1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Keuhkoahtaumatautipotilaiden ryhmäliikunta kannattaa
Alkuperäis­tutkimus 5/2018 vsk 73 s. 279 - 288

Keuhkoahtaumatautipotilaiden ryhmäliikunta kannattaa

Lähtökohdat Tavoitteena oli osoittaa, että vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavia voidaan kuntouttaa turvallisesti avohoidossa.

Menetelmät Keuhkosairauksien poliklinikasta otettiin 40 potilasta fysioterapeutin ryhmäkuntoutukseen. Kuntoutumista arvioitiin vuoden ajan askelmittauksilla, oirekyselyillä ja kävelytesteillä.

Tulokset Liikunnallinen kuntoutus lisäsi liikkumista ja paransi suorituskykyä. Fyysistä aktiivisuutta mittaavat askelmäärät lisääntyivät merkitsevästi kuntoutuspäivien aikana (p = 0,013). Vuoden kuluttua potilaat ottivat päivässä keskimäärin 255 askelta enemmän kuin kuntoutusintervention vapaapäivinä. Suorituskykyä kuvaavan kuuden minuutin kävelyn mediaanimatka piteni 45 metriä (p < 0,001).

Päätelmät Fysioterapeutin ohjaama kuntoutus oli turvallista ja tarkoituksenmukaista. Tärkein tehtävä on voittaa liikuntaan liittyvät pelot sekä siirtää liikunnallinen asenne ja keinot arkeen.

Keuhkoahtaumatautipotilaiden ryhmäliikunta kannattaa Kuva 1 / 5
         

Keuhkoahtaumatautipotilaiden (COPD) liikunnallinen kuntoutus on Suomessa hyvin eri tasoista. Ryhmäkuntoutus on paikoin jo arkipäivää, mutta valtakunnallisesti käytössä ei ole esimerkiksi sydänpotilaiden kuntoutusryhmiä vastaavaa toimintamallia.

Kansainväliset suositukset ohjaavat keuhkoahtaumatautipotilaiden hoidossa systemaattiseen liikunnalliseen kuntoutukseen (1–4). Liikunnallinen aktiivisuus pienentää kuolleisuutta ja vähentää sairaalahoitoja (55 Waschki B, Kirsten A, Holz O ym. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study. Chest 2011;140:331–42.). Taudin Käypä hoito -suosituksessa potilaan kuntoutuksen perustaksi linjataan tavoitteellinen liikuntaharjoittelu ja pysyvästi aktiivisempi elämäntapa arjesta suoriutumisen helpottamiseksi (66 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus 13.06.2014. www.kaypahoito.fi).

Liikkumattomuus on tärkein keuhkoahtaumatautipotilaiden ennustetta heikentävä tekijä.

Tutkimuksia keuhkopotilaiden todellisesta arjesta on julkaistu vasta vähän. Esittelemme artikkelissa liikunnallisen ryhmäkuntoutuksen mallin ja kokemukset omassa toimintaympäristössämme erikoissairaanhoidon avopotilailla. Malli on soveltaen hyvin toteutettavissa perusterveydenhuollossa.

Tutkimuksessa arvioitiin fysioterapeutin ohjaaman ryhmäkuntoutuksen vaikutusta kuntoutujan omaehtoisen liikkumisen määrään sekä kuntoutujan suorituskykyyn, elämänlaatuun ja pahenemisvaiheiden määrään. Aktiivisuutta arvioitiin askelmäärämittauksin. Tavoitteena oli kehittää keuhkoahtaumatautipotilaiden hoitoa Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä siten, että liikunnallinen kuntoutus ei-lääkkeellisenä hoitona on osa vakiintunutta toimintaa koko hoitoketjussa. Tutkimukselle saatiin lupa sairaanhoitopiirin eettiseltä toimikunnalta (R10102).

Aineisto ja menetelmät

Kuntoutusryhmiin otettiin kahden vuoden aikana yhteensä 40 keuhkoahtaumatautipotilasta, jotka olivat tai olivat olleet keuhkosairauksien klinikan seurannassa ja joiden tauti oli kohtalainen tai vaikea-asteinen (6 minuutin kävelytestissä (6MWT) tulos 120–400 m ja/tai FEV1 ≥ 30 ja < 80 % viitearvosta) ja stabiilissa vaiheessa.

