli hoitoalueella (2,0-3,0), 24 % oli sen alapuolella ja 13 % yläpuolella (1313 Hallinen T, Martikainen JA, Soini EJO, Suominen L, Aronkytö T. Direct costs of warfarin treatment among patients with atrial fibrillation in a Finnish health care setting. Curr Med Res Opin 2006;22:683-92.). Tuoreen FinFib-tutkimuksen mukaan aiemmin diagnosoitua eteisvärinää sairastavista päivystyspotilaista vain noin 60 %:lla oli käytössä varfariini. Näistä 330 potilaasta 57 %:lla INR oli hoitotasolla (1414 Lehto M, Raatikainen P, Mäkynen H ym. Eteisvärinän hoito Suomessa - FinFib-tutkimus. Suom Lääkäril 2011;66:3401-7.).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tarkastella INR-tulosten jakaumaa ja tasojen vaihtelua eri kuntien, ikäryhmien ja sukupuolten kesken. Tulosten avulla voidaan tunnistaa mahdolliset alueelliset ja ikäriippuvaiset erot, jotta hoitokäytäntöjä voidaan tarpeen vaatiessa tarkistaa ja kehittää. Otanta edustaa vuotta 2010, jolloin ainoa kliinisessä pitkäaikaiskäytössä ollut oraalinen antikoagulantti oli varfariini. Uusien antikoagulanttien dabigatraanin, rivaroksabaanin ja apiksabaanin tullessa pitkäaikaiskäyttöön ja niiden käyttösuosituksia suunniteltaessa on tärkeää tietää, miten hyvin varfariinihoito toteutuu.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksessa selvitettiin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) alueella perusterveydenhuollossa pyydettyjen, HUSLABissa määritettyjen INR-tutkimusten (4520 P-INR, tromboplastiiniaika, INR-tulostus, plasmasta) tulostasot vuonna 2010. Maantieteellisesti otanta kattoi lähes kaikki Uudenmaan ja lähialueiden perusterveydenhuollon toimipisteet, lukuun ottamatta Porvoon kaupunkia sekä Pornaisten ja Mäntsälän kuntia. Porvoo, Pornainen ja Mäntsälä jäivät selvityksen ulkopuolelle, koska ne eivät kuuluneet HUSLABin toiminta-alueeseen vuonna 2010.

INR-määritykset tehtiin HUSLABin kliinisen kemian laboratorioissa (yhteensä 10 laboratoriota), joissa kaikissa on käytössä saman valmistajan reagenssit (Nycotest PT, Medinor, Norja), ISI-kalibraattorikitti (Bioclin Oy, Suomi) sekä laitteet (joko Sysmex-CA7000 tai Sysmex-CA1500, Siemens Healthcare Diagnostics). Määritykset tehtiin sitraatilla antikoaguloidusta plasmanäytteestä (3,2 % natriumsitraatti). INR-määrityksen mittausalue oli 0,8-9,9. Näytteenottajat noudattivat yhteistä preanalytiikan ohjeistusta (Preanalytiikan käsikirja, 15).

Tilastomenetelmät

Mittaustulokset jaettiin tasoluokkiin INR-tuloksen mukaan. Kliinisesti merkittävää hoitoaluetta 2,0-3,0 painotettiin. INR-tuloksia tarkasteltiin mittausten sijoittumisena tasoluokkiin järjestyslukuasteikolla. Tulosjakaumaa tarkasteltiin Pearsonin ja Waldin χ2-testeillä. Kuntien ikärakennetta ja INR-mittauksissa käyvien potilaiden määrän korrelaatiota tarkasteltiin lineaarisella regressiolla. INR-mittauksissa käyvien käyntitiheyttä vertailtiin Poissonin regressiolla. INR-tulokset ja rajoitetut haut saatiin käyttämällä LabDW-ohjelmaa (2005, Datawell Oy). Tulokset analysoitiin IBM SPSS- (versio 18.03) ja Microsoft Excel (2003) Analyse-it -ohjelmilla (versio 2.04).

