Kahden kysymyksen menetelmä lääkärin viestinnässä

Taulukko 1.

Pilottiryhmän lääkärien (6 menetelmäkoulutuksen saanutta lääkäriä) sekä tutkimusryhmän lääkärien (6 lääkäriä ennen menetelmäkoulutusta ja koulutuksen jälkeen) potilaiden vastaukset lomakekyselyn luokkakysymyksiin vastaanottokäynnin jälkeen: vastausten lukumäärät ja pisteiden keskiarvot.

Potilaat vastasivat kysymyksiin halutessaan ja kultakin potilaalta huomioitiin maininta merkitysluokkaan vain kerran eikä kaikilla ollut mainintoja kaikissa luokissa.

Lääkärin viestinnän vaikutus hoidon laatuun tunnustetaan laajalti. Erityisesti potilaan elintapamuutoksia edellyttävässä hoidossa viestintä on tärkeä työväline. Viestinnän menetelmien tutkiminen, kehittäminen sekä vaikuttavien viestintämenetelmien tunnistaminen on tärkeää.

Uuden menetelmän käyttöönoton on oltava riittävän helppoa. Menetelmä, joka on toimiva ja tehokas, mutta jota ei haluta tai osata käyttää, on hyödytön. Tässä tutkimuksessa testataan kahden kysymyksen menetelmää, joka perustuu teoriaoletukseen ja sitä täydentävään laadulliseen havainnoivaan tutkimukseen. Erityisesti on kiinnitetty huomiota menetelmän käytännöllisyyteen, jotta se olisi lääkärin vastaanottotyössä nopeasti opittavissa ja sovellettavissa.

Konstruktiivisen oppimiskäsityksen keskeinen idea on, että tieto ei siirry, vaan oppija konstruoi sen itse: hän valikoi ja tulkitsee informaatiota, jäsentää sitä aiemman tietonsa pohjalta ja siihen nivoutuvana sekä rakentaa kokemustensa välityksellä kuvaa maailmasta ja itsestään tämän maailman osana (1). Mielekäs oppiminen lisää potilaan sitoutumista, vastuun ottamista ja voimaantumista (2,3).

Reflektio tarkoittaa oppijan sisäistä prosessia, jossa esimerkiksi jokin kokemus haastaa hänen aiempia oletuksiaan. Mezirowin mukaan reflektion tasot voidaan luokitella uuden tiedon ja tunteiden kokemisesta aina omien perusoletusten uudelleenarviointiin (4). Ohikiitävät reflektiiviset hetket voivat olla alku reflektion prosessille (5). Tässä tutkimuksessa arvioimme kahden kysymyksen menetelmän toimivuutta reflektio–konstruktio-näkökulmasta valikoidussa potilasaineistossa.

Tutkimuksessa tarkastellaan lääkärin viestinnän vaikutuksia potilaaseen oppimisprosessina, erityisesti konstruktiiviseen oppimisnäkemykseen tukeutuen. Vastaanottojen havainnointiaineistoon perustuvassa laadullisessa tutkimuksessa tunnistettiin reflektio–konstruktio-malli: potilas reflektoi vastaanoton kokemuksia ja rakentaa itselleen toimintatavan, jolla tukee tai on tukematta hoitoa ja kuntoutumistaan. Kuntoutumisen kannalta hyödyllistä vaikuttaa olevan se, että lääkäri kiinnittää huomiota sairauden tai vaivan merkitykseen potilaan elämässä ja arjessa. Merkityksien herättämä kriittinen suhtautuminen omiin ennakkokäsityksiin saattaa käynnistää potilaassa sellaisia reflektiivisen kokemuksen hetkiä, jotka edistävät sitoutumista, vastuunottoa ja itseluottamusta toimimiseen kuntoutumista edistävällä tavalla.