Ryhmäkuntoutusta ehdotettiin tai harkittiin 61 potilaalle. Intervention ulkopuolelle jääneistä 21 potilaasta osa kieltäytyi osallistumisesta ja osalla ei arvioitu olevan edellytyksiä viedä kuntoutusjaksoa läpi esimerkiksi etäisyyksien tai ryhmänhallintaan liittyvien ongelmien vuoksi. Nämä potilaat olivat muita huonokuntoisempia, iäkkäämpiä ja riippuvaisempia apuvälineistä (kuvio 1Ohjattujen harjoittelupäivien askelmäärien mediaanien jakauma (kuntoutujien n = 27).. ).

Alkuhaastattelussa kiinnitettiin erityistä huomiota osallistumismotivaatioon ja huomioitiin valmius ryhmätoimintaan. Osallistujat asuivat tunnin matkan säteellä kuntoutuspaikasta. Ryhmäkuntoutuksen vasta-aiheita olivat kantavien nivelten merkittävät oireet, oireinen sepelvaltimotauti ja akuutti infektio. Taudin viime pahenemisvaiheesta piti olla kulunut vähintään kuusi viikkoa tutkimuksen alkaessa. Potilaalla sai olla käytössä rasituksen aikana kannettava happilisä, mutta laite oli kyettävä itse kantamaan. Liikkumisen apuväline ei estänyt osallistumista, mutta potilaan tuli kyetä kuntopyöräharjoitteluun tuoli-istuimellisella mallilla.

Kuntoutusjakson pääpaino oli liikunnallisessa kuntoutuksessa. Jokainen käynti alkoi ryhmän (3–5 henkilöä) kokoontumisella, johon kuului puolen tunnin luento (liite 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 5/2018) sekä mahdollisuus keskusteluun ja vertaistukeen. Potilaita kannustettiin omaehtoiseen liikkumiseen ja viikoittaiseen kotiharjoittelupäivään. Kotiharjoitteluohjelma kirjallisine ohjeineen käytiin läpi ja myöhemmin kerrattiin.

Fysioterapeutin ohjaama 1–1,5 tunnin yhteisharjoittelu toteutettiin kahdesti viikossa (liite 2). Harjoittelu aloitettiin maltillisesti potilaan lähtötaso huomioiden. Se sisälsi aerobisen osuuden ja lihaskuntoharjoittelua kuntopiirityyppisesti sairaalan kuntosalilla. Aerobinen osuus toteutettiin kuntopyörällä, soutulaitteella, kävelymatolla tai crosstrainerilla tasolla 50–70 % maksimisykkeestä. Tavoiteaikaa pidennettiin vähitellen 15 minuutista 30 minuuttiin. Lihaskuntoharjoittelussa suoritettiin 5–6 liikettä 5–10 toistolla 2–3 sarjana laitteilla, vapailla painoilla tai vastuskuminauhoilla. Jokainen ohjattu harjoittelukerta päätettiin venyttelyihin. Kuntoutusjakso kesti kahdeksan viikkoa.

Ennakoivalla käynnillä määriteltiin potilaan yksilöllinen harjoittelutaso ja toteutettiin alkumittaukset. Subjektiivisina tutkimusmittareina olivat oirekysely mMRC (modified Medical Research Counsil dyspnea scale, asteikko 0–4) ja CAT-kysely (COPD Assessment Test).

Objektiivisesti kehitystä arvioitiin kahdeksan viikon kuntoutusjaksolla vyötäröllä pidetyllä askelmittarilla ja liikuntapäiväkirjalla. Kävelytesti suoritettiin ennen kuntoutusjaksoa ja heti sen jälkeen. Seurantajaksolla vuoden kuluttua tehtiin uusi askelmittaus, joka kesti kuukauden. Samalla potilas täytti liikuntapäiväkirjaa. Potilaita ei tuolloin motivoitu liikuntamuutoksiin vaan ohjattiin liikkumaan normaaliin tapaan. He saivat kuntoutusjakson jälkeen mukaansa lomakkeen keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden, lääkekuurien ja sairaalahoitojaksojen kirjaamista varten. Lomakkeet palautettiin vuosikontrollissa. Tietoja täydennettiin tarvittaessa puhelimitse.

Tilastomenetelmät

Aineisto analysoitiin IBM SPSS Statistics (versio 23) -tilasto-ohjelmalla. Jakaumien vinouden vuoksi analyyseissä käytettiin ei-parametrisia menetelmiä. Tilastollisen merkitsevyyden rajana pidettiin kaikissa analyyseissä p-arvoa 0,05. Tilastollinen analyysi on kuvattu tarkemmin liitteessä (liite 3).