Tulokset

Tutkimukseen sisällytetyllä HUS-piirin alueella oli vuonna 2010 asukkaita noin 1 500 000 (1616 Helsingin seudun aluesarjat. www.aluesarjat.fi) eli noin neljännes Suomen koko väestöstä. Aineisto käsitti tulokset yli 15-vuotiaista potilaista, joilta oli otettu INR-määritykseen näytteitä kaksi kertaa tai useammin, jotta otosjoukko vastaisi säännöllisessä INR-seurannassa olevia, varfariinia käyttäviä potilaita. Potilaista 46,5 % oli naisia. Potilaiden keski-ikä oli 72,9 vuotta, vaihteluväli 15-99 vuotta.

Vuoden 2010 aikana HUSLABissa tehtiin yhteensä 355 507 HUS-alueen perusterveydenhuollon tilaamaa INR-tutkimusta. Tutkimusten määrä oli kasvanut 7,6 % edellisvuotisesta (330 545). Yli 15-vuotiaita potilaita, joilta INR-näytteitä oli otettu kaksi kertaa tai useammin vuoden 2010 aikana, oli yhteensä 26 559.

Tuloksista keskimäärin 63,6 % (vaihteluväli kunnittain 62,2-66,2 %) oli varfariinin hoitoalueella (2,0-3,0). Laajennetulla hoitoalueella (1,9-3,5) oli 77,5 % (vaihteluväli kunnittain 75,9-80,0 %) tuloksista. INR-tason 1,8 alittavia tuloksia oli 12,2 % ja tason 4,5 ylittäviä tuloksia 1,6 %. INR-mittausten tulostasoissa oli kuntien kesken pieniä, mutta merkitseviä eroja (χ2 = 667,4; p < 0,001) (taulukko 1Taulukko 1. Potilasnäytteistä saatujen mittaustulosten jakauma (%) INR-tason mukaan HUS-alueen kunnissa. Taulukko 2. Potilasnäytteistä saatujen mittaustulosten jakauma (%) INR-tason mukaan eri ikäryhmissä HUS-alueen kunnissa.).

Kuntien välillä havaittiin merkittäviä eroja erityisesti INR-tutkimuksissa käyvien potilaiden määrissä. Keskimäärin osuus väestöstä oli 1,85 %, suurin Loviisan seudulla (3,0 %) ja pienin Nurmijärvellä (1,6 %) (kuvio 1. kuvio 1. INR-tutkimuksissa käyvien potilaiden osuus väestöstä (%) tutkimukseen osallistuneissa HUS-alueen kunnissa. Keskimäärin osuus oli 1,85 %. kuvio 2. INR-tutkimusten määrä ikäryhmittäin vuonna 2010 tutkimukseen osallistuneissa HUS-alueen kunnissa, kuntien tiedot on yhdistetty. kuvio 3. INR-mittausten määrä potilasta kohden tutkimukseen osallistuneissa HUS-alueen kunnissa. Keskimäärin mittauksia oli 13,2/potilas/v.). Yli 60-vuotiaiden asukkaiden osuus kunnan väestöstä korreloi kohtalaisesti INR-mittauksissa käyvien potilaiden osuuden kanssa (R2 = 0,645). Vanhemmissa ikäryhmissä tutkimusmäärät olivat myös suurimpia (kuvio 2).

INR-mittausten vuotuinen määrä potilasta kohden vaihteli myös kunnittain: keskimäärin käyntejä oli 13,2 vuodessa ja keskimääräisen käyntimäärän vaihteluväli oli 10,2-16,5 (kuvio 3). Ero käyntimäärien välillä oli merkitsevä (Wald χ2 = 3730,22; p < 0,001). Koko aineistossa potilaskohtainen tutkimusmäärä vaihteli välillä 2-82 INR-mittausta vuodessa (keskiarvo 13). Potilaan käyntimäärällä ei havaittu olevan yhteyttä INR-hoitotasolla olevien arvojen osuuteen (R2 = 0,0002).

Varfariinihoidon voidaan katsoa toteutuvan hyvin potilaan INR-arvon ollessa hoitoalueella vähintään 70 %:ssa mittauksista. Tämän kriteerin mukaan potilaiden hoito toteutui kaikissa kunnissa hyvin vähintään kahdella kolmasosalla potilaista: INR-arvo oli laajennetulla hoitoalueella (1,9-3,5) keskimäärin 71,3 %:lla potilaista (vaihteluväli 64,9-76,7 %).

