1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Kansallinen allergiaohjelma 2008–2018 muutti asenteita ja vähensi sairastavuutta
Alkuperäis­tutkimus 36/2020 vsk 75 s. 1760 - 1769

Kansallinen allergiaohjelma 2008–2018 muutti asenteita ja vähensi sairastavuutta

Lähtökohdat Allergiaohjelma 2008–2018 on kansallinen kansanterveysohjelma, jonka avulla välttö­strategia on käännetty sietostrategiaksi ja painotettu allergiaterveyttä. Raportoimme 10 vuoden tulokset.

Menetelmät Ohjelmalla oli kuusi tavoitetta, joiden toteuttamiseksi määriteltiin tehtävät, työkalut ja mittarit. Ohjelmaa toteutettiin kouluttamalla terveydenhuoltoa ja viestimällä väestölle.

Tulokset Astman ja allergisen nuhan esiintyvyys tasoittui asevelvollisissa ja Helsingin aikuisväestössä. Helsingin aikuisista astmaatikoista 41 % oli ollut vuoden 2016 kyselyä edeltäneen vuoden oireettomia (31 % 2006). Lasten allergiaruokavaliot vähenivät koko maassa noin puoleen. Työperäiset allergiset sairaudet vähenivät 45 %. Astman sairaalahoidon tarve puolittui, mutta päivystyskäynnit vähenivät oleellisesti vain lapsilla. Anafylaksia aiheutti aiempaa enemmän päivystyskäyntejä. Allergiasta ja astmasta aiheutuvat vuosittaiset suorat ja epäsuorat kustannukset vähenivät 200 miljoonaa euroa ­(30 %) verrattaessa vuosia 2007 ja 2018.

Päätelmät Allergian ja astman aiheuttama sairastavuus ja niistä koituvat kustannukset vähenivät merkittävästi. Haitat vähenivät aluksi nopeasti, myöhemmin hitaammin. Ammattilaiset ja suuri yleisö hyväksyivät uuden suunnan, jossa painottuivat sietokyky ja terveys allergiasta huolimatta. Tietoon perustuvat systemaattiset ohjelmat ovat vahva keino parantaa kansanterveyttä.

Kansallinen allergiaohjelma 2008–2018 muutti asenteita ja vähensi sairastavuutta Kuva 1 / 6
           

Allergia on immunologisten mekanismien välittämä haitallinen reaktio. Atooppisessa allergiassa voidaan osoittaa IgE-vasta-aineita tavallisiin allergeeneihin ihopistokokeilla tai seerumista in vitro -menetelmin. Allergioita on paljolti pidetty ympäristösairauksina, koska oireiden aiheuttajat, allergeenit, tulevat ympäristöstä hengityksen, syömisen, juomisen tai kosketuksen kautta. Siten luontainen reaktio allergeeneihin on ollut: vältä!

Uusi tutkimustieto viittaa kuitenkin siihen, että nykyajan "allergia- ja astmaepidemiassa" perusongelma ei ole välttämisen epäonnistuminen vaan väestön immunologisen tasapainon häiriintyminen. Urbaanissa ympäristössä allergeeneja ei ole ihmisten ympäristössä aikaisempaa enemmän vaan pikemmin vähemmän.

Allergisten sairauksien taakka keveni ennen kaikkea tekemällä asioita uudella tavalla.

Muutoksen taustalla on ihmispopulaatioiden eriytyminen luontaisista ekosysteemeistä ja kiihtyvä siirtyminen urbaaneihin teknosysteemeihin teknologisen kehityksen seurauksena. Ihmiskunta on selviytynyt hyvin (1), mutta hintaa maksetaan muuttuvana sairauskuvana, kuten lisääntyvinä tarttumattomina tulehdussairauksina (2). Allergiassa ei siten näytä olevan niinkään kyse uusista riskitekijöistä vaan suojatekijöiden vähenemisestä.

Karjalan allergiatutkimus viittaa siihen, että immunologista kestävyyttä ja tasapainoa tuottavat luontoympäristön, maaperän ja luonnon vesien mikrobit (3). Havaintoa on vahvistanut tuore koe-eläintutkimus (4).

Allergian biodiversiteettihypoteesi kiteytyi allergiaohjelman alkuvuosina. Sen mukaan yhteys monimuotoiseen luontoon rikastuttaa ihon, suoliston ja hengitysteiden mikrobistoa, vahvistaa immuunijärjestelmää ja mahdollisesti suojaa allergialta (5,6). Allergiaohjelma käytännössä testasi hypoteesin pitävyyttä kääntämällä välttöstrategian sietostrategiaksi ja kysymällä, miten voimme vahvistaa sekä yksilön että väestön immunologista toleranssia. Tärkeää oli myös vähentää pelkoja ja medikalisaatiota ja suunnata terveydenhuollon voimavaroja allergian vaikeampiin muotoihin.

Ohjelman tavoitteena oli allergiaterveys eli mahdollisimman normaali elämä allergioista huolimatta. Allergeenien välttämisen todellinen tarve piti osoittaa, vaikeasti oireileville tarjota parempaa hoitoa ja hengenvaaralliset allergiareaktiot piti estää. Painopisteenä olivat lasten allergiat (7).