Tutkimushypoteesina oli, että lääkärin vastaanotolla esittämät potilaan elämismaailmaa ja vaivan merkitystä potilaan arjessa luotaavat kysymykset vahvistavat potilaan reflektointia vastaanotolla saatavaan informaatioon. Elämismaailmalla tarkoitetaan potilaan elämän ja arjen subjektiivista kokemista ja ymmärtämistä (6). Reflektointi tukee potilaan kykyä ymmärtää, mikä on oma tilanne ja omalle kuntoutumiselle eduksi, ja se lisää voimaantumista toimimiseen tervehtymistä ja kuntoutumista edistävällä tavalla. Lisäksi hypoteesina oli, että lääkärien koulutuksella voidaan lisätä sellaista viestintää, joka edistää potilaan reflektointia ja voimaantumista.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto kerättiin Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä ortopedian poliklinikkavastaanotoilla. Valmisteluvaiheessa lääkärien ja tutkijan yhteisessä työpalaverissa luotiin kahden kysymyksen toimintamalli (kuvio 1), jonka oletettiin vievän keskustelun vastaanotolla potilaan elämismaailmaan ja myös antavan potilaalle mahdollisuuksia pohtia ennakkokäsityksiään tilastaan. Toimintamallia testattiin kahden kuukauden ajan tässä kehittämiseen osallistuneessa pilottiryhmässä (6 lääkäriä), eikä siinä todettu tarvetta muutoksiin (kuvio 2).

Ortopedian professori kutsui lääkärit osallistumaan tutkimukseen, ja kaikki kutsutut suostuivat. Tutkimusryhmän lääkärit (n = 6) saivat tunnin mittaisen koulutuksen hoitavan viestinnän menetelmästä ja laminoidun muistilapun toimintamallista. Vaikutuksia potilastyöhön tutkittiin lomakekyselyin ennen lääkärien koulutusta ja sen jälkeen. Ennen koulutusta lääkäreitä pyydettiin antamaan kyselylomake sattumanvaraisesti oman valintansa mukaan viidelle poliklinikkapotilaalle vastaanoton jälkeen. Lomakkeen voi palauttaa hoitajalle saman tien tai postitse palautuskuorella. Koulutuksen jälkeen tutkimusryhmän lääkäreitä pyydettiin käyttämään opetettua menetelmää jokaisen poliklinikkapotilaan vastaanotolla ja antamaan kyselylomake samalla tavalla viidelle potilaalle. Lomakkeet annettiin potilaille suljetuissa kuorissa, eivätkä lääkärit tienneet, mitä lomakkeessa kysyttiin. Pilottiryhmän lääkärien potilailta pyydettiin myös palautteet lomakekyselyllä.

Kyselytutkimusta täydentämään ja potilaiden reaktioiden ymmärtämisen parantamiseksi tutkija havainnoi osan vastaanotoista ja haastatteli potilaita vastaanottojen jälkeen. Myös näiltä potilailta pyydettiin lomakekyselyyn vastaukset. Havainnoitavat vastaanotot valittiin sattumanvaraisesti tutkijan käyntiajankohdan perusteella. Havainnoinnin kohteena olevilta potilailta ja lääkäreiltä pyydettiin kirjallinen suostumus.

Potilailta saatiin yhteensä 59 vastauslomaketta (vastausprosentti 56 %). Niistä 21 oli pilottiryhmän lääkärien vastaanotoilta, 23 tutkimusryhmän lääkärien vastaanotoilta ennen koulutusta ja 15 koulutuksen jälkeen. Lisäksi tutkimusaineistona ovat havainnointiaineisto 20 potilaasta, äänitetyt keskustelut, välittömät haastattelut ja muistiinpanot.

Aineistosta koottiin luokkakysymysten vastaukset keskiarvoiksi. Avoimiin kysymyksiin esitetyistä vastauksista ja kommenteista pyrittiin tunnistamaan potilaan kokemia reflektiivisiä hetkiä ilmaisevat maininnat, joissa potilaat arvioivat kokemuksiaan vastaanotolla sekä vaivaansa ja sen hoitoa. Reflektiot ovat useimmiten pinnallisia huomioita, mutta joukossa on myös syvällisempiä ennakko-oletusten uudelleenarviointeja.