INR-tulokset sijoittuivat hoitoalueelle parhaiten 70-80-vuotiailla potilailla (taulukko 2), ja tulokset olivat samankaltaisia sukupuolesta riippumatta. Sen sijaan nuoremmissa ikäryhmissä, 15-40-vuotiailla, mies- ja naispotilaiden välillä havaittiin eroja: naisilla INR-taso oli alle hoitotason selvästi useammin kuin miehillä.

Pohdinta

INR-tasojen perusteella varfariinihoito toteutui HUS-alueen perusterveydenhuollossa hyvin. Hoito-alueella (2,0-3,0) oli 63,6 % mittaustuloksista, mikä on samaa luokkaa kuin uusien antikoagulanttien kliinisissä tutkimuksissa (1111 Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz M ym. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376:975-83.,1717 Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV ym. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92.). Kansainvälisissä tutkimuksissa käytetyllä laajennetulla hoitoalueella 1,9-3,5 oli 77,5 % mittauksista, ja vähintään 70-prosenttisesti laajennetulla hoito-alueella tulokset olivat 71,3 %:lla potilaista. Tulos on jonkin verran parempi kuin eteisvärinän päivystyspotilaiden FinFib-aineiston 57 % (1414 Lehto M, Raatikainen P, Mäkynen H ym. Eteisvärinän hoito Suomessa - FinFib-tutkimus. Suom Lääkäril 2011;66:3401-7.) ja kansainvälisestikin arvioituna hyvä (1111 Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz M ym. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376:975-83.). Tutkimus perustuu pelkästään laboratoriossa saatuihin INR-tuloksiin, eikä tutkimuksessa ole tietoa potilaiden kliinisestä tilanteesta, hoitomyöntyvyydestä, hoidon pysyvyydestä tai tilapäisyydestä tai tarkoituksellisista tauotuksista.

Lue myös

Tutkittu aineisto kuvaa kattavasti INR-mittauksissa käyviä potilaita HUS-alueella, ja edustaa merkittävää osaa Suomen väestömäärästä. Kaikki INR-määritykset on tehty HUSLABin toimintatavoiltaan yhtenäisissä laboratorioissa, joten INR-tulokset ovat keskenään vertailukelpoisia. Keskitetty laboratoriotoiminta mahdollistaa suuren aineiston tulosten analysoinnin. Potilaiden osuus kokonaisväestöstä oli 1,85 %, kun varfariinin käyttäjiä on ilmoitettu koko maassa olevan keskimäärin 1,4 % (44 Fimea, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus, www.fimea.fi, tilasto v. 2010.). Aineistosta puuttuvat alle 15-vuotiaat sekä osa kotihoidon potilaista, joiden INR-tasoa seurataan vieritestauksella. Toisaalta tutkimukseen otettiin mukaan potilaat, joista INR-tutkimus on pyydetty vuoden aikana kahdesti, joten on todennäköistä, että mukana on myös hoidon aloituksia (epästabiili vaihe), keskeytyksiä, vaihdoksia (esim. siltahoito) ja lopetuksia. Suurimmalta osalta potilaista näytteitä oli tutkittu vuoden aikana vähintään 3 (99,5 %), ja erikseen tätä joukkoa analysoitaessa ei nähty eroa varsinaiseen aineistoon verrattuna (tuloksia ei esitetä).

INR-mittauksissa käyvien osuus kokonaisväestöstä vaihteli kunnittain, samoin hoitoalueelle 2,0-3,0 sijoittuvien mittauksien osuus. Kuntien erilaiset ikäjakaumat selittävät ainakin osittain näitä eroja. Myös tutkimuksien määrässä potilasta kohden oli hajontaa (10-17 tutkimusta vuodessa). Potilaskohtaisella tutkimusmäärällä ei kuitenkaan havaittu yhteyttä hoitotasolla olevien mittausten osuuteen. Hoitokäytännöissä lienee myös joitakin eroja kuntien kesken.