Ohjelmaa toteutettiin kouluttamalla terveydenhuollon ammattilaisia ja viestimällä myös väestölle. Käytännöt muuttuvat vain, jos asenteet muuttuvat ensin. Olemme raportoineet ohjelman toteutuksesta ja puolivälituloksista (8,9). Ohjelman nyt päättyessä täydennämme tietoja 10 vuoden tuloksilla.

Tavoitteet ja menetelmät

Väestölle tarkoitetut viestit ja terveydenhuollon tavoitteet esitetään taulukossa (taulukko 1). Muuten ohjelman hankkeet ja menetelmät esitetään liiteaineistossa (liite 1, liite 2, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 36/2020).

Tulokset

Esitämme ohjelman tuloksia kymmenvuotiskaudelta 2008–18 ja joidenkin indikaattorien kehitystä 2000-luvun alusta. Tulokset esitetään asetettujen tavoitteiden mukaisesti.

Asenteiden ja käsitysten muutoksia

Allergiaohjelman koulutuksen toimivuutta kysyttiin terveydenhuollon ammattilaisilta v. 2018. Vastaajia oli 565 ja heistä 20 % oli lääkäreitä. Vastaajista 76 % ilmoitti, että koulutus on muuttanut ajattelu- tai toimintatapoja työssä. Vain 4,5 % oli sitä mieltä, että toimintatavat eivät ole muuttuneet. Vastaajista 70 % oli samaa mieltä siitä, että allergiaohjelmalla on saavutettu tavoiteltua tulosta, ja vain 0,4 % oli täysin eri mieltä.

Terveydenhuollon toimijoista 60 % piti potilaiden ja lasten vanhempien suhtautumista allergiaohjelman ohjeisiin ja muutoksiin myönteisinä ja vain 0,5 % kielteisinä. Ruoka-allergia oli ohjelman yksi painopiste, ja vastaajista 53,5 % katsoi potilaiden ja lasten vanhempien kokevan ruoka-allergian pienempänä haittana kuin aikaisemmin. Vastaajista 16 % kuitenkin katsoi, että lasten vanhemmat kokivat ruoka-allergian aiheuttaman haitan pikemmin suurentuneen ohjelman aikana.

Lemmikkeihin suhtauduttiin aikaisempaa sallivammin, ja luonnossa liikkuminen oli lisääntynyt 20 %:lla potilaista. Kaiken kaikkiaan 52,5 % terveydenhuollon ammattilaisista arvioi, että potilaat ja vanhemmat tulevat allergioiden kanssa toimeen aikaisempaa paremmin, kun 15 % katsoi selviytymisen pikemmin huonontuneen.

Vuonna 2018 Allergia-, Iho- ja Astmaliiton sekä Hengitysliiton jäsenistöltä selvitettiin allergiaohjelmaan liittyviä asenteita (15). Selvä enemmistö oli ohjelman viestien kannalla. Esimerkiksi 95 % vastaajista (n = 1 071) tiesi, että yksi ohjelman pääviesteistä on vakavien allergioiden tunnistaminen ja hoitaminen ajoissa. Toisaalta kodin allergiasaneerausohjeita kannatti edelleen noin viidesosa vastaajista, vaikka ohjelmassa niiden tärkeyttä ei painotettu entiseen tapaan.

Terveydenhuollon tavoitteiden toteutuminen

1. Ehkäistään allergiaoireiden kehittymistä

Indikaattori: Astman ja allergian esiintyvyys vähenee 20 %.

Tulos: Esiintyvyyden kasvu on pysähtynyt.

Lääkärin kirjaaman astman esiintyvyys asevelvollisilla oli vuoden 2017 kutsuntatarkastuksissa 5,2 %, allergisen nuhan 10,7 % ja atooppisen ihottuman 2,9 % (16). Astman esiintyvyys lisääntyi 1960-luvun alusta lähtien mutta tasaantui 2012. Allergisen nuhan esiintyvyys alkoi tasaantua jo 2000-luvun alussa. Atooppinen ekseema ensimmäisenä diagnoosina alkoi väistyä jo 1990-luvulla ilmeisesti oireen lievenemisen takia. Jos ekseema otetaan huomioon myös toissijaisena diagnoosina, se yleistyy edelleen.

Helsingissä vuosina 1996, 2006 ja 2016 aikuisille tehdyn postikyselyn perusteella lääkärin diagnosoiman astman esiintyvyyden kasvu pysähtyi vuosien 2006 (10 %) ja 2016 (10,9 %) välillä ja allergiset nuha- ja silmäoireet alkoivat vähetä (17). Vastanneiden astmapotilaiden oireilu väheni selvästi, ja 41 %:lla ei ollut oireita 2016 kyselyä edeltäneen vuoden aikana. Vastaava luku vuonna 2006 oli 31 % ja vuonna 1996 24 %.

2. Lisätään väestön sietokykyä allergeeneille

Indikaattori: Lasten ruoka-allergiadieetit vähenevät 50 %.

Tulos: Dieetit vähenivät koko maan päiväkodeissa ja kouluissa noin puoleen.

Vuonna 2012 viiden kaupungin päiväkotien ja koulujen aterioista 6 % ja koulujen aterioista 4 % oli allergiaruokavalioita. Koko maassa tämä merkitsi noin seitsemää miljoonaa allergiadieettiä vuodessa (18). Allergiaruokavaliot alkoivat vähentyä jo ohjelman puolivälissä. Suurin pudotus oli Porvoossa, jossa dieetit vähenivät päiväkodeissa 11 %:sta 3 %:iin ja kouluissa 10 %:sta 2 %:iin (Merja Aatola, henkilökohtainen tiedonanto).

