Alkuperäis­tutkimus 15/1998 vsk 53 s. 1757

Kaihileikkausjonossa olevien potilaiden näöntarkkuuden muutos

Kaihileikkauksen keskimääräinen jonotusaika on Vaasan keskussairaalassa yli vuoden pituinen. Tänä aikana yli neljäsosalla potilaista leikattavan silmän näöntarkkuus heikkeni huomattavasti. Toisaalta noin puolella potilaista ei tapahtunut merkittävää näöntarkkuuden muutosta. Paremman silmän muutokset olivat samansuuntaiset, mutta pienemmät. Suurin osa potilaista on iäkkäitä, joten yli vuoden pituinen jonotusaika on merkittävä osa heidän jäljellä olevasta eliniästään. He myös menettävät kaihileikkauksen tuoman näönparannuksen mahdollisuuden jonotusaikana.

Jaakko LeinonenLeila Laatikainen

Kaihileikkauksien lisääntynyt kysyntä on pidentänyt leikkausjonoja tuntuvasti. Vuonna 1994 keskimääräinen jonotusaika leikkaukseen oli Suomen kunnallisissa sairaaloissa 197 päivää ja jonotusajan mediaani 171 päivää (1). Vaasan keskussairaalassa jonotusaika on ollut noin vuoden pituinen. Pitkähkön odotusajan kuluessa usea potilas on kokenut näkönsä edelleen heikentyneen, ja tämä on ilmennyt mm. ylimääräisinä yhteydenottoina sairaalaan. Myös kiirehtimislähetteitä on kirjoitettu. Jonon kasvaessa sen tekninen hallinta vaikeutuu. Potilaan jonossa viettämä aika saattaa usein olla merkittävä osa hänen jäljellä olevista elinvuosistaan.

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää potilaan näöntarkkuuden muutosta kaihileikkauksen jonotusaikana. Samalla kerättiin tietoa toteutuneista hoitoonpääsyajoista. Potilaan iän ja sukupuolen perusteella selvitettiin suomalaisesta elinikätilastosta potilaan odotettavissa oleva elinaika kaihileikkauksen suorittamisen aikaan ja sen perusteella arvioitiin, miten suuri osa potilaan jäljellä olevasta elinajasta kului kaihileikkausta jonottaessa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen otettiin 141 peräkkäistä Vaasan keskussairaalaan toiselle kirjoittajista kaihileikkaukseen tullutta potilasta. Leikattavan silmän näöntarkkuuden tutkimukseen otettiin ne, joiden jonotusaika oli vähintään 3 kuukautta. Toisen silmän näöntarkkuuden tutkimuksesta jätettiin pois potilaat, joilla oli tekomykiö, silmä oli sokea tai siinä oli pitkälle kehittynyt keskeisen verkkokalvon ikärappeuma. Lisäksi pois suljettiin potilaat, joiden toisen silmän näöntarkkuudesta ei ollut merkintää lähetteessä. Kaikkiaan lopulliseen tarkasteluun tuli 124 silmäparia.

Tutkimuksessa tarkasteltiin sekä leikattavan silmän että paremman silmän parhaalla lasikorjauksella saadun näöntarkkuuden muutosta jonotusaikana. Vertailua varten projektorissa desimaalina ilmaistut näöntarkkuusarvot muutettiin laskentakaavalla logaritmisiksi (logMAR) arvoiksi. LogMAR-asteikossa näöntarkkuusarvoa 1,0 vastaa 0 ja näöntarkkuusarvoa 0,1 vastaa 1,0 (taulukko 1). Koska heikon näöntarkkuuden mittaus on epätarkkaa, ilmaistiin 0,01:tä heikommat näöntarkkuusarvot logMAR-arvolla 2,0.

