Kirurgisesti hoidetut syvät kaulainfektiot Pohjois-Karjalassa 2010–16

Kesällä 2016 hoidimme Pohjois-Karjalan keskussairaalassa useita erityisen vaikeita pään ja kaulan alueen hammasperäisiä infektioita peräkkäin. Heräsi kysymys, oliko kyseessä vain sattuma vai olivatko syvät kaulainfektiot todella lisääntymässä ja erosivatko hammasperäiset infektiot muista syistä johtuvista infektioista.

Pohjois-Karjalassa väestöön suhteutettu hammaslääkärimäärä on pienempi kuin missään muussa sairaanhoitopiirissä (Liitekuvio 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 5/2018). Tämä voisi johtaa hammashoidon viivästymiseen ja hammasperäisten infektioiden lisääntymiseen.

Pään ja kaulan alueen syvät infektiot ovat hoitamattomina hengenvaarallisia. Ne vaativat päivystysluonteista sairaalahoitoa, kirurgista avausta ja joskus tehohoitoa. Antibioottihoitojen ja hammashoidon kehittymisen ansiosta ne ovat vähentyneet (1) ja johtavat enää harvoin kuolemaan.

Syvien kaulainfektioiden ilmaantuvuudesta ei ole tarkkaa tietoa, mutta luvuksi on esitetty 9–15/100 000/vuosi (2). Sairaalahoitoa vaativien hammasperäisten tulehdusten vuotuiseksi ilmaantuvuudeksi arvioidaan 1,5–7,2/100 000 ja kuolemaan johtavia hammasperäisiä infektioita arvioidaan olevan 0,2–0,3/100 000 (3,4,5,6).

Suomessa on aikaisemmin todettu sairaalahoitoa edellyttävien hammasperäisten tulehdusten olevan lisääntymässä ja vaikeutumassa (4). Syvän kaulainfektion lähteinä voivat olla mm. nielun kudokset, hampaat ja niiden kiinnityskudokset tai ihohaavat. Myös kirurgisen toimenpiteen jälkeen voi kehittyä syvien kudosten tulehduksia, yleisimmin alaviisaudenhampaan poiston jälkeen. Potilaan yleissairaudet, kuten diabetes, voivat vaikuttaa tulehduksen vakavuuteen (7,8).

Päätimme selvittää Pohjois-Karjalan keskussairaalassa vuosina 2010–16 hoidetut syvät kaulainfektiot ja verrata hammasperäisiä infektioita muista syistä alkaneisiin ja määriä koko maan tietoihin. Kuvaamme myös kaksi potilastapausta; yksi aineiston muista potilaista on kuvattu aikaisemmin (9).

Aineisto ja menetelmät

Etsimme sairaalan raportointijärjestelmästä (Mediatri, Mediconsult Oy, Helsinki) vuosilta 2010–2016 kaikki korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoisalan toimenpiteet koodeilla ENA32 (syvän kaulainfektion avaaminen) ja EJA00 (kielen tai suunpohjan märkäpesäkkeen aukaisu ja kanavointi). Keräsimme potilastietojärjestelmästä potilaiden perustiedot, sairaudet, henkitorviavanteen tarpeen, hoitopäivät ja tehohoitopäivät, bakteeriviljelyvastaukset ja käytetyt antibiootit. Arvioimme tulehduksen hammasperäisyyden ja hammasperäisissä tulehduksissa tulehduksen aiheuttaneet hampaat tai hammashoitotoimenpiteet.

Saimme pyynnöstä käyttöömme näiltä vuosilta Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen hoitoilmoitusjärjestelmästä vastaavien toimenpiteiden määrät koko maasta sekä Tilastokeskuksen verkkosivuilta väestötiedot. Suomen hammaslääkäriliiton tekemästä työmarkkinatutkimuksesta saimme työikäisten hammaslääkärien määrät tutkimusajanjaksolta.

Siun soten terveys- ja sairaanhoitopalvelujen toimialuejohtajalta saatiin tutkimuslupa.

Tietojen kokoamiseen ja lajitteluun käytettiin Microsoft Excel 2013 -ohjelmaa (Microsoft Corporation) ja tilastolliseen analyysiin R-ohjelmaa (R Core Team 2014). Kategoristen muuttujien kohdalla käytettiin χ²-testiä, ja jos sen edellytykset eivät täyttyneet, käytettiin Fisherin tarkkaa testiä ja binomitestiä. Muissa vertailuissa käytettiin Wilcoxonin järjestyssummatestiä. Luottamusvälit on laskettu binomimallin mukaan Wilsonin menetelmällä.