Allergiaruokavaliot alkoivat vähentyä jo ohjelman puolivälissä.

Pääkaupunkiseudun 40 päiväkodissa vain toteen näytetyt ruoka-allergiat hyväksyttiin ruokavalion perusteeksi. Niinpä allergiadieetit vähenivät melkein puolella 7,6 %:sta 4,3 %:iin (43 %) vuosina 2013–15 (18). Kainuussa allergiaruokavaliot puolittuivat vuonna 2017 muuttamalla ohjeistusta (Liisa Kalliokoski, henkilökohtainen tiedonanto). Liedossa koulujen allergiadieetit vähenivät kahdessa vuodessa 65 %, kun diagnostiikkaa tarkennettiin allergeenien komponenttien IgE-määrityksillä ja altistuskokeilla (19).

Vuonna 2019 allergiaruokavalioista kerättiin tietoja 16 kaupungin ruokapalveluista (20). Käytäntö oli muuttunut kaikissa, eli dieetti hyväksyttiin vain, jos sen perusteista oli lääkärin tai terveydenhuollon todistus. Allergiaruokavalioiden määrä väheni selvästi kaikkialla Suomessa.

Lehmänmaitoallergiset imeväiset tarvitsevat korvikkeeksi erityisvalmisteita, jos äidinmaito ei riitä. Niistä on voinut saada Kela-korvausta, jos lääkäri on todennut tarpeen. Ohjeiden järkevöittämisestä oli seurauksena, että niin korvaukseen oikeutettujen lasten määrä kuin kustannukset vähenivät noin 70 % verrattaessa vuosia 2018 ja 2007. Kustannukset pienenivät 4,5 miljoonaa euroa.

Allergeenispesifiselle siedätyshoidolle ei asetettu tavoitetta, mutta sitä suosittiin. Vuonna 2007 siedätyshoitoa sai 3 638 potilasta (7/10 000), ja vuonna 2018 luku oli kasvanut 6 725 potilaaseen (85 %). Kasvu alkoi vuonna 2014, kun hoitoa saattoi toteuttaa kotona suun kautta otettavilla tableteilla ja liuoksilla (timotei, koivu).

3. Parannetaan allergian diagnostiikkaa

Indikaattori: Kaikki potilaat testataan sertifioiduissa testauskeskuksissa.

Tulos: Arviolta 90 % potilaista testataan em. keskuksissa.

Ihotestaukseen erikoistunut hoitaja koulutti ja auditoi 31 testauskeskusta, joista 25 oli julkisen terveydenhuollon yksikköä (kaikki keskus- ja yliopistosairaalat) ja kuusi yksityisklinikkoja. Kaikki saivat seurannassa myös laatusertifikaatin parannettuaan testauksen luotettavuutta. Sertifioidut keskukset tekevät arviolta 90 % kaikista Suomen testauksista. Ihopistokokeen perussarjan käyttö yhtenäistettiin käyttäen kahdeksaa yleistä allergeenia: koivu, timotei, pujo, kissa, koira, hevonen, ulkohome (C. herbarum) ja pölypunkki (D. pteronyssinus) (21).

Allergeenikomponenttien IgE-diagnostiikan soveltaminen käytäntöön auttoi erottamaan kliinisesti merkittäviä ruoka-allergioita vähemmän haitallisista ristiallergioista (esim. koivuallergisen lievät reaktiot hedelmistä ja juureksista) ja ennakoimaan vaikeita oireita (22,23). Tästä oli hyötyä arvioitaessa välttämisen tarvetta.

4. Vähennetään työperäisiä allergioita

Indikaattori: Työperäiset allergiat vähenevät 50 %.

Tulos: Ammattitautina hyväksytyt allergiat vähenivät 45 %.

Vakuutusyhtiöiden hyväksymät allergian aiheuttamat ammattitautitapaukset (astma, allerginen nuha, allerginen alveoliitti, allerginen kosketusihottuma, ärsytyskosketusihottuma, proteiinikosketusihottuma ja urtikaria) vähenivät 758 tapauksesta 416 tapaukseen vuosina 2007–16 (45 %) (kuvio 1Kansikuva. ). Muutoksia ei selitä työvoiman väheneminen (2007: 2 492 000; 2016: 2 448 093). Kosteusvaurioastmaa epäiltiin vuosina 2011–15 yhteensä 1 366 tapauksessa ja niistä 111 (8 %) hyväksyttiin ammattitaudiksi. Huippu saavutettiin vuonna 2009, ja epäilyt ovat hienoisessa laskusuunnassa.

5. Käytetään voimavaroja vaikeaan allergiaan ja pahenemisvaiheiden estämiseen

Indikaattori: Astmasta johtuvat päivystyskäynnit sairaaloissa vähenevät 40 %.

Tulos: Päivystyskäynnit astman takia vähenivät 6 %, alle 15-vuotiailla 53 %. Äkilliset allergiset reaktiot ja niiden aiheuttamat päivystyskäynnit ja sairaalahoidot ovat kasvussa.