Tutkimuksessa kartoitettiin myös, missä määrin lähettävän lääkärin ilmoittamat ja sairaalassa tutkitut näöntarkkuusarvot vastasivat toisiaan. Tätä varten osa kaihileikkaukseen lähetteen saaneita potilaita kutsuttiin kontrollitutkimukseen poliklinikalle ja vertailtiin saatuja näöntarkkuusarvoja. Vertailututkimukset tehtiin keskimäärin 36 päivän kuluessa lähetetutkimuksesta. Vertailtuja silmiä oli 29. Potilaille yhtä lukuun ottamatta lähetteen oli kirjoittanut avoterveydenhuollossa toimiva silmätautien erikoislääkäri.

Lopullisen aineiston 124 potilaasta 38 (31 %) oli miehiä ja 86 (69 %) naisia. Potilaiden keski-ikä leikkauksen aikaan oli 77,8 vuotta, miesten 74,3 vuotta, naisten 79,4 vuotta. Nuorin potilas oli 48-vuotias, vanhin 96-vuotias. Naispotilaat olivat yleisimmin 75-84-vuotiaiden ja yli 84-vuotiaiden ikäluokista, miehet 65-74-vuotiaiden ja 75-84-vuotiaiden ikäluokista.

Yleissairauden hoitona 43 potilaalla (35 %) oli sydän- tai verenpainelääkitys, diabetes oli 10 potilaalla (8 %). Muita säännöllistä lääkitystä vaativia tauteja olivat reuma, psykiatriset sairaudet ja astma. Potilaista 56:lla (45 %) ei ollut säännöllistä lääkitystä.

Leikattavista silmistä 12 %:ssa oli glaukooma. Viidessä silmässä oli todettu keskeisen verkkokalvon ikärappeumaa ennen leikkausta. Muita todettuja silmätauteja olivat sarveiskalvosamentumat ja vahva likitaitteisuus.

Lopulliseen tutkimukseen mukaan otettujen potilaiden jonotusaika lähetteen päiväyksestä leikkaukseen oli 3-27 kuukautta, keskimäärin 13,2 kuukautta.

TULOKSET

Näöntarkkuusarvojen kontrollointi

Lähetteen näöntarkkuusarvoja kontrolloitaessa mukaan otettiin sekä leikattavia silmiä sekä leikattavan silmän pareja, joissa oli myös harmaakaihi. Lähetteessä olevien näöntarkkuuden logaritmisten arvojen keskiarvo oli 0,310 ja kontrollitutkimuksen vastaavien arvojen keskiarvo 0,301. Nämä keskiarvot vastaavat näöntarkkuuden desimaaliarvoja 0,49 ja 0,50. Logaritmisten keskiarvojen erotus oli 0,009. Samasta silmästä mitattujen näöntarkkuusarvojen varianssi oli 0,01 ja keskipoikkeama 0,1 logMAR-arvoa. Yhden näöntarkkuusmittauksen 95 %:n luottamusväliksi saatiin 0,2 logaritmista yksikköä. Lähetteissä olleet ja kontrollitutkimuksessa saadut näöntarkkuudet desimaaliarvoina ovat kuviossa 1.

Näöntarkkuuden muuttuminen leikkausta odottaessa

Jonotusaikana kaikkien leikattavien silmien näöntarkkuus heikkeni logMAR-arvosta 0,68 arvoon 0,97 (desimaaleina ilmaistuna näöntarkkuusarvosta 0,21 arvoon 0,11). Selvyyden vuoksi 0,1 logMAR-yksikön muutoksesta on käytetty ilmaisua log-rivi. Yhden log-rivin muutos näöntarkkuudessa merkitsee suhteellista muutosta, jossa rivien välinen kokosuhde on vakio (1010 eli noin 1,26: esimerkiksi näöntarkkuus heikkenee 1,0:sta 0,8:aan tai 0,5:stä 0,4:ään). Leikattavan silmän näöntarkkuus oli siten keskimäärin heikentynyt 2,8 log-riviä. Paremman silmän näöntarkkuus heikkeni vastaavasti logMAR-arvosta 0,26 arvoon 0,42:een (desimaaleina 0,55:stä 0,38:aan) ja oli siten heikentynyt keskimäärin 1,6 log-riviä. Myös jälkimmäisen silmän leikkaukseen tulevilla (28 potilasta) jo leikattujen silmien näöntarkkuus heikkeni hieman, keskimäärin 0,7 log-riviä.