Yllättäen varfariinihoito näytti toteutuvan parhaiten iäkkäämmillä potilailla, 70-80-vuotiailla, joilla on suurin tukos- ja verenvuotoriski. Tämä on merkittävä havainto, sillä varfariinin käyttö on yleisintä vanhemmissa ikäluokissa (55 Jyrkkä J, Oravilahti T, Kastarinen H, Kiviniemi V, Peura P. Mitä rekisterit kertovat varfariinin käytöstä ja käyttäjistä Suomessa? Sic! - Lääketietoa Fimeasta 2011;4:16-9.). Varfariinihoito vaatii sitoutumista ja suhteellisen tiheitä laboratoriokäyntejä, joten vanhusten hyvä hoitomyöntyvyys saattaa selittää tätä löydöstä. Yli 80-vuotiailla hoito toteutui jonkin verran huonommin kuin nuoremmilla. Tätä selittänee se, että näin iäkkäiden potilaiden hoidossa pyritään usein hieman matalampaan INR-tasoon kasvaneen verenvuotoriskin takia. Toisaalta eteisvärinää sairastavien päivystyspotilaiden INR-tulostaso oli selvästi heikompi (vrt. FinFib-tutkimus). FinFib-aineistossa kaikkien päivystyspotilaiden keski-ikä oli 69 vuotta eikä varfariinia käyttäneiden keski-ikää ollut eritelty. Päivystykselliseen arvioon päätyneillä potilailla on todennäköisesti enemmän myös varfariinihoitoa komplisoivia tekijöitä kuin perusterveydenhuollon potilailla (1414 Lehto M, Raatikainen P, Mäkynen H ym. Eteisvärinän hoito Suomessa - FinFib-tutkimus. Suom Lääkäril 2011;66:3401-7.).

INR-tulostasoissa havaittiin eroja 15-40-vuotiaiden miesten ja naisten kesken. Nuorten naisten INR-tasot olivat hoitoalueen alapuolella selvästi useammin kuin miesten. Selittävänä tekijänä saattaisi olla mm. raskausaika, jolloin varfariini on vasta-aiheinen ja antikoagulaatio toteutetaan pienimolekyylisellä hepariinilla. Myös suhteellisen yleinen käytäntö pienentää varfariiniannosta kuukautisten ajaksi vuotojen hillitsemiseksi saattaa selittää löydöstä. Tutkimuksemme rajoituksena on kliinisten tietojen puuttuminen, mutta laboratorionäytteiden erittäin suuri määrä kompensoinee erilaisten sekoittavien tekijöiden merkitystä.

Kokonaisuudessaan varfariinihoito toteutui HUS-alueen perusterveydenhuollon yksiköissä tämän selvityksen mukaan varsin hyvin. Tutkimusaineisto edustaa merkittävää osaa Suomen väestöpohjasta. Oletettavaa on, että Suomessa hoitokäytännöt ovat suhteellisen samanlaisia (vrt. Terveysportti, Käypä hoito -suositukset). Eroavaisuuksiakin varmasti on, ja mm. potilasohjauksen laadussa ja määrässä lienee vaihtelua. Antikoagulaatiohoidon uuden kansallisen käsikirjan (1818 Puhakka J, toim. Antikoagulaatiohoidon käsikirja - ohjeistus varfariinihoidon toteutuksesta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2011. www.thl.fi/antikoagulaatiohoito) voi osaltaan odottaa parantavan ja yhdenmukaistavan hoitokäytäntöjä ja varfariinihoidon onnistumista entisestään koko maassa.

Lähivuosien aikana uusien oraalisten antikoagulanttien käyttö todennäköisesti lisääntyy ja niiden käyttöalueet laajenevat. On syytä muistaa, että uusien antikoagulanttien kustannushyödyt realisoituvat vasta, kun INR-mittausten määrää voidaan varfariinin vähentyneen käytön myötä merkittävästi vähentää ja laboratoriohenkilökunnan määrää pienentää. Varfariinin etuina ovat pitkä käyttökokemus, tunnetut metabolian erityispiirteet, mahdollisuus antikoagulaation kumoamiseen sekä yksinkertainen, laajasti tarjolla oleva ja edullinen laboratorioseuranta. Tiiviin laboratorioseurannan ansiosta varfariinin turvallinen yksilöllinen annostelu onnistuu esimerkiksi iältään, ruokavalioltaan ja maksan toiminnaltaan erilaisille potilaille.

Tästä asiasta tiedettiin

Varfariinihoidon tehoon ja komplikaatioriskiin vaikuttavat monet tekijät, mm. ikä, sukupuoli, ravinto, sairaudet, muut lääkitykset ja geneettiset tekijät.

Varfariinin terapeuttinen ikkuna on kapea ja hoito vaatii kaikilla potilailla INR-seurantaa.