Astma: Astmasta johtuvat erikoissairaanhoidon päivystyskäynnit vähenivät 2000-luvulla 35 %, eniten alle 5-vuotiailla (77 %). Allergiaohjelman aikana ne kuitenkin vähenivät vain 6 %, vaikka puolivälin vähenemä oli 15 % (2007: 5 168; 2012: 4 387; 2018: 4 839 käyntiä). Yli 75-vuotiaiden päivystyskäynnit ovat lisääntyneet, mutta suhteessa vähemmän kuin ikäryhmä on kasvanut. Osa päivystyskäynneistä johtaa sairaalahoitoon. Vuosina 2005–14 sairaalahoito väheni alle 20-vuotiailla 51 % ja oli vähäisempää kuin Ruotsissa (24).

Maan apteekeissa astmalääkkeitä ostaville potilaille viikon aikana tehdyn niin sanotun barometrikyselyn mukaan astma oli lievempi sairaus ja paremmin hallinnassa kuin aikaisemmin (25). Vuonna 2016 vain 2,5 % astmaa sairastavista vastaajista (keski-ikä 53 v) piti sairauttaan vaikeana, kun sitä mieltä oli 4 % vuonna 2010 ja 10 % vuonna 2001. Vuoden 2016 kyselyä edeltävänä vuonna 16 % tarvitsi päivystyskäynnin astman pahenemisen takia, kun vastaava luku oli 14 % vuonna 2010 ja 34 % vuonna 2001.

Astman (J45, J46) aiheuttamat erikoissairaanhoidon sairaalahoitopäivät ovat vähentyneet 73 % 2000-luvulla ja 50 % vuosien 2007 ja 2017 välillä (kuvio 2Anafylaksian aiheuttajat. ). Vuonna 2007 noin 3 800 potilasta käytti 20 000 hoitopäivää ja keskimääräinen hoitoaika oli 4,2 päivää. Kymmenen vuotta myöhemmin 2 100 potilasta käytti 10 000 hoitopäivää hoitoajan oltua 3,8 päivää. Hoitopäivien lukumäärä perusterveydenhuollossa on kehittynyt samalla tavalla.

Astmalääkityksen erityiskorvaukseen oikeutettujen määrä on edelleen kasvanut (2018: 269 000 potilasta), mutta yhä pienempi osa heistä tarvitsee sairaalahoitoa. Sairaalahoidon tarvetta voidaan vielä vähentää yli 60-vuotiaiden, naisten ja monisairaiden ryhmissä (26,27). Muiden allergisten sairauksien aiheuttamat hoitopäivät ovat vähentyneet 41 % vuosien 2007 ja 2017 välillä.

Vuosina 2000–18 vuosittaiset astmakuolemat ovat vähentyneet 117 tapauksesta 74 tapaukseen (37 %), mikä on pienin luku tilastoinnin alettua vuonna 1969. Allergiaohjelman aikana kirjattiin alle 15-vuotiaassa väestössä vain kaksi kuolemaa astman takia. Alle 60-vuotiaassa väestössä oli keskimäärin 7 kuolemaa vuodessa (vaihtelu 3–12). Naisten astmakuolemat ovat kaksi kertaa yleisempiä kuin miesten ja kuolleisuus on suurinta ikäryhmässä 80–89 vuotta.

Anafylaksia: HUSin Iho- ja allergiasairaalan anafylaksiarekisteriin ilmoittaminen on vapaaehtoista, ja ehkä noin kymmenesosa maan kaikista tapauksista ilmoitetaan. Rekisterin tiedot edustavat kuitenkin suurta osaa vaikeista tapauksista. Vuosina 2008–19 ilmoitettiin 1 048 tapausta (56 % lapsia). Heistä 78 % oli saanut ensiapuna adrenaliinia lihakseen: lapsista 86 % ja aikuisista 67 %. Adrenaliinin käyttö lisääntyi seurantajakson aikana: niistä potilaista, joita ilmoitus koski, adrenaliinia käytti 70 % vuonna 2008 ja 91 % vuonna 2019. Lapsilla tärkeimpiä anafylaksian aiheuttajia olivat entiseen tapaan ruoka-aineet (78 %) ja aikuisilla lääkkeet (44 %) (kuvio 3Astman ja allergian kustannukset. ).

Anafylaksian takia vuosittain tehdyt päivystyskäynnit ovat ohjelman aikana kolminkertaistuneet noin 1 000 käyntiin, joista kolmasosa koskee lapsia. Anafylaktisten reaktioiden esiintyvyyden täsmällistä arviointia vaikeuttaa diagnoosin merkitsemiskäytäntöjen vaihtelu.

Vuodesta 2005 anafylaksia on aiheuttanut hieman enemmän kuolemia kuin sitä ennen, mutta vuosittainen määrä on niin pieni, että selvää suuntaa ei ole. Seitsemäntoista vuoden aikana (1996–2013) anafylaksia aiheutti 56 kuolemaa (28). Syynä oli ampiaisen pisto 23:ssa, lääkeaineet 22:ssa ja ruoka-aineet viidessä tapauksessa. Muita ja epäselviä syitä oli kuudessa tapauksessa. Kaikki kuolleet olivat aikuisia ja keski-ikä oli 59 vuotta.