Lähetettä kirjoitettaessa 17 potilaalla (14 %) leikattavan silmän näöntarkkuus oli 0,5 tai parempi. Leikkausta edeltävänä päivänä mitattu näöntarkkuus oli näin hyvä enää yhdellä (0,8 %). Ryhmä, jolla näöntarkkuus oli 0,3-0,45, oli lähetettä kirjoitettaessa suurin, 50 potilasta (40 %), mutta leikkausta edeltävänä päivänä tällaisia potilaita oli enää 30 (24 %). Juuri ennen leikkausta suurin ryhmä olivat potilaat, joiden leikattavan silmän näöntarkkuus oli 0,1-0,25. Alle 0,3:n näöntarkkuus leikattavassa silmässä oli 57 potilaalla (46 %) lähetteen kirjoittamisen aikaan, mutta leikkaukseen päästäessä tällaisia potilaita oli 95 (77 %) (kuvio 2).

Paremman silmän näöntarkkuus oli yli 0,7 lähetettä kirjoitettaessa 45 potilaalla (36 %). Näiden potiaiden määrä väheni jonotusaikana 17:ään (14 %). Vähintään ajokortin vaatimusraja eli näöntarkkuus vähintään 0,5 oli alun perin 66 %:lla potilaista, mutta leikkausta edeltäneessä tutkimuksessa heidän osuutensa oli pienentynyt 41 %:iin. Lähetteen kirjoittamisen aikaan näkövammaisiksi luokiteltavia - paremman silmän näöntarkkuus alle 0,3 - oli lähetteen kirjoittamisen aikaan 10 (8 %), ja heidän määränsä oli jonotusaikana kasvanut 26:een (21 %) (kuvio 2).

Paremman silmän näöntarkkuuden mukaan arvioituna ensimmäiseen kaihileikkaukseen tulevat näkivät huonommin kuin jälkimmäisen silmän kaihileikkaukseen tulevat. Näöntarkkuus 0,5 tai parempi oli ensimmäiseen leikkaukseen lähetetyistä 58:lla (60 %), ja jonotusaikana määrä oli vähentynyt 31:een (32 %). Alle 0,3:n näöntarkkuus oli ensimmäiseen leikkaukseen lähetetyistä 9:llä (9 %), ja heidän määränsä lisääntyi 23:een (24 %). Myös toisen silmän leikkaukseen tulevilla näkö huononi jonotusaikana, mutta vähemmän kuin niillä, joilla oli harmaakaihi kummassakin silmässä. Näöntarkkuus 0,5 tai parempi oli jälkimmäisen silmän kaihileikkaukseen tulevista 24:llä (86 %) ja jonotusaikana määrä oli vähentynyt 20:een (71 %). Alle 0,3:n näöntarkkuus oli jälkimmäisen silmän leikkaukseen lähetetyistä yhdellä (4 %), ja jonotusaikana joukko kasvoi kolmeen (11 %).

Koska jokaisen potilaan jonotusaika oli tiedossa, kunkin silmän yksilöllinen muutosnopeus voitiin laskea. Näöntarkkuuden muutosnopeudet laskettiin logaritmisen visuksen muutoksina vuotta kohti koko jonotusaikana.

Leikattavista silmistä noin puolessa (59/124, 48 %) jonotusaikana tapahtunut näöntarkkuuden muutos oli vähäinen (alle 0,2 logMAR-yksikköä). Toisaalta 30 %:ssa silmistä (37/124) näöntarkkuus heikkeni jonotusaikana 40 %:iin tai sen alle läheteaikaisesta näöntarkkuusarvosta (yli 0,4 logMAR-yksikköä) (taulukko 2).