Tulokset

Löysimme raportointijärjestelmästä 69 toimenpidettä, jotka oli tehty 58 potilaalle. Neljälle potilaalle oli tehty 3 toimenpidettä ja seitsemälle potilaalle 2 toimenpidettä.

Hammasperäisiksi infektioista katsottiin 26 (45 %) (taulukko 1). 13 potilaalla (22 %) oli kirjattuna vähintään yksi komplikaatio (mm. hengitysvajaus, happeutumishäiriö tai septinen sokki), ja heistä 5:llä (9 %) tulehdus oli levinnyt välikarsinaan. Yksi potilas kuoli hoitojakson aikana pahanlaatuiseen perussairauteensa.

45 potilasta (78 %) kuvattiin ennen ensimmäistä leikkausta: tietokonekerroskuvaus tehtiin 34 potilaalle, ortopantomografia 21 potilaalle ja kaikukuvaus 10 potilaalle. 20 potilasta kuvattiin kahdella tavalla.

Iän keskiarvo oli 45,5 vuotta ja mediaani 51,1 vuotta, nuorin potilas oli 5 kuukautta ja vanhin 84 vuotta. Muissa kuin hammasperäisissä infektioissa ikäjakauma oli kaksihuippuinen: suurimmat keskittymät olivat aivan varhaislapsuudessa ja toisaalta 50–80 vuoden iässä. Sen sijaan hammasperäisten infektioiden suurin keskittymä oli 15–45-vuotiailla ja potilaista 22 (85 %) oli työikäisiä (Liitekuvio 2).

Liitännäissairauksia oli 37 potilaalla (64 %), hammasperäiseen kaulainfektioon sairastuneista 13:lla (50 %) ja muista 24:llä (75 %) (taulukko 1). Liitännäissairauksiin liittyi selvästi vaikeampi taudinkuva, mitä kuvaavat tehohoitoon joutuneiden osuus (51 % vs. 24 %, p = 0,041), hoitopäivien määrä (mediaani 9 vrk vs. 6 vrk, p = 0,0082) ja tehohoitopäivien määrä (mediaani 4 vrk vs. 1 vrk, p = 0,028).

Tavallisimmat aloitusantibiootit olivat kefuroksiimi yksistään tai yhdistettynä metronidatsoliin, seuraavaksi yleisin oli meropeneemi. Antibiootti päädyttiin vaihtamaan ennen bakteeriviljelyvastausten tuloa 29 potilaalla. Useimmin vaihdetuksi tuli kefuroksiimi.

Potilaista 36 (62 %) leikattiin vuorokauden kuluessa sairaalaantulosta ja 50 (86 %) kahden vuorokauden kuluessa (Liitekuvio 3).

Hammasinfektiopotilaista 4:lle oli aloitettu juurihoito ennen sairaalaan päätymistä ja 7:lle oli tehty hampaan poisto. Yli puolelle eli 15 potilaalle ei ollut tehty mitään hammastoimenpidettä. Hammasperäisen infektion yleisin lähtökohta oli hammas 38 eli vasen alaviisaudenhammas (Liitekuvio 4).

Tavallisimmat bakteerit olivat Streptococcus anginosus ja Prevotella (18 löydöstä kumpaakin), seuraavaksi yleisimmät Streptococcus pyogenes ja muut streptokokit (10 löydöstä kumpaakin) (mm. S. alfahemolyticus, S. intermedius ja S. agalactiae) sekä fusobakteerit (9 löydöstä). Hammasperäisissä infektioissa tavallisin oli Prevotella (13 löydöstä), seuraavaksi tavallisimmat Streptococcus anginosus (10 löydöstä), fusobakteerit (6 löydöstä) ja muut streptokokit (5 löydöstä). Muissa kuin hammasperäisissä infektioissa tavallisimmat olivat Streptococcus pyogenes (10 löydöstä) ja S. anginosus (8 löydöstä), sitten Prevotella ja muut streptokokit (5 löydöstä kumpaakin). Anaerobisia bakteereja kasvoi 33 infektiossa, hammasperäisistä infektioista valtaosassa (n = 22) ja ei-hammasperäisistä joka kolmannessa (n = 11).