Terveydenhuolto muutti toimintaansa ilman voimavarojen lisäyksiä.

6. Vähennetään allergian aiheuttamia kustannuksia

Indikaattori: Allergian kustannukset vähenevät 20 %.

Tulos: Allergian aiheuttamat terveydenhuollon kustannukset ja työkyvyttömyyden kustannukset vähenivät 200 miljoonaa euroa eli 30 % vuoteen 2007 verrattuna.

Vuonna 2018 allergiasta ja astmasta aiheutuneet suorat terveydenhuollon kustannukset (lääkkeet, sairaalapäivät, poliklinikkakäynnit, kuntoutus, allergiadieetit kouluissa, Kela-korvaukset pienten lasten erityismaitovalmisteista) olivat 332 miljoonaa euroa. Sairauspoissaolojen ja työkyvyttömyyden kustannukset olivat 430–490 miljoonaa ja menetetyn työpanoksen kustannukset 760–970 miljoonaa euroa. Suorat ja epäsuorat kustannukset olivat siten 1,5–1,8 miljardia euroa (kuvio 4Astmalääkkeiden erityiskorvaukseen oikeutetut ja hoitopäivät. ). Astma ja astman kaltaiset oireet aiheuttivat yli 60 % kaikista allergisten sairauksien suorista kustannuksista ja lääkkeet vuorostaan puolet astmakustannuksista.

Kun käytetään vertailukelpoisia lukuja seurattaessa kustannusten muutosta, päädytään seuraavaan laskelmaan. Ennen allergiaohjelmaa, vuonna 2007, allergian ja astman suorat terveydenhuollon kustannukset olivat noin 311 miljoonaa euroa (ei sisällä perusterveydenhuollon käyntejä) ja ohjelman lopussa (2018) 296 miljoonaa. Siten ohjelman aikana saavutettu terveydenhuollon vuositason säästö oli pieni, 15 miljoonaa.

Suurin säästö syntyi potilaiden työ- ja toimintakyvyn paranemisesta. Sairauspäivärahoissa säästettiin 2,5 miljoonaa. Työkyvyttömyyseläkkeiden tuntuva vähentyminen paransi työpanosta niin, että säästöä kertyi 182 miljoonaa (menetetyn työpanoksen kustannus väheni 332 miljoonasta 150 miljoonaa). Siten kokonaiskustannukset (terveydenhuolto, päivärahat, työkyvyttömyys) vähenivät ohjelman viimeisenä vuonna 200 miljoonaa, eli 30 % verrattuna vuoteen 2007 (kuvio 5Astman ja allergian suorat ja epäsuorat kustannukset. ).

Pohdinta

Allergiaohjelmalle asetettiin kuusi tavoitetta, joista viidessä oli määrällinen mittari. Kunkin tavoitteen saavuttamiseksi määriteltiin tehtävät ja tulosten seurantaa varten tietolähteet (11). Työtä ohjasi sihteeristö, ja organisaatio pidettiin yksinkertaisena.

Koulutus jaettiin terveydenhuollon ammattilaisten koulutukseen ja väestöviestintään. Molemmat toteutettiin tarkasti suunnitelman mukaan. Pääkouluttajat pysyivät samoina koko ohjelman ajan, mikä takasi jatkuvuuden ja loi terveydenhuoltoon tehokkaan verkoston. Ohjelman tavoitteet perustuivat uuteen tietoon sietokyvyn (toleranssin/resilienssin) merkityksestä (2,6), jonka tieteellinen perusta vahvistui ohjelman aikana.

Ohjelman teesit vetosivat sekä terveydenhuollon ammattilaisten että potilasjärjestöjen toimijoiden arkijärkeen. Myös potilaiden ja perheiden ääntä kuultiin. Näin parannettiin viestien vastaanottamista ja vähennettiin tarpeetonta vastakkainasettelua.

Ohjelman puolivälitulokset tukivat valittua suuntaa: esimerkiksi ruoka-allergiadieetit vähenivät nopeasti ja innostivat jatkamaan. Kymmenen vuoden tulokset kertovat muutoksista asenteissa ja osaamisessa. Kyselyissä tämä heijastui ammattilaisten hoitovarmuutena ja medikalisaation vähenemisenä. Määrälliset tavoitteet ovat jokseenkin täyttyneet, joskin allergian esiintyvyyden vähentyminen 20 %:lla oli ylioptimistinen tavoite. Astma aiheuttaa edelleen paljon huolta ja päivystyskäyntien viime vuosien lievä lisääntyminen viittaa hoitokontrollin puutteisiin (29–32). Uusien astmatapausten lisääntyminen näyttää kuitenkin pysähtyneen, ja allergisen nuhan vähenemisestä on viitteitä. Nuorten astmaan on kiinnitetty erityistä huomiota (33).

Koulutusta on suunnattu vaikean allergian, kuten anafylaksian, tunnistamiseen ja hoitoon. Siksi oli odotettavissa, että päivystyskäynnit anafylaksian takia lisääntyvät. Asiaa on syytä seurata, koska myös todellista lisääntymistä lienee tapahtunut. Esimerkiksi pähkinöiden aiheuttamat voimakkaat reaktiot lapsilla ovat selvästi lisääntyneet vuodesta 2012 alkaen, vaikka maito, vehnä ja kananmuna ovat vielä yleisempiä aiheuttajia (34).