Leikattavan silmän näöntarkkuuden heikkeneminen kvartiileittain

Tutkitut silmät järjestettiin näöntarkkuuden muutosnopeuden mukaisesti siten, että nopeimmin muuttunut on ryhmän ensimmäinen ja hitaimmin muuttunut viimeinen. Näin ryhmä voitiin jakaa neljään kvartiiliin muutosnopeuden mukaisesti. Nopeimmin muuttuvalla kvartiililla muutosnopeus leikattavassa silmässä oli keskimäärin 7,5 log-riviä vuotta kohti. Hitaimman kvartiilin arvo oli lievästi positiivinen, mikä merkinnee sitä, että muutosta ei jonotusaikana tapahtunut (kuvio 3).

Näillä muutosnopeuksilla laskettuna voidaan todeta, että nopeimmin muuttuvassa ryhmässä leikattavan silmän näöntarkkuus heikkeni esimerkiksi 0,7:stä 0,3:een 6 kuukaudessa ja toiseksi nopeimmassa kvartiilissa noin 15 kuukaudessa.

Suurimmilla yleistauteja sairastavilla potilasryhmillä, sydän- ja verenpainelääkitystä saavilla, diabeetikoilla ja niillä, joilla ei ollut säännöllistä lääkitystä, ei ollut merkittäviä eroja näöntarkkuuden muutosnopeudessa leikattavassa silmässä (taulukko 3).

Kun potilaat jaettiin ryhmiin leikattavan silmän lähetteeseen kirjatun näöntarkkuuden perusteella, merkitseviä eroja näön heikkenemisnopeudessa jonotusaikana ei kaihin kypsyysasteeseen liittyen tullut esiin (taulukko 4).

Potilaan odotettava jäljellä oleva elinaika

Koska suoraan sovellettavia tietoja kaihipotilaiden ennustettavasta eliniästä ei ole, potilaiden jäljellä olevaa elinaikaa arvioitiin Tilastokeskuksen eloonjäämistilastoja käyttäen (2). Tiedot poimittiin potilaittain iän ja sukupuolen mukaisina suomalaisten keskiarvoina. Miesten keski-ikä leikkauksen aikaan oli 74,3 vuotta ja jäljellä oleva tilastollinen elinikä 10,0 vuotta. Naisten keski-ikä oli 79,4 vuotta ja jäljellä oleva tilastollinen elinikä 9,3 vuotta. Mies- ja naispotilaiden ikäerosta huolimatta odotettavissa oleva elinikä oli siis lähes sama. Miehistä 16 %:lla ja naisista 19 %:lla odotettavissa olevia elinvuosia oli leikkauksen aikaan alle 5. Yli 20 elinvuotta oli odotettavissa 8 %:lla miehistä ja 5 %:lla naisista.

Sekä miesten että naisten odotettavissa olevien elinvuosien määrän jakauma oli varsin samankaltainen (kuvio 4).

Näiden tietojen perusteella kaihileikkauksen jonotusaika oli miehillä keskimäärin 11,7 % ja naisilla 13,6 % jäljellä olevasta elinajasta. Kaikilla potilailla se oli 13,0 % (kuvio 5). Kolmasosalla (33 %:lla) jonotusaikaan kului jäljelläolevasta elinajasta 10-15 % ja 6 %:lla yli 25 %.

POHDINTA

Kaihileikkauksien kysyntä on kasvanut viime vuosina merkittävästi ja samanaikaisesti on leikkauksia tekevien kirurgien määrä vähentynyt. Seurauksena on ollut kaihileikkausjonojen ja jonotusaikojen kasvu. Yleisesti hyväksytyn periaatteen mukaisesti kaihileikkaus on aiheellinen silloin, kun mykiön samentuma haittaa jokapäiväistä elämää. Käytännössä tätä haittaa arvioidaan näöntarkkuuden määrityksellä, koska parempaa yksinkertaista menetelmää ei ole. Keskeinen näöntarkkuus ei kuitenkaan aina korreloi subjektiiviseen haittaan.