Tulokset

Potilaiden taustatiedot

Tutkimukseen otetut kuntoutujat edustivat keuhkopoliklinikan huonokuntoisimpia potilaita. Sekuntikapasiteetin (FEV1) perusteella arvioituna yli puolet heistä sairasti vaikea-asteista tautia, ja oirekyselyjen perusteella he olivat kohtalaisen oireisia.

Kävelytestin (6MWT) tulos oli valtaosalla lievästi tai enintään kohtalaisesti heikentynyt. Lähtövaiheessa neljäsosa kuntoutujista käveli alle 250 m (taulukko 1). Kuntoutuksen keskeyttäneet olivat lähtövaiheen kävelytestituloksen perusteella huonokuntoisempia ja CAT-kyselyn perusteella oireisempia kuin kuntoutusta jatkaneet. Erot eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä. Kuntoutuksen keskeytymisen yleisimmät syyt olivat keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe tai muu infektio. Keskeyttämään joutuneetkin olivat hyvin motivoituneita.

Askelmäärät, kävelymatka ja oirepisteet

Askelmääriä vertailtiin potilaskohtaisten askelmäärien mediaaneina. Ohjattuina harjoittelupäivinä potilaat kävelivät merkitsevästi enemmän kuin muina päivinä (4 216 vs 2 902, p < 0,001). Askelmäärät kuntoutuspäivinä poikkesivat merkitsevästi myös vuosikontrollin askelmääristä (3 157, p = 0,005). Ohjauksesta vapaiden päivien askelmäärissä ei todettu merkitsevää eroa (p = 0,665).

Vuoden kuluttua potilaat kävelivät päivässä keskimäärin 255 askelta enemmän kuin vapaapäivinä kuntoutusintervention aikana (1,5 kk:n aikana). Ohjattujen harjoittelupäivien askelmäärät lisääntyivät alkuvaiheen jälkeen merkitsevästi (kuvio 2Kuntoutukseen osallistujat.. ), ja trendi säilyi koko jakson ajan (p = 0,009). Kuntosalijaksojen karttuessa ja harjoittelun edetessä kuormitus, päivittäinen askelmäärä ja uskallus liikkua kasvoivat. Vuosikontrollipäivinä askelmäärät ensin vähenivät ja sitten taas lisääntyivät merkitsevästi (p = 0,001). Viimeisenä vuosikontrollipäivänä askelia oli 500 enemmän kuin intervention ensimmäisenä kuntoutuspäivänä.

Yleistetyn lineaarisen sekamallin avulla tarkasteltuna kuntoutuspäivien askelmäärät lisääntyivät merkitsevästi kuntoutuspäivien kuluessa (p = 0,013). Askeleet lisääntyivät myös päivinä, joina kuntoutusta ei ollut (p = 0,041), ja vuosikontrollipäivinä (p = 0,070). Sukupuoli, ikä, tupakointi ja painoindeksi eivät vaikuttaneet askelmäärien muutokseen merkitsevästi.

Kun otos analysoitiin trajektorianalyysillä askelmäärien suhteen, koko kuntoutusryhmä jakautui viiteen eri ryhmään (liite 4). Vähemmän liikkuvat keskeyttivät herkemmin. Lähtövaiheen huomattavasti pienentynyt sekuntikapasiteetti (FEV1 < 50 %), heikompi tulos kävelytestissä (6MWT) ja sairauden vaiheen arviointiin käytettävän BODE-indeksin matala taso ennakoivat vähäisempää liikkumista (liite 5). Aiemmin on osoitettu vain pienen FEV1-arvon yhteys vähäiseen liikkumiseen (1212 Saunders T, Campbell N, Jason T ym. Objectively measured steps/day in patients with COPD. A systematic review and meta-analysis. J Phys Act Health 2016;13:1275–83.).

Kävelyaktiivisuudessa ei-aktiivisen ja aktiivisen rajana oli 5 000 askelta päivässä. Aktiiviset liikkuivat vapaa- ja vuosikontrollipäivinä samalla tavalla kuin kuntoutuspäivinä, mutta ei-aktiivisten liikunta painottui kuntoutuspäiviin. Askelmäärät olivat kummassakin ryhmässä merkitsevästi suurempia kuntoutuspäivinä kuin vuosikontrollipäivinä (kuvio 3Potilaiden kuntoutuspäivien, vapaapäivien ja vuosikontrollipäivien keskimääräisten askelmäärien mediaani koko ryhmässä.. Keskimmäinen paksu viiva on mediaani, laatikon ylä- ja alareuna kuvaa kvartiiliväliä ja janan päät ovat minimi ja maksimiarvot. Pallot ja tähdet kuvaavat jakaumasta poikkeavia arvoja.).

Kahdeksan viikon kuntoutusjaksolla kävelymatkan mediaani piteni 45 m. Oirekyselyn (mMRC) perusteella hengästyminen liikkuessa edellytti vuoden kuluttua yleensä kiirehtimistä tai loivaa ylämäkeä. Tutkimuksen alussa siihen riitti kävely omaan tahtiin tasamaalla. CAT-kyselyn perusteella oireilu ei vähentynyt merkitsevästi koko kuntoutusjoukossa (taulukko 2). CAT-pisteiden muutokset eivät olleet merkitseviä myöskään potilailla (n = 24), joiden kävelyä tutkittiin tarkemmin askelanalyysillä. Taudin luonnolliseen kulkuun liittyvää oireilun lisääntymistä lähtötasoon nähden ei havaittu.

Pahenemisvaiheet

Potilaita pyydettiin tutkimusvuoden aikana kirjaamaan keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheet ja lääkekuurit. Vastausten täsmäävyyttä tarkistettiin pistokokein sairauskertomuksista. Kuntoutuksen läpikäyneistä (n = 30) kahdeksalla oli vähintään yksi pahenemisvaihe. Kuntoutuksen keskeyttäneistä (n = 10) neljällä oli vähintään yksi pahenemisvaihe ja viideltä ei saatu seurantatietoja. Pahenemisvaihejaksoja oli läpikäyneillä 14 ja keskeyttäneillä 5 (keskimäärin 0,47 ja 1,00/potilas/vuosi). Loppuun saakka osallistuneista 13 käytti kortisonikuureja (yht. 29 kuuria), keskeyttäneistä jokainen (yht. 13). Antibioottikuureja tarvitsi kuntoutuksen läpivieneistä 17 ja keskeyttäneistä 4. Yksikään osallistuja ei menehtynyt seurantavuonna.

Yhteistyö

Tutkimushankkeen yhteydessä koulutettiin terveyskeskusten ja kolmannen sektorin lääkäreitä, sairaanhoitajia ja fysioterapeutteja keuhkoahtaumatautipotilaiden avokuntoutustoiminnan käynnistämiseksi. Keuhkoklinikan fysioterapeutti jalkautui avopuolen fysioterapiayksiköihin auttamaan käytännön kysymyksissä. Monessa terveyskeskuksessa aloitettiin liikuntaryhmiä. Palveluista tiedottamista ja käyttöä matalalla kynnyksellä tehostettiin. Pienemmillä paikkakunnilla rohkaistiin potilaita esimerkiksi sydänryhmiin.

Pohdinta

Ryhmäkuntoutus

Askelmittarin motivoiva vaikutus on lyhyessä käytössä ilmeinen.

Keuhkoahtaumatautipotilaan hyvä kuntoutus sisältää tietoa sairaudesta, omahoidon keinoista ja pahenemisvaiheiden tunnistamisesta. Seuraava askel on voittaa liikkumiseen liittyvät pelot hyvällä motivoinnilla. Liikkeelle pääsemistä tukevat ryhmäkuntoutus tai yksilöllinen liikuntaohjaus, joissa avainasemassa on fysioterapeutti. Lisäksi on löydettävä tapoja viedä tietoa potilaan arkeen. Liian raskaat kuntoutusprotokollat eivät välttämättä tuo toivottua lisäarvoa.

Apuvälineinä voi käyttää motivoivaa askel- tai aktiivisuusmittaria, liikuntareseptiä ja motivointia puhelimitse. Harjoitteluun rohkaistaessa on ensisijaista opettaa potilas erottamaan hengenahdistus ja normaali hengästyminen. Keuhkoputkihygienian toteutuksen oppiminen ja hengitystekniikoiden omaksuminen auttaa omahoidossa ja pahenemisvaiheiden hallinnassa. Lääkärien tulee muistaa liikunnallinen kuntoutus hoitomuotona ja varmistaa riittävä inhalaatiolääkitys ennen kuntoutusta. Kuntoutuksen hyötyjä pyritään pitämään yllä pysyvillä elämäntapamuutoksilla.

Liikunnallinen ryhmäkuntoutus osoittautui turvalliseksi ja toimivaksi. Iäkkäitä, monisairaita ja vaikea-asteista keuhkoahtaumatautia sairastavia oli mukana paljon. Myös heidän kanssaan pystyttiin toimimaan. Usein interventiota olisivat tarvinneet eniten kuntoutuksesta poisjääneet.