Reflektiot jaettiin kolmeen ryhmään: 1) huomio vaivaan ja sen hoitoon, 2) huomio lääkäriin ja hänen toimintansa arviointiin ja 3) huomio vaivan merkitykseen omassa elämässä ja arjessa. Lisäksi aineistosta tunnistetaan potilaan voimaantumista ilmaisevat maininnat. Sanallisen aineiston tulkinta ja aineiston pienuus tuovat tuloksiin epätarkkuutta ja virhemahdollisuuksia. Sen vuoksi näitä havaintoja ei esitetä prosenttiosuuksina, vaan ainoastaan lukumäärinä. Vain selviä eroja voidaan pitää luotettavina. Sellaisia tuloksia kuin "kaikki", "ei yhtään" tai "kaksinkertainen" voitaneen pitää tutkimusnäytön kannalta merkityksellisiä ja huomionarvoisina.

Tulokset

"Tuntuiko sinusta, että lääkäri ymmärsi, miltä sinusta tuntuu ja miten vaiva haittaa elämääsi ja arkeasi?"

Ensimmäiseen luokkakysymykseen heikoimman arvion antoivat tutkimusryhmän lääkärien potilaat ennen koulutusta. Koulutuksen jälkeen arvio parani. Pilottiryhmän lääkärien potilaiden arvio sijoittui näiden väliin (taulukko 1).

Keskiarvojen vertailu antaa viitteitä, että lääkärien koulutus on vaikuttanut potilaiden kokemukseen lääkärin kyvystä ymmärtää potilasta ja vaivan merkitystä potilaan arjessa ja elämässä. Aineiston pienuuden vuoksi ei tehty tilastollisia testejä.

"Syntyikö joitain oivalluksia vastaanotolla?"

Koulutuksen jälkeen tutkimusryhmän lääkärien potilaiden maininnat oivallusten määrästä lisääntyivät. Kuitenkin pilottiryhmän potilaiden ilmoittama oivallusten määrä oli pienin koulutuksesta huolimatta (taulukko 1).

Keskiarvovertailun valossa päätelmät koulutuksen vaikutuksista potilaan kokemiin oivalluksiin ovat epäselvät.

"Lisäsikö tämä lääkärissäkäynti luottamustasi hoitoon ja paranemiseen?"

Kysymyksellä pyrittiin saamaan viitteitä potilaan voimaantumisesta. Keskiarvojen valossa koulutuksella näyttää olevan positiivinen vaikutus potilaiden ilmaisemaan luottamukseen hoitoa ja paranemista kohtaan (taulukko 1). Jos tämä voidaan tulkita voimaantumiseksi, päätelmänä on, että lääkäreille annettu kysymysmenetelmän koulutus vaikuttaa potilaiden voimaantumiseen.

Avoimet kysymykset ja vapaamuotoiset kommentit

Avoimiin kysymyksiin potilaat vastasivat vain halutessaan, joten niitä voidaan pitää spontaaneina kannanottoina. Vastauksista poimittiin ensinnäkin sellaiset terveydenhuollon ja lääketieteen maailmaan kuuluvat maininnat, jotka ilmaisivat reflektiota vaivaan ja sen hoitoon tai lääkäriin ja hänen toimintaansa. Toiseksi poimittiin elämismaailmaan kuuluvaksi katsottavia mainintoja, jotka koskivat potilaan elämä ja arkea ja vaivan merkitystä siinä tai potilaan voimaantumista (Liite 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 37/2018). Potilaalla saattoi olla yhteen, useaan tai ei yhteenkään ryhmään kuuluvia mainintoja, mutta kultakin potilaalta huomioitiin korkeintaan yksi maininta kuhunkin ryhmään.

Ennen lääkärien kouluttamista toimintamalliin potilaiden kommentit painottuivat voimakkaasti vaivaan ja sen hoitoon sekä lääkäriin (taulukko 2). Potilaan reflektiot näyttivät kohdistuvan suureksi osaksi lääketieteen maailmaan. Elämismaailmaan kuuluvista asioista, vaivan merkityksestä elämässä ja arjessa sekä voimaantumisesta oli vain vähän mainintoja. Lääkärien koulutuksen jälkeen potilaiden kommenttien painotus muuttui selvästi, lääketieteen maailmaa edustavia kommentteja oli vähemmän ja vaivan merkitystä elämässä ja voimaantumista tuotiin esille enemmän.

Myös pilottiryhmän vastauksissa elämismaailmaa edustavia kommentteja esitettiin selvästi enemmän kuin kouluttamattomassa ryhmässä.