Toisaalta näöntarkkuusarvoihin vaikuttavat monet tekijät ja niiden toistettavuudessa saattaa olla kohtalaista variaatiota, kuten tässäkin tutkimuksessa todettiin. Lähetteen mukaisten ja kontrollitutkimuksessa mitattujen näöntarkkuuksien keskiarvot eivät poikenneet merkitsevästi toisistaan (0,50 ja 0,49), mutta mittauserojen keskipoikkeama oli 1 log-rivi ja 95 %:n luottamusväli yhdelle mittaukselle oli 2 log-riviä. Tämä merkitsee sitä, että esimerkiksi näöntarkkuusarvo 0,4 on toistetussa mittauksessa 95 %:n todennäköisyydellä välillä 0,25-0,63. Tällä seikalla on merkitystä paitsi lähetteen arvioinnissa, myös mm. medikolegaalisen päätöksenteon (ajokorttinäkö, näkövammaisuus ym.) varmuuden kannalta.

Kaihin kehitysnopeus vaihtelee suuresti yksilöittäin. Tämän tunteminen helpottaisi leikkauksen kiireellisyydestä päätettäessä. Nyt tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että keskimäärin kolmentoista kuukauden pituisena jonotusaikana näöntarkkuuden muutokset saattoivat olla huomattavia. Noin puolella potilaista kaihin kehittymisnopeus oli sellainen, että kohtalaisen hyvä 0,7:n näöntarkkuus heikkeni kaihin takia reilun vuoden kuluessa näkövammaisuuden tasolle (< 0,3). Toisaalta noin puolella potilaista näöntarkkuus ei heikentynyt jonotusaikana merkittävästi. Leikkaukseen tullessaan 17 potilasta (14 %) näki paremmalla silmällään vielä verrattain hyvin, 0,7 tai paremmin. Ainakin osalla näistä potilaista tilannetta olisi voitu seurata ja leikkausta lykätä pitempäänkin.

Yhtenä kaihileikkauksen aiheena käytetään ajokortin menettämistä. Ajokorttiin vaadittava näöntarkkuus 0,5 tai parempi oli tässä potilasryhmässä alun perin 66 %:lla. Leikkausaikaan näitä potilaita oli 41 %. Näin ollen potilaita, joiden paremman silmän näkö heikkeni leikkausta odottaessa 0,5:n tason alle, olisi koko maassa vuoden 1994 tilanteen mukaan ollut noin tuhat. Tällä hetkellä sekä leikattujen että jonossa olevien potilaiden määrä on suurempi, joten näiden potilaiden määrä saattaa olla tätä suurempi.

Lue myös

Näkövammaisiksi luokiteltavia potilaita, joilla siis paremman silmän näöntarkkuus oli alle 0,3, oli lähetteen kirjoittamisen aikaan 10 (8 %) ja jonotusaikana heidän määränsä lisääntyi 26:een (21 %). Vuonna 1994 kunnallisissa sairaaloissa tehtiin yhteensä 20 108 kaihileikkausta (3). Keskimääräinen jonotusaika oli 197 päivää eli noin 6,5 kuukautta. Mikäli jonorakenne on muissakin sairaaloissa ollut tutkitun kaltainen ja näön muutos ajan suhteen samankaltainen, voidaan päätellä, että leikkaukseen on tullut noin 2 000 potilasta, jotka jo jonoon pantaessa olivat kaihin takia näkövammaisia, ja 1 000 sellaista, jotka olivat tulleet näkövammaisiksi jonotusaikana.