Lue myös

Suomessa ja Ruotsissa verrattiin allergisten reaktioiden aiheuttamia sairaalahoitoja alle 20-vuotiailla vuosina 1999–2011 (35). Ne kaksinkertaistuivat Suomessa, mutta Ruotsissa nousu oli vielä suurempi. Ensiapuna käytettävän adrenaliinipistoksen käyttö nelinkertaistui Suomessa ja nousi Ruotsin tasolle koulutuksen ansiosta. Koulutuksen tehoon viittasi myös vertailu Euroopan anafylaksiarekisteriin. Vertailun mukaan Suomessa adrenaliinin käyttö ensiaputilanteessa on yli kolme kertaa yleisempää kuin Euroopassa keskimäärin (36).

Astmaohjelma 1994–2004 tuotti jo merkittäviä kustannussäästöjä (37). Allergiaohjelman aikana allergian ja astman vuosikustannukset vähenivät 30 %. Kustannusten väheneminen oli näkyvissä jo ohjelman puolivälissä (38). Oleellista oli potilaiden työ- ja toimintakyvyn paraneminen, mistä säästöt suurimmaksi osaksi koostuivat. Työterveyshuollon ja erikoissairaanhoidon avohoitokäyntien kustannukset kuitenkin lisääntyivät.

Allergian ja astman kustannukset ovat kasvussa kaikkialla maailmassa, joskaan hyviä kokonaisarvioita ei ole tehty. Vuosina 2002–11 astman kustannukset nousivat Yhdysvalloissa 56 miljardista dollarista 64 miljardiin (39). Sekä Suomessa että maailmalla monien kroonisten sairauksien kustannukset ovat kasvussa (40). Suomessa esimerkiksi diabeteksen suorat kustannukset nousivat 60 % vuosina 2000–07 (41).

Sairauden pahenemisvaiheet aiheuttavat suurimmat haitat ja kustannukset niin potilaille kuin yhteiskunnalle. Niiden vähentämiseksi laadittiin ohjatun omahoidon ohjeet kymmenelle oireelle (aikuisten ja lasten astma, allerginen nuha, allerginen silmätulehdus, lasten ja aikuisten atooppinen ihottuma, nokkosihottuma, angioödeema, käsi-ihottuma ja anafylaksia) (42). Ohjeiden tarkoitus on auttaa potilasta tunnistamaan ajoissa oireiden paheneminen, vahvistamaan lääkitystä ja ottamaan yhteyttä hoitopaikkaan. Astman omahoidon ohjeet perustuvat tutkittuun vaikuttavuuteen (43), vaikka pitkäaikaisesta tehosta puuttuu näyttöä (44).

Allergisten sairauksien diagnostiikassa ja hoidossa on edistytty. Allergeenien komponenttien IgE-määritykset ovat avuksi erityisesti ruoka-allergian riskinarvioinnissa ja hoidon suunnittelussa (19,45,46). Niiden käytöstä on tehty ohjeita myös perusterveydenhuoltoon (47,48).

Siedätyshoito on yksinkertaistunut, kun tärkeimpien allergeenien siedätykseen voidaan käyttää kielenalustabletteja (49). Niiden teho on yhtä hyvä kuin pistoksena annettu hoito ja etuna toteuttaminen kotona. Hoito voidaan myös aloittaa perusterveydenhuollossa. Hoidon esteenä on korkea hinta. Pistoshoidot jäävät lähinnä pistiäisallergian hoitoon, vaikka alle 18-vuotiaiden koivuallergiaa hoidetaan toistaiseksi pistoksilla. Siedätyshoito on Suomessa yhä vähäisempää kuin muissa pohjoismaissa. Ruokasiedätystä on edistetty ja maitosiedätyksestä on jo pitkä kokemus (50). Vauvaikäisten sietokyvyn vahvistamiseksi on myös tehty ohjeet (51).

Steroidittomat immunomodulatoriset voiteet (takrolimuusi ja pimekrolimuusi) ovat osoittautuneet tehokkaiksi ja turvallisiksi atooppisen ihottuman paikallishoidossa. Ne ovat parantaneet iho-oireiden hallintaa (52).

Vaikean astman ja allergian täsmähoitoa auttavat biologiset lääkkeet, joiden merkitys mutta myös kustannukset kasvavat (53). Omalitsumabi eli IgE:n monoklonaalinen vasta-aine oli ensimmäinen täsmälääke, mutta viime vuosina on saatu käyttöön useita vasta-aineita (54). Hoitokustannukset voivat nousta huomattavasti, eikä uusista lääkkeistä ole kansanterveysongelman voittajiksi. Ne voivat kuitenkin ratkaisevasti helpottaa vaikeasti oireilevan potilaan elämää.

Kymmenessä vuodessa maailma on digitalisoitunut vauhdilla, ja tämä näkyy myös astman ja allergian hoidossa (55). Sosiaalinen media on mukana entistä vahvemmin. Ohjelman asiantuntijat ovat vuosien ajan vastanneet kysymyksiin Allergiaterveys.fi- ja Suomi24.fi-sivustoilla. He tiivistivät ohjelman aiheuttaman asennemuutoksen seuraavasti: "Kun vuosia sitten kysyttiin, kuinka nopeasti koiralle voi herkistyä, nyt kysytään, kuinka nopeasti siedättyminen tapahtuu." Somen arkipäiväistyminen ja merkitys näkyivät myös sisäilmakysymyksissä. Ongelmaan vastaamiseksi THL käynnisti kansallisen sisäilma ja terveys -ohjelman 2018–2028 allergiaohjelman jalanjäljissä (56,57).