Pohdinta

Hoitoalalla erityisesti elintapamuutosten ohjauksessa käytettävä motivoivan haastattelun menetelmä on yleisesti tunnustettu, ja se kuuluu Käypä hoito -suosituksiin. Kuitenkin näyttöön perustuva elintapamuutosten vaikuttavuus on käytännön työssä heikompi kuin tutkimusolosuhteissa. Monet ammattilaiset kokevat, että heiltä puuttuu keinoja ja taitoja (7). Motivoivan haastattelun menetelmän hallinta on vaativa oppia ja sen soveltaminen edellyttää riittävästi aikaa vuoropuheluun potilaan kanssa. Nopeatempoisessa lääkärin vastaanottotyöskentelyssä sen soveltaminen ei välttämättä aina ole luontevaa eikä helppoa.

Tutkimus osoitti, että kahdella hyvin valitulla kysymyksellä lääkäri voi siirtää keskustelun painopisteen hoidon kannalta edulliseen suuntaan. Jos jatkotutkimuksissa voidaan osoittaa, että tässä tutkimuksessa käytetty kahden kysymyksen menetelmä edistää potilaiden kuntoutumista, käytettävissä olisi helposti käyttöön otettava ja kustannustehokas keino terveydenhuollon tehokkuuden ja tuloksellisuuden merkittävään parantamiseen.

Tutkimuksessa epävarmuutta ja virhettä voivat aiheuttaa aineiston pienuus, kysymyksenasettelu (antaako todella tietoa reflektioista ja voimaantumisesta), avovastausten tulkinta, lääkärien koulutuksen teho (noudattivatko menetelmää) sekä lääkärien tietoisuus siitä, että heidän toimintaansa arvioidaan, ja sen vaikutus heidän käyttäytymiseensä (Hawthorne-efekti) (8). Näiden epävarmuustekijöiden puitteissa voidaan todeta, että tutkimuksen kohteena olevien lääkärien kouluttaminen kahden kysymyksen menetelmän käyttöön näytti lisäävän potilaiden pohdintaa vaivansa merkityksestä elämässään ja antavan heille voimaa ja itseluottamusta toimia kuntoutumistaan edistävällä tavalla. Lääkärin koulutuksen jälkeen potilaat esittivät selvästi enemmän omaan elämäänsä ja arkeensa kohdistuvia pohdintoja ja voimaantumista ilmaisevia kommentteja kuin ennen koulutusta. Konstruktiivisen oppimisnäkemyksen mukaan sellainen on tavoitetta edistävän toimintatavan oppimiselle eduksi.

Lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksessa positiivinen oppimisvaikutus voi lisätä potilaan aktiivista ja aloitteellista toimintaa kuntoutumista edistävällä tavalla. On mahdollista, että osa havaitusta koulutuksen vaikuttavuudesta johtuu lääkärien tietoisuudesta siitä, että heitä tarkkaillaan. Oletamme tuon vaikutuksen kohdistuvan selvimmin potilaan ymmärretyksi tulemisen ja luottamuksen tunteeseen. Sen sijaan lääkärin tietoisesti muuttama käytös ei todennäköisesti vaikuta tutkimuksen päähuomiona oleviin rajattuihin seikkoihin, kuten potilaan oivallusten kohde ja potilaan voimaantuminen, ellei lääkäri tiedä, mitä hänen käyttäytymisessään seurataan.

Vastaanottojen havainnoinnin tarkoitus oli seurata sitä, miten lääkärien toiminta muuttui koulutuksen ansiosta sekä saada ymmärrystä potilaiden reaktioista kirjallisen aineiston tulkinnan parantamiseksi. Havainnointiaineistoa ei analysoitu. Havainnoijan huomiota kiinnitti se, että kysymysmenetelmän käyttö vaikutti melko luontevalta. Menetelmän omaksuminen ja sujuva käyttö vaatinee kuitenkin enemmän kuin yhden tunnin koulutuksen.

Aineisto ja tulokset antavat aiheen jatkaa menetelmän tutkimusta isommalla aineistolla ja pitemmän aikaa. Silloin voidaan tarkastella lääkärin viestinnän toteutuneita vaikutuksia potilaiden kuntoutumiseen.

Kuva: Fotolia