Potilaalle kaihileikkausjonossa vietetty aika saattaa muodostaa näönmenetystä suuremman "menetyksen" jäljellä olevasta eliniästä. Tässä tutkituilla potilailla kaihileikkausjonossa kulunut aika oli keskimäärin 13 % jäljellä olevasta eliniästä. Se, että vanhoilla potilailla jonotusaika kattaa vielä suuremman osuuden jäljellä olevasta eliniästä, voisi olla perusteena sille, että vanhimmat potilaat tulisi ottaa muita nopeammin leikkaukseen. Toisaalta iäkkäiden potilaiden leikkaustulokset ovat usein odotettua heikommat. Nuoremmille kaihipotilaille leikkaus saattaa puolestaan merkitä jopa työkyvyn säilyttämistä tai palautumista.

Elinikäarvioissa käytettiin suomalaisten keskiarvoja eikä otettu huomioon esimerkiksi potilaan sairauksia ja sitä tunnettua tosiasiaa, että kaihipotilaat varsinkin nuoremmissa ikäluokissa kuolevat vertailuväestöä nuorempina (4,5). Nämä seikat huomioon ottaen jonotusajan osuudet jäljelläolevasta elinajasta saattavat muodostua edellä arvioituakin suuremmiksi.

Kaihileikkauksesta on apua noin 85 %:lle potilaista (6,7). Leikkauksen odottaminen merkitsee tämän mahdollisuuden menetystä jonotusajalta. Vuoden 1994 suoritemäärillä laskettuna tämä vastaa noin 1 200 leikkauksen tuomaa kokonaishyötyä, mikä puolestaan vastaa suurehkon keskussairaalan kaihileikkauksien vuosikapasiteettia.

Kuukausien odotus kaihileikkausjonossa merkitsee siis monille huomattavaa, vaikkakin tilapäistä vammautumista suureksi osaksi jäljellä olevaa elinikää. Jos leikkausresurssit ovat rajalliset, leikkaukseen otettavat potilaat pitäisi paremmin pystyä luokittelemaan kiireellisyysluokkiin. Tässä auttaisi paremmin kunnollinen anamneesi ja lähettävän lääkärin tieto kaihin etenemisnopeudesta (8,9,10,11,12).

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Jaakko Leinonen
LL, silmätautien erikoislääkäri, ylilääkäri
Vaasan keskussairaala
Leila Laatikainen
professori
HYKS, silmätautien klinikka


Kirjallisuutta
1
Stakes. Tilastotiedote 1995:37.
2
Tilastokeskus. Kuolleisuus- ja eloonjäämislukuja 1994.
3
Benson WH, Farber ME, Caplan RJ. Increased mortality rates after cataract surgery. A statistical analysis. Ophthalmology 1988;95:1288-1292.
4
Street DA, Javitt JC. National five-year mortality after inpatient cataract extraction. Am J Ophthalmol 1992;113:263-268.
5
Stakes. Tilastotiedote 1995:38.
6
Lumme P. Cataract Surgery. Sociodemografic aspects and general health of patients, risk factors for complications and short-term visual outcome. Oulun yliopisto. Väitöskirja 1994.
7
Stenevi U, Lundström M, Thorburn W. A National Cataract Register I. Description and epidemiology. Acta Ophthalmol Scand 1995;73:41-44.
8
Hirvelä H, Laatikainen L. Näkövammaisuus ja subjektiiviset näkövaikeudet vanhusväestössä. Suom Lääkäril 1996;51:1415-1419.
9
Italian-American Cataract Study Group. Risk factors for age-related cortical, nuclear and posterior subcapsular cataract. Am J Epidemiol 1991;133:541-553.
10
Leske, Chylark, Wu, Schoenfeld, He, Friend, Wolfe, The Lognitudinal Study of Cataract Group. Incidence and progression of nuclear opacities in the longitudinal study of cataract. Ophthalmology 1996;103:705-712.
11
Magno, Datiles, Lasa. Progression of lens opacities in cataract patients after one year. Acta Ophthalmol Scand 1995;73:45-49.
12
Milne J-S. Longitudinal Studies of Vision in Older People. Age-Ageing 1979;Aug 8(3):160-166.

Taulukot
1 Taulukko 1
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030