Infektioiden määrä ei tutkimusaikana lisääntynyt (Spearmanin korrelaatiokerroin –0,29, p = 0,3089) (Liitekuvio 5).

THL:n hoitoilmoitusjärjestelmässä vuosina 2010–16 pää- tai sivutoimenpiteenä ENA32 tai EJA00 oli 1 068 potilaalla. Ilmaantuvuudeksi saatiin siis 2,8 potilasta/100 000 asukasta/vuosi (95 %:n luottamusväli 2,6–3,0; väestökeskiarvo 5 445 264 asukasta). Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä 58 potilaan perusteella ilmaantuvuus oli 4,9 potilasta/100 000 asukasta/vuosi (95 %:n luottamusväli 3,8–6,3; väestökeskiarvo 168 992 asukasta). Ero oli tilastollisesti erittäin merkitsevä (p < 0,0001).

Hoitoajan mediaani Suomessa oli 5 ja Pohjois-Karjalassa 7 vuorokautta (p < 0,0001).

Pohdinta

Leikkaushoitoa vaativat syvät kaulainfektiot kuormittavat terveydenhoitojärjestelmää huomattavasti. Seitsemän vuoden aikana Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä näiden potilaiden hoitoon tarvittiin 717 sairaalahoitopäivää.

Pohjois-Karjalassa näiden infektioiden ilmaantuvuus tutkimusajanjaksona oli merkitsevästi suurempi kuin Suomessa keskimäärin. Rajasuon ym. (10) julkaisemassa aineistossa Mikkelin keskussairaalassa hoidettiin hieman yli kahden vuoden aikana 10 kaulapaisepotilasta ulkoisella avauksella, jolloin ilmaantuvuudeksi Etelä-Savon sairaanhoitopiirissä saadaan 4,5/100 000/vuosi (95 %:n luottamusväli 2,4–8,2; väestökeskiarvo 107 435 asukasta). Näissä kahdessa sairaanhoitopiirissä hammaslääkärien määrä suhteessa väestöön on pienin (Liitekuvio 1). Olisi kiinnostavaa selvittää laajemmin, onko hammaslääkärimäärien ja syvien kaulainfektioiden ilmaantuvuuden välillä negatiivinen korrelaatio.

Hammasperäisten infektioiden osuus kaikista operatiivisesti hoidetuista syvistä kaulainfektioista oli huomattavan suuri, 45 %. Aikaisemmissa julkaisuissa osuudeksi on mainittu 16,2–36 % (11,12,13,14,15), kun mukaan otetaan valtaosin operatiivisesti hoidetut potilasaineistot. Kuopion yliopistollisen sairaalan julkaisemattomassa aineistossa vuosina 1974–2005 hoidetuista syvistä kaulainfektioista oli hammasperäisiä 21,6 % (Aarno Dietz, suullinen tiedonanto).

Hammasperäinen syvä kaulainfektio vaikuttaa olevan yleisterveiden työikäisten aikuisten tauti. Näin ollen potilas ja lääkäri eivät ehkä alkuvaiheessa huomaa epäillä vakavaa sairautta.

Anaerobisten bakteerien osuus oli suuri etenkin hammasperäisissä infektioissa. Siksi kefuroksiimi yksistään ei riitä empiiriseksi hoidoksi, kuten tässäkin aineistossa nähtiin. Helsingin yliopistollisen sairaalan mikrobilääkehoito-oppaassa sekä kaulalle levinneeseen hammasinfektioon että nekrotisoivaan pehmytkudosinfektioon suositellaan ensisijaiseksi antibiootiksi piperasilliini-tatsobaktaamia (16).

Vasen alaviisaudenhammas oli aineistossa selvästi yliedustettuna syvien kaulainfektioiden aiheuttajana, vaikka ero oikean ja vasemman puolen välillä ei ollutkaan tilastollisesti merkitsevä. Alue on huonosti tavoitettavissa sekä hampaita harjattaessa että hoidettaessa. Myös potilaan ja hammaslääkärin kätisyys saattaa vaikuttaa tähän. Aikaisemmin on todettu, että sairaalahoitoa vaativien hammasinfektioiden tavallisin lähtökohta ovat alaposkihampaat, mutta oikean ja vasemman puolen välillä ei ole ollut eroa (4). Tässäkin aineistossamme 26 hammasperäisestä infektiosta 24 oli lähtöisin alaposkihampaista.