Potilaat ryhmäytyivät yleensä hyvin. Vertaistuen on havaittu motivoivan kuntoutujia jatkamaan liikuntaharjoittelua (1313 Poureslami I, Camp P, Shum J ym. Using exploratory focus groups to inform the development of a peer-supported pulmonary rehabilitation program. J Cardiopulm Rehabil Prev 2017;37:57–64.). Tutkimuksessamme tuli esiin vertaistuen myönteinen vaikutus ja sen kehittyminen ryhmässä jo varhain. Muutama fyysisten syiden takia keskeyttämään joutunut osallistui silti tiedollisiin osuuksiin. Keskeyttäneiden osuus (25 %) vastasi kansainvälisiä havaintoja (11 Nici L, Donner C, Wouters E ym. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390–413.). Osalla liikunnan lisääminen vielä maltillisemmin olisi saattanut ehkäistä keskeyttämistä pahenemisvaiheen takia, sillä harjoittelu vähäisellä intensiteetillä ehkäisee parhaiten sairaalahoitoa edellyttäviä pahenemisvaiheita (1414 Donaire-Gonzalez D, Gimeno-Santos E, Balcells E ym. Physical activity in COPD patients: patterns and bouts. Eur Respir J 2013;42:993–1002.). Millään ennakoivilla toimilla ei kuitenkaan voida välttää kaikkia keskeyttämisiä.

Tutkimuksemme heikkoutena oli, ettei potilaiden liikunnallinen aktiivisuus ennen ohjausta ollut tiedossa. Askelmittarin ja harjoittelun vaikutuksen tarkempi erottelu olisi vaatinut askelmittausjakson ennen ryhmävaihetta. Kävelytesti myös vuosikontrollissa olisi ehkä auttanut löytämään kuntoutuksesta eniten hyötyviä.

Potilaiden valinta

Suositusten mukaan kaikille oireisille ja inaktiivisille keuhkoahtaumatautipotilaille tulisi tarjota kuntoutusta (44 Spruit MA, Singh SJ, Garvey C ym. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(8):e13–64.). Lievääkin tautia sairastavien fyysinen aktiivisuus alkaa vähentyä (1515 Troosters T, Sciurba F, Battaglia S ym. Physical inactivity in patients with COPD. Respir Med 2010;104:1005–11.). Fyysisellä aktiivisuudella voidaan vähentää inhaloitavien lyhytvaikutteisten avaavien lääkkeiden ja tablettikortisonikuurien tarvetta sekä sairaalahoitoa vaativia pahenemisvaiheita (1616 Katajisto M, Koskela J, Lindqvist A ym. Physical activity in COPD patients decreases short-acting bronchodilator use and the number of exacerbations. Respir Med 2015;109:1320–5.).

Varhaiskuntoutusta tulisi aloittaa heti pahenemisvaiheen jälkeen. Tilanteen korjaantuminen kohtalaiseksi akuutin pahenemisvaiheen jälkeen täyttää helposti potilaan toiveet, eikä panostusta tulevaisuuteen koeta riittävän tärkeäksi.

Lue myös

Vaikuttaa siltä, ettei liikunnallista kuntoutusta vielä mielletä osaksi potilasryhmän normaalia hoitoa. Taudin vaikeusaste tai apuvälineiden käyttö ei tutkimuksemme mukaan estänyt kuntoutusta. Alle 4 580 askelta päivässä liikkuva keuhkoahtaumatautipotilas on hyvin vaikeasti fyysisesti inaktiivinen (1717 DePew ZS, Novotny PJ, Benzo RP. How many steps are enough to avoid severe physical inactivity in patients with COPD? Respirology 2012;17:1026–7.). Tutkimuksessamme lähtötilanteen heikolla (< 250 m) kävelytestituloksella ei kuitenkaan voitu osoittaa olevan negatiivista vaikutusta kuntoutuksessa pysymiseen. Alussa heikosti suoriutuneet hyötyivät liikunnallisesta interventiosta osin jopa muita enemmän, joskin kaikki keskeyttäneet liikkuivat alle 3 000 askelta päivässä.