Varfariinia käytti vuonna 2010 noin 1,4 % väestöstä.

Tämä tutkimus opetti

Varfariinihoito toteutuu HUS-alueella hyvin: mittauksista oli hoito­tasolla 1,9-3,5 keskimäärin 77,5 %, joka on kansain­välisesti hyvä luku.

Suurin osa (80,3 %) potilaista oli 65-85-vuotiaita, ja heidän varfariinihoitonsa toteutui INR-tulosten valossa parhaiten.

INR-hoitoalueelle sijoittuneiden mittausten määrä vaihteli asuinkunnan, sukupuolen ja iän mukaan.

Varfariinihoidon tehoon vaikuttaa olennaisesti potilaan kliininen tilanne, jota ei tutkimuksessa ole arvioitu.

Kirjoittajat
Tuukka Helin
LK
Helsingin yliopisto, Kliininen kemia ja hematologia, HUSLAB
Tuula Metso
FT, sairaalakemisti
Kliininen kemia ja hematologia, HUSLAB
Riitta Lassila
LKT, dosentti, osastonylilääkäri
Hyytymishäiriöyksikkö, HUS Sisätaudit ja HUSLAB
Tiina Mäki
LKT, dosentti, ylilääkäri
Perusterveydenhuollon laboratoriopalvelut, HUSLAB
Lotta Joutsi-Korhonen
LT, dosentti, osastonylilääkäri
Kliininen kemia ja hematologia, HUSLAB
lotta.joutsi-korhonen@hus.fi
Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Tuukka Helin, Tuula Metso, Tiina Mäki: Ei sidonnaisuuksia. Riitta Lassila: Konsultointipalkkioita, palkkioita asiantuntijalausunnoista ja luentopalkkioita (Bayer, Baxter, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Octapharma, Pfizer). Lotta Joutsi-Korhonen: Palkkioita asiantuntijalausunnoista (Boehringer Ingelheim, Labquality), luentopalkkioita (Swedish Orphan) ja laitokselle maksettuja matka- ja kokouskuluja (Siemens Healthcare Diagnostics) ja kuluja menetelmänpystytystutkimukseen (Boehringer Ingelheim).
Kirjallisuutta
1
Kolde HJ. Coagulation screening tests. Kirjassa: Haemostasis, 2. painos. Pentapharm 2004:78-90.
2
Lassila R. Varfariinihoito. Kirjassa: Jousimaa J, Alenius H, Atula S, Kattainen A, Kunnamo I, Teikari M, toim. Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim 2011:225-9.
3
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, päivitetty 26.8.2010. www.kaypahoito.fi
4
Fimea, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus, www.fimea.fi, tilasto v. 2010.
5
Jyrkkä J, Oravilahti T, Kastarinen H, Kiviniemi V, Peura P. Mitä rekisterit kertovat varfariinin käytöstä ja käyttäjistä Suomessa? Sic! - Lääketietoa Fimeasta 2011;4:16-9.
6
Virjo I, Mäkelä K, Aho J ym. Who receives anticoagulant treatment with warfarin and why? A population-based study in Finland. Scand J Prim Health Care 2010;28:237-41.
7
Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, van der Meer FJM, Vandenbroucke JP, Briët E. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 1995;333:11-7.
8
Lind M, Fahlen M, Kosiborod M, Eliasson B, Oden A. Variability of INR and its relationship with mortality, stroke, bleeding and hospitalisations in patients with atrial fibrillation. Thromb Res 2012;129:32-5.
9
Okumura K, Komatsu T, Yamashita T ym. Time in the therapeutic range during warfarin therapy in Japanese patients with non-valvular atrial fibrillation - a multicenter study of its status and influential factors. Circ J 2011;75:2087-94.
10
Rose AJ, Hylek EM, Ozonoff A, Ash AS, Reisman JI, Berlowitz DR. Risk-adjusted percent time in therapeutic range as a quality indicator for outpatient oral anticoagulation: results of the Veterans Affairs Study to Improve Anticoagulation (VARIA). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:22-9.
11
Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz M ym. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376:975-83.
12
Wieloch M, Själander A, Frykman V, Rosenqvist M, Eriksson N, Svensson PJ. Anticoagulation control in Sweden: reports of time in therapeutic range, major bleeding, and thrombo-embolic complications from the national quality registry AuriculA. Eur Heart J 2011;32:2282-9.
13
Hallinen T, Martikainen JA, Soini EJO, Suominen L, Aronkytö T. Direct costs of warfarin treatment among patients with atrial fibrillation in a Finnish health care setting. Curr Med Res Opin 2006;22:683-92.
14
Lehto M, Raatikainen P, Mäkynen H ym. Eteisvärinän hoito Suomessa - FinFib-tutkimus. Suom Lääkäril 2011;66:3401-7.
15
HUSLAB. Preanalytiikan käsikirja - Näytteenotto hyytymistutkimuksia varten. www.huslab.fi (versio 17.6.2011)
16
Helsingin seudun aluesarjat. www.aluesarjat.fi
17
Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV ym. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92.
18
Puhakka J, toim. Antikoagulaatiohoidon käsikirja - ohjeistus varfariinihoidon toteutuksesta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2011. www.thl.fi/antikoagulaatiohoito
English summary