Välttöstrategian mielekkyyttä epäiltiin Oulussa jo 1980-luvun alussa, kun astmaa sairastavien lasten eläinkontaktit pikemmin vähensivät kuin lisäsivät oireita (58). Tutkimusta jatkettiin tekemällä ihopistotestit yleisillä allergeeneilla noin 1 200:lle kouluaan aloittavalle lapselle. Atopiaan viittaavia reaktioita oli jopa puolella koulutettujen perheiden lapsista, jotka asuivat suuren asumisväljyyden kaupunginosassa, mutta vain 10 %:lla vähiten koulutettujen ja pienen asumisväljyyden kaupunginosan lapsista. Tulos oli niin yllättävä, että artikkeli ei kelvannut yhteenkään tiedelehteen (Matti Hannuksela, henkilökohtainen tiedonanto).

Vaikka allergiaohjelma painotti sietokykyä, välttäminen on edelleen paikallaan allergeenin aiheuttaessa voimakkaita oireita. Välttöohjeet perustellaan nyt paremmin, ja varmuuden vuoksi välttämisen sijaan ohjeet räätälöidään potilaan mukaan. Nyky-yhteiskunnassa kysymys välttämisestä sekä niin immunologisesta kuin psykologisesta resilienssistä on oleellinen, mikä on tullut selväksi myös COVID-19-viruspandemian aikana.

Tuloksia tarkasteltaessa on muistettava, että allergiaohjelma oli tosielämän seurantatietoon (Real World Data, RWD) perustuva hanke. Kaikki suomalaiset olivat mukana ilman poissulkukriteerejä tai vertailuväestöjä. Siksi ei voida varmasti sanoa, mitkä muutokset ovat ohjelmaspesifisiä ja mitä olisi tapahtunut muutenkin. Lasten allergiaruokavalioita vähensi muuttunut ohjeistuskin, mutta allergiset ammattitaudit vähenivät, vaikka vakuutusyhtiöiden käytännöt pysyivät ennallaan. Kansainvälisesti vastaavaa ohjelmaa ei ole muualla toteutettu, joten vertailukohteita ei ole.

Allergiaohjelma on esimerkki uuteen tietoon perustuvasta systemaattisesta ohjelmasta, joka on pääosin saavuttanut asetetut tavoitteet ja jonka aikana kustannukset ovat pienentyneet (liite 3). Suomessa on 25 vuoden aikana toteutettu useita hengitysterveyteen liittyviä kansallisia ohjelmia (59). Allergiaohjelman tulokset osoittavat jälleen kerran, että työtapa toimii. Allergisten sairauksien aiheuttama taakka on keventynyt ennen kaikkea muuttamalla asenteita ja toimintaa, tekemällä asioita uudella tavalla. Esimerkki voi toimia torjuttaessa myös muita tarttumattomia tulehdustauteja (60). Ohjelmassa toteutettuun koulutukseen ja väestöviestintään tarvittiin projektirahoitusta, mutta terveydenhuolto muutti toimintaansa ilman voimavarojen lisäyksiä.

Kirjoittajat
Tari Haahtela
HUS, Iho- ja allergiasairaala, Helsingin yliopisto
Erkka Valovirta
Turun yliopisto, keuhkosairausoppi ja kliininen allergologia, eurooppalainen potilasjärjestö (EFA), Terveystalo
Kimmo Saarinen
Allergia-, iho- ja astmaliitto
Juha Jantunen
Allergia-, iho- ja astmaliitto
Paula Kauppi
HUS, Iho- ja allergiasairaala, Helsingin yliopisto
Anna Pelkonen
HUS, Iho- ja allergiasairaala, Helsingin yliopisto
Irmeli Lindström
Työterveyslaitos
Erja Tommila
Filha (Finnish Lung Health Association)
Leena Petman
HUS, Iho- ja allergiasairaala
Tuula Ketola
Hengitysliitto
Soili Mäkinen-Kiljunen
HUS, Iho- ja allergiasairaala, Helsingin yliopisto
Peter Csonka
Terveystalo, Allergia-, iho- ja astmaliitto
Paula Hellemaa
Allergia-, iho- ja astmaliitto
Sirpa Pajunen
Allergia-, iho- ja astmaliitto
Mervi Puolanne
Hengitysliitto
Ilkka Repo
Allergia-, iho- ja astmaliitto, Keliakialiitto
Alexander Salava
HUS, Iho- ja allergiasairaala
Johannes Savolainen
Turun yliopisto, keuhkosairausoppi ja kliininen allergologia
Tiina Laatikainen
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Itä-Suomen yliopisto, kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö
Miika Linna
Aalto yliopisto
Leena von Hertzen
Helsingin yliopisto
Krista Abdulla Hama Salih
Filha (Finnish Lung Health Association)
Matti Hannuksela
Allergia, iho- ja astmaliitto
Tuula Vasankari
Filha (Finnish Lung Health Association), Turun yliopisto, keuhkosairausoppi ja kliininen allergologia
Mika J. Mäkelä
HUS, Iho- ja allergiasairaala, Helsingin yliopisto
Sidonnaisuudet