Kuntoutuksessa pysyminen lisäsi askelmääriä sekä kuntoutus- että vapaapäivinä. Aiempien havaintojen mukaan tupakoinnin lopettaneet ja hyvän sosiaalisen verkoston omaavat sitoutuvat todennäköisimmin kuntoutukseen. Kuntoutuksen esteiksi on havaittu logistiset vaikeudet, puutteellinen lääkinnällinen suunnitelma, useat sairaudet, motivaatiovaje, mielenterveysongelmat ja yksinasuminen (44 Spruit MA, Singh SJ, Garvey C ym. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(8):e13–64.,1818 Almadana P, Pavon M, Gomez-Bastero F ym. Patient profile of drop-outs from a pulmonary rehabilitation program. Arch Broncopneumol 2017;53:257–62.). Niiden tunnistaminen vähentää poisjääntejä.

Kuntoutujien liikunnallinen aktiivisuus oli askelmääräisesti erittäin vähäinen. Ryhmäkuntoutus toi esiin piileviä voimavaroja. Liikkumisen pelko lievittyi, uskallus lisääntyi ja fyysisen suoriutumisen taso parani. Askelmittari näytti aktivoivan potilaita sekä kuntoutuksen alussa että uudelleen seurannassa vuoden kuluttua. Silloin ryhmä liikkui keskimäärin 255 askelta enemmän kuin vapaapäivinä kuntoutuksen aikana. Vaikka muutosta ei voi katsoa merkitseväksi, niin taso vähintäänkin säilyi, eikä heikentymistä ryhmätasolla tapahtunut. Vähemmän liikkuneiden tilanne vakiintui, ja osa kykeni jopa parantamaan tuloksia. Päivittäinen vaihtelu askelmäärissä oli suurta. Tämä liittynee pienehköön otoskokoon ja taudin oireilun luonnolliseen vaihteluun.

Oirekyselyt seurannassa

Oirekyselyjen perusteella muutos kuntoutujien voinnissa oli maltillinen. Oirepisteet vähenivät interventiojakson aikana, vaikka viitteitä saatiin siitä, että osa potilaista tuli oiretietoisemmiksi. Hengenahdistuksen havaitseminen saattoi lisääntyä, mutta vastaavasti rasituksensiedon tunne ja energisyys parantua. Vuoden kuluttua oireilu ei ollut lisääntynyt, mikä on merkittävä tulos, kun kyse on kohtalaista tai vaikeaa tautia sairastavista. Aineiston havaintomäärä ei riittänyt monimuuttujamalliin, mutta näytti siltä, että CAT-arvon muutos selittyi aiemmalla tupakoinnin lopettamisella, liikkumiseen kannustamisella ja itse liikunnalla.

Oirekyselyjen käytettävyys arjen työssä riippuu tarpeesta. Yhden kysymyksen mMRC kartoittaa karkeasti hengenahdistuksen ilmaantumisen herkkyyttä (1919 Fletcher CM. The clinical diagnosis of pulmonary emphysema – an experimental study. Proc R Soc Med 1952;45:577–84.). Myös VAS-mittaus (Visual Analoque Scale) on käyttökelpoinen. Kahdeksan kohdan CAT selvittää keskeisten oireiden ja arjen toimintakyvyn tilaa laajemmin (2020 Jones PW, Harding G, Berry P ym. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J 2009;34:648–54.).

Tappaako tauti vai liikkumattomuus?

Keuhkoahtaumatautipotilaiden luonnolliseen taudinkulkuun kuuluu fyysisen suorituskyvyn vähittäinen heikentyminen. Toisaalta liikkumattomuus on tärkein näiden potilaiden ennustetta heikentävä tekijä (55 Waschki B, Kirsten A, Holz O ym. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study. Chest 2011;140:331–42.). Potilasta ei useimmiten ahdista, jos hän ei liiku. Hengenahdistusoireen välttäminen johtaa liikkumattomuuteen. Pahinta on, ellei tätä tiedosteta!

Askelmittarin motivoiva vaikutus on lyhyessä käytössä ilmeinen myös aiempien tutkimusten mukaan (2121 Mendoza L, Horta P, Espinoza J ym. Pedometers to enhance physical activity in COPD: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2015;45:347–54.). Satunnaistetussa yleislääkärivastaanoton tuhannen potilaan tutkimuksessa askelmäärät pysyivät vuoden seurannassa 10 % korkeammalla tasolla kuin lähtötilanteessa (2222 Harris T, Kerry SM, Limb ES ym. Effect of a primary care walking intervention with and without nurse support on physical activity levels in 45- to 75-years-olds. PLoS Med 2017;14(1):e1002210.). Kävelemällä tuhat lisäaskelta päivässä keuhkoahtaumatautipotilas voi vähentää pahenemisvaiheen riskiä 20 % (1313 Poureslami I, Camp P, Shum J ym. Using exploratory focus groups to inform the development of a peer-supported pulmonary rehabilitation program. J Cardiopulm Rehabil Prev 2017;37:57–64.). Tämä voi motivoida lisäämään liikuntaa. Ajan mittaan hyöty laimenee ja vain omaksuttu elämäntapamuutos tuo pysyvämpää tulosta. Tässä tutkimuksessa suoriutumisen taso vaikutti pysyvän vuoden seurannassa sekä oirekyselyjen että askelmittausten perusteella.