English summary: INR testing results at the community clinics in the Hospital District of Helsinki and Uusimaa Background

In Finland, warfarin was the only option for long-term oral anticoagulation therapy until the year 2010. The quality of warfarin treatment can be assessed by analysing INR levels. As new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) are becoming available for clinical use, it is worth assessing how effective warfarin-based anticoagulation has been according to INR results. Methods

A retrospective cohort study was conducted by assessing the results of INR tests requested by community clinics in the hospital district of Helsinki and Uusimaa (HUS) during the year 2010. The entire HUS area was included, excluding the municipalities of Porvoo, Pornainen and Mäntsälä. All the tests were performed at HUSLAB Laboratory Services. We included all the patients for whom two or more INR tests were performed during 2010. The total number of INR tests was 355 507 and the total number of patients was 26 559. INR tests were performed, on average, 13.2 times per patient per year. The INR levels of different municipalities, age groups, and genders were compared in this study. Results

Overall INR results were at satisfactory levels: 62.6% of results were within the therapeutic range for warfarin (2.0-3.0) and 77.5% within the extended therapeutic range (1.9-3.5). There were small but significant differences between municipalities when examining the results of individual measurements. The percentage of population attending for blood sampling and INR testing also varied between municipalities. There were significant differences between different age groups as well. The largest proportion of patients in the therapeutic range was in the age group of 70-80 years. Gender-based variance also occurred: of those under 40 years old, women were more often below the therapeutic range than men. There were no differences between genders in the older age groups. Conclusions

Effective warfarin treatment was well achieved in the hospital district of Helsinki and Uusimaa according to the INR laboratory results. There were differences in the success rates of treatment between different municipalities and age groups. The reasons for the observed differences cannot be assessed based on the data of this study. Possible reasons include age distribution, different clinical practices in municipalities and different compliance rates between patient groups.

Etusivulla juuri nyt

Työssä
Kun aika on – näin lopetat vastaanoton

Lääkäri ei voi lopettaa vastaanottoaan noin vaan.

Tieteessä
Lääkkeiden riskinjakosopimuksille on selvä tarve

Sairaaloiden ja lääkeyritysten sopimukset ovat yleistyneet Suomessakin.

Ajassa
Mihin yleislääkäripäivystäjää tarvitaan yöllä?

Ei pidä lähteä lääkärin ammattiin, jos ajattelee, että tehdään virkamiestyötä virka-aikana päiväsaikaan, sanoo lääkintöneuvos Timo Keistinen.

Liitossa
Laatupalkinnosta kilpailee kolme finalistia

Yksi finalisteista on Heinola, jossa on kehitetty vanhuspalveluiden lääkäritoimintaa – kuvassa ovat johtava ylilääkäri Kirsi Timonen sekä geriatrian erikoislääkärit Pirjo Peltomäki ja Markus Peltonen.

Tiedepääkirjoitus
Parkinsonin tauti – uraatistako apua?

Uraattitason nostaminen farmakologisesti voisi hidastaa sekä motoristen että kognitiivisten oireiden etenemistä, kirjoittaa Tua Annanmäki.

Ajassa
Mukana porukassa

– Johtoryhmässä on päässyt tutustumaan työyhteisöön laajemmin, kertoo erikoistuva lääkäri Joel Holmen.