Tari Haahtela: Luentopalkkiot (GSK, Mundipharma, Orion Pharma). Erkka Valovirta: Luentopalkkiot (ALK-Abello, AstraZeneca, Mylan, Nestle, Nigaard, Orion Pharma, Stallergenes-Greer, ThermoFisher, TEVA). Anna Pelkonen: Luentopalkkio (Orion Pharma). Irmeli Lindström: Luentopalkkiot (Orion Pharma, Mundipharma, AstraZeneca). Peter Csonka: Luento- ja asiantuntijatehtävät (ALK-Abello, Orion Pharma, Thermo Fisher Scientific). Alexander Salava: Luentopalkkiot (Amgen, Celegene, Galderma, Orion Pharma). Johannes Savolainen: Luento- ja asiantuntijapalkkiot (ALK, Premeon Pharma, Thermo Fisher Scientific), muut sidonnaisuudet (Turun Lastenlääkäripalvelut Oy, Aceman Pharma Oy, Anergis, ALK). Mika J. Mäkelä: Luentopalkkiot (GSK, Orion Pharma). Muut kirjoittajat: Ei sidonnaisuuksia.

Faktat

Tämä tiedettiin

Kansallinen astmaohjelma perustui havaintoon, että hengitystiet ovat tulehtuneet jo oireilun alkuvaiheessa. Tulehduksen tehokas hillitseminen paransi hoitotuloksia nopeasti.

Suomen ja Venäjän Karjalan allergioita vertaillut tutkimus tuotti biodiversiteettihypoteesin: kaupungistuvan väestön ympäristö ja elintavat ovat yhteydessä astman ja allergian lisääntymiseen.


Tutkimus opetti

Toimintatavat muuttuivat kouluttamalla terveydenhuollon toimijoita ja vaikuttamalla suuren yleisön asenteisiin. Allergiassa sietokyvyn lisääminen tuotti kestävämpiä tuloksia kuin ”kaiken välttäminen”.

Voimavarojen keskittäminen vaikeiden tautimuotojen hallintaan lisäsi merkittävästi potilaiden työ- ja toimintakykyä ja säästi kustannuksia.

Tulokset viittasivat siihen, että astma ja allergia ovat ehkäistävissä ja niitä voidaan torjua vahvistamalla yhteyttä luontoympäristöön.

English summary

Finnish nationwide allergy programme 2008–2018 changed attitudes and reduced morbidity

Introduction In Finland (population 5.5 million), a 10-year national programme to prevent and treat allergic diseases was initiated in 2008. The programme changed from an avoidance strategy to a tolerance strategy, focused on severe clinical manifestations and emphasised health instead of allergy. The overall aim was to reduce the burden of allergies.

Methods Six goals for healthcare were set, and for each of them specific tasks, tools and outcome evaluations were stipulated. A large-scale educational programme for both healthcare professionals and the lay public followed. During the 10 years, 24 000 healthcare workers took part in 276 educational sessions. Internet and social media were effectively employed to contact people.

Results In 10 years, the prevalence of allergy and asthma levelled off. Asthma caused fewer symptoms and less disability, and 50% fewer hospital days. Food allergy diets in day care and schools were halved. Occupational allergies decreased by 45%. Emergency visits due to anaphylaxis increased, which was expected due to intensive education improving awareness. In diagnostics, molecular IgE-testing was employed effectively and skin prick testing centralized. Altogether, the total yearly costs of allergy and asthma were reduced by €200 million (30%), when comparing the years 2007 and 2018.

Conclusions The Finnish real-life, long-term intervention indicated that attitudes can be changed, allergy prevented, and costs reduced. Revisiting the allergy paradigm and systematic education markedly reduced the public health burden of these common disorders.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Interferonivaste vaikuttaa koronatartunnan vaarallisuuteen

Tulos voi vaikuttaa toipilasplasman käyttöön koronapotilailla.

Ajassa
Terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittämistä tulee selkeyttää

Selvityksessä todetaan, että järjestelmän pohjana olevat arvot tulee määritellä kansallisesti.

Ajassa
Koronarajoitusten vaikutus lääketieteen koulutukseen minimoitava

Rajoitustoimet on varsinkin kliinisessä opetuksessa kohdistettava vain sairastuneisiin ja altistuneiksi todettuihin opiskelijoihin, toteavat Medisiinariliitto, NLY ja Lääkäriliitto kannanotossaan.

Kommentti
Immunologian palomiehet työssään

Laumasuojaa ei synny, mutta COVID-19-pandemian huippu lienee ohitettu. Miksi? pohtii Heikki Peltola.

Tieteessä
TEG arvioi leikkauspotilaiden laskimotukos- ja keuhkoveritulppariskin

TEG:lla voidaan myös havaita erityisen suuressa riskissä olevat potilaat, joilla hyytymistä ehkäisevän lääkityksen annoksen lisäämistä on syytä harkita.

Ajassa
Lääkäriliitto: Hallituksen esitys sote-uudistuksesta on askel oikeaan suuntaan

Lääkäriliitto pitää tärkeänä, että uudistusta viedään eteenpäin, vaikka se ei olekaan täydellinen.