Käytettävissämme ei ole tietoja syvien kaulainfektioiden määristä Suomessa keskimäärin, joten tämä tutkimus ei vastaa kysymykseen, johtuuko toimenpiteiden suuri määrä Pohjois-Karjalassa erilaisesta hoitokäytännöstä vai kaulainfektioiden suuremmasta esiintyvyydestä. THL:n indeksin mukaan sairastavuus Pohjois-Karjalassa ylittää selvästi maan keskiarvon. Sairastavuuden on osoitettu lisäävän hammasinfektion systeemisen leviämisen riskiä (6). Tuoreen asiantuntija-arvion mukaan Pohjois-Karjalassa oli vähemmän avosairaanhoidon lääkärissäkäyntejä kuin missään muussa maakunnassa ja 20 % vähemmän kuin Suomessa keskimäärin. Sairaalan päivystyskäyntien määrä on yksi maan suurimmista, yli kaksinkertainen maan keskiarvoon verrattuna (17). Viivettä vaikuttaa siis olevan joko hoitoon hakeutumisessa, hoidon saatavuudessa tai molemmissa.

Hyvä yhteistyö korva-, nenä- ja kurkkutautien sekä suu- ja leukasairauksien asiantuntijoiden kesken on tärkeää oikeaan diagnoosiin ja hyvään hoitotulokseen pääsemiseksi. Syvän kaulapaiseen hoito on kirurginen: tulehduspesäke avataan, paiseonkalo tyhjennetään ja kanavoidaan, ja vaurioituneet pehmytkudokset poistetaan tulehdusalueelta. Kummankin erikoisalan toimenpiteet pyritään tekemään samassa nukutuksessa.

Syvän kaulainfektion hoito on raskasta erikoissairaanhoitoa ja infektioon liittyy vakavien komplikaatioiden riski. Niitä voivat olla mm. munuaisen vajaatoiminta, pneumonia, sepsis, septinen monielivaurio sekä rintaontelon alueen tulehdukset, mm. välikarsinan tulehdus (mediastiniitti). Kirurginen hoito ei aina pääty infektion hoitoon, vaan jatkossa voidaan tarvita myös plastiikkakirurgiaa.

Keväällä 2017 päivitetty äkillisten hammasperäisten infektioiden Käypä hoito -suositus (18) luokittelee potilaat suurentuneen infektioriskin, keskisuuren infektioriskin ja suuren infektioriskin potilaisiin yleisterveydentilan perusteella. Suosituksessa korostetaan, että tulehtunut hammas pitää hoitaa heti ja tehokkaasti. Tämä tarkoittaa kunnollista, laadukasta juurihoitoa tai hampaan poistoa ja märkäpesäkkeen avausta. Hammasperäisiä infektioita ei saa hoitaa pelkällä antibiootilla edes ensiapuluonteisesti.

Tällä tutkimuksella haluamme lisätä tietoisuutta hammastulehdusten vakavuudesta. Suun terveys on osa kokonaisterveyttä. Parhaiten hammasinfektioita voidaan estää kannustamalla väestöä huolehtimaan hyvästä suun omahoidosta ja käymään säännöllisesti hammaslääkärin tarkastuksissa. Myös hoitavan lääkärin on aiheellista katsoa suuhun ja ohjata potilas tarvittaessa suun terveydenhuoltoon. Infektiot tulee hoitaa tehokkaasti heti alkuoireiden ilmaannuttua.

Hammaslääkäripelkoisten potilaiden hoitoon pitää kiinnittää erityistä huomiota ja tarjota pelkopotilaille mahdollisuutta hampaiden hoitoon kiireettömässä anestesiassa ennen kuin tilanne kehittyy henkeä uhkaavaksi.

Kiitämme biostatistikko Tuomas Selanderia neuvoista tilastollisessa analyysissä, erikoissuunnittelija Jouni Rasilaista valtakunnallisten tietojen hakemisesta THL:n hoitoilmoitusjärjestelmästä, Dr. med. Aarno Dietziä julkaisemattoman aineiston sisältämistä tiedoista, erikoishammaslääkäri Maarit Pippolaa kuvan 6 ottamisesta ja dosentti Matti Reinikaista ja ylilääkäri Jukka Heikkistä hyödyllisistä kommenteista ja mielenkiintoisista keskusteluista.