Kiitämme Tampereen Tuberkuloosisäätiötä ja GlaxoSmithKlinea tutkimuksemme taloudellisesta tukemisesta.

TÄSTÄ ASIASTA TIEDETTIIN

Keuhkoahtaumatautipotilaiden kuntoutus pienentää kuolleisuutta ja vähentää sairaalahoitoja.

Kuntoutuksen keskeisin osa on tavoitteellinen liikunta.

TÄMÄ TUTKIMUS OPETTI

Fysioterapeutin ohjaama kuntoutus täyttää hyvin tehtävänsä.

Liikunnallinen aktiivisuus lisääntyi askelmäärillä mitaten.

Avainasemassa on liikuntaan liittyvien pelkojen voittaminen.

Kirjoittajat
Joni Niskanen
LL, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri
TAYS, keuhkosairauksien klinikka
Sirpa Leivo-Korpela
LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, kliininen opettaja
TAYS, keuhkosairauksien klinikka ja Tampereen yliopisto
Leena Seppi
fysioterapeutti
TAYS, fysiatrian klinikka
Tiina Luukkaala
FM, biostatistikko
TAYS Tiedekeskus
Kirsi Laasonen
LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri
TAYS, keuhkosairauksien klinikka
Lauri Lehtimäki
vt. apulaisprofessori, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri TAYS Allergiakeskus ja Tampereen yliopisto
Sidonnaisuudet

Joni Niskanen: Apuraha 
(Tampereen tuberkuloosisäätiö); (artikkelin ulkopuolinen, aiheen kannalta olennainen taloudellinen toiminta) luentopalkkiot 
(AstraZeneca, GlaxoSmithKline), kongressimatka (Orion).

Sirpa Leivo-Korpela: (Artikkelin ulkopuolinen, aiheen kannalta olennainen taloudellinen toiminta) advisor boardin jäsenyys 
(GlaxoSmithKline), konsultointi (Boehringer Ingelheim), apurahat (Hengityssairauksien tutkimussäätiö), luentopalkkiot (Aga, Boehringer Ingelheim, Orion Pharma), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Aga, Boehringer Ingelheim), matka-, majoitus- tai kokouskulut 
(AstraZeneca, Roche).

Kirsi Laasonen: Apuraha (Tampereen tuberkuloosisäätiö, maksettu laitokselle), konsultointi 
(GlaxoSmithKline, maksettu laitokselle); (artikkelin ulkopuolinen, aiheen kannalta olennainen taloudellinen toiminta) luento­palkkiot (Boehringer Ingelheim), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Boehringer Ingelheim, ­Mundipharma).

Lauri Lehtimäki: (Artikkelin ulkopuolinen, aiheen kannalta olennainen taloudellinen toiminta) konsultointi (AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Chiesi, Teva), luentopalkkiot (AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Mundipharma, Orion, Leiras-Takeda), korvaus koulutus­aineiston tuottamisesta (Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Teva), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Novartis, GlaxoSmithKline).

Leena Seppi, Tiina Luukkaala: ei sidonnaisuuksia.

Kirjallisuutta
1
Nici L, Donner C, Wouters E ym. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390–413.
2
Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW ym. Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007;131(5 Suppl):4S-42S.
3
Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ ym. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane database Syst Rev 2006; 18: CD003793.
4
Spruit MA, Singh SJ, Garvey C ym. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(8):e13–64.
5
Waschki B, Kirsten A, Holz O ym. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study. Chest 2011;140:331–42.
6
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus 13.06.2014. www.kaypahoito.fi
7
<URL: http://CRAN.R-project.org/package=lme4>
8
Nagin DS. Group-Based Modeling of Development. Cambridge: Harvard University Press, 2005.
9
Nagin DS, Odgers CL. Group-based trajectory modeling in clinical research. Annu Rev Clin Psychol 2010;6:109–38.
10
Leisch F. FlexMix: a general framework for finite mixture models and latent class regression in R. J Stat Soft 2004;11:1–18.
11
R Development Core Team. R: a language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing. Wien 2008. ISBN 3-900051-07-0, URL http://www.R-project.org.
12
Saunders T, Campbell N, Jason T ym. Objectively measured steps/day in patients with COPD. A systematic review and meta-analysis. J Phys Act Health 2016;13:1275–83.
13
Poureslami I, Camp P, Shum J ym. Using exploratory focus groups to inform the development of a peer-supported pulmonary rehabilitation program. J Cardiopulm Rehabil Prev 2017;37:57–64.
14
Donaire-Gonzalez D, Gimeno-Santos E, Balcells E ym. Physical activity in COPD patients: patterns and bouts. Eur Respir J 2013;42:993–1002.
15
Troosters T, Sciurba F, Battaglia S ym. Physical inactivity in patients with COPD. Respir Med 2010;104:1005–11.
16
Katajisto M, Koskela J, Lindqvist A ym. Physical activity in COPD patients decreases short-acting bronchodilator use and the number of exacerbations. Respir Med 2015;109:1320–5.
17
DePew ZS, Novotny PJ, Benzo RP. How many steps are enough to avoid severe physical inactivity in patients with COPD? Respirology 2012;17:1026–7.
18
Almadana P, Pavon M, Gomez-Bastero F ym. Patient profile of drop-outs from a pulmonary rehabilitation program. Arch Broncopneumol 2017;53:257–62.
19
Fletcher CM. The clinical diagnosis of pulmonary emphysema – an experimental study. Proc R Soc Med 1952;45:577–84.
20
Jones PW, Harding G, Berry P ym. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J 2009;34:648–54.
21
Mendoza L, Horta P, Espinoza J ym. Pedometers to enhance physical activity in COPD: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2015;45:347–54.
22
Harris T, Kerry SM, Limb ES ym. Effect of a primary care walking intervention with and without nurse support on physical activity levels in 45- to 75-years-olds. PLoS Med 2017;14(1):e1002210.
English summary

Group exercise of patients with chronic obstructive pulmonary disease is worthwhile

Background

There is evidence of the benefits of exercise rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Dyspnoea, exercise capacity and quality of life have improved, the number of hospitalizations decreased and recovery after hospitalization for an exacerbation improved. The aim of this study was to demonstrate that patients with severe chronic obstructive pulmonary disease can be rehabilitated safely in outpatient conditions.

Methods

Forty patients with COPD were included in group rehabilitation. A physiotherapist was responsible for the practical implementation. Progress was evaluated by pedometer, health related questionnaire and six-minute walk test. The monitoring period was one year.

Results

Physical rehabilitation improved both physical activity and exercise capacity. The number of steps as a sign of physical activity increased significantly during the rehabilitation days (p = 0.013). After one year, patients walked an average of 255 steps more per day compared to the rehabilitation period. Six-minute walking distance as a measurement of exercise capacity increased by 45 metres (p < 0.001).

Conclusions

Rehabilitation under the guidance of a physiotherapist was safe and functional. The overcoming of exercise-related fears and the transfer of the physical mind-set and practices to the home setting is the main task of rehabilitation of the pulmonary patient.

Etusivulla juuri nyt

Tieteessä
Ruokavalion kolesteroli ei lisännyt itäsuomalaisten miesten aivoinfarktin riskiä

Yhteyttä ei havaittu myöskään niillä tutkittavilla, joilla oli perimässään kolesteroliaineenvaihduntaan vaikuttava APOE4-tyyppi.

Ajassa
Kymsoten yt-neuvottelut koskevat lääkäreitäkin

Välitöntä potilastyötä tekevää vakituista henkilöstöä ei kuitenkaan aiota vähentää.

Tieteessä
Esidiabetes ei lisää sepelvaltimotautipotilaan sydänriskiä

Oulun yliopiston tutkimuksessa seurattiin noin 2 000 sepelvaltimotautipotilaan terveyttä kuuden vuoden ajan.

Ajassa
Valtuuskunta pohti paikallistoimintaa

Lääkäriliiton valtuuskunta käsitteli perjantaina jäsenmaksujen alennuksia ja paikallistoimintaa.

Ajassa
Valtuuskunta vaatii vahvistamaan perusterveydenhuoltoa

Lääkäriliiton valtuuskunta vaatii seuraavaa hallitusta vahvistamaan perusterveydenhuoltoa jo ennen mahdollista sote-uudistusta.

Ajassa
Siirtymä haastaa hoidon

Kun nuori siirtyy hoitoon aikuisten puolelle, häneltä vaaditaan uudenlaista itsenäisyyttä ja vastuunkantoa.