Alkuperäis­tutkimus 4/1998 vsk 53 s. 267

Keskosten ravitsemus imeväisiässä

Lapsen ennenaikaisuuden aste vaikuttaa vastasyntyneen imetyksen onnistumiseen ja kestoon sekä kiinteän lisäruokinnan aloittamisikään. Tämän tutkimuksen mukaan keskosia imetettiin harvemmin ja lyhyemmän aikaa kuin täysiaikaisia lapsia. Alle 33:n sikiöviikon iässä syntyneillä keskosilla oli yleisimmin jokin vaikea-asteinen ruokintaongelma imeväisiässä. Nämä pienet keskoset saivat kiinteää lisäruokaa 1-2 kuukautta suositusikää myöhemmin. Ruokavalion monipuolistaminen voidaan pienillä keskosilla siirtää myöhemmäksi, jotta suun seudun motoriikka ehtisi kehittyä. Keskosten äidit tarvitsevat yksilöllistä ja tehostettua imetysohjausta lapsen ensimmäisen ikävuoden aikana.

Sari RäisänenOuti NuutinenKirsti HeinonenMarja Kalavainen

Suomessa vuosittain syntyvästä noin 60 000 lapsesta on keskosia 3-4 %. Suhteellisesti nopeamman kasvunsa vuoksi keskosten ravinnontarve on suurempi kuin täysiaikaisten lasten (1). Lisäksi keskosten energia-, vitamiini- ja kivennäisainevarastot ovat pienemmät kuin täysiaikaisten lasten (2). Keskosten ravitsemusta ja ruokintaongelmia kotiutumisen jälkeen imeväisiässä on toistaiseksi selvitetty riittämättömästi. Aiemmissa tutkimuksissa on havaittu, että keskosia imetetään harvemmin ja lyhyemmän aikaa kuin täysiaikaisia lapsia (3,4,5). Ulkomaisten tutkimusten mukaan keskosten kiinteän lisäruoan aloittamisikä vaihtelee (5,6,7,8). Äskeisen tutkimuksen (9) mukaan suomalaiskeskoset alkavat saada lisäruokaa suositusten (10) mukaisessa kronologisessa iässä.

Tässä tutkimuksessa selvitettiin takautuvasti keskosten imetystä ja imetyksen kestoa, lisäruokintaa ja ruokintaongelmia kotiutumisen jälkeen imeväisiässä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki 107 keskosta, jotka olivat syntyneet heinäkuun 1991 ja elokuun 1992 välillä Kuopion yliopistollisessa sairaalassa ja kotiutuneet KYS:n vastasyntyneiden teho-osastolta. Keskosista 89 (40 poikaa, 49 tyttöä) osallistui tutkimukseen. Verrokkiryhmään valittiin 61 KYS:ssa samaan aikaan täysiaikaisena syntynyttä lasta, joista 58 (29 poikaa, 29 tyttöä) osallistui tutkimukseen. Tutkimushetkellä keskosten ikä oli keskimäärin 1 v 8 kk ja täysiaikaisten lasten 1 v 7 kk. Aineiston analyysivaiheessa keskoset jaettiin sikiöviikon mukaan kahteen ryhmään: syntyessään alle 33 sikiöviikon ikäisiin eli pikkukeskosiin (31 lasta) ja 33-37 sikiöviikon ikäisiin eli keskosiin (58 lasta).

Lasten ravitsemusta selvitettiin takautuvasti postikyselynä ensimmäisen ikävuoden ajalta. Vanhemmat vastasivat kysymyksiin lasten äidinmaito- ja korvikeruokinnan toteutumisesta, kiinteiden lisäruokien aloittamisesta sekä ruokintaongelmien yleisyydestä ja vaikea-asteisuudesta. Kyselylomakkeessa ensimmäisen ikävuoden aikaiset ruokintaongelmat oli luokiteltu erittäin pieniin, pieniin, melko hankaliin, hankaliin ja erittäin hankaliin ongelmiin. Sairauskertomuksista selvitettiin keskosten sikiöikä, syntymäpaino ja -pituus, Apgar-pisteet, merkinnät varhaisista syöttövaikeuksista sekä diagnosoidut sairaudet ja kasvutiedot ensimmäisen ikävuoden ajalta.

Pituus- ja painomittaukset korjattiin raskausviikkoja vastaaviksi, jotta niitä voitiin verrata suomalaislasten kasvukäyriin (11). Ruokintaongelmien ja kasvun välisen yhteyden selvittämiseksi muodostettiin 25:ttä persentiiliä lyhyemmistä ja keveämmistä keskosista ryhmä, jota verrattiin kookkaampiin keskosiin.

Imettämisen yleisyyttä sekä ruokintaongelmien yleisyyttä imeväisiässä ja vähintään yhden vaikea-asteisen ruokintaongelman yleisyyttä eri ryhmien välillä testattiin khiin neliö -testillä. Keskosten kasvun, sairauksien ja vaikea-asteisten ruokintaongelmien välisiä yhteyksiä kuvattiin Pearsonin korrelaatiokertoimen avulla. Aineisto käsiteltiin SPSS-PC-laskentaohjelman avulla (12).

TULOKSET

Lasten ravitsemus

Yli puolta pikkukeskosista ja kolmasosaa keskosista ei imetetty lainkaan (taulukko 1). Sitä vastoin täysiaikaisten lasten äideistä lähes kaikki (98 %) imettivät lastaan. Erityisesti pikkukeskosia imetettiin lyhyemmän aikaa kuin täysiaikaisia lapsia (kuvio 1). Puolet pikkukeskosista oli rintaruokinnassa vain kuukauden ikään, puolet keskosista vajaan kolmen kuukauden ikään ja puolet täysiaikaisista lapsista puolen vuoden ikään. Ensimmäisen ikävuoden aikana lähes kaikki lapset saivat äidinmaidonkorviketta (taulukko 1).

Kiinteän lisäruokinnan aloittamisikä vaihteli keskosilla ennenaikaisuuden asteen mukaan: keskoset ja täysiaikaiset lapset olivat samanikäisiä lisäruokaa aloiteltaessa, mutta pikkukeskoset saivat lisäruokia myöhemmin kuin muut lapset (kuvio 2). Puolet keskosista ja täysiaikaisista lapsista alkoi saada peruna-, kasvis-, hedelmä- ja marjasoseita viimeistään kolmen kuukauden iässä. Sen sijaan pikkukeskosille soseita ryhdyttiin antamaan kuukautta myöhemmin. Velliä tai puuroa sekä lihaa, kanaa tai kalaa pikkukeskoset alkoivat saada1-2 kuukautta muita lapsia vanhempina. Pikkukeskosilla lisäruokinnan aloittamisiän vaihtelu oli suurempi kuin muilla lapsilla. Tutkimushetkellä ruokintasuosituksen (10) mukaan ensimmäisiksi lisäruoiksi 3-4 kuukauden ikäiselle lapselle suositeltiin perunaa, muita kasviksia, hedelmiä tai marjoja ja noin 5-6 kuukauden iästä lähtien lihaa ja viljaa.

Ruokintaan liittyvät ongelmat ja erityisesti pulauttelu ja ilmavaivat olivat yleisiä kaikilla lapsilla imeväisiässä (taulukko 2). Vain pienellä osalla kaikista keskosista (n = 10) ja täysiaikaisista lapsista (n = 7) ei ollut lainkaan ruokintaongelmia imeväisiässä. Pulauttelu oli yleisempää keskosilla kuin täysiaikaisilla lapsilla. Imemisongelmat olivat myös yleisempiä keskosilla kuin muilla lapsilla. Vaikea-asteiset ruokintaongelmat olivat pikkukeskosilla yleisimpiä. Kahdella kolmasosalla pikkukeskosista, mutta vain reilulla kolmasosalla täysiaikaisista lapsista, oli vähintään yksi vaikea-asteinen ruokintaongelma.

Alimmalla (25 %) kvartiililla etenevän kasvun ja vaikea-asteisten ruokintaongelmien välillä ei havaittu yhteyttä. Sen sijaan neurologisten ja muiden kroonisten sairauksien ja syömisongelmien välillä oli yhteyksiä. Erityisesti kroonisella keuhkosairaudella (bronkopulmonaalinen dysplasia, BPD-tauti) oli yhteys varhaisiin, sairaalahoidon aikaisiin syöttövaikeuksiin (rp = 0,30; p < 0,01; n = 89). Keskushermoston rakennepoikkeavuus liittyi syömään oppimisen vaikeuksiin (rp = 0,40; p < 0,001; n = 89) ja hitaaseen syömiseen (rp = 0,34; p < 0,01; n = 89).

POHDINTA

Lue myös

Huolestumista herättää se, että keskosia edelleen imetetään sekä harvemmin että lyhyemmän aikaa kuin täysiaikaisia lapsia, kuten aikaisemmin on osoitettu (3,4,5,13). Keskosten rintaruokinnan kesto vaikuttaa myös lyhentyneen. Omassa tutkimuksessamme vain neljäsosa (26 %) isojen keskosten äideistä ja vielä harvempi pikkukeskosten äideistä imetti vähintään kuusi kuukautta. Aiemmissa suomalaistutkimuksissa kaikkien keskosten äideistä reilu kolmasosa (13,14), pienten keskosten äideistä kolmasosa (4,9) ja isojen keskosten äideistä 35-40 % (4,9) imetti lastaan vähintään kuusi kuukautta. Myös ennenaikaisuuden aste vaikutti keskosten rintaruokintaan: pikkukeskoset olivat rintaruokinnalla harvemmin ja lyhyemmän aikaa kuin suurempikokoiset keskoset. Keskosten varhaisimetys ja vierihoito eivät aina toteudu toivotulla tavalla (4,13,14). On kuitenkin huomioitava, että retrospektiivinen kyselymenetelmä on saattanut vaikuttaa ravitsemustutkimuksen ja erityisesti ruokintaongelmien yleisyyttä ja vaikea-asteisuutta kuvaaviin tuloksiin vanhempien muistivirheiden vuoksi. Ei liene helppoa muistaa yli vuoden takaisia tapahtumia.

Ennenaikaisuuden aste vaikutti myös keskosten kiinteän lisäruokinnan aloittamisikään. Täysiaikaisten lasten tavoin myös suurempikokoiset keskoset alkoivat saada kiinteää lisäruokaa suositusten (10) mukaisessa kronologisessa iässä. Sen sijaan pikkukeskosille lisäruokaa ruvettiin antamaan 1-2 kuukautta suositusikää myöhemmin. Havainnot vastaavat aikaisempia suomalaisia tutkimustuloksia (9).

Pulauttelu ja ilmavaivat olivat tavallisimpia ruokintaongelmia kaikilla lapsilla ensimmäisen ikävuoden aikana, mutta imemisvaikeudet olivat isoilla keskosilla yleisimpiä kuin muilla lapsilla. Vaikea-asteiset ruokintaongelmat olivat yleisempiä pikkukeskosilla. Omassa tutkimuksessamme pikkukeskosten osuus oli suurempi kuin aiemmissa suomalaistutkimuksissa (4,9). Pulauttelu ja koliikki olivat tutkimuksemme lapsilla yleisempiä ruokintaongelmia samoin keskosilla syömään oppimisen vaikeudet kuin aiemmassa ulkomaisessa tutkimuksessa (5). Tulokset eivät kuitenkaan ole täysin vertailtavissa, sillä Sauven ja Geggien tutkimuksessa (5) kaikki keskoset (n = 118) olivat pienipainoisia ennenaikaisia lapsia (syntymäpaino keskimäärin 1 375 g), joiden ruokintaongelmia selvitettiin ensimmäisen kerran vasta 4 kuukauden kronologisessa iässä. Yllättävää oli, etteivät vaikea-asteiset ruokintaongelmat liittyneet hitaaseen, alimmalla (25 %) kvartiililla etenevään kasvuun omassa tutkimuksessamme. Aivojen rakenteellisten poikkeavuuksien yhteydessä keskosilla ilmeni usein syömisvaikeuksia imeväisiässä.

On ilmeistä, että keskosten äidit tarvitsevat yksilöllistä ja kannustavaa imetysohjausta lapsen koko ensimmäisen ikävuoden aikana. Pienet keskoset tarvitsevat rintamaidon lisäksi äidinmaidon täydentämistä riittävän ravinnonsaannin ja kasvun turvaamiseksi (15). Erityistä huomiota tulisi suunnata bronkopulmonaalista dysplasiaa poteviin keskosiin, jotta voitaisiin ehkäistä heillä esiintyvät varhaiset, sairaalahoidon aikaiset syöttövaikeudet. Kun keskosilla todetaan aivojen rakenteellinen poikkeavuus, syömään opettelua ja suun seudun motoriikkaa tulisi harjoitella yhteistyössä puheterapeutin kanssa myöhempien syömisongelmien välttämiseksi. Voidaan myös pohtia, tulisiko osalla pikkukeskosista kiinteän lisäruoan antaminen siirtää myöhemmäksi, jotta suun seudun motoriikka ehtisi kehittyä. Kiinteän lisäruoan aloittamista suunniteltaessa yksilökohtainen harkinta on kuitenkin paikallaan. Jos on viitteitä riittämättömästä proteiinin saannista, voidaan kiinteä lisäruokinta aloittaa lihapitoisella ruoalla.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Sari Räisänen
THM, ravitsemusterapeutti
Lahden sosiaali- ja terveysvirasto
Outi Nuutinen
FT, ravitsemusterapian lehtori
KY, kliinisen ravitsemustieteen laitos
Kirsti Heinonen
LKT, dosentti, apulaisylilääkäri
KYS, lastentautien klinikka
Marja Kalavainen
MMM, ravitsemusterapeutti
KYS, kliinisen ravitsemustieteen yksikkö, lastentautien klinikka
Kuvio 1. Imetettyjen pikkukeskosten1), keskosten ja täysiaikaisten
lasten suhteellinen osuus eri ikäisinä.
1)Pikkukeskosissa mukana myös oman äidin lypsettyä rintamaitoa
ja luovutettua äidinmaitoa saaneet lapset.
Kuvio 2. Eri lisäruokien aloittamisikä pikkukeskosilla, keskosilla
ja täysiaikaisilla lapsilla. Janat kuvaavat vaihtelualuetta, jossa
puolet lapsista aloitti eri lisäruokien syömisen.


Kirjallisuutta
1
Brooke OG. Nutritional requirements of low and very low birth weight infants. Ann Rev Nutr 1987;7:91-116.
2
Williams AF. Low birth weight infants. Kirjassa: McLaren DS, Burman O, Belton NR, Williams AF, toim. Textbook of pediatric nutrition. Churchill Livingstone. 1991;75-76.
3
Gibson RS, DeWolfe MS. The food consumption patterns and nutrient intakes of some Canadian low-birth-weight infants during the first twelve months of infancy. Can J Public Health 1981;72:273-281.
4
Verronen P. Breast feeding of low birth weight infants. Acta Paed Scand 1985;74:495-499.
5
Sauve R, Geggie JH. Growth and dietary status of preterm and term infants during the first two years of life. Can J Public Health 1991;82:95-100.
6
Ernst JA, Bull MJ, Rickard KA, Brady MS, Lemons JA. Growth outcome and feeding practices of the very low birth weight infant (less than 1500 grams) within the first year of life. J Pediatr 1990;117:156-166.
7
D'Souza SW, Vale J, Sims DG, Chiswick ML. Feeding, growth, and biochemical studies in very low birth weight infants. Arch Dis Child 1985;60:215-218.
8
Lucas A Bishop NJ, King FJ, Cole TJ. Randomised trial of nutrition for preterm infants after discharge. Arch Dis Child 1992;67:324-327.
9
Hinkula M, Tuominen M, Kalavainen M, Heinonen K. Missä iässä keskosina syntyneille aletaan antaa kiinteää lisäruokaa? Suom Lääkäril 1992;47:2711-2713.
10
Hasunen K, Kalavainen M, Keinonen H, Lyytikäinen A, Nurttila A, Peltola T. Lapsi, perhe ja ruoka. Lääkintöhallituksen julkaisuja. Terveyden edistäminen. Tilastot ja selvitykset 1989;7.
11
Sorva R, Tolppanen EM, Lankinen S, Perheentupa J. Lasten kasvu ja sen arviointi. Duodecim 1985;101:465-476.
12
SPSS/PC + V2.0 Base Manual. Chicago 1988.
13
Kinnunen M, Martikainen A, Heinonen K. Miten ennenaikaisesti syntyneen lapsen rintaruokinta onnistuu? Duodecim 1990;106:1368-1371.
14
Tamminen T, Verronen P, Saarikoski S, Göransson A, Tuomiranta H. The influence of perinatal factors on breast feeding. Acta Paediatr Scand 1983;72:9-12.
15
Lucas A. Enteral nutrition. Kirjassa: Tsang RC, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S, toim. Nutritional needs of the preterm infant. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993;209-223.

Taulukot
1 Taulukko